青蒿鳖甲汤
(《温病条辨》卷3)
【异名】青蒿鳖甲煎(《湿温时疫治疗法》)。
【组成】青蒿二钱(6g) 鳖甲五钱(15g) 细生地四钱(12g) 知母二钱(6g) 丹皮三钱(9g)
【用法】上药以水五杯(750ml)，煮取二杯(300ml)，日再服。
【功用】养阴透热。
【主治】温病后期，邪伏阴分证。夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数。
【病机分析】本方所治乃温病后期，阴液已伤，邪热未尽，深伏阴分之证。人体卫阳之气，日行于表而夜行于里。阴分本有伏热，夜晚阳气入阴，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热；白昼卫气外行于表，阳出于阴，则热退身凉。然虽热退身凉，但邪热仍深伏阴分，不从表解，加之温邪久留，阴液耗伤，无源作汗，故热退而无汗。正如吴瑭所说：“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表，而仍归阴分更可知矣”(《温病条辨》卷3)。舌红苔少，脉细数，皆为阴虚有热之象。
【配伍意义】对此阴虚邪伏之证，不可纯用养阴之品，因邪热未尽，深伏于阴分，滋腻太过则恋热留邪；虽有发热，亦不得用苦寒之品，因阴液已伤，苦寒化燥则更伤其阴。正如吴瑭所云：“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴；又非壮火，更不得任用苦燥”(《温病条辨》卷3)。因此，只能一面养阴，一面清热，使阴复则足以制火，邪去则其热自退，且因邪热深伏，故宜选用具有透达作用的清热药物，使之透出阳分而解。方中鳖甲咸寒，直入阴分，既可滋补阴液，又善入络搜邪，清深伏阴分之热；青蒿味苦微辛而性寒，气味芳香，为清热透邪之要药，《本草新编》卷3称其“能引骨中之火，行于肌表”。二药相伍，鳖甲专入阴分滋阴，青蒿可出阳分透热，使养阴而不恋邪，透热而不伤正，有相得益彰之妙，吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”(《温病条辨》卷3)，共为君药。生地甘凉，滋阴凉血；知母苦寒，滋阴降火，两药同为臣药，协助鳖甲养阴以退虚热。丹皮辛苦而凉，可“治血中伏火，除烦热”(《本草纲目》卷14)，使火退而阴生，以助青蒿透泄阴分之伏热，用作佐药。五药合用，滋、清、透并进，标本兼顾，有养阴退热之功。
【临床运用】
1．证治要点 本方最宜于温热病后期余热未尽，阴液不足之虚热证。以夜热早凉，热退无汗，舌红少苔，脉细数为证治要点。
2．加减法 若暮热早凉，汗解渴饮，去生地，加天花粉以清热生津止渴；治疗肺痨骨蒸，阴虚火旺者，可加沙参、旱莲草以养阴清肺；对于小儿夏季热属于阴虚有热者，酌加白薇、荷梗等以解暑退热；对于阴虚火旺者，加石斛、地骨皮、白薇等以退虚热。
3．本方现代常用于各种传染病恢复期低热、原因不明的发热、慢性肾盂肾炎、肾结核等属阴虚内热，低热不退者。
【使用注意】青蒿不耐高温，用沸水泡服。余药煎服。
【源流发展】本方由《卫生宝鉴》卷5秦艽鳖甲散去秦艽、柴胡、当归、地骨皮、乌梅加生地、丹皮所组成。秦艽鳖甲散主治素体阴虚，感受风邪，变生内热所致的阴虚伏热证。本方为治疗温病后期，余热未尽而设，以阴虚重于邪热为主要特征。故去柴胡、秦艽解表透邪之品，恐发汗伤阴；又去乌梅之敛汗，以防其收敛留邪；更去当归者，是因当归在秦艽鳖甲散中是为素体肝血不足而设，本方证为温病后期热伤阴液为主，故无须当归补血养肝，并防当归辛温助热，故去之而改用生地养阴、凉血、清热；另以善治无汗骨蒸之牡丹皮，代替秦艽鳖甲散中善治有汗骨蒸之地骨皮。如此加减变化，青蒿鳖甲汤遂成为治疗温病后期，阴亏热伏，夜热早凉，热退无汗之良方。本方现已成为治疗阴虚邪恋的主要方剂，可用于治疗各种感染性疾病后期低热不退、术后低热、小儿夏季热、阴虚感冒以及各种原因不明的低热等属阴虚内热者。
