黄连汤
(《伤寒论》)
【组成】黄连三两(9g) 半夏半升(9g) 甘草(炙) 干姜 桂枝各三两(各9g) 人参二两(6g) 大枣十枚(擘)(四枚)
【用法】以水一斗，煮取六升，去渣，温服一升，日三服，夜二服。
【功用】平调寒热，和胃降逆。
【主治】上热下寒证。胸脘痞闷，烦热，气逆欲呕，腹中痛，或肠鸣泄泻，舌苔白滑，脉弦者。
【病机分析】本病属上热下寒，升降失常之证。原为表邪传里，伤及脾胃而成。胸中有热，胃失和降，故胸痞烦热，气逆欲呕；中阳受损，寒滞于下，故腹痛，或肠鸣泄泻。
【配伍意义】本方为半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，善治上热下寒所致诸症。方中黄连苦寒，入心、肝、胃、大肠经，主清胸中之热，兼和胃气，是以为君。臣以干姜、桂枝辛散温通，共祛在下之寒，以止腹痛。有关桂枝，张寿颐曾曰：“立中州之阳气，疗脾胃虚馁而腹疼”(《本草正义》卷7)。佐以半夏既和胃降逆止呕，又宽胸散结消痞，与黄连、干姜、桂枝为伍温清并用，苦泻辛散，则寒热平调，呕止痛愈。再佐人参、大枣、甘草益气健脾，以复中州。甘草又调和诸药，缓急止痛，以为使药。由此观之，该方的配伍特点是：清上温下，辛开苦降，补泻同施，但以辛开温通为主。因以黄连为君，故名曰黄连汤。
【类方比较】本方与半夏泻心汤同属辛开苦降之剂，具有调和肠胃，散结消痞之功，皆治寒热错杂，胃气不和之痞满吐利之症。两方虽仅一味之差，然半夏泻心汤有黄芩，故偏于苦降，重在泻热除痞；而黄连汤易桂枝，则偏于辛开，重在平调寒热。两方立法有异，因此主治、煎服法亦有所不同。前者证以心下痞满为主，须去滓再煎，取其重浊苦辛之味，以开泻痞满；后者又增腹中痛一症，只煎一次，是取轻清寒热之气，以分走上下，同时日三夜二服，即小量频服，以防药后呕吐，提高疗效。
【临床运用】
1．证治要点 本方证由表邪传里，损伤脾胃，升降失职而致上热下寒证。以呕吐、腹痛为证治要点。
2．加减法 若呕吐酸苦，加吴茱萸；泄泻较剧者，加茯苓。
3．现代常用本方治疗浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎、慢性肠炎、消化不良等属上热下寒证者。
【使用注意】本方仅治上热下寒之呕吐腹痛。若为气滞或食积等原因所致者，不宜使用本方。
【源流发展】本方始见于《伤寒论》第173条，系半夏泻心汤衍化而成，故源于此。在主治方面，原书记载：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐。”后世从不同角度加以补充。诸如：《张氏医通》卷16：“胃中寒热不和，心中痞满”；《王旭高医书六种·退思集类方歌注》：“湿家下之，丹田有热，胸中有寒，舌上如苔。”《伤寒论临床经验录》：“上部有热邪壅闭，脾阳虚弱不任苦寒者。”
有关本方的组成变化，《云岐子保命集》卷上之黄连汤，即本方去桂枝、半夏，温散之力减轻，主治证同本方，但较轻。《医门法律》卷5之进退黄连汤，进法同本方七味，俱不制，水煎温服；退法不用桂枝，黄连减半，或加肉桂五分，逐味制熟，煎服法同，但空腹朝服崔氏八味丸三钱，半饥服煎剂。退法中苦降寒清之功稍逊，补益之效增加，专治关格。进退黄连汤尽管组成与黄连汤出入不大，但用法别具一格，适应证亦有所发挥。《绛雪园古方选注》卷中曾评价曰：“黄连汤，仲景治胃有邪，胸有热，腹有寒，喻嘉言旁通其旨，加进退之法，以治关格，独超千古，借其冲和王道之方，从中调治，使胃气自为敷布，以渐通于上下。如格则吐逆，则进桂枝和胃通阳，俾阴气由中渐透于上，药以生用而升；如关则不得小便，则退桂枝，减黄连，俾阳气由中渐透于下，药以熟用而降；如关且格者，阴阳由中而渐透于上下，卫气先通则加意通卫，营气先通则加意通营，不以才通而变法，斯得治关格之旨矣。”足见本方的创意影响深远。
