镇肝熄风汤
(《医学衷中参西录》上册)
【组成】怀牛膝一两(30g) 生赭石一两(30g)(轧细) 生龙骨五钱(15g)(捣碎) 生牡蛎五钱(15g)(捣碎) 生龟甲五钱(15g)(捣碎) 生杭芍五钱(15g) 生参五钱(15g) 天冬五钱(15g) 川楝子二钱(6g)(捣碎) 生麦芽二钱(6g) 茵陈二钱(6g) 甘草一钱半(4．5g)
【用法】水煎服。
【功用】镇肝息风，滋阴潜阳。
【主治】类中风。头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉；或时常噫气，或肢体渐觉不利，口角渐形斜；甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒；或醒后不能复原，精神短少，脉弦长有力者。
【病机分析】《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”类中风之病位，主要在肝。肝为风木之脏。中年以后，精气日亏，或后天失慎，病后体虚，阴虚于下，阳亢于上，若加烦劳恼怒，酒食不节，起居失调等因素，以致阳亢化风，血随气逆，上冲于脑，即可发为类中。张锡纯认为：“此因肝木失和，风自肝起，又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过”(《医学衷中参西录》。由于下虚上盛，风阳上扰，故时常头目眩晕，脑中作疼发热，目胀耳鸣，面色如醉；阴虚阳亢，心肝火炽，心神不安，故心中烦热；肝主疏泄，与气机升降密切相关，肝病每易犯胃乘脾，今风阳上旋，气机升降失序，则胃气亦随之上逆，故常噫气。倘若阳亢太过，肝风鸱张，气血逆乱，举发卒中，轻则经络受阻，肢体不利，口眼歪斜；重则清窍被蒙，眩晕颠仆，昏不知人。此即《素问·调经论》所谓“血之与气，并走于上，则为大厥”之意。因瘀阻脉络，气血运行不畅，故见肢体痿废或偏枯等症。脉弦长有力，乃肝阳亢盛之象。
【配伍意义】本方证由肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢，肝风内动，气血上逆所致，本虚标实而以标实为急，故治宜镇肝息风为主，辅以滋养肝肾。方中怀牛膝味甘苦酸而平，主入肝肾二经，“走而能补，性善下行”(《本草经疏》卷6)，张氏在《医学衷中参西录》“牛膝解”中曾说：牛膝“原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经”。在该书“论脑充血之原因及治法”的验案后又说：“所录二案，用药大略相同，而以牛膝为主药者，诚以牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证无上之妙品，此愚屡经试验而知……而治此证，尤以怀牛膝为最佳。”故重用为君，针对气血逆乱冲激于脑的病机，引血下行，缓解气血上冲之势，同时兼奏补益肝肾之效。代赭石苦甘而平，其质重坠，功能平肝镇逆，降胃平冲。张氏习用本品与牛膝相伍治疗“脑充血症”，试观《医学衷中参西录》医案脑充血门，其中共录验案6例，计用处方15首，每例验案每首处方均有怀牛膝和代赭石，何故?盖“内中风之证，忽然昏倒不省人事……惟佐以赭石则下达之力速。上逆之气血即可随之而下”(《医学衷中参西录·药物》)。龙骨、牡蛎皆为介类，均善平肝潜阳，张氏曾云此二味“能敛火熄风”，“愚于忽然中风肢体不遂之证，其脉甚弦硬者，知系肝火肝风内动，恒用龙骨同牡蛎加于所服药中敛戢之，至脉象柔和其病自愈”(《医学衷中参西录·药物》)。三药相协，镇摄上逆之气血，平抑亢盛之风阳，共助牛膝以治标，正合《素问·气交变大论》“高者抑之”之义，是为臣药。白芍、龟甲、玄参、麦冬滋阴柔肝，潜阳清热，以制亢阳，使阴复阳潜，肝风自息，均为治本之品。此外，张氏之用玄参、麦冬，尚有清金以制木之意，“玄参、麦冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木”(《医学衷中参西录·医方》)。以上四味，皆为佐药。