防己茯苓汤
(《金匮要略》)
【异名】木防己汤(《外台秘要》卷20引《深师方》)、防己汤(《圣济总录》卷32)、茯苓汤(《鸡峰普济方》卷19)、防己加茯苓汤(《赤水玄珠全集》卷5)。
【组成】防己三两(9g) 黄芪二两(6g) 桂枝三两(9g) 茯苓六两(18g) 甘草二两(6g)
【用法】上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
【功用】益气通阳，利水消肿。
【主治】皮水。四肢肿，肢体沉重疼痛，四肢聂聂动者。
【病机分析】本方主治皮水证。皮水为病，多由水肿实证迁延失治，日久损及脾阳，或因劳倦伤脾，脾虚运化无权，阳虚不能制水，以致水湿停聚而成。脾主四肢、肌肉，水气外溢，潴留于四肢皮中而出现四肢浮肿，肢体沉重疼痛。四肢聂聂动者，形容四肢肌肉肿处动如风吹树叶样轻微而动。前人根据其证型推断，当有“脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓不渴”等症状。
【配伍意义】本方主治脾虚失运，水湿潴留于四肢皮中而致皮水。治宜益气通阳，利水消肿。方中茯苓渗湿利水以消肿，健脾扶正以杜生湿之源，一药二用，标本兼顾；防己走表，通腠理，去水湿，“利大小便，主水肿，通行十二经”(《本草纲目》卷3)，助茯苓利水消肿，共为君药。桂枝通阳化气行水，使水湿之邪从小便而去，为臣药。黄芪益气健脾，且可补卫实表，为佐药。甘草调和诸药，为使药。其中茯苓配桂枝，一温一利，通阳化气利水之力更强；桂枝配黄芪，通阳行痹，振奋卫阳，使肌表皮中之水湿易散；黄芪、甘草、茯苓三药相伍，健脾益气，使脾之运化有力，水湿不再停留，为治病求本之图。诸药合用，则脾气健，水湿散，共奏益气通阳，利水消肿之功。
方以防己、茯苓为君药，制成汤剂，故名防己茯苓汤。
本方配伍特点是补中有利，扶正祛邪，两相兼顾。
【类方比较】防己茯苓汤由防己黄芪汤去白术、姜、枣，加桂枝、茯苓而成。两方均有防己、黄芪、甘草以益气利水，为治水气在表所致水肿之常用方。不同的是防己黄芪汤以防己、黄芪为君，白术为臣，方中补益药偏多，故适用于风水表虚证，症见脉浮身重、汗出恶风者；防己茯苓汤以防己、茯苓为君，桂枝为臣，全方重在通阳利水，故适用于皮水而气虚之证，症见四肢皮肤肿盛，按之没指，不恶风，身肿而冷，四肢聂聂动者。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治皮水证。临床应用时以四肢浮肿，聂聂动者为证治要点。
2．加减法 若脾虚重者，加党参以益气健脾；肾阳虚者，加附子、仙灵脾等温壮肾阳；水湿较重者，加泽泻、猪苓以增强利水渗湿之功。
3．本方现代常用于肾小球肾炎、肾病综合征、妊娠子痫、关节炎、营养不良性浮肿、心性浮肿等属脾虚失运，水湿潴留四肢皮中者。
【使用注意】若皮水患者而内有郁热者，不宜应用本方。里水证，一身面目黄肿，其脉沉者，本方不宜使用。
【源流发展】防己茯苓汤出自《金匮要略·水气病脉证并治》。后世医家对本方的发展，在组成方面，《备急千金要方》卷8将其去黄芪，加白术、生姜、乌头、人参，即用防己、乌头、桂枝、生姜等发散风寒之邪，人参、白术、茯苓、甘草益气健脾，治疗血气虚弱，风寒侵袭，以致血气凝涩，不得流通关节之“历节风，四肢疼痛如锤锻，不可忍者”。《圣济总录》卷20将本方去桂枝、茯苓，加麻黄、白术以发汗散寒，益气健脾，燥湿固卫，“治风湿痹，脉浮身重，汗出恶风”。《普济方》卷243以本方去黄芪，加桑白皮、麻黄以利水消肿，赤芍药以散瘀止痛，“治脚气痹挛肿闷”。此外，《普济方》卷251将本方去黄芪、茯苓，加防风，名防己散(《备急千金要方》卷24亦有该方，但无方名)，以“解芫花毒”。《古今图书集成·医部全录》卷310用本方加桑白皮，亦名防己散，“治脾虚水肿如裹水在皮肤中，四肢习习然动”等。在主治方面，历代医家用于治疗多种水肿病。如《圣济总录》卷52用其“治伤寒后气虚，津液不通，皮肤虚满”。现代广泛用于肾小球肾炎、尿毒症、关节炎、营养不良性水肿、心源性浮肿等属脾虚而水湿潴留者。
