麻子仁丸
(《伤寒论》)
【异名】麻仁丸(《外台秘要》卷18)、脾约麻仁丸(《太平惠民和剂局方》卷6)、脾约丸(《仁斋直指方论》卷4)、麻仁脾约丸(《治痘全书》卷14)、麻仁滋脾丸(《全国中药成药处方集》)。
【组成】麻子仁二升(500g) 芍药半斤(250g) 枳实(炙)半斤(250g) 大黄(去皮)一斤(500g) 厚朴(炙，去皮)一尺(250g) 杏仁(去皮尖，熬，别作脂)一升(250g)
【用法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度(现代用法：共为细末，炼蜜为丸。每服9g，一日1～2次，温开水送服。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减)。
【功用】润肠泄热，行气通便。
【主治】脾约证。肠胃燥热，津液不足，大便于结，小便频数。
【病机分析】本方主治脾约便秘证。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《伤寒论》说：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”于此可知，脾主为胃行其津液，今趺阳脉浮而涩，表明胃有燥热，脾受约束，不能为胃行其津液，燥热津伤，肠失濡润，故大便硬。因为这种大便硬是脾受胃热制约，津液不得输布而成，故称脾约。
【配伍意义】本方所治为肠胃燥热之大便秘结，小便频数。根据《素问·至真要大论》“燥者濡之”；《素问·阴阳应象大论》“其实者，散而泻之”的治疗原则，宜润肠药与泻下药配伍组方。方中重用麻子仁为君药，本品性味甘平，质润多脂，入脾、胃、大肠经，润肠通便，《汤液本草》卷3谓其“入足太阴、手阳明，……故仲景以麻仁润足太阴之燥及通肠也。”大黄苦寒沉降，入脾、胃、大肠经，泻热通便；肺与大肠相表里，宣降肺气有助于通畅肠腑，故配杏仁以降气润肠，《本草从新》卷10言其“润燥……通大肠气秘”；芍药苦酸微寒，入肝、脾经，养阴和里，以上三味共为臣药。枳实苦辛微寒，入脾、胃、大肠经，行气破结；厚朴苦辛而温，入脾、胃、肺、大肠经，行气除满，枳、朴同用，破结除满，以加强降泄通便之功，用以为佐。蜂蜜为使，性味甘平，入脾、肺、大肠经，润肠通便，调和诸药。《神农本草经》卷2言其：“除众病，和百药。”诸药合用，共奏润肠泄热，行气通便之效。
本方即小承气汤合麻子仁、杏仁、芍药而成。方用小承气汤消痞除满，泄热通便，以荡涤胃肠燥热积滞，更以质润多脂之麻子仁、杏仁，滋阴润肠之芍药，益阴润肠之蜂蜜，使腑气得通，津液四布，便秘自除。综观全方，润肠药与泻下药同用，具有润而不腻，泻而不峻，下不伤正的配伍特点。原方用法中要求只服10丸，依次渐加，表明本方意在缓下，是一首润肠通便的缓下剂。
【类方比较】本方与五仁丸、更衣丸三方，同属润肠缓下之剂，用于治疗津亏便秘证。然麻子仁丸为润下剂中的常用代表方，由麻仁、杏仁、芍药等润肠通便药，配伍大黄、枳实、厚朴(小承气汤)组方，以泻下通便，行气导滞，增其润肠泄热，泻下通便之功，主治肠胃燥热，津液不足之便秘；五仁丸集多脂之果仁组方，以润肠燥，通大便而不伤津液，配伍陈皮理气，炼蜜为丸，助其滋润滑利大肠之功，对于津枯肠燥，或老年、产后血虚所致的便秘，不宜用大黄、枳、朴等药者，颇为适合；更衣丸用苦寒之芦荟清热凉肝，泻火通便，配伍性寒重坠下达之朱砂组方，二者相须为用，泻火通便，用于肝火偏旺，肠胃燥结所致的便秘，不宜用仁类润药者。