【疑难阐释】
1．有关本方的同名异方 《温病条辨》青蒿鳖甲汤有两首方剂：出自下焦篇者即本方；出自卷2中焦者曰：“脉左弦，暮热早凉，汗解渴饮，少阳疟偏于热重者，青蒿鳖甲汤主之。”青蒿鳖甲汤方(苦辛咸寒法)：青蒿三钱，知母二钱，桑叶二钱，鳖甲五钱，丹皮二钱，花粉二钱。水五杯，煮取二杯，疟来前，分二次温服。此方比本书所选之青蒿鳖甲汤多桑叶、花粉而无生地黄，两方用量变化不大。此方清透之力较强，治少阳疟气分之热较甚者。而本书所选之方其养阴之力较强，治阴分之热较重者。虽然两方在组成上有所差异，但暮热早凉之主症则一，且证候性质大体同类，是以组方用药大体相同，均有青蒿、鳖甲、知母、丹皮四药。
2．本方证的发病机制 本方主治“夜热早凉，热退无汗”等症，乃温病后期，阴液耗伤，余热深伏阴分所致。关于其发病机制，一种观点认为：人体卫阳之气，日行于表而夜行于里。阴分本有伏热，夜晚阳气入阴，两阳相加，阴不制阳，故入夜身热；白昼卫气外行于表，阳出于阴，则热退身凉。另一种观点认为：夜间为阴，阴分亏损之人，得自然之阴以助，能与邪热抗衡，故出现夜间发热；平旦则阳气转盛，阴气渐衰，无力与邪热抗衡，故平旦后则热退。然虽热退身凉，但邪热仍深伏阴分，不从表解，故热退而无汗。我们认为，以第一种观点较为合适，考吴瑭原著曰：“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自阴分而来，非上、中焦之阳热也”。吴氏所谓“夜行阴分而热，日行阳分而凉”，应指阳气运行而言，即阳气入夜行于阴分与邪热两阳相加而见入夜发热。
【方论选录】
1．吴瑭：“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知；热退无汗，邪不出表而仍归阴分，更可知矣，故曰热自阴分而来，非上、中焦之阳热也。邪气深伏阴分，混处于气血之中，不能纯用养阴，又非壮火，更不得任用苦燥。故以鳖甲蠕动之物，入肝经至阴之分，既能养阴，又能入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳领邪外出；细生地清阴络之热；丹皮泻血中之伏火；知母者，知病之母也，佐鳖甲、青蒿而成搜剔之功焉。再此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”(《温病条辨》卷3)
2．蔡陆仙：“治温病夜热早凉，热退无汗，热自阴分而发者。夫邪自阴出阳，自内达外，则其内之阴已亏，而为伏热之根据地，既已自内达外，由阴出阳，而其热之仍留内不解者，则其阳气之被邪热遏于阴中，而不能泄越可知也。惟其不能泄越，故用青蒿、丹皮之辛凉，以助阳气之起发于阴中，以逐邪外出也；惟其阴亏，邪热伏为根据，故用鳖甲、生地、知母之甘寒以养阴，搜捕其伏寇也。合之为辛凉甘寒复法，而收内修外攘之功，岂不宜哉!”(《中国医药汇海·方剂部》)
3．秦伯未：“本方原治温病邪伏阴分，亦用于肝虚潮热。因鳖甲入肝滋阴，丹皮凉肝，青蒿清透少阴之热，佐以生地、知母养阴退蒸，对肝虚形成的潮热，恰恰符合。这种潮热多发于午后，伴见神疲汗出，形体消瘦，脉来细弱而数等。”(《谦斋医学讲稿》)