【疑难阐释】
1．关于防己 《本草求真》卷4说：“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿、通窍、利道，能泻下焦血分湿热，及疗风水要药。”概括起来，本药主要作用：一是苦寒降泄，善走下行，能清湿热，利小便，尤以泄下焦膀胱湿热见长；二是本品辛能宣散，苦寒降泄，能祛风湿，清热通络止痛。然其品种有二：一名汉防己，一名木防己。二者虽然功用主治相似，但各有所长。汉防己利水消肿作用较好；木防己祛风止痛功效较强。从本方之功用、主治看来，方中宜用汉防己为佳。
2．关于四肢聂聂动 聂聂，枝叶动摇貌。四肢聂聂动，是形容四肢肌肉动的样子，即肌肉有轻微跳动。由于水湿潴留于四肢皮中，则阳气被郁，邪正相争，故四肢肌肉有轻微跳动。正如《医宗金鉴·订正金匮要略注》卷21所云：“皮水之病，是水气相搏在皮肤之中，故四肢聂聂动也。”
【方论选录】
1．赵以德：“此证与风水脉浮用防己黄芪汤同，而有浅深之异。风水者，脉浮在表，土气不发，用白术、姜、枣发之。此乃皮水郁其荣卫，手太阴不宣。金郁者泄之，水停者以淡渗，故用茯苓易白术；荣卫不得宣行者，散以辛甘，故用桂枝、甘草以易姜、枣。《内经》云：肉蠕动，名曰微风。以四肢聂聂动者，为风在荣卫，触于经络而动，故桂枝、甘草亦得治之也。”(录自《金匮玉函经二注》卷14)
2．汪昂：“本方(防己黄芪汤)去白术、姜、枣，加茯苓(为君)、桂枝，名防己茯苓汤。治水在皮肤，四肢聂聂而动，名皮水。防己行经络，茯苓善渗泄，黄芪达皮肤，桂枝走肢节。”(《医方集解·利湿之剂》)
3．沈明宗：“此邪在皮肤而肿也。风入于卫，阳气虚滞，则四肢肿。经谓结阳者，肿四肢，即皮水也。皮毛气虚，受风而肿，所谓水气在皮肤中，邪正相搏，风虚内鼓，故四肢聂聂动，是因表虚也。盖肺与三焦之气，同入膀胱而行决渎，此肺虚抑郁，不入膀胱，而水亦不行，则当使小便利而病得除。故用防己、茯苓除风湿而宣水道，以黄芪补卫而实表气，表实则邪不能容。甘草安土而制水邪，桂枝以和营卫，又行阳化气，而实四末。俾风从外出，水从内泄矣。”(《沈注金匮要略》卷14)
4．尤怡：“皮中水气，浸淫四末，而壅遏卫气，气水相逐，则四肢聂聂动也。防己、茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反行水，且合黄芪、甘草，助表中之气，以行防己、茯苓之力也。”(《金匮要略心典》卷中)
5．王子接：“汉防己，太阳经入里之药，泄腠理，疗风水，通治风湿、皮水二证。《金匮》汗出恶风者，佐白术；水气在皮肤中聂聂动者，佐桂枝。一以培土，一以和阳，同治表邪，微分标本。盖水湿之阳虚，因湿滞于里而汗出，故以白术培土，加姜、枣和中，胃不和再加芍药；皮水之阳虚，因风水泄于表，内合于肺，故用桂枝解肌散邪，兼固阳气，不须姜、枣以和中也。黄芪汤方下云：服药当如虫行皮中，从腰下如冰。可知其汗仅在上部而不至于下，即用白术内治其湿，尤必外用被围腰下，接令取汗，以通阳气也。余治太阳腰髀痛，审证参用两方，如鼓应桴，并识之。”(《绛雪园古方选注》卷中)
6．黄元御：“阳受气于四肢，皮水为病，阳衰湿旺，故四肢肿。水气在皮肤之中，郁遏风木之气，故四肢聂聂动摇。《左传》：风淫末疾，譬之树在风中，根本未动，而枝叶先摇。防己茯苓汤，甘草补中而培土，黄芪、桂枝宣营卫之郁，防己、茯苓泻皮肤之水气也。”(《金匮要略悬解》卷10)