肝为将军之官，职司疏泄，性喜条达而恶抑郁，若一味镇摄潜降，难免肝气受抑，反不利于风阳之平降宁息，张氏在临床实践中观察到，单用上述诸药，患者服后间有“转气血上攻而病情加剧”(《医学衷中参西录·医方》)的现象，故后又加入茵陈、生麦芽、川楝子三味。其中茵陈苦辛而凉，“最能将顺肝木之性，且又善泻肝热……为清凉脑部之要药也”(《医学衷中参西录·医案》)；生麦芽“亦善将顺肝本之性使不抑郁”；川楝子味苦性寒，疏肝泄热，“善引肝气下达，又能折其反动之力”(《医学衷中参西录·医方》)。三味共投，清泄肝阳之有余，条达肝气之郁滞，从而有利于肝阳之潜降与气血之下行，亦属佐药。甘草调和诸药，并合生麦芽和胃调中，以防金石介类药物质重碍胃，用为使药。诸药配伍，引血下行，镇逆潜阳，滋阴疏肝，共成标本兼顾，刚柔相济之良方。
本方在配伍上有三大特点：其一，针对类中风阳亢风动，气血上冲之病机，重用牛膝引血下行，直折亢阳，开平肝息风法之又一蹊径；其二，群集大剂生赭石、生龙骨、生龟甲等金石介类药，使本方具有较强的镇逆息风之力，在平肝潜阳药的运用上，较前人有独到之处；其三，兼顾肝脏的生理、病理特点，佐以川楝子、茵陈、生麦芽疏肝泄热以及白芍、玄参、麦冬育阴柔肝，以防单纯重镇反而激发气血上攻之弊病。
【临床运用】
1．证治要点 本方为中风的常用方。无论中风前、中风时或中风后，只要辨证属阴虚阳亢，肝风内动者，均可使用。临床以头目眩晕，脑部胀痛，面色如醉，心中烦热，脉弦长有力为证治要点。
2．加减法 原书云：心中热甚者，加石膏一两；痰多者，加胆南星二钱；尺脉重按虚者，加熟地八钱、净萸肉五钱；大便不实者，去龟甲、代赭石，加赤石脂(喻昌谓石脂可代赭石)一两。此外，风阳亢盛者，可加钩藤、天麻、羚羊角；肝火较盛，血压过高，头痛剧烈，眼目胀痛者，可加夏枯草、黄芩、钩藤；大便燥结者，加生大黄，便通即止；兼瘀血者，加桃仁、乳香、没药；饮食停滞，胃口不开者，加鸡内金、山楂、神曲。
3．本方现代常用于高血压病、脑血管意外、血管性头痛、癫痫，并可用于脑动脉硬化、帕金森病、三叉神经痛、顽固性呃逆、冠心病心绞痛、脑震荡综合征、癔症性晕厥、神经官能症、倒经、更年期综合征、高血压肾病、急性肾炎以及皮肤病等辨证属阴虚阳亢、肝风内动者。
【使用注意】原方代赭石、龙骨、牡蛎、龟甲、白芍、麦芽皆用生品，究其缘由，盖前五味生用，可以加强平肝潜阳清热之功，后者生用方有疏肝之效。
【源流发展】张氏继承《内经》煎厥、大厥、薄厥之理论，又受金元四大家特别是刘完素“五志过极动火而猝中”之说影响，且融汇西学，论中风之发病，以病属于肝，阴虚阳亢，脏腑之气化上升太过，而血亦随之上逆，上冲于脑，“充塞其血管而累及神经”(《医学衷中参西录·医方》)立意。受经文“气复反则生，不反则死”的启示，悟出中风暴厥之转机所在，得出“其气上行至极，复反而下行，脑中所充之血应亦随之下行，故其人可生”(《医学衷中参西录·医论》)的推论，治疗上强调镇逆潜阳平肝，导引气血下行，兼顾滋阴培本诸方面。本方正是其学术思想的体现及临床经验的结晶。观镇肝熄风汤的形成，大致可分为三个阶段：从风引汤到建瓴汤，从建瓴汤到镇肝熄风汤初拟方，从镇肝熄风汤初拟方到现行方。风引汤载于《金匮要略·中风历节病脉证并治》，由牡蛎、龙骨、滑石、寒水石、石膏、紫石英、白石脂、赤石脂、大黄、甘草、桂枝、干姜组成，可“除热、瘫、痫”。张氏认为：“夫瘫既以热名，明其病因热而得也。其证原似脑充血也。方用石药六味，多系寒凉之品……且诸石性皆下沉，大黄性尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同用，善平肝气。肝冲之气不上干，则血之上充者自能徐徐下降也。且其方虽名风引，而未尝用祛风之药”(《医学衷中参西录·医论》)。故在酌定治脑充血之主方建瓴汤时，借鉴风引汤用金石介类潜镇降逆，大黄引血下行，以凉降为主，避免辛散等配伍方法，加以变通化裁。将原方“六石”易为生代赭石，合龙、牡平肝镇逆，变大黄为牛膝引上部之血下行，去桂枝、干姜之温散，增生杭芍、生地、生山药、柏子仁补养肝肾，滋阴清热，用铁锈水煎药以镇肝。张氏自己亦说：“拙拟之建瓴汤，重用赭石、龙骨、牡蛎，且有加石膏之时，实窃师风引汤之义也”(《医学衷中参西录·医论》)。