【疑难阐释】
1．本方组成为何由半夏泻心汤去黄芩加桂枝?本方适应证虽与半夏泻心汤极为相似，但因下寒较重，又添腹痛一症。去黄芩者；因不利于下寒之腹痛，小柴胡汤加减法云：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药”，可以佐证；加桂枝者，旨在温通上下，以散寒降逆。
2．本方条文中，仲景并未提及苔、脉，应如何掌握?根据其发病机制与有关临床报道经验总结，推测该方主治证的舌苔应白腻或黄腻或薄黄，脉弦数或弦紧或濡滑。当然，是否选用黄连汤，宜视病情或结合其他临床表现而定。
【方论选录】
1．成无己：“上热者，泄之以苦，黄连之苦以降阳；下寒者，散之以辛，桂、姜、半夏之辛以升阳；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘以益胃。”(《注解伤寒论》卷4)
2．吴昆：“伤寒胸中有热而欲呕，胃中有寒而作痛者，与此汤以升降阴阳。黄连之苦，以泄上热而降阳；姜、桂、半夏之辛，以散中寒而升阴；人参、甘草、大枣之甘，可缓中急而益胃。是方也，以黄连之寒，佐以姜、桂之辛，则寒者不滞；以姜、桂之热，君以黄连之苦，则热者不燥。寒热之相用，犹奇正之相倚耳!况夫人参、甘草之益胃，又所以宰中而建招摇矣乎。”(《医方考》卷1)
3．柯琴：“此亦柴胡加减方也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩，君黄连以泻胸中积热，姜、桂以驱胃中寒邪，佐甘、枣以缓腹痛，半夏除呕，人参补虚。虽无寒热往来于外，而有寒热相持于中，仍不离少阳之治法耳。此与泻心汤大同，而不名泻心汤者，以胸中素有之热，而非寒热相结于心下也，看其君臣更换处，大有分寸。”(《伤寒来苏集·伤寒论注》卷3)
4．王子接：“黄连汤，和剂也，即柴胡汤变法，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜易生姜。胸中热，欲呕吐，腹中痛者，全因胃中有邪气阻遏阴阳升降之机，故用人参、大枣、干姜、半夏专和胃气，使饮入胃中，听胃气之上下敷布，交通阴阳，再用桂枝宣发太阳之气，载引黄连从上焦阳分泻热，不使其深入太阴，有碍虚寒腹痛。”(《绛雪园古方选注》卷上)
5．吴谦等：“伤寒邪气入里，因人脏气素有之寒热而化病。此则随胃中有寒，胸中有热而化，腹中痛欲呕吐，故以是方主之。君黄连以清胃中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也。然此汤寒温不一，甘苦并投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施之治法也。”(《医宗金鉴·订正伤寒论注》卷5)
6．章楠：“小柴胡汤、黄连汤同为和剂，而柴胡汤专主少阳，黄连汤专主阳明。若少阳证之喜呕者，因木郁土中，胃气不顺，故以柴胡升少阳之气，以黄芩、半夏降胃逆也。黄连汤治胃中邪阻呕吐，病在中焦阴阳格拒，而营气起于中焦，故佐桂枝通营，君黄连之苦寒，干姜之辛热，通阴阳，分清浊，然后人参、大枣、甘草、半夏得以助正气而调和之。因其胸热腹痛，皆由中焦阴阳格拒使然，故为阳明主方。”(《医门棒喝·伤寒论本旨》卷9)
7．费伯雄：“变姜、连泻心之法而为升降阴阳之法。寒热并用，补散兼行，和法之最佳者。”(《医方论》卷2)
