防风通圣散
(《黄帝素问宣明论方》卷3)
【异名】通圣散(《伤寒标本心法类萃》卷下。
【组成】防风 川芎 当归 芍药 大黄 薄荷叶 麻黄 连翘 芒硝各半两(各15g) 石膏 黄芩 桔梗各一两(各30g) 滑石三两(90g) 甘草二两(60g) 荆芥 白术 栀子各一分(各3g)
【用法】上为末，每服二钱(6g)，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。
【功用】疏风解表，泻热通便。
【主治】风热壅盛，表里俱实证。憎寒壮热，头目昏眩，目赤睛痛，口苦而干，咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠黏，大便秘结，小便赤涩，舌苔黄腻，脉数有力。并治疮疡肿毒，肠风痔漏，鼻赤瘾疹等。
【病机分析】本方是为外感风邪，内有蕴热，表里皆实之证而设。风热之邪在表，正邪相争，以致憎寒壮热；风热上攻，以致头目昏眩，目赤睛痛；风热上淫肺胃，故见咽喉不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠黏；内有蕴热，则口苦口干，便秘溲赤；至于疮疡肿毒，肠风痔漏，鼻赤瘾疹等证，亦为风热壅盛，气血怫郁所致。
【配伍意义】对于风热壅盛，表里俱实之证，治当疏散风热以解表邪，泻热攻下以除里实。方中薄荷、防风、荆芥、麻黄疏风散表，使表邪从汗而解；大黄、芒硝泻热通便，荡涤积滞，使实热从下而去。两组药物相配，既可表散外邪，又能泻热除实，解表攻里，表里同治，为方中主要药物。石膏辛甘大寒，为清泄肺胃之要药，连翘、黄芩苦寒，为清热解毒泻火之要药，桔梗苦辛性平，可除肺部风热，清利头目，四药合用，以清解肺胃之热，栀子、滑石清热利湿，与硝、黄相伍，使里热从二便分消；火热之邪，灼血耗气，汗下并用，亦易伤正，故用当归、芍药、川芎养血和血，白术健脾燥湿，甘草和中缓急，又能调和诸药，以上均为辅助药物。煎药时加生姜三片，意在和胃，与白术、甘草相配，尚有健脾和胃助运之功。通过以上配伍，使汗不伤表，清、下不伤里，达到疏风解表，泻热通便之效。
综观本方，有薄荷、防风、荆芥、麻黄以解表，又有石膏、黄芩、连翘、桔梗以清里；有大黄、芒硝泻热通便，又有栀子、滑石清热利湿；有当归、芍药、川芎养血和血，又有白术、甘草益气和中，故为汗、下、清、利、补五法并用之剂，具有表里双解、前后分消、气血两调之功，寓补养于散泻之中，使祛邪而不伤正，扶正又不碍邪。但从其配伍及用药剂量来看，是以解表、泻下、清热为主，为治疗表里实热证候的有效方剂。《王旭高医书六种·退思集类方歌注》云：“此为表里、气血、三焦通治之剂。”“汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳。”
【临床运用】
1．证治要点 本方主治表里俱实之证，以憎寒壮热，口苦咽干，二便秘涩，苔黄，脉数为证治要点。
2．加减法 本方作汤剂运用时，可根据具体情况做适当加减。如涎嗽者，加姜半夏下气化痰；无憎寒者，去麻黄；内热不盛者，去石膏；无便秘者去大黄、芒硝；体质壮实者，去当归、芍药、白术等扶正之品。
3．感冒、高血压、偏头痛、肥胖症、高脂血症、习惯性便秘、急性结膜炎、多发性麦粒肿、老年性瘙痒、面部蝴蝶斑、斑秃等属风热壅盛，表里俱实者，均可用本方治之。
【使用注意】本方汗、下之力较峻猛，有损胎气，虚人及孕妇慎用。