嗣后问世的镇肝熄风汤“实由建瓴汤加减而成”(《医学衷中参西录·医论》)。其初拟方由建瓴汤去山药、生地、柏子仁、铁锈水，加生龟甲、麦冬、天冬、玄参，并加重代赭石用量组成。与建瓴汤相比，其镇潜清热之力略胜一筹；与现行方的区别，主要在于缺少川楝子、茵陈和生麦芽。张氏在临床中注意到，用其治疗“脑充血证”，效者虽多，但“间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者”(《医学衷中参西录·医方》)，认为此乃一概抑遏，激发了将军之官“反动之力”的缘故，遂于方中加入上述三药。经反复验证，最终确定了引血下行、镇肝降逆、滋阴潜阳，同时又能顺遂肝木之性的现行方。斯方至今仍屡验不爽，成为治疗类中风阳亢风动之证的常用效方。
【疑难阐释】关于本方的茵陈是否为青蒿的讨论 张锡纯在《医学衷中参西录》镇肝熄风汤方论中曾说：“茵陈为青蒿之嫩者。”在“茵陈解”中又说：“茵陈者，青蒿之嫩苗也……其气微香，其味微辛微苦……其性颇近柴胡，实较柴胡之力柔和，凡欲提出少阳之邪，而其人身弱阴虚不任柴胡之升散者，皆可以茵陈代之。”由于张氏本人将茵陈、青蒿混为一类，致使后人产生分歧。有认为方中茵陈当为青蒿者，如《方剂学》统编教材1、2版，成都中医学院《中医治法与方剂》等；有认为是茵陈者，如《方剂学》统编教材5版、《医方发挥》等。20世纪80年代在杂志上撰文争鸣者甚多，其中认为是茵陈者居多。归纳其理由主要有如下几点：①从植物学角度来看，张氏本人在“茵陈解”中说：“茵陈者，青蒿之嫩苗也。秋日青蒿结子，落地发生，贴地大如钱，至冬霜雪满地，萌芽无恙，甫经立春即勃然生长。”茵陈为二年生草本或多年生半灌木，苗可越冬并贴地而生，而青蒿为一年生草本，春生冬死，在霜雪满地的冬天绝无萌芽者[1]。张氏还云：“宜于正月采之”，此为茵陈采收季节，而青蒿应在夏季开花前采收[2]。②从药材品种来看，近数十年，商品青蒿与茵陈确有混淆之处，在河北、天津、河南、湖北、福建、四川、贵州等地所售之青蒿，除菊科黄花蒿外，尚有茵陈和猪毛蒿(滨蒿)的带花青枝。张氏乃河北人，他所看到的当地“青蒿”，实质上是猪毛蒿的带花青枝。这种猪毛蒿(Artemisia scoparia Waldst．et kit．)与茵陈蒿(A．capillaries Thunb．)的幼苗同为药典正品茵陈。而从古至今，特别是张氏所处地区，只有以茵陈(或猪毛蒿)的花枝混称“青蒿”的情况，绝无以青蒿混充茵陈者。盖茵陈幼苗其叶背白，而青蒿叶背色青绿，极易区分，及至茵陈抽茎生花，其毛渐脱，叶由灰白而转青绿，又为蒿类，故此时之茵陈，就有混称“青蒿”者。张氏所说青蒿，实际上是开花结子的茵陈蒿[1]。③从张氏所述功效分析，“茵陈解”云：“《神农本草经》谓其善治黄疸，仲景治疸证亦多用之。”此为茵陈之功效，青蒿并无退黄作用。张氏又说：“《名医别录》谓其利小便，除头热。”经考证，《名医别录》此句载于茵陈而非青蒿条下[3]。④从茵陈在方中所起作用来看，镇肝熄风汤主治阳亢风动，气血上逆之证，用药宜降不宜升，青蒿气味芳香，升散透发，不利于肝阳之平降，而茵陈既善泻肝胆之热，又善达肝胆之郁，疏肝而不升提，可防激动肝气肝火上窜横越之弊，其作用绝非青蒿所能替代[4，5]。⑤从现代药理实验来看，茵陈水浸剂、精制液及其所含6，7-二甲氧基香豆精有降压作用，水浸剂、精制液尚可降血脂，故方中用茵陈对治疗心血管病及防治中风具有重要临床意义，而青蒿无此作用[5，6]。综上可知，本方所用当以茵陈为是。
【方论选录】张锡纯：“风名内中，言风自内生，非风自外来也。内经谓：‘诸风掉眩，皆属于肝。’盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风。此因肝木失和，风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经。其甚者，致令神经失其所司，至昏厥不省人事。西医名为脑充血证，诚由剖解实验而得也。是以方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟甲、芍药以镇熄肝风，赭石以降胃降冲，玄参、天冬以清肺气，肺中清当肃之气下行，自能镇制肝木。