8．蔡陆仙：“此不往来寒热，病不在半表，则柴胡不中与之，胸中为君主之宫城，故用半夏泻心汤加减。胸中之热不得降，故炎上而欲呕；胃因邪气之不散，故腹中痛也。用黄连泻心胸之热，姜、桂去胃中之寒，甘、枣缓胸中之痛，半夏除呕，人参补虚。虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，所以寒热并用，攻补兼施，仍不离少阳和解之治法耳。此症在太阳、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂。”(《中国医药汇海·方剂部》)
【评议】各家对黄连汤适应证的病机为“上热下寒”的看法基本一致。费氏评价该方为“和法之最佳者”，尽管尚须推敲，但分析其理由是“变姜、连泻心之法而为升降阴阳之法。寒热并用，补散兼行”，是有一定说服力的。而柯、王二氏认为本方“仍不离少阳之治法”，则不尽然。一是本方证为上热下寒，与少阳证寒热往来迥别；二是本方以黄连为君，小柴胡汤则以柴胡为君，两者组方结构不同；三是本方证为平调寒热，而小柴胡汤证是和解少阳，立法有异，不可混为一谈。
【验案举例】
1．泄泻 《伤寒论临床实验录》：某男，26岁。患下利证，心中烦热，恶心不欲食，头眩，大便水泄，日十数次，两手厥冷，脉象沉细。此平素胃肠虚弱，而热邪乘虚陷入胃中，故呈现心中烦热恶心，厌食，胃脘拒按之热证。根据胃热症状，宜用苦寒泄热之品。而大便泄泻，脉象沉细，舌质淡而微黄，则为脾阳不足。古方中既能清胃热，又能健脾扶阳者，只有《伤寒论》黄连汤可为对证之方，因疏此方与之，服药后便泄顿减而烦热亦轻，食欲较前好转。按此方连服三剂，泄泻止而呕吐之证亦不见，后以健脾和胃法调解而愈。
《实用中西医结合杂志》(1992，11：687)：某男，10岁。上腹痞满，腹泻反复发作一月余，近几天来，腹胀腹泻加重，每日2～3次，伴腹痛口渴，恶心，纳食少，舌质红，苔薄黄，脉弦紧。证属上热下寒。用药：半夏6g，桂枝6g，党参10g，干姜6g，黄连6g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。3剂，日1剂，水煎服，服药后腹泻、腹痛减轻，原方继服6剂，诸症消失，疾病痊愈。
按语：此两例均属上热下寒，升降失常，运化失职，清浊不分，而致泄泻。故投本方，使寒热得调，泄泻得愈。
2．呕吐 《江苏中医》(1966，6：26)：某男，45岁。1965年8月30日初诊。患者于1965年8月29日晚间突然胃脘疼痛，呕吐不已，呕吐物初为食物，后为痰沫，次晨呕吐绿色胆液，饮水即呕，乃来我院门诊。按其痛处确在脐上部，脉象弦数，舌尖边赤，苔黄薄。证属胸中有热，胃中有寒，寒热不调，阴阳升降失常，法当和解。处方：黄连3g，淡干姜2．4g，法半夏9g，川桂枝3g，甘草2．4g，大枣3枚。嘱服1剂，徐徐饮之，以防将药呕出。8月31日复诊：药后呕吐已止，惟脘部尚有微痛。仍宗原方，以巩固疗效。5个月后随访，并未复发。
《伤寒论方运用法》：某男，17岁。1956年10月16日初诊。昨日下午打篮球时，寒潮来袭受风寒。吃夜饭一半，尽呕吐而出。腹痛欲解大便，所解不多。胸中疼热，微发热恶寒，夜睡不安。时时欲呕，饮水亦呕。面微有热色，体温37．8℃，自汗恶寒，胸腹烦疼，欲呕而呕不出，不渴，不欲食，不知饥。舌尖红，苔黄白相兼，脉弦数。证属风寒外感，胃热肠寒。方用桂枝9g，黄连9g，法半夏9g，党参9g，炙甘草9g，生姜9g，红枣9g。服2剂，药后各症均除。
《赵守真治验回忆录》：某男，25岁。久泻愈后，又有呕吐，医进参、术、砂、半，复进竹茹、麦冬、芦根，诸药杂投无效。其证身微热，呕吐清水，水入则不纳，时有冲气上逆，胸略痞闷，口不知味，舌光红燥，苔腻不渴，脉阴沉迟而阳浮数，乃上热中虚之证，应用黄连汤，服药呕吐渐止；再剂，证全除，能进稀粥。后用五味异功散加生姜温胃益气而安。