7．王泰林：“水在皮肤，卫阳必虚而汩没，故用桂枝宣卫阳以解肌，君茯苓泄皮中水气。黄芪益卫气，生用亦能达表，治风注肤痛。汉防己大辛苦寒，通行十二经，开腠理，泄湿热。此治皮水之主方也。里无水气，故不须白术以固里。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)
8．周岩：“皮下宜发汗，而防己茯苓汤，虽水气在皮肤中而脉不言浮，四肢则聂聂动而肿。《经》云：肉蠕动名曰微风。是水浸其脾，脾阳不能达于四肢，而又为微风所搏，故动而肿。动而不痛，脉不浮，则发汗非宜。防己为风水要药，偶以茯苓，使直泄于小便。病在皮肤，非黄芪不能益气疏表，故加之。辛甘合而生阳，加桂、草者，又兼以治其本也。”(《本草思辨录》卷1)
【评议】本方茯苓用量独重，所以汪昂、王泰林等均以为茯苓是君药。但方中之防己，既能开泄腠理，使水湿从肌表外出；又能通利水道，使水湿从小便下行，因此防己亦应为君药。对于方中的桂枝，沈明宗认为“以和营卫，又行阳化气”；王子接认为：“解肌散邪，兼固阳气”；王泰林则谓“宣卫阳以解肌”，总不离解肌、和营卫之论。诚然，水湿郁于皮肤，营卫因之壅滞而失和，但温阳利水，表里分消，则营卫自和，这与外感风寒表虚所致营卫失和者不同。桂枝的作用是多方面的，而且与不同药物的配伍密切相关，邹澍指出：“和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中，为桂枝六大功效”(《本经疏证》卷4)。所以，“方中桂枝意在温阳化气，以助利水退肿之功，并非解肌散邪，调和营卫。以上医家强调桂枝行阳化气，或宣通卫阳，亦有切合方义的一面，但与解肌散邪，调和营卫合论，未免使后学无所适从，应加以辨别。”(《中医历代方论选》)
【验案举例】
1．皮水 《谦斋医学讲稿》：某男，28岁。病浮肿1年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显。会诊时，全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便每天1次，很少矢气，说明水不在里而在肌表。考虑到《金匮要略》所说“风水”和“皮水”，这两个证候都是在肌表，但风水有外感风寒症状，皮水则否。所以不采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。汉防己、生黄芪、带皮苓各15g，桂枝6g，炙甘草3g，生姜2片，红枣3枚。服2剂后，小便渐增，即以原方加减，半月后症状完全消失。
按语：患者全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，但其腹按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食不胀，知水不在里，而在肌表。故服防己茯苓汤通阳利水而愈。
2．肾炎 《金匮要略浅述》卷中：某男，6岁。患肾炎已4个多月，面色苍白，四肢浮肿，精神疲倦，汗出恶风，食纳不佳，小便短少(化验室检查：红细胞0～1，白细胞0～3，蛋白+++)，舌质胖淡，脉缓无力。此脾气虚弱，卫阳不振之故。宜振奋卫阳，健脾制水为治。用防己茯苓汤加味：防己6g，茯苓10g，黄芪6g，桂木5g，甘草2g，白术6g，陈皮3g。服5剂，食欲稍好，小便增加，再服5剂，浮肿消退，精神好转(小便化验：蛋白+)。后用参苓白术散加芡实、黑豆、粳米，共研细末，加糖和匀，蒸煎作健脾糕常服。半年后，据其家长云：患儿小便经多次化验正常，已恢复健康上学。