至其脉之两尺虚者，当系肾脏真阴虚损，不能与真阳相维系。其真阳脱而上奔，并夹气血以上冲脑部，故又加熟地、萸肉以补肾敛肾。从前所拟之方，原止此数味。后因用此方效者固多，间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子，即无斯弊。盖肝为将军之官，其性刚果，若但用药强制，或转激发其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性。麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁。川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中加此三味，而后用此方者，自无他虞也。心中热甚者，当有外感，伏气化热，故加石膏。有痰者，恐痰阻气化之升降，故加胆南星也。”(《医学衷中参西录·医方》)
【评议】张氏宗《内经》之旨，合西医“脑充血”之说，立中西汇通之意，在中风发病机制研究方面，可谓独树一帜。重用牛膝、代赭，佐以川楝、茵陈、生麦芽，组方选药，匠心独运，变通化裁，说理透彻，足资嘉惠后学。然而，将类中风等同于脑充血，谓脉弦长有力即血压过高，未免牵强，将茵陈当作青蒿嫩苗，亦属讹误。
【验案举例】
1．脑充血证 《医学衷中参西录·医方》：刘某来津后，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，脉象弦长有力，左右皆然，知系脑充血证。盖其愤激填胸，思积虑者已久，是以有斯证也。为其脑中觉热，俾用绿豆实于囊中作枕，为外治之法。又治以镇肝熄风汤，于方中加地黄一两，连服数剂，脑中已不觉热。遂去川楝子，又将生地黄改用六钱，服过旬日，脉象和平，心中亦不烦躁，遂将药停服。
2．头痛 《医学衷中参西录·医方》：天津于氏所娶新妇，过门旬余，忽然头痛。医者疑其受风，投以发表之剂，其疼陡剧，号呼不止。延愚为之诊视，其脉弦硬而长，左部尤甚，知其肝胆之火上冲过甚也。遂投以镇肝熄风汤，加龙胆草三钱，以泻其肝胆之火。一剂病愈强半，又服两剂，头已不疼，而脉象仍然有力。遂去龙胆草，加生地黄六钱，又服数剂，脉象如常，遂将药停服。
按语：以上两案均系张氏运用镇肝熄风汤的治验。案1治“脑充血证”以镇肝熄风汤加生地，并配合绿豆作枕外治，案2治“头痛”，用镇肝熄风汤加龙胆草，既守方又不泥方，故投剂辄效。
3．顽固性呃逆 新中医(1993，5：46)：某男，70岁，退休医师。1990年12月18日初诊，住院号02599。患者幼年罹哕疾，数十年来，服用中西药物不计其数，迭进丁香、柿蒂之辈，虽能使呃逆减轻或延长发作间隔，但停药即发，始终未能根除，呃逆缠身经年累月，未有一日不呃者。10余天前起呃逆渐重，伴头痛，烦躁，血压升高，自服降压、扩血管药不效而来院治疗。诊时呃逆频频，痛苦不堪，即使在询问病史言语对答之时，亦未见歇止，头部胀痛，耳鸣目眩，心烦易怒，少寐健忘，口苦面赤，大便秘结。舌暗红，苔薄黄，脉弦硬有力。血压190／100mmHg。证属肾虚气逆，肝阳上亢。治以滋阴潜阳，降逆止呃。处方：怀牛膝、代赭石各30g，白芍50g，天冬、生龙骨、生牡蛎各15g，玄参10g，茵陈7g，甘草5g，麦芽12g，姜半夏20g。水煎服。服药2剂，呃逆大减，4剂后呃逆即止。复以本方出入调理半月，余症悉除，血压正常，痊愈出院。随后又将白芍、甘草研散泡服，以巩固疗效。随访2年，病未复发，血压亦稳定在正常范围。
按语：呃逆，西医学多责之于膈肌痉挛，中医则认为系肝脾肾三脏功能失调，胃气上逆动膈所致。该患者年近古稀，病哕数十年，肾阴亏损，肝阳上亢乃其病之本，胃气上逆为其病之标，故选镇肝熄风汤加减，以滋阴潜阳治本，降逆止呃治标。方中代赭石、龙骨、牡蛎皆重镇之品降气并能潜阳，方中代赭石、龙骨、牡蛎皆重镇之品，其中代赭石尤善降胃逆；重用白芍意在缓急止呃；加姜制半夏和胃降逆。诸药合用，阴复阳潜，冲逆得降，积年顽疾，豁然而愈。
【临床报道】