【临床运用】
1．证治要点 本方为润肠缓下之剂，主治肠胃燥热，脾约便秘证。以大便秘结，小便频数为证治要点。此外，有人提出本方证治应有腹微满，苔微黄少津，脉涩。可供参考。
2．加减法 大便干结而坚硬者，可加芒硝以软坚散结，泻热通便；如口干舌燥，津液耗伤者，可加生地黄、玄参、石斛之类以增液通便；如兼痔疮便血，宜加槐花、地榆以清肠止血。
3．本方现代常用于病后肠燥便秘，习惯性便秘，以及痔疮便秘，蛔虫性肠梗阻，肛门疾患，手术后大便燥结等辨证属于肠胃燥热，津液不足者。
【使用注意】本方虽为缓下剂，但其药物组成中有大黄、枳实、厚朴等攻下之品，故对孕妇及便秘纯由血少津亏、脾虚气弱所致者，不宜使用。
【源流发展】本方始见于《伤寒论》，从其药物分析是由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药而成，实属承气汤类方。唐·《备急千金要方》卷15有大五柔丸，药用大黄、芍药、枳实、苁蓉、葶苈、甘草、黄芩、牛膝各二两，桃仁一百枚，杏仁四十枚。原书载其“主脏气不调，大便难。通荣卫，利九窍，消谷，益气力”。大五柔丸与麻子仁丸相比，配伍相近似。唯大五柔丸加用肉苁蓉之温润，以助通下，葶苈子泻肺通便，实为组合之妙。宋·《太平圣惠方》卷58之麻仁丸即麻子仁丸枳实易枳壳，芍药为赤芍，去杏仁、厚朴加郁李仁、槟榔、芒硝而成。此方润肠泄热，行气通便之功增强，故临床用于大便难，五脏气壅，三焦不和，热结秘涩。《产育宝庆集》卷上之麻仁丸，方用麻仁、枳壳、大黄、人参各半两。此方由润下药配伍行气导滞药与补气药而成，攻补兼施，以攻为主，用于产后血水俱下，肠胃虚竭，津液不足，大便秘涩，腹中闷胀者。金·《洁古家珍》中的方药，富于独创，自成一法。书中麻仁丸只取麻予仁、枳壳、川芎三味。此方由润下药配伍行气导滞药、活血祛风药而成，用于风秘，大便不通。清·《医略六书》卷25所载麻仁丸，在麻子仁丸基础上加润肠活血之桃仁，养血荣肠胃之当归，润肠散结之郁李仁而成，故用治气滞血燥而致大便不通，小腹胀满者。现代《中国基本中成药》之麻仁润肠丸，亦是由仲景麻子仁丸去枳、朴，加陈皮、木香而成，虽行气导滞之力减弱，但润肠泄热之力犹存，对于虚人便秘及老人肠燥便秘，习惯性便秘，痔疮便秘，属肠胃燥热者，更为贴切。
【疑难阐释】关于本方主治脾约 对脾约的认识，历代医家见解不一，自成无己提出“胃强脾弱”是脾约的病机后，多宗其说。虽有解作“脾阴虚”，“燥热伤阴”者，但均属“脾弱”之范畴。到目前为止，“胃强脾弱”之说仍被多数医家所采用。然从麻子仁丸的组方看，该方用麻子仁、杏仁、白芍、白蜜益阴润燥滑肠，大黄配枳、朴而成缓下之剂。所治之证，肠中必有燥结，但不如承气之证急迫，故以此方缓攻。若把脾约解为“脾弱”，大黄、枳、朴岂可用之?从本方的服法上看，“饮服十丸，日三服，渐加，以知为度”，即以燥屎下为度，可见用麻子仁丸的目的是下肠胃燥结，通腑泄热，并无补脾之意。以药测证，“脾弱”之解是难与其相符的。关于麻子仁丸的应用，由于受“脾弱”之说的影响，目前临床上不少医家对年老体弱，津亏血枯，或脾虚气弱所致的便秘当作“脾约”证，用麻子仁丸治之，这就违背了仲景麻子仁丸的组方与应用原则。由上可知，麻子仁丸并非治疗脾虚便秘之剂，而是用于治疗肠胃燥热之便秘。所以，凡肠胃燥热，津液不足，大便秘结，又非承气汤所宜者，均可用麻子仁丸治之。若年老体弱，津亏血枯，或脾虚气弱所致的便秘，均非所宜。正如恽铁樵所说：“麻仁丸之用，自较承气为善，然必用之阳证。若阴证误施，为害亦烈”(《伤寒论辑义按》)。