《实用中西医杂志》(1992，11：687)：某女，7岁。患儿就诊前一天下午食鸡、鱼、瓜果，次晨诉说上腹胀满，呕吐食物残渣，气味酸臭，嗳气频频，哭闹肚子疼，口干欲饮，饮入即吐，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。证属食滞结于中焦。治疗原则：降逆和胃，消食化滞。处方：黄连6g，桂枝6g，干姜3g，姜半夏6g，枳实6g，党参10g，焦山楂6g，炒麦芽6g，生姜3片，大枣3枚。3剂，日1剂，水煎服。服药后，呕吐已止，上腹胀满消失，腹痛减轻，原方续服5剂，诸证消失。
按语：上述数例，或泻或吐，病因不尽相同，或为脾胃虚弱，或为风寒侵袭，或为伤食所致，但病机寒热不调则一，故皆投黄连汤而愈。
【临床报道】
1．胆汁反流性胃炎 治疗胆汁反流性胃炎60例。中药组40例中，合并十二指肠溃疡19例，十二指肠炎14例，十二指肠球部与幽门变形7例；胃黏膜病理检查14例，诊断为慢性浅表性胃炎8例，慢性萎缩性胃炎4例，肠化生和异型增生各1例。对照组20例中，合并十二指肠溃疡8例，十二指肠炎11例，十二指肠球部与幽门变形1例；病理检查11例，诊为慢性浅表性胃炎7例，慢性萎缩性胃炎3例，肠化生1例。中药组辨证为肝胃失和22例，脾胃湿热10例，脾胃虚寒8例，用新黄连汤(黄连、吴茱萸、莪术、枳壳、旋覆花、半夏、党参、干姜、大枣、甘草)治疗。脾胃湿热去干姜、大枣，加生薏苡仁、佩兰；伴血瘀证加三棱、赤芍；胃痛甚加白芍、延胡索；泛酸加乌贼骨、煅牡蛎；胃黏膜粗糙不平起结节或肠化生加血竭、穿山甲珠。对照组服用胃复安。治疗结果：中药组治愈13例，显效24例，无效3例；对照组治愈2例，显效8例，无效10例。两组总有效率分别为92．5％、50．0％。疗效比较有显著性差异(P＜0．05)。中药组上述三证型治愈率和显效率相比较无显著性差异(P＞0．05)[1]。以黄连汤合左金丸加味(黄连、法半夏、生姜、吴茱萸、桂枝、白参、大枣、甘草)治疗胆汁反流性胃炎30例。反酸、嗳气重加旋覆花、郁金；胸痛烧心甚加浙贝母、煅瓦楞子；口苦、呕吐苦水加竹茹、枇杷叶；上腹胀满甚去白参加佛手、陈皮。对照组30例服用奥美拉唑、西沙必利。两组均以4周为1个疗程，连续治疗2个疗程。结果：治疗组临床治愈10例，显效12例，有效8例，总有效率为100％；对照组临床治愈9例，显效8例，有效9例，无效2例，总有效率为93．33％[2]。
2．慢性胃炎 黄连汤治疗幽门螺杆菌相关性慢性浅表性胃炎48例，设对照组44例服用西咪替丁、多潘立酮、甲硝唑。两组病例均经胃镜和HP检测确诊，具有病程缠绵，反复发作的特点。4周为1个疗程，疗效判定标准停药4周后复查HP阴性者为根除。结果：治疗组HP根除率为60．3％，而对照组HP根除率则为67．6％，结果相似，无显著差异(P＞0．05)。经治1个疗程，治疗组痊愈34例(71．0％)，显效6例(12．5％)，有效8例(17．0％)；对照组痊愈33例(45．0％)，显效7例(10．0％)，有效4例(9．0％)。两组疗效比较无明显差异(P＞0．05)[3]。以黄连汤治疗慢性萎缩性胃炎54例，伴脾胃虚弱者去黄连，加白术、茯苓、山药；胃气壅滞者加苏梗、佛手、香附；肝胃不和者加柴胡、白芍、枳壳、郁金等；湿热中阻加厚朴、藿香；胃热内壅者加栀子、黄芩；瘀血阻滞者加川楝子、延胡索、五灵脂；寒热错杂者加荜澄茄、吴茱萸等。结果：显效20例，有效29例，无效4例，恶化1例，总有效率达90．7％[4]。