1．脑血管意外 应用本方治疗100例。其中半身不遂者86例，口眼歪斜者14例，大多血压偏高。加减：肝阳上亢症状严重者，加钩藤、天麻、羚羊角；痰多，加胆南星、半夏；瘀血，加桃仁、乳香、没药；气血亏虚，加人参、黄芪、白术、首乌。结果：痊愈(症状消失，肢体活动正常，语言障碍消失，血压恢复正常，2年内未复发)91例，好转(症状减轻，肢体活动有所恢复，语言障碍减轻，血压基本恢复)4例，无效(服用上方6剂，症状、肢体活动、血压均未改善)5例[7]。另以本方为主治疗脑血栓形成52例。患者病程最短2小时，最长10年。伴高血压病41例，冠心病5例，糖尿病2例，脑萎缩2例。急性期予脱水、抗炎、补液，但均未用血管扩张药和降压药。半月为1疗程。结果：服药1～6个疗程后，痊愈(意识清，上下肢瘫痪肢体肌力恢复到Ⅲ级，能独立步行)32例，占61．5％；显效(意识清，瘫痪肢体肌力恢复到Ⅱ级以上)13例，占25％，有效(意识清，瘫痪肢体肌力恢复到Ⅰ级以上)5例，占9．6％，无效(较治疗前肌力恢复不到Ⅰ级)2例，占3．9％，总有效率为96．1％[8]。
采用镇肝熄风汤加减为基本方治疗出血性脑卒中46例。处方：怀牛膝、生赭石(先煎)各30g，生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、生龟甲、白芍、地龙、玄参各15g，田三七9g，菖蒲、远志各10g，钩藤(后下)、牡丹皮各12g，胆南星、麦芽、甘草各6g。急性期特别是昏迷患者不能口服时可鼻饲，如合并消化道出血时药液放凉后服，10天为1个疗程。当病情稳定后改为每天1剂药煎2次服。恢复期用上述煎服后的药渣加桑枝、菖蒲各150g，煎水搽洗患肢，同时尽早加强患肢功能锻炼。结果：总有效率95．7％[9]。
脑梗死80例随机分为治疗组和对照组，治疗组和对照组各40例。全部病例经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死。治疗方法，治疗组口服镇肝熄风汤加味：怀牛膝30g，代赭石(先煎)15g，川楝子6g，生龙骨(先煎)15g，生牡蛎(先煎)15g，生龟甲(先煎)10g，玄参15g，天冬15g，白芍15g，茵陈10g，生麦芽30g，炙甘草6g。痰多者加天竺黄、胆南星；腰酸膝软者加熟地黄、山萸肉；双目干涩，视力减退者加枸杞子、菊花。对照组口服氟桂利嗪5mg，曲克芦丁120mg，每日3次。两组均以4周为1疗程，1疗程后观察疗效。结果：治疗组痊愈16例，显效15例，有效6例，无效3例，总有效率为92．5％：对照组痊愈7例，显效10例，有效11例，无效12例，总有效率70．0％。两组治疗效果差异有显著性(P＜0．01)[10]。
假性延髓麻痹叉称假性球麻痹，是脑卒中较为常见和复杂的并发症之一。采用镇肝熄风汤加减结合穴位注射治疗本病52例，并设对照组38例观察疗效。均经头颅CT或MRI证实为脑梗死或脑出血，按会诊的先后顺序随机分为治疗组和对照组。方用：龙骨9g，牡蛎9g，代赭石9g，龟甲12g，白芍12g，玄参12g，天门冬12g，牛膝15g，川楝子9g，茵陈9g，麦芽10g，钩藤9g，菊花9g。辨证加减：痰热重加天竺黄、川贝母；心烦失眠重加山栀子、夜交藤；头痛重加生石决明、夏枯草。10天为1疗程。结果：经过2个疗程治疗后，治疗组治愈35例(67．3％)，总有效率达96．2％；对照组治愈15例(39．5％)，总有效率达73．7％[11]。
2．高血压病 用本方加减(代赭石、生龙骨、生牡蛎各30g，牛膝15g，白芍12g，夏枯草9g，川楝子10g，玄参15g，天门冬12g，首乌12g，钩藤12g，夜交藤12g)制成冲剂，治疗44例阴虚阳亢型高血压病(相当于Ⅰ、Ⅱ期高血压)，经全疗程8周服药后，显效6例(13．6％)，改善8例(18．2％)，血压波动而保持正常者15例(34．1％)，无效15例(34．1％)，总有效率65．9％。副作用有胃脘闷胀，疼痛，恶心或便溏等，一般多在开始服药时出现，1周左右消失[12]。