【方论选录】
1．成无己：“约者，结约之约，又约束之约也。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故曰其脾为约。麻仁味甘平，杏仁味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。麻仁、杏仁，润物也，《本草》曰：润可去枯。脾胃干燥，必以甘润之物为之主，是以麻仁为君，杏仁为臣。枳实味苦寒，厚朴味苦温，润燥者必以甘，甘以润之；破结者必以苦，苦以泄之，枳实、厚朴为佐，以散脾之结约。芍药味酸微寒，大黄味苦寒，酸苦涌泄为阴，芍药、大黄为使，以下脾之结燥。肠润结化，津液还入胃中，则大便利，小便少而愈矣。”(《伤寒明理论》卷4)
2．许宏：“趺阳脉者，乃脾胃之脉也，脉不当浮，今反浮者，若非胃气虚，则胃气强也。浮而涩者，为胃气燥，大便则难，其脾为约。约者，束也，此必汗出多，走亡津液，胃气燥涩，大便不得通也。趺阳脉浮者，虽大便难，尤不可以用大承气汤等下泄之者，仲景故配以麻仁丸方以润导之也。故用麻仁为君，杏仁为臣，二者能润燥也；以枳实、厚朴能调中散气为佐；以芍药之酸能敛津液，大黄之苦能泄能下，二者为使，以通导而引润下也。”(《金镜内台方议》卷12)
3．吴昆：“伤寒差后，胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便难者，主此方以通肠润燥。枳实、大黄、厚朴，承气物也；麻仁、杏仁，润肠物也；芍药之酸，敛津液也。然必胃强者能用之，若非胃强，则承气之物在所禁矣。”(《医方考》卷1)
4．喻昌：“脾弱即当补矣，何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎?子辈曰聆师说，而腹笥从前相仍之陋，甚非所望也，仲景说胃强，原未说脾弱，况其所谓胃强者，正是因脾之强而强。盖约者，省约也。脾气过强，将三五日胃中所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是土过燥，致令肠胃之津液日渐干枯，所以大便为难也。设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎?”(《尚论篇》卷2)
5．徐彬：“趺阳，脾胃脉也，脾中素有燥热，外邪入之益甚，甚则增气，故脉浮；浮者阳气强也，涩则阴气无余，故小便数、大便坚。而以麻仁润之，芍药养阴，大黄下热，枳实逐有形，厚朴散结气，杏仁利大肠，加之以蜜，则气凉血亦凉，而燥热如矢矣。然用丸不作汤，取缓以开结，不欲骤伤其元气也。要知人至脾约，皆因元气不充所致耳。但不用参、芪，恐气得补而增热也。”(《金匮要略论注》卷11)
6．王子接：“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳、朴、大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非必胃实当急下也。”(《绛雪园古方选注》卷上)
7．陈念祖：“物之多脂者，可以润燥，故以麻仁为君，杏仁为臣；破结者必以苦，故以大黄之苦寒，芍药之苦平为佐；行滞者必顺气，故以枳实顺气而除痞，厚朴顺气以泄满为佐。以蜜为丸者，取其缓行而不骤也。”(《时方歌括》卷下)