【评议】吴氏乃青蒿鳖甲汤的制订者，故其方论对我们领会本方的主治证病因病机和配伍意义，均有助益。蔡氏谓本方为辛凉甘寒复法，秦氏谓本方可治肝虚潮热，亦均具有临床参考意义。
【验案举例】
1．阴虚肺热 《北京中医》(1994，6：34)：某女，52岁。曾患肺炎已基本治愈，但半月以来低热不退，干咳少痰，声音嘶哑，便干尿黄。查体：体温37．8℃，舌红少苔，脉象细数，血常规化验正常。证属阴虚肺热，治宜养阴润肺。采用青蒿鳖甲汤加味：青蒿10g，鳖甲15g(先煎)，知母12g，生地20g，丹皮12g，麦冬18g，川贝10g，沙参12g。服药4剂后，体温下降，诸症减轻。但时感心烦，故在原方中加用百合15g，既清心安神，又润肺止咳。再进3剂，体温恢复正常，诸症消退。
按语：邪热蕴肺煎熬津液，肺失滋润而生燥热，故干咳无痰，声音嘶哑，便干尿黄，舌红少苔，均属阴虚有热之象。治宜养阴清热为主，佐以润肺止咳，方用青蒿鳖甲汤加麦冬、川贝、沙参、百合以复其肺阴。药证相合，诸症得痊。
2．阴虚内热 《北京中医》(1994，6：34)：某男，68岁。自述半月前患痢疾，经治疗后下痢已止，但是唯低热起伏不退已1周。经用抗生素无效，腋下体温在37．5～38℃，自觉疲乏无力，渴而少饮，暮热早凉，且大便干燥，尿少色黄。查体：体温37．8℃，面色潮红，舌质红而干，少苔，脉象细数。大、小便常规化验正常，血象正常。证属阴虚内热，治宜养阴透热。予青蒿鳖甲汤加味：青蒿10g，鳖甲20g(先煎)，生地18g，地骨皮15g，知母10g，丹皮12g，银柴胡12g。服药3剂后热势减退，效不更方，再进2剂，体温正常，诸证消除而告愈。
按语：该患者年老体弱，痢疾治愈后，余邪未尽，阴虚生内热，其病在阴分，故见低热不退。此时，治疗若单纯清热，则更伤阴液，而只顾养阴，又容易滋腻恋邪。故宜使用养阴透热之法，养阴、清热、凉血合而用之，使邪热清除而又不伤阴液。
【临床报道】
1．阴虚感冒 用青蒿鳖甲汤治疗阴虚感冒75例，其中单纯阴虚感冒者58例，阴虚感冒合并腮腺炎、肺炎、肺结核、肺心病等病者17例。无论单纯或合有他病的阴虚感冒，均服用青蒿鳖甲汤加桑叶、花粉。气虚明显者加太子参；咳甚加川贝、薄荷；阴虚甚加白薇、麦冬；痰中带血加藕节、生地炭。结果治愈55例，有效15例，无效5例，总有效率为93．3％。其中属单纯阴虚感冒的58例，49例获痊愈，9例有效；合并有他病的17例，痊愈6例，有效6例，无效5例[1]。
2．长期发热 青蒿鳖甲汤治疗长期发热100例，基本方：青蒿、生鳖甲、知母、丹皮、柴胡各10g，生地、金银花、连翘各20g。口干渴加葛根、沙参；大便干结加大黄；干咳无痰加麦冬、桑白皮、杏仁；纳差加砂仁、内金。结果，痊愈83例，有效11例，无效6例。治愈率达83％，总有效率达94％[2]。
3．肺结核午后发热 运用青蒿鳖甲汤加味结合抗结核药治疗此类患者60例，全部病例均经X线胸部摄片或胸部CT及集痰法涂片检查确诊为肺结核，且均经常规抗痨、抗炎治疗2周以上无效者。处方：青蒿15g，鳖甲20g，生地15g，知母12g，丹皮10g。伴气虚明显者加黄芪、党参、炙甘草。痰热盛者加黄芩、桑白皮、瓜蒌仁。结果：显效者50例，占83．3％；有效6例，占10％；无效4例，占6．7％[3]。
4．肝炎肝硬化持续低热 采用青蒿鳖甲汤治疗本病34例，其中乙型病毒肝炎肝硬化者33例，丙型病毒肝炎肝硬化者1例。基本方：青蒿10g，鳖甲20g(先煎)，生地20g，丹皮15g，知母10g。连续服用4周为1个疗程。辨证加减：湿热蕴结者加茵陈、黄芩、薏苡仁、泽泻；脾虚湿盛者加生黄芪、山药、茯苓、车前草；肝郁血瘀者加炮甲珠、川芎、郁金；腹水者加陈葫芦、大腹皮；发热加重者加地骨皮、白薇、胡黄连。结果：痊愈21例，有效8例，无效5例；总有效率为85．29％[4]。