以镇肝熄风汤为主治疗高血压病135例，其中属Ⅰ期者48例，Ⅱ期者40例，Ⅲ期者47例，高血压危象除外。病程在5年以下者50例，5～15年者40例，15年以上者45例。方用：川牛膝、生赭石、生龙牡各30g，玄参、龟甲、白芍、麦冬各15g，茵陈10g，甘草6g。加减：头胀痛，面色潮红者，加菊花、钩藤、大麻；痰黄黏稠者，加竹茹、黄芩；心悸、失眠者，加茯神、酸枣仁、夜交藤；瘀血头痛或伴脑血栓形成者，加桃仁、红花、川芎、地龙；肝火偏旺者，加龙胆草、郁金。10剂为1疗程。结果：显效70例，有效52例，无效16例，总有效率为90．3％[13]。
观察镇肝熄风汤加减对阴虚阳亢型高血压病患者血压昼夜节律的影响。全部患者均经动态血压检测为非杓型高血压。治疗方法为对照组服用依那普利，每次10mg，每日1次。治疗组在对照组用药基础上加用镇肝熄风汤：怀牛膝30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生龟甲15g，生白芍15g，玄参24g，天冬15g，川楝子6g，生麦芽30g，石决明30g，天麻10g，钩藤10g，益母草30g。4周为1个疗程。动态血压监测，记录并贮存收缩压、舒张压值。结果：治疗后两组平均血压参数比较经统计学处理，两组白天SBP、DBP均值比较无显著性差异，而夜间SBP、DBP比较则有显著性差异(P＜0．05)。治疗组病例在治疗后昼夜血压节律转为杓型血压，对照组病例仍为非杓型血压[14]。
3．高血压肾病 本方加减治疗伴氮质血症的高血压肾病17例，患者均有肝肾阴虚、肝阳上亢、夹有湿浊的表现。处方为镇肝熄风汤原方去麦冬，加大黄、钩藤、砂仁，大黄用量以每日排稀软便2～3次为宜，同时配合西医常规治疗，并与单用西医常规治疗的15例作对比观察。经3个月治疗后，两组动脉血压、24小时尿钠排出量、血尿素氮(BUN)和肝酐(Scr)均较治疗前明显下降，尿肌酐清除率(Ccr)和残肾功能指数(RRFI)改善。与对照组相比，治疗组舒张压、血甘油三酯下降及血红蛋白浓度升高更为明显，Scr下降、Ccr提高更为显著， RRFI改善程度亦较大。提示镇肝熄风汤可经改善血脂代谢、重建肾间质渗透梯度及调节肌酐代谢动力学等途径改善残存肾功能[15]。
4．头痛 根据“头痛巅疾，下虚上实”的理论，以镇肝熄风汤为基本方，治疗血管性头痛70例。患者病程0．5～11年。头痛骤发，风阳上旋者，加钩藤、白芷；久痛入络，瘀阻经脉者，加丹参、川芎。结果：临床近期治愈(头痛及伴随症状消失，脑血流图恢复正常，半年未复发)23例，占32．8％；有效(头痛或明显减轻，发作次数显著减少，脑血流图好转)41例，占58．6％；无效(头痛及脑血流图未见好转)6例，占8．6％。总有效率91．4％。对照组62例用阿司匹林、苯巴比妥、谷维素治疗，临床近期治愈6例(9．7％)，有效49例(79．0％)，无效7例(11．3％)，总有效率88．7％。两组有效率差异显著。主要临床症状消失或减轻平均所需天数两组均未超过3天[16]。
5．脑震荡综合征 治疗23例，患者均有明确的头部外伤史，经外科及神经科确诊但治疗无效。方法：以牛膝、生龙骨、生牡蛎、代赭石、半夏、陈皮、乳没、红花、赤芍、当归、川芎、甘草为基本方，恶心呕吐严重者加柿蒂、竹茹，皮下血肿加三七，失眠心悸加枣仁、珍珠母，治疗后期随着症状改善，重镇之品减量或停用，酌加参、芪等补益之品。一般疗程为1个月左右，最长3个月。结果：18例治愈；4例主要症状缓解，能坚持上班，由于某些诱因可出现不适感觉，再次治疗仍然有效；1例因效果不显而自行中断治疗[17]。
6．早泄 镇肝熄风汤加减治疗早泄90例，并设氯米帕明治疗45例作为对照组。观察对象符合美国精神病协会颁布的《精神病诊断和统计手册(DSM．Ⅳ)》第四版中的早泄诊断标准：①持续地反复地在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后不久就射精，比本人的愿望提前；②这种情况明显引起本人的痛苦和伴侣之间的关系紧张；③这种情况不是由某种物质(如鸦片)的直接作用引起。入选的135例患者均符合以上三项条件，随机分为治疗组与对照组。两组一般情况无明显差异，具有可比性。治疗组给予镇肝熄风汤加减：白芍30g，怀牛膝30g，代赭石30g，龙骨30g，牡蛎30g，天冬30g，五味子30g，龟甲30g，玄参30g，蜈蚣3条，麦芽30g，甘草10g，兼见肝经湿热者加龙胆草、黄芩，阴虚火旺者加知母、黄柏，肾气不固者加山药、芡实、金樱子。对照组：氯米帕明25mg，每晚1次；2周无效者加至50mg。每晚1次。均以4周为1个疗程。疗效标准：治愈：射精潜伏期延长2分钟以上，夫妇双方均感满意；有效：射精潜伏期延长1分钟以上；无效：无变化。结果，治疗组治愈33例，有效36例，无效21例，总有效率为75．6％；对照组治愈12例，有效17例，无效16例，总有效率为63．2％。两组总有效率差异有显著性(P＜0．05)[18]。