按语：本案为脾肾阳虚，水湿泛溢肌肤所致。防己茯苓汤功可益气通阳，利水消肿，故投之取效。
3．妊娠子痫 《临床应用汉方处方解说》：某女，24岁，初孕。妊娠8个月前后，颜面和下肢轻度浮肿，尿蛋白阴性，血压基本正常。翌月下旬，发生呕吐、头痛而就诊。全身浮肿严重，步行困难，尿量减少，尿蛋白变为阳性。诊查中引起子痫发作，血压170／110mmHg。做应急处理，兼用降压剂，与防己茯苓汤。尿量每日在2000～7000ml，大体在预产日正常分娩，平安出院。
按语：子痫之痉挛发作，见四肢聂聂而动甚者，又因水气严重而见皮水者，可用本方。
4．手足振掉 《勿误方函口诀》：一人身体肥胖不能随意运动，手足振掉。前医用苓桂术甘、真武之类，或以为因痰所致而投导痰化痰之药，皆无效，以此方治愈。
按语：肥胖之人脾阳多虚，脾虚运化无权，阳虚不能制水，以致水湿停聚四肢肌肤，湿性重浊而黏滞，故不能随意运动，手足振掉与四肢聂聂动者类似，为四肢肌肉肿处动所致。故以防己茯苓汤而愈。
【临床报道】
1．充血性心衰合并水肿 本方加减治疗充血性心力衰竭合并水肿60例。药用：大枣、防己、茯苓各15g，葶苈子30g，黄芪、党参各20g，丹参18g，车前子、泽泻、白芥子、桂枝、川芎、莱菔子、苏子各9g。30～40天为1疗程，服1～2个疗程。经随访患者140例，其中用本方及西药同时治疗者60例(甲组)，单用西药治疗者80例(乙组)。结果：甲组显效24例，有效18例，无效18例，总有效率75％。住院死亡人数4例，占6．7％。乙组显效18例，有效34例，无效28例，总有效率65％。住院死亡人数12例，占15％。经统计学处理，甲乙两组总有效率及死亡率均有显著差异，P＜0．05[1]。
2．特发性水肿 本方治疗特发性水肿50例，均为女性，年龄最大者52岁，最小者35岁；病程最长者10年，最短者2年。均经西医学确诊。其中多数患者长期服用西药或采取其他疗法无效而改用中药治疗。药用：防己15g，生黄芪30g，茯苓15g，桂枝9g，泽泻12g，随证加减。结果：痊愈32例(水肿及全身症状消失，随访1年以上无复发者)，占64％；基本痊愈12例(水肿消退，但劳累后仍有轻度浮肿，然证情甚微者)，占24％；好转5例(水肿减轻，全身症状也有不同程度改善者)，占10％；无效1例(经用药1～2个疗程，水肿较治疗前无改善者)，占2％。总有效率98％。疗程最长者3个月，最短者15天[2]。
3．下肢水肿 本方加味治疗下肢水肿32例，药用：防己、陈皮各10g，桂枝、泽兰各9g，茯苓、五加皮、薏苡仁、益母草各30g，黄芪25g，木瓜、补骨脂各15g，牛膝6g，茯苓皮20g，姜枣引。如伴有体倦乏力或晨轻晚重者加党参、白术；晨重晚轻者加鸡血藤、当归；伴有阳虚畏寒者加附子；伴心悸、胸闷者加丹参、全瓜蒌。10天为1疗程。结果：显效24例，有效8例，总有效率100％[3]。
4．妊娠水肿 用本方治疗妊娠水肿50例，排除其他器质性疾病，药用：防己、桂枝、泽泻各10g，茯苓15g，黄芪30g，炙甘草6g，白术20g，大腹皮、车前子(另包煎)各12g。根据病情轻重不同，酌情加重黄芪或大腹皮的用量。如兼肾阳不足，膀胱气化不利者，加制附子；兼气滞者，加苏梗、香附；兼血虚者加熟地、阿胶(烊化)、当归；兼胎动不安者，加菟丝子、桑寄生、苎麻根；兼食欲不振者加鸡内金、神曲。治愈(主要症状体征消失，至分娩水肿未再复发者)36例，显效13例，无效1例，总有效率为98％[4]。