【评议】对于脾约证的病机，成氏归纳为“胃强脾弱”，吴氏等从之，喻昌对此提出异议，认为：“仲景说胃强，原未说脾弱，况其所谓胃强者，正是因脾之强而强。盖约者省约也，脾气过强，将三五日胃中所受之谷，省约为一二弹丸而出，全是土过燥，致令肠胃之津液，日渐干枯，所以大便为难也。设脾气弱，即当便泄矣，岂有反难之理乎?”所说甚是。
【验案举例】
1．脾约证 《经方实验录》：徐左能食，夜卧则汗出，不寐，脉大，大便难。此为脾约，火麻仁丸一两，作三服，开水送下。
按语：本案为脾约证。病者能食，脉大为胃中有热；热伤其津，阴津亏损，不能润肠，则大便硬而难行。邪热扰阴，则夜卧多汗而不寐。本案与《伤寒论》脾约证病机一致，故治以润肠通便的麻子仁丸，药证相符而获卓效。
2．老年性便秘 《经方应用》：某女，70岁。大便秘结，五六日一行，腹部微痛作胀，便涩，粪色黑而且硬，甚为所苦。经西医检查，诊断为老年性便秘，未发现其他器质性病变。用内服、外治诸法效果欠佳，改用中药治疗。患者年老津液素虚，饮食尚可，诊见舌苔微黄，脉象和匀有力。仿脾约麻仁丸意为治。麻仁12g，白芍6g，川朴3g，枳壳9g，当归9g，制军4．5g，杏仁6g，肉苁蓉12g，郁李仁9g。连服3剂大便畅行，腹部痛胀消除。后以上方减制军继用数剂，巩固疗效。
按语：此案虽属年老津液素虚，但腹部胀满微痛，便涩，肠中已有燥结，故用麻子仁丸加当归、肉苁蓉、郁李仁，以枳壳易枳实，并改丸为汤，取滋润缓下之法获效。
3．慢性前列腺炎 《山东中医杂志》(1985，6：44)：某男，65岁。小便点滴不畅，日20余次1月余，诊断为慢性前列腺炎。用乙蔗酚、呋喃坦啶等治疗无效。余按癃淋初以清热通淋、活血化瘀法治之，后又用补中益气汤、济生肾气丸治疗1月余，均未获效。仍尿频，小便点滴不畅，日20余次，伴见神识恍惚，口干口苦，心烦少寐，腹满，大便干结4日未行，舌红，苔黄，脉滑大。投仲景麻仁丸加味：火麻仁30g，枳实、厚朴、大黄各10g，杏仁12g，白芍15g，丹参30g，节菖蒲6g，炒远志6g，水煎服，日1剂。服药4剂后，小便次数减少，尿量增加，每日10次左右，大便已解。又服4剂，小便每日仅7～8次，诸证基本消失，病趋痊愈。
按语：本案小便频数而大便干结，起初着眼于小便，用清热通淋、活血化瘀法及补中益气汤、济生肾气丸治疗，均未获效，后从脾约论治，以麻子仁丸加丹参、石菖蒲、炒远志投之。药证合拍，方获效焉。
4．噎膈 《浙江中医杂志》(1985，4：174)：某男，48岁。1980年8月31日住院治疗。久患便秘，近年由于精神刺激加之胸部外伤，遂感食管哽噎不顺，吞咽困难，先后作钡餐透视、食管拉网检查，排除占位性病变，住院后先后服行气化痰、疏肝宽胸之剂无效。症见形体消瘦，面色晦黯，精神抑郁，唇燥咽干，吞咽困难，胸脘痞闷，饥不欲食，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄燥，脉弦数。患者述每次排便后始感症状减轻。据仲景“知何部不利，利之则愈”的精神，及中医“二便通利，噎膈自除”的经验，投润燥通便之剂以试之。方用白芍、蜂蜜(冲服)各30g，火麻仁20g，厚朴、枳实各15g，杏仁12g，大黄(后下)10g，旋覆花3g。先后服12剂，大便通利，咽部哽噎消失，余证均除，临床治愈出院。