【源流发展】本方为河间学派的开山刘完素所创。刘完素的主要学术思想是火热学说，火热论的主要论点是“六气皆能化火”，他对火热之所以有较深的认识，是来源于医疗实践，从临证中不断总结出来的。在其所处的年代，热性病广泛流行，在这样的条件下，刘完素结合医疗实践，研究《素问》病机，探讨火热病的种种原因和机制，并总结出对热性病的治疗原则。火热在表，用辛凉、甘寒之法以汗解；火热在里，用承气诸方以下解；表里俱热，则用表里双解的方法，防风通圣散即为两解表里的代表方剂。他说：“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药，非余自炫，理在其中矣”(《素问病机气宜保命集》卷上)。王泰林认为，本方为《局方》凉膈散去竹叶、白蜜，加发表、调和气血之药而成，从而由泻火通便，清泄里热之方变为解表攻里，调气和血，三焦通治之剂。在原书中，本方用治：“风热怫郁，筋脉拘倦，肢体焦萎，头目昏眩，腰脊强痛，耳鸣鼻塞，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠黏，肠胃燥热结，便尿淋闭，或夜卧寝汗，咬牙睡语，筋惕惊悸；或肠胃拂郁结，水液不能浸润于周身，而但为小便多出者；或湿热内郁，而时有汗泄者，或因亡液而成燥淋闭者；或因肠胃燥郁，水液不能宣行于外，反以停湿而泄；或燥湿往来，而时结时泄者；或表之，阳中正气与邪热相合，并入于里，阳极似阴而战，烦渴者；或虚气久不已者；或风热走注，疼痛麻痹者；或肾水真阴衰虚，心火邪热暴甚而僵仆；或卒中久不语；或一切暴喑而不语，语不出声；或喑风痫者；或洗头风；或破伤；或中风，诸潮搐，并小儿诸疳积热；或惊风积热，伤寒疫疠而能辨者；或热甚怫结而反出不快者；或热黑陷将死，或大人、小儿风热疮疥及久不愈者；或头生屑，偏身黑黧，紫白斑驳；或面鼻生紫赤风刺瘾疹，俗呼为肺风者；或成风疠，世传为大风疾者；或肠风痔漏，并解酒过热毒，兼解利诸邪所伤，及调理伤寒未发汗，头项身体疼痛者；并两感诸证。兼治产后血液损虚，以致阴气衰残，阳气郁甚，为诸热证，腹满涩痛，烦渴喘闷，谵妄惊狂，或热极生风而热燥郁，舌强口噤，筋惕肉瞤。一切风热燥证，郁而恶物不下，腹满撮痛而昏者，兼消除大小疮及恶毒，兼治坠马打仆伤损疼痛，或因而热结，大小便涩滞不通，或腰腹急痛，腹满喘闷者。”后世医家对本方的主治范围有所拓展，用于治疗“面肿风”(《儒门事亲》卷6)，“痢后鹤膝风”(《医学正传》卷1)，“冻耳成疮者”(《片玉心书》)，“风热实盛发狂及杨梅疮”(《寿世保元》卷9)，“时行暴热，风肿火眼，肿痛难开，或头面俱肿”(《秘传眼科七十二症全书》卷6)，“胃经积热生疮而致秃疮”(《医宗金鉴》卷63)等证。今之临床将其用于肥胖症、皮肤病等，借其解表攻下之用，亦获良效。由本方加减衍化而成的同名异方亦有数首。如《医学启源》卷中防风通圣散在本方基础上去芒硝，加牛蒡子、人参、半夏，治一切风热郁结，气血蕴滞，筋脉拘挛，手足麻痹，肢体焦痿，头痛昏眩，腰脊强痛，耳鸣鼻塞，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞闷，咳呕喘满，涕唾稠黏，肠胃燥热结，便溺淋闭。《疠疡机要》卷下防风通圣散由本方加蒺藜、鼠粘子而成，治风热炽盛，大便秘结，发热烦躁，表里俱实者。《麻症集成》卷下亦载防风通圣散，即本方去川芎、当归、芍药、大黄、芒硝、黄芩、滑石、白术，加大力子、元参、木通，治麻症表里三焦俱实，昏睡壮热，目赤舌干咽痛等。