5．妇科术后低热 本方加味治疗妇科术后低热患者100例，其中属子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫体癌、功能性子宫出血等82例，子宫次全切除7例，附件切除11例。全部病例系术后经各种抗生素治疗体温仍维持在37．3～38℃不退，无感染体征，血象在正常范围内的患者。术后5～10天开始服药者81例，11～15天服药者9例。结果：治疗1～3天而体温复常者70例，4～5天复常者23例，7例服药6天后体温仍在37．3℃以上而判为无效[5]。
6．结核性盆腔炎 本方去知母，加生龟甲15g，丹参、猫眼草各30g，麦冬、杭芍各9g，百部12g为基本方，治疗阴虚血热型结核性盆腔炎10例。压痛明显者加银花、鱼腥草、野菊花，有包块加鸡内金、夏枯草、海藻、昆布。结果痊愈1例，有效9例[6]。
7．颈性眩晕 青蒿鳖甲汤加味治疗颈性眩晕73例，均经X线检查，显示颈椎退变征象，伴有午后潮热、失眠多梦、烦躁、口干、便秘、舌红脉细数者56例。处方：青蒿9g，炙鳖甲(先煎)12g，知母9g，生地30g，丹皮9g，明天麻12g，葛根30g，丹参12g。眩晕严重者加代赭石、生龙牡、珍珠母；失眠多梦者加酸枣仁、夜交藤、辰麦冬；五心烦热明显者加地骨皮、银柴胡。结果：7天内眩晕消失者40例，14天内眩晕消失者11例，14天内眩晕明显减轻者7例，服药14天眩晕仍时重时轻，效果不显者5例。眩晕控制率为93．2％[7]。
8．红斑狼疮 用本方加减治疗系统性红斑狼疮29例，盘状红斑狼疮14例，辨证属阴虚内热型者，结果缓解26例，有效13例，无效4例[8]。
系统性红斑狼疮患者58例，不规则发热，体温39～41℃，发热时间为7～15天，经补液加抗生素、激素、抗病毒药，无明显疗效，伴见颜面部以及四肢远端大小不等的水肿性红斑，四肢关节灼痛。狼疮细胞测查阳性。一般服用强地松片10～30mg／d。用青蒿鳖甲汤加减：青蒿、丹皮、地骨皮、板蓝根、鳖甲、羌活、独活、秦艽、元参、生地、川牛膝、虎杖、薏苡仁、黄芩、甘草。结果：在3～5天内退热者36例，5～7天内退热者18例，7～10天内退热者3例，10天后退热者1例[9]。
参考文献
[1]梁文学．青蒿鳖甲汤治疗阴虚感冒75例小结[J]．国医论坛，1991，2：25．
[2]朱玲，罗华玉．青蒿鳖甲汤治疗长期发热100例[J]．四川中医，2004，22(11)：33．
[3]丘健明．青蒿鳖甲汤治疗肺结核午后发热60例[J]．实用中医内科杂志，2000，14(3)：18．
[4]陆定波．青蒿鳖甲汤治疗肝炎肝硬化持续低热34例[J]．湖北中医杂志，2007，29(5)：35．
[5]范光华．青蒿鳖甲汤加味治疗妇科手术后低热100例疗效观察[J]．浙江中医杂志，1981，16(11)：509．
[6]贾东鲁，李竹兰，叶青，等．中西医结合治疗盆腔炎96例疗效观察[J]．山东中医杂志，1982，(6)：342-344．
[7]杨米雄．青蒿鳖甲汤加味治疗颈性眩晕[J]．浙江中医学院学报，1993，(2)：26．
[8]李志铭．红斑狼疮临证心得——附43例报告[J]．辽宁中医杂志，1987，(3)：22-23．
[9]刘宪峰，王秀英．青蒿鳖甲汤加减治疗系统性红斑狼疮58例[J]．光明中医，2006，21(8)：44．