7．围绝经期综合征 选择本病中医辨证属肝肾阴虚患者50例，随机分为中药组(30例)和对照组(20例)，中药组以镇肝熄风汤治疗，对照组以替勃龙治疗，疗程均为1个月。结果：中药组和对照组治疗后临床主要症状明显改善，但对照组出现乳房胀痛和阴道少量出血等副作用，中药组无副作用且易为患者所接受。说明镇肝熄风汤滋阴补肾、潜镇降逆、标本兼治的作用，可能对围绝经期患者肝肾阴虚、阴不制阳所致诸证，从多脏腑进行调整，帮助机体重建一个阴平阳秘、气血调和的新状态以达到治疗效果[19]。
8．小儿梦游症 镇肝熄风汤加减治疗小儿梦游症39例，病程1个月的3例，2～11个月的27例，1～3年的9例；有家族史的13例；梦游每晚发生者5例，每周发生1～3次者27例，每个月发生2～3次者7例。其中15例患儿在发作前脑电图检查提示出现阵发性的高电位与活动。将镇肝熄风汤加减方，用煎药机将其煎后包装，规格分50ml／包和100ml／包两种。每50ml含生药代赭石、龙骨、磁石各5g，白芍、麦冬、天冬、玄参、天竺黄各3g，川楝子2g，生栀子、胆南星各1．5g。5～8岁每次50ml，9～12岁每次100ml，每日中午及入夜睡前各服1包。忌食辛热之品。半个月为1疗程，根据病情控制情况，治疗2～3疗程，第1疗程每日服药，进入第2疗程后，改隔日服药。结果：23例痊愈(症状消失，随访1年梦游未复发，有脑电图异常者，复查脑电图正常)；14例有效(梦游次数明显减少，症状减轻，随访1年病情趋于稳定)；2例无效(梦游症状及发作次数无改善)，总有效率94．9％[20]。
【实验研究】
1．对血压的影响 本方煎剂对麻醉猫有明显的降压作用。经小肠给药后20分钟出现降压作用，最显著时平均降压30mmHg，维持40～100分钟。由本方减去生龟甲、生麦芽、茵陈、甘草，加入夏枯草、钩藤、何首乌、夜交藤组成的镇肝熄风汤加减方，降压作用较原方更为显著。加减方煎剂对麻醉猫经小肠给药20分钟出现降压作用，最显著时平均降压达43mmHg，维持时间也较原方长，可达80～110分钟。加减方注射剂对麻醉猫、兔静脉注射后，血压立即下降[猫、兔血压平均下降(20±7)、(29±14)mmHg]，维持2～10分钟。同一动物每隔10～20分钟重复给药，降压幅度无明显差异，说明加减方无快速耐受性，也无蓄积作用。加减方的降压作用与抑制心血管运动中枢有关，而与内感受器、交感神经及组胺释放均无关系。加减方注射液给小鼠腹腔注射后，呈现较强的镇静、抗惊厥作用。蛙在体心脏和离体心脏灌流实验表明，加减方对心肌有直接抑制作用。蛙血管灌流实验表明，加减方对血管的直接扩张作用不明显[21]。
观察镇肝熄风汤对自发性高血压大鼠(SHR)的降压效果及其对血浆、脑组织中内皮素(ET)含量，脑组织中过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPAR γ)mRNA表达的影响。结果：与同源雄性WKY大鼠相比，SHR血压升高，且脑组织中ET含量增加，PPAR γ mRNA表达减弱。镇肝熄风汤可使SHR脑组织中ET含量减少，PPAR γ mRNA表达增强。说明镇肝熄风汤可能通过激活PPAR γ mRNA表达，降低SHR脑中ET含量，从而保护脑组织[22]。
另有研究报道，与WKY组相比，SHR组血压升高，且血浆、心肌组织中AngⅡ含量显著升高，脑组织中ET含量升高。镇肝熄风汤可降低SHR血浆及心肌组织中AngⅡ、脑组织中ET含量。提示镇肝熄风汤可减少缩血管物质(AngⅡ、ET)的释放，对心、脑具有一定的保护作用，可预防高血压并发症[23]。