本方原为煮散，亦有改为丸用，名“防风通圣丸”(见《全国中药成药处方集》上海、北京等方)。
【疑难阐释】风热在表为何配伍辛温解表药?本方主治风热壅盛，表里俱实之证。风热之邪在表，理应药用辛凉，为何在方中配伍了麻黄、防风、荆芥等辛温解表药?其一，金、元以前的医家，解表药习用辛温，迨明、清以后，辛凉解表药的应用才有较大发展。其二，风热在表，阳气郁闭，伍用辛温发散开通力强的药物，可解除怫郁，使风热之邪从汗出而散，若单用辛凉之品，恐难收效。其三，辛温解表药与辛凉及苦寒药，如薄荷、连翘、黄芩、石膏等结合应用，则主要取其发表之功，而无助热之弊。但在运用本方时尚需注意，如无憎寒，麻黄可去之，尽可能选用一些辛温而不燥之药。
【方论选录】
1．吴昆：“防风、麻黄，解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄；荆芥、薄荷，清上药也，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄；大黄、芒硝，通利药也，风热之在肠胃者，得之由后而泄，滑石、栀子，水道药也，风热之在决渎者，得之由溺而泄。风淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗，清肺胃也，而连翘、黄芩，又所以祛诸经之游火；风之为患，肝木主之，川芎、归、芍，和肝血也，而甘草、白术，又所以和胃气而健脾。刘守真氏长于治火，此方之旨，详且悉哉!”(《医方考》卷1)
2．喻昌：“此方乃表里通治之轻剂，用川芎、当归、芍药、白术以和血益脾。所以汗不伤表，下不伤里，可多服也。”(《医门法律》卷3)
3．汪昂：“此足太阳、阳明表里血气药也。防风、荆芥、薄荷、麻黄轻浮升散，解表散寒，使风热从汗出而散之于上；大黄、芒硝破结通幽，栀子、滑石降火利水，使风热从便出而泄之于下。风淫于内，肺胃受邪，桔梗、石膏清肺泻胃；风之为患，肝木受之，川芎、归、芍，和血补肝。黄芩清中上之火，连翘散气聚血凝，甘草缓峻而和中(重用甘草、滑石，亦犹六一利水泻火之意)，白术健脾而燥湿。上下分消，表里交治，而能散泻之中，犹寓温养之意，所以汗不伤表，下不伤里也。”(《医方集解·表里之剂》)
4．费伯雄：“虽云通治一切内外诸邪，然必如注中表里三焦俱实者，方可用。否则硝、黄之峻烈，石膏、滑石之沉寒，寻常之症，岂能堪此?”(《医方论》卷1)
5．王泰林：“此即凉膈散变法，去竹叶、白蜜，而加发表和气血药。荆、防、麻黄、薄荷发汗而散热搜风，栀子、滑石、硝、黄利便而降火行水，芩、桔、石膏清肺泻胃，川芎、归、芍养血补肝，连翘散气聚血凝，甘、术能补中燥湿，生姜通彻表里。汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳。此为表里、气血、三焦通治之剂。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)
6．谢观：“此方以防风、麻黄，解风热之在皮肤者，使由汗而泄；荆芥、薄荷，清上焦风热之在巅顶者，使由鼻而泄；大黄、芒硝，通肠胃风热之在内部者，使由后而泄；滑石、栀子，利水道风热之在膀胱者，使由溺而泄；石膏、桔梗，清肺胃之邪；连翘、黄芩，祛诸经之火；川芎、归、芍和血以平肝；甘草、白术，和胃而健脾。于表里三焦之病，皆可解矣。然非表里俱实，大小便秘者，宜慎用。”(《中国医学大辞典》)