按语：此方所治之噎膈，乃浊阴不降，津液不能输布，大便艰涩所致。病机与“脾约”证一致，临床以吞咽困难，唇燥咽干，大便干，小便频数或黄赤，舌红苔黄燥，脉弦数为应用要点，并酌加旋覆花、代赭石以降逆，故用于非占位性病变所致的噎膈多能取效。
5．胃炎 《新中医》(2009，1：90)：某女，65岁。胃脘部隐痛6年余，伴神疲乏力，纳差，腹胀，大便干，舌红、苔少，脉滑。胃镜检查示慢性浅表性胃炎。曾多次住院中西结合治疗，效果不佳。属胃肠燥结，胃气失和，腑气不畅。治以润肠通腑理气法。处方：麻子仁15g，大黄(后下)6g，苦杏仁、白芍、枳壳、厚朴各10g。服药4剂后，疼痛基本止，大便通畅，食欲好转。守方再服4剂，疼痛消失，面色和悦。
按语：胃脘痛证，临床治疗多以理气止痛为主，然理气太过，则易伤胃阴，致津伤肠枯。本例患者虽有胃脘隐痛，但腹胀、大便干之胃肠燥结，胃气失和，腑气不畅显见。方中以麻子仁、苦杏仁润肠肃肺，肺与大肠相表里，肺气降有利于通便；白芍滋养脾阴；佐以大黄理气通便；枳壳、厚朴理气止痛。津液恢复，润滑自如，气机通畅，则胃痛自止。
6．老年性精神病 《浙江中医杂志》(1985，4：174)：某男，66岁。1974年10月25日诊治。久有心烦失眠之症，常见头晕目眩。近1年来大便干结，小便频数，时见神志失常，骂詈不休。经某医院诊为老年性精神病，予以清热泻火安神之剂，病情稍有好转，旋即如故。今大便干结已5日，口苦心烦，急躁易怒，胸胁痞闷，舌红少津，边有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。此津液不足，大肠干燥，肝胆失于调达，肺失宣降，瘀热上犯，上蒙清窍所致。治宜泻火逐瘀，润燥滑肠。方用大黄(后下)9g，杏仁、白芍、火麻仁、枳实、厚朴各15g，蜂蜜60g冲服。服3剂，泻下坚硬黑晦如煤之便，烦躁减轻，神识清楚，继服2剂，又泻3次，诸症好转，用上方改汤为丸，调治而愈。
按语：本方治证，乃肠胃燥热，阴津不足所致。根据“异病同治”的精神，本方移治老年性精神病，是取大黄泻火逐瘀，重用麻子仁、白芍、蜂蜜润燥滑肠，病在脏而治腑，故获显效。
【临床报道】
1．肛肠疾病术后 用麻子仁丸治疗500例肛门手术后患者，服药后大便变软，成条状易于排出者为有效，以服药后大便仍干燥或2～3天排便1次者为无效。为防止术后第一次排便时由于大便干燥引起的疼痛及出血，常规服每日2次，每次6g。如无大便干燥史1日可服1次。如药后不见显效时，可增加至3～4次。手术10天以后用量减少或停用，一般服用15～20天。结果：有效479例(98．5％)，无效者21例。在无效病例中属习惯性便秘者16例[1]。
2．肛肠术后并发症 在手术患者496例中，术前一天服用麻子仁汤者327例，余下169例未服作为参考组。327例中，肛裂132例，痔疮107例，肛瘘48例，肛旁脓肿40例。年龄最大70岁，最小14岁，平均年龄33岁。除96例患者术前有便秘，提前3～5天服用本方外，其余均在术前1天开始服用。处方：麻子仁12g，大黄(后下)6g，枳实12g，厚朴12g，白芍20g，蜂蜜20ml，白茅根30g。用法：术前1天水煎服，每日1剂，早晚各1次。服用丸药者，每次6g，一日2次，温开水冲服。服用汤或丸剂均5天为1个疗程(服本药期间，其他药物停用。结肠炎患者，症见腹泻、大便次数增多、腹痛、下坠者忌服)。服用本方后，痔、裂、瘘及肛旁脓肿等并发症均有明显疗效，且缩短了愈合期，对于肛裂的预防和治疗作用尤为明显，有效率高达98．5％[2]。