5．急性肾小球肾炎 用越婢加术汤和防己茯苓汤加减治疗急性肾小球肾炎40例，基本方：炙麻黄5～10g，桂枝9～15g，白术15g，防己12g，茯苓15g，白茅根10～20g，黄芪10～30g，生姜6g，大枣2～4枚，炙甘草6g。咳喘甚，加前胡、杏仁；风寒盛，可加苏叶、防风；热甚，可加黄芩、黄柏。结果近期疗效：临床痊愈10例，显效19例，有效8例，无效3例。按病情轻重分级结果：轻度临床痊愈7例，显效5例；中度临床痊愈3例，显效14例，有效8例，无效2例，重度无效1例[5]。
6．慢性滑膜炎 用防己茯苓汤治疗膝关节慢性滑膜炎62例，湿重者加苍术、薏苡仁、木瓜；热重者加黄芩、黄柏、知母；风重者加羌活、萆薢；痛重者加香附、木香；血虚者加四物汤。结果：痊愈38例，显效16例，好转4例，无效4例[6]。
【实验研究】
1．抗炎镇痛作用 采用热板法、醋酸扭体法镇痛实验模型，二甲苯致小鼠耳肿胀、大鼠毛细血管通透性、大鼠棉球肉芽肿、大鼠蛋清性关节炎、大鼠炎性组织中PGE2含量等炎症模型，研究防己茯苓汤(防己9g，黄芪9g，桂枝9g，茯苓18g，甘草6g)的抗炎镇痛作用。结果表明防己茯苓汤对二甲苯、蛋清所致急性炎症有明显抑制作用(P＜0．05)，能降低大鼠的毛细血管通透性，抑制棉球肉芽肿增生(P＜0．05)，在镇痛方面能提高小鼠痛阈值，减少醋酸所致小鼠扭体次数，并能显著降低炎症组织中PGE2的含量(P＜0．05)[7]。
2．对大鼠肾系膜细胞增殖及基质金属蛋白酶-2的影响 采用大鼠肾小球系膜细胞培养进行体外研究，用肿瘤坏死因子(TNF-α)刺激系膜细胞增殖，再加入不同浓度防己茯苓汤加减方提取液对细胞进行干预，用MTT法测定细胞增殖，流式细胞仪分析细胞周期，用 ELISA法测定细胞培养液中肾小球系膜细胞基质金属蛋白酶(MMP-2)的含量。结果：加入防己茯苓汤加减方提取液后，系膜细胞的增殖程度受到显著抑制(P＜0．05)，流式细胞仪 DNA图示S期细胞数显著减少(P＜0．05)。细胞培养液中MMP-2的表达增强(P＜0．05)。结论：防己茯苓汤加减方对肿瘤坏死因子诱导后肾小球系膜细胞的增殖具有抑制作用，并可影响肾小球系膜细胞MMP-2的表达，进而调整细胞外基质(ECM)的合成与降解[8]。
3．对TNF-α诱导的大鼠肾小球系膜细胞增殖及PAI-1含量的影响 以本方加减观察对TNF-α诱导的大鼠肾小球系膜细胞增殖及PAI-1含量的影响。结果表明：防己茯苓汤加减方对TNF-α诱导后肾小球系膜细胞的增殖具有抑制作用，并可影响肾小球系膜细胞 PAI-1的表达，进而调整细胞外基质(ECM)的合成与降解。为临床运用此方治疗慢性肾脏病提供实验依据[9]。
参考文献
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[2]孙维明．防己茯苓汤加减治疗特发性水肿50例[J]．山东中医杂志，1989，8(6)：16．
[3]杨剑波．防己茯苓汤加味治疗下肢水肿32例[J]．实用中医药杂志，2003，19(8)：412．
[4]郭德，谢其斌．防己茯苓汤加味治疗妊娠水肿50例[J]．山西中医，2004，20(5)：32．
[5]桂军，郭泉滢，余学庆．越婢加术汤和防己茯苓汤加减治疗急性肾小球肾炎40例[J]．河南中医，2000，20(4)：23-24．
[6]邵萍．防己茯苓汤治疗膝关节慢性滑膜炎62例[J]．上海中医药杂志，1996，(9)：9．
[7]田婧．防己茯苓汤抗炎镇痛作用的实验研究[J]．中华中医药学刊，2007，25(12)：2489-2491．
[8]喻嵘，张晓白，闻晓东，等．防己茯苓汤加减对大鼠肾系膜细胞增殖及基质金属蛋白酶-2的影响[J]．中国实验方剂学杂志，2006，12(8)：25-27．
[9]喻嵘，张晓白，闻晓东，等．防己茯苓汤加减对TNF-α诱导的大鼠肾小球系膜细胞增殖及PAI-1含量的影响[J]．中国中医药信息杂志，2006，13(8)：18-20．