【评议】诸家皆认为本方所治乃表里三焦俱实之证，故以上下分消，表里同治立法。对方中药物的论述基本相同，其中尤以汪昂之说较为精辟全面。惟喻昌“此方乃表里通治之轻剂”之说，与其他医家所见存有分歧。费伯雄云：“寻常之症，岂能堪此?”谢观更指出“非表里俱实，大小便秘者，宜慎用。”我们认为，此方解表、清热、攻下之力较为峻猛，方中虽配伍少量养血健脾之品，亦是于祛邪之中兼顾正气，非表里俱实之证，不宜轻用。
【验案举例】
1．面肿风 《儒门事亲》卷6：南乡陈君俞，将赴秋试，头项偏肿连一目，状若半壶，其脉洪大，戴人出视，《内经》“面肿者风”，此风乘阳明经也。阳明气血俱多，风肿宜汗，乃与通圣散入生姜、葱根、豆豉，同煎一大盏。服之微汗，次日以草茎鼻中，大出血，立消。
2．咽喉肿痛 《齐氏医案》卷4：齐有堂治一患者，咽喉肿痛，作渴引饮，大便秘结，按之六脉俱实，乃与防风通圣散。因其自汗，去麻黄，加桂枝，因涎嗽，加姜制半夏，重用硝、黄，下之而愈。作者积五十年之经验，发现临床虚热者多，实热者少，故认为本方不可轻用。
3．暴风客热 《中医杂志》(1986，3：40)：某男，12岁，学生，1984年9月20日诊。双目发红，羞明流泪，痛痒并作三日，时感恶风发热，头痛鼻塞，眵多胶黏，口渴欲饮，溲黄，大便2日未行。检查：体温37．8℃。两眼睑肿胀，色泽紫红，球结膜充血水肿，角膜边缘可见散在性点状浸润，虹膜(-)，瞳孔正常大小，对光反射良好。舌红，苔黄，脉浮数，证属肺胃热盛，外感风邪所致。治当宣肺解表，清热泻下。处方：荆芥4．5g，麻黄3g，薄荷5g，防风6g，黄芩6g，连翘6g，炒栀子4．5g，赤芍6g，大黄4．5g，芒硝4．5g，生石膏18g(先煎)，水煎服，日服1剂，连服3剂后，诸证俱除。
按语：暴风客热相当于西医急性卡他性结膜炎，病因常由肺胃热盛，外感风邪所致。本例表现风热俱重，故以防、麻、薄、荆发散解表，栀、芩、芍、翘、石膏清热散肿，黄、硝泄热下行。药中肯綮，如鼓应桴。
4．眩晕 《陕西中医》(1985，8：353)：某男，59岁，1980年4月4日诊。患者素有高血压史，近因事不随心，急怒之下而突然发生彻夜不眠，口苦咽干，头昏头痛甚剧，面红升火，溺赤便结，舌质红，苔薄黄，脉弦。血压180／100mmHg。证属怒气伤肝，肝郁化火，上犯清空。治宜清热泻火，平肝潜阳，用本方去桔梗，加生牡蛎30g，野菊花12g，4剂，水煎服。再诊：1剂尽后头痛减，面红退；4剂尽睡眠好转，二便畅。现舌苔稍退，脉弦，血压降至170／95mmHg。效不易方，照方去芒硝，共服10剂，症状除，血压稳定在160／80mmHg。
按语：本例高血压患者属怒气伤肝，肝郁化火，上犯清空。从其面红口苦，溺赤便结，舌红苔黄等表现看，皆为表里俱实之象。防风通圣散可散风平肝，泻热通便，恰合病情，故而有效。
5．扁平疣 《新疆中医药》(1990，3：60)：某女，18岁，学生，1983年4月20日初诊。颜面起扁平疣2年。2年前开始颜面起数个疣赘，逐日增多，曾用板蓝根、聚肌胞、病毒唑、乌洛托品等中西药治疗均无效。检查：颜面见密集粟米大的扁平丘疹，表面光滑，部分皮疹成线状排列，舌脉正常。诊断：扁瘊(扁平疣)，为肝胆风热血燥，感染风热毒邪所致。处理：防风通圣丸，每服1丸，日1次，连用20天。1月后复诊，颜面疣赘全消，半年后复诊未见复发。
按语：扁平疣多与肝火内动，复感风热邪毒有关。防风通圣散能散风平肝，清热解毒，故而对扁平疣有效。