2．对脑中风动物模型的影响 探讨镇肝息风汤对脑出血模型大鼠脑细胞凋亡的影响，结果表明：模型组大鼠脑细胞凋亡数在术后24小时已增加，72小时到达高峰。而镇肝熄风汤组在48小时即可显著减少大鼠脑细胞凋亡数，此作用持续至72小时(P＜0．05)。说明镇肝熄风汤对脑出血后脑细胞的保护作用可能与抑制脑细胞凋亡有关[24]。
比较3种中药复方对脑缺血再灌注大鼠脑能量代谢相关酶动态的影响，采用线栓法制作大鼠局灶性脑缺血再灌注模型，随机分为假手术组、模型组、益气活血方组、镇肝熄风汤组和星蒌承气汤组，分别给予相应的药物灌胃。结果：模型组再灌注各时间点脑组织SDH、 Na+-K+-ATPase活性显著降低，CK-BB活性显著升高(均P＜0．01)；48小时和72小时时各药物组SDH、Na+-K+-ATPase活性显著升高，24小时时仅镇肝熄风汤组Na+-K+- ATPase活性显著升高；各药物组CK-BB活性均显著降低(P＜0．05)；24小时以镇肝熄风汤组为优，48小时以星蒌承气汤组为优，72小时以益气活血方组为优[25]。
3．对绝经综合征动物模型的影响 观察镇肝熄风汤对绝经综合征动物模型的性激素水平(FSH、LH、E2)、血清一氧化氮(nitric oxide，NO)的影响。结果：①去势后模型组较对照组血清E2含量下降(P＜0．05)，用药4周后镇肝熄风汤组较模型组血清E2含量上升(P＜0．05)；②大鼠血清FSH、LH含量过低，FSH＜0．05IU／L，LH＜0．07IU／L，无法比较。③模型组与对照组相比，NO下降，用药4周后镇肝熄风汤与雌激素组均能升高NO水平(P＜0．05)。说明镇肝熄风汤可提高去势大鼠E2水平，具有调节生殖内分泌的功能，并提高血清NO浓度[26]。
4．对免疫功能的影响 给纯种大白兔耳静脉注射多巴胺模拟肝阳上亢证型，发现此证型动物T淋巴细胞亚群中之T3、T4明显低于正常，T8无明显改变，红细胞免疫中之红细胞 C3b受体活性明显下降，红细胞免疫复合物无明显变化。灌服镇肝熄风汤浓煎剂3日后，其 T淋巴细胞亚群及红细胞免疫功能均恢复正常，提示该方具有提高肝阳上亢证型动物T淋巴细胞亚群及红细胞免疫功能的作用[27]。
【附方】建瓴汤(《医学衷中参西录》上册)：生怀山药一两(30g) 怀牛膝一两(30g) 生赭石八钱(24g)(轧细) 生龙骨六钱(18g)(捣细) 生牡蛎六钱(18g)(捣细) 生怀地黄六钱(18g) 生杭芍四钱(12g) 柏子仁四钱(12g) 磨取铁锈浓水以之煎药。功用：镇肝息风，滋阴安神。主治：脑充血证预兆发露者。①其脉搏必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。②其头目时常眩晕，或觉脑中昏愦，多健忘，或常觉疼，或耳聋目胀。③胃中时觉或觉有气上冲，阻塞饮食不能下行；或有气起自下焦，上行作呃逆。④心中常觉烦躁不宁，或心中时有发热，或睡梦中神魂飘荡。⑤或舌胀，言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳，时欲眩仆，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。上所列之证，偶有一二发现，再参以脉象之呈露，即可诊断。
建瓴，即高屋建瓴。建：通瀽，倾倒；瓴：一种盛水的陶瓶。原指把瓶水从高屋脊上向下倾倒，张氏以之名方，乃言此方“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈”。若大便不实者，去赭石，加建莲子；若畏凉者，以熟地易生地。
本方与镇肝熄风汤均系张锡纯针对“脑充血”而制订的方剂。两方都有牛膝、代赭石、龙骨、牡蛎、白芍，均可镇肝息风，滋阴潜阳，用于肝肾阴亏，肝阳上亢之证。但镇肝熄风汤尚配川楝子、茵陈、生麦芽、龟甲、玄参、天冬和甘草，镇潜清降之力较强，兼能条达肝气，适用于阳亢风动，气血逆乱之重证；建瓴汤则用山药、生地和柏子仁，宁心安神之力略优，适用于阴虚阳亢，心神不宁，病情较轻者。
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