3．慢性结肠炎 以黄连汤为基本方治疗慢性结肠炎108例。湿热内蕴型加白头翁、大黄、木香、黄柏、金银花、白芍；肝脾不和型加柴胡、香附、白芍、白术、茯苓；脾虚湿困型加黄芪、茯苓、白术；脾肾阳虚型加补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子；气滞血瘀型加延胡索、红花、三七、白术、茯苓。结果：治愈42例，占38．9％；好转60例，占55．6％；无效6例，占5．5％[5]。
4．肠系膜淋巴结炎 以黄连汤为主方治疗小儿肠系膜淋巴结炎96例，伴脘腹胀满食积不化者加山楂、麦芽；吞酸嘈杂者加海螵蛸、瓦楞子；肝胃郁热偏盛者加川楝子、黄芩；表寒肢冷甚者重用桂枝、生姜；5天为1个疗程，根据病情治疗1～2个疗程。结果：痊愈(腹痛消失，3～6个月无复发；彩超复查未见肿大淋巴结)73例，显效(腹痛明显减轻或消失，3个月内复发，但腹痛程度明显减轻；彩超复查未见肿大淋巴结)13例，有效(腹痛减轻但仍时有发作；彩超复查示肿大淋巴结减少或减小)8例，无效2例，总有效率为98％[6]。
5．口腔溃疡 以黄连汤(黄连、炙甘草、干姜、桂枝、党参、制半夏、大枣)治疗复发性口腔溃疡51例，对照组51例口服叶酸、复合维生素B、维生素C。两组连服6周，停药2周为1个疗程，服用2～3个疗程。治疗期间每周复查2次，并作记录。结果：治疗组15例治愈，12例显效，18例有效，6例无效，总有效率为88．2％；对照组1例治愈，7例显效，10例有效，33例无效，总有效率为35．3％[7]。
【实验研究】对胃黏膜损伤的影响 以应激、幽门结扎和阿司匹林造成胃黏膜损伤模型，观察加味黄连汤(黄连、黄芩、桂枝、干姜、党参、半夏、柴胡、三棱、炙甘草、大枣)对胃黏膜损伤的影响及病理组织学改变。结果表明，加味黄连汤能通过降低胃黏膜的损伤指数，对大鼠急性应激性、幽门结扎型和阿司匹林致胃黏膜损伤起到明显的保护作用[8]。采用放免法观察加味黄连汤对大鼠慢性胃黏膜损伤预防及治疗过程中前列腺素E2(PGE2)的变化。结果，经过30天的预防治疗，加味黄连汤组PGE2的含量显著提高(P＜0．01)，阳性对照组(丽珠得乐组)PGE2的含量亦明显提高(P＜0．05)。在模型复制完毕后进行治疗，用药30天，加味黄连汤高、低剂量组胃黏膜PGE2的含量均显著提高(P＜0．01)，而阳性对照组作用不明显(P＞0．05)。结果提示，加味黄连汤能明显提高胃黏膜PGE2的含量，改善病理组织学坏死、损伤程度，对胃黏膜慢性损伤起预防和保护作用[9]。
参考文献
[1]宫伟星，刘吉占．新黄连汤治疗胆汁反流性胃炎40例临床观察[J]．山东中医杂志，1998，17(4)：156-157．
[2]王如茂．黄连汤合左金丸加味治疗胆汁返流性胃炎30例[J]．中国中医药信息杂志，2008，15(6)：75-76．
[3]赵庆新，梁宝慧，卢燕许．黄连汤治疗幽门螺旋杆菌相关性慢性浅表性胃炎48例[J]．河南中医药学刊，2000，15(4)：28-29．
[4]杨光成．黄连汤治疗慢性萎缩性胃炎54例[J]．福建中医药，2007，38(3)：35-36．
[5]吴国发．黄连汤治疗慢性结肠炎108例疗效观察[J]．实用中医内科杂志，2007，21(9)：59．
[6]于成山．黄连汤治疗小儿肠系膜淋巴结炎96例报告[J]．山东医药，2007，47(10)：28．
[7]韩起军，饶肖平，潘湘清，等．黄连汤治疗复发性口腔溃疡临床观察[J]．中国基层医药，2003，10(5)：475．
[8]王付，尚炽昌，梁华龙，等．加味黄连汤对大鼠实验性胃粘膜损伤的影响及病理组织学改变[J]．中国中医药信息杂志，2000，7(3)：34-35．
[9]石显方，洪向秀．加味黄连汤对大鼠慢性胃粘膜损伤PGE2的影响及病理组织学改变[J]．河南中医，2000，20(5)：25-26．
(连建伟 姜静娴 章巧萍)