【临床报道】
1．偏头痛 用防风通圣丸治疗偏头痛15例。治疗前先进行血小板聚集率测定，按规定早上空腹抽血，用PMA-2型自动平衡血小板聚集仪及LML4-164型自动平衡仪进行常规操作，吸200微升血小板分别加诱导剂ADP及肾上腺素，观察记录所出现的聚集曲线，分别算出ADP及肾上腺素在半分钟、1分钟的有效聚集率及最大聚集率。抽血后即给患者服防风通圣丸6g，1日2次。服1个月及2个月再分别抽血，按上述方法检查、计算血小板聚集率，进行自身对比。结果：偏头痛患者对ADP及。肾上腺素诱导的血小板半分钟、1分钟的有效聚集率及最大聚集率均高于正常人。服药后1个月对ADP诱导的最大聚集率的平均数由64．33％下降至59．67％，均差值为4．67％，经统计学处理有显著差异(P＜0．05)，服药后第2个月下降至5．81％，均差为6．23％，亦有显著意义(P＜0．01)，服药后1个月及2个月对诱导剂肾上腺素的最大聚集率的平均数62．12％下降至54．13％及46．48％，均差值为8．03％及15．68％，亦有显著意义。临床疗效：15例患者中有8例2个月来头痛未发作，发作明显减少者有3例，发作次数减少一半者1例，有效率占80％；有3例患者对ADP／肾上腺素诱导血小板聚集率无下降，临床表现头痛发作未见减轻，属无效病例，占20％[1]。
2．肥胖症 用防风通圣散和防己黄芪汤内服，治疗68例女性肥胖患者，其中30％的人体重得到减轻，20～30岁的女性尤有显著疗效[2]。日本佐藤芳昭氏还报道，用防风通圣散对于肥胖症伴发无排卵者，亦有较好疗效[3]。
3．高脂血症 用防风通圣散治疗高脂血症40例。方法：口服防风通圣散每天3g，服后第4、12、24周各查血脂、电解质、血糖、肌苷等，并记录临床症状(血压、心率、体重等)及不良反应。结果：40例患者经连续应用防风通圣散治疗24周后，显效20例，有效15例，无效5例，总有效率为87．5％。对血清胆同醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)有较好疗效(P＜0．05)，而对高密度脂蛋白(HDL)影响不明显[4]。
4．面部蝴蝶斑 用防风通圣丸治疗面部蝴蝶斑89例。方法：防风通圣丸，每袋6g，1日2次口服，1月为1疗程。89例中，治疗最短的2疗程，最长的6个疗程。疗效标准：痊愈：面部色素沉着斑片完全消失；显效：色素沉着斑片明显缩小，斑色不显见；好转：色素沉着斑片有所缩小，斑色较显见；无效：色素沉着斑片的大小、斑色无改变。结果：痊愈49例，显效17例，好转23例，有效率100％。作者认为，面部蝴蝶斑属内分泌紊乱之表现，是气机逆乱，邪毒犯表的结果。本方具有表里双解、前后分消、气血均调之功，寓散泻于补养之中，使祛邪不伤正，扶正不留邪，故为治疗内分泌功能紊乱蝴蝶斑的良方。[5]。
5．老年性瘙痒症 以防风通圣散为基本方：防风10g，荆芥10g，连翘15g，麻黄6g，薄荷10g，川芎10g，当归10g，白芍15g，黑栀子6g，大黄6g，芒硝6g，石膏15g，黄芩12g，桔梗15g，滑石15g，甘草6g。夜卧不宁者加合欢皮12g，夜交藤15g，珍珠母(先煎)15g；肠胃湿热偏盛者去石膏，减大黄、芒硝用量，加土茯苓30g，苍白术各15g，苦参15g，白鲜皮20g。外用三合粉擦局部(滑石粉、炉甘石、氧化锌各等分)，每晚1次。2周为1疗程，2个疗程后评定疗效。治疗40例，结果：痊愈：瘙痒消失，继发皮疹减退，伴见症状消失者35例。无效：瘙痒或其他症状略减或不减，继发皮损无改善者5例[6]。