3．习惯性便秘 麻子仁丸加减(火麻仁15g，白芍20g，枳实、苦杏仁、大黄、厚朴各10g，甘草3g)治疗习惯性便秘32例。结果：治愈19例，有效11例，无效2例[3]。
4．便秘 以厚朴产地及服药量之异，按《伤寒论》名方麻仁丸组成三种不同组分浓缩丸，经临床66例便秘患者的疗效观察，证实三种麻仁丸均有润肠通便功能，其中以中国厚朴组方者较佳；和厚朴组方者次之；和厚朴组方服半量者又次之[4]。
【实验研究】
1．调节血糖血脂 麻子仁丸对链脲霉素诱导的糖尿病大鼠有一定的降糖、降脂作用，提示本方可以调节糖尿病的糖、脂代谢紊乱，控制糖尿病高脂血症。麻子仁丸可以改善 STZ大鼠的肾功能，尤其是可以降低血清肌酐、血清尿素氮水平，提示本方对糖尿病肾病有一定的治疗作用[5]。
2．对麻仁丸与果导片的药理作用比较研究 小白鼠致泻实验结果表明，给药4小时后粪便粒数、重量与对照组及自身前后比较具有非常显著的意义(P＜0．01)；小鼠小肠、大肠推进实验炭末移动的长度、推进率与对照组、自身前后比较均有非常显著的意义(P＜0．01)；豚鼠离体回肠平滑肌活动实验结果表明，不论是在生理状况下或是低温状况下，二者均能增加豚鼠回肠收缩的频率、最大振幅和平均振幅。对平滑肌的收缩力有增强作用。对家兔在体肠实验结果表明，麻仁丸能增加兔在体肠最大振幅和平均振幅，与对照组、自身前后比较亦同样具有显著性意义(P＜0．05)[6]。
3．制剂改革 将麻仁丸改为片剂，并从片剂的制备、制剂中主要有效成分1，8-二羟基蒽醌的含量测定及丸、片的泻下作用比较等方面进行实验。结果表明：麻仁片中大黄蒽醌含量比麻仁丸中高。说明麻仁片的制法是可行的，能使处方中的有效成分充分发挥作用。小鼠泻下实验表明，低剂量时，1小时内麻仁片与麻仁丸二组与对照组均有显著性差异，提示二组均有泻下作用；高剂量时，1小时内二组均有显著性差异，2小时排便粒数麻仁丸组虽有增加但与对照组比无明显差异，而麻仁片组仍有显著性差异，提示麻仁片比麻仁丸效果似乎要持久些。总之将麻仁丸改为片剂既保持了原有疗效，又减少了服用量。由麻仁丸服用6g／次，改为服用2片(0．6g／次)加1粒滴丸(0．08g／次)，其服用量少了约10倍。通过剂型改革使该方更方便有效地发挥药理作用[7]。
此外，由麻仁丸改制成的麻仁软胶囊，动物实验结果表明：二者均可明显增强动物离体、在体肠平滑肌活动，使肠平滑肌收缩振幅增高，收缩强度增大，收缩频率加快，从而使小肠、大肠推进速度加快。两剂型不论对正常动物或燥结型便秘模型动物均可产生一定程度的致泻作用，可软化大便，增加排便次数和粪便重量。实验同时表明麻仁软胶囊与麻仁水蜜丸均非强烈致泻药，其致泻作用相对缓和。在作用强度上，软胶囊与蜜丸两种剂型之间无明显差异。在同等剂量下，二者所产生的生物效应基本一致，但部分指标显示，麻仁胶囊有强于蜜丸的趋势。鉴于软胶囊在体内崩解时限短，生物利用度会提高，临床生物效应有可能较明显地强于蜜丸剂型[8]。
4．通便作用 通过记录小鼠第1次排黑便时间、小鼠小肠墨汁推进率、大鼠大肠炭末推进率及小鼠肠道水分含量等指标，观察辰时、酉时不同时间服用麻子仁丸对津伤肠燥便秘模型的药效作用。发现麻子仁丸酉时服药优于辰时服药[9]。
参考文献
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