6．慢性荨麻疹 用防风通圣散加减治疗慢性荨麻疹58例。基本方药：防风10g，荆芥9g，连翘10g，麻黄9g，薄荷6g，当归10g，川芎9g，炒白芍10g，白术10g，栀子10g，酒大黄15g，芒硝15g，生石膏30g，黄芩10g，桔梗10g，滑石30g，甘草6g，随症加减。每日1剂，水煎取汁600ml，早、晚2次分服，7天为1个疗程，3个疗程后评定疗效。结果：1个疗程治愈15例(占25．86％)，2个疗程治愈13例(占22．41％)，3个疗程治愈10例(占17．24％)；好转14例(占24．13)；无效6例(占10．34％)。有效率为89．66％。[7]
7．多发性麦粒肿 用防风通圣散治疗小儿多发性麦粒肿118例。118例(146眼)中，病程最短1周，最长2个月。为单眼多发或双眼单发。用防风通圣散(丸)2～6g，根据患者年龄及体重，酌情内服，每日2次，7天为1疗程。辅以氦氖激光外照射，每日2次；局部点用抗生素眼药水，每日4～6次。经1～3个疗程治疗后，治愈106例，治愈率89．83％；好转12例，总有效率100％。作者认为多发性麦粒肿多为脾胃伏热上攻，复感风邪，客于胞睑，营卫失调，气血凝滞而成。用防风通圣散疏风解表，清脾泻热，表里双解而取效。[8]
【实验研究】
1．减肥 以大鼠为对象，连续7周给予高热量饲料制成单纯性肥胖动物模型，将其分为两组，给药组大鼠的饲料中加入防风通圣散，连续服药11周，另一组为对照。分别测定大鼠的体重、摄食量、粪便及尿量，并于用药前、用药第11周及停药后第3周进行血液生化检查。结果：体重：给药组的体重增加曲线略受抑制。饮水量：给药组明显减少(P＜0．01)。给予防风通圣散后即刻(第8周)至第12周，大鼠的尿量明显减少(P＜0．05)，但第12周以后又有增加的趋势。摄食量：没有明显变化。粪量：第14周以后，给药组有粪量增加的倾向，至第18周明显增加(P＜0．05)。血液生化检查：给药组大鼠的总胆固醇、甘油三酯及过氧化脂质明显降低(P＜0．05)，β脂蛋白及GOT未见明显变化，GPT值明显上升(P＜0．05)[9]。还有人对防风通圣散减肥作用的基础进行研究，认为本方减肥作用的机制之一是通过活化BAT(棕色脂肪组织)而引起体重的减轻[10]。
2．降脂 以高脂饲料喂养，造大鼠高血脂模型，灌胃给药防风通圣丸2．0g／kg，4．0g／kg，每日1次，连续14天，测定血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。结果：造模前各组大鼠TC、TG含量均无显著性差异(P＞0．05)。用药后防风通圣丸组大鼠血清总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇含量(LDL-C)可明显降低，P＜0．05；高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)明显提高， P＜0．05)；对甘油三酯含量(TG)未见明显影响。表明防风通圣丸有明显的降血脂作用，为防风通圣丸用于高脂血症的治疗及预防心脑血管疾病发生提供科学依据。[11]
参考文献
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