金锁固精丸
(《医方集解·收涩之剂》)
【异名】固精丸(《中药处方的应用》)。
【组成】沙苑蒺藜(炒) 芡实(蒸) 莲须各二两(各60g) 龙骨(酥炙) 牡蛎(盐水煮一日一夜，煅粉)各一两(各30g)
【用法】莲子粉糊为丸，盐汤下(现代用法：每日1～2次，每服9g，淡盐汤或开水送服。亦可加入莲子肉，水煎服，用量按原方比例酌减)。
【功用】涩精补肾。
【主治】肾虚不固之遗精。遗精滑泄，神疲乏力，四肢酸软，腰痛，耳鸣，舌淡苔白，脉细弱。
【病机分析】遗精滑泄一证，与心、肝、脾、肾四脏密切相关，尤其和肾虚不固的关系最为密切，本方所治为肾虚精关不固而致。《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾虚则封藏失职，精关不固，故遗精滑泄；肾虚精亏则气弱，故见神疲乏力，四肢酸软；腰为肾之府，肾精亏虚故有腰痛；耳为肾之窍，“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音”(《灵枢·脉度篇》)，肾虚则耳鸣。舌淡苔白，脉细弱均为肾虚之象。
【配伍意义】本方为肾虚不固之遗精滑泄而设，根据《素问·至真要大论》“散者收之”及《素问·三部九候论》“虚则补之”的治疗原则，以涩精补肾立法。方中沙苑蒺藜性味甘温，长于补肾固精止遗，《本经逢原》卷2谓其“益肾，治腰痛，为泄精虚劳要药，最能固精”，故为君药。莲肉、芡实、莲须均为水生之物，甘涩质润，俱能固肾涩精，且莲肉、芡实兼补脾气以充养先天，俾肾精充足；莲子、莲须又可交通心肾，养心安神，使精室不被淫欲所扰，配合君药则能加强固肾涩精之力，三药共为臣药。龙骨甘涩而平，镇惊，安神，固精；牡蛎咸平微寒，敛阴，潜阳，涩精，两药清降镇潜，收涩止遗，兼可平肝潜阳，使相火不得妄动，共为佐药。诸药合用，共奏涩精补肾之功。
本方配伍特点为集诸“涩精秘气”之品于一方，重在固精，兼以补肾，标本兼顾，而以固涩滑脱治标为主。
由于本方能固秘精关，使肾复封藏，精无外泄，犹如贵重的金锁，故名“金锁固精丸”。
【临床运用】
1．证治要点 本方为肾亏精关不固而设。以遗精滑泄，腰痛耳鸣，舌淡苔白，脉细弱为证治要点。
2．加减法 肾阴虚者，加女贞子、龟甲等滋养肾阴；阴虚火旺，加生地、丹皮、知母、黄柏以滋阴降火；肾阳虚损，加鹿角霜、补骨脂、巴戟天以温肾固涩；肾精亏虚，加熟地、紫河车以填补肾精；肝阳偏亢，加石决明、代赭石、白芍等平肝潜阳；心火偏旺，加黄连、麦冬等清心安神；脾气虚弱，加党参、白术、山药等健脾补气；腰膝酸痛者，加杜仲、续断以补肾壮腰；兼见阳痿者，可加锁阳、淫羊藿等壮阳补肾；大便干结者，可加熟地、肉苁蓉以补精血而通大便；大便溏泄者，加补骨脂、五味子以固肾止泻；若欲增强固涩力量，则加五味子、金樱子、菟丝子之类。
3．本方现代常用于慢性前列腺炎、精囊炎、神经衰弱等，以及某些慢性消耗性疾病、慢性功能衰退性疾病，属肾虚精关不固者，以及遗尿、乳糜尿、蛋白尿、泄泻、女子带下、崩漏、产后病、前列腺切除术后逆行射精、男性不育、前列腺炎、骨折迟缓愈合等病症，属肾虚精气不足，下元不固者。
【使用注意】
1．下焦为湿热所扰，以致遗精带下者，禁用本方；相火偏旺而梦遗者，亦非本方所治。
2．本方收敛固涩有恋邪之弊，故外感发热者须停药。
3．服药期间忌食辛辣刺激性食物。
4．服药期间要节制房事。
【源流发展】本方始见于清·汪昂的《医方集解·收涩之剂》，用“治精滑不禁”。《医方集解》为汪氏“采辑古方”(《医方集解·凡例》)而成，本方之源，已不可考。清代以前，以“金锁丸”、“固精丸”命名，有补肾固精作用，用治遗精滑泄的方剂，不可胜数，较有影响的如《圣济总录》中的金锁丸(数方)和《万氏家抄方》卷2的固精丸。而本方自问世后，很快就成为治疗肾虚精关不固的代表方剂，受到近代医家的重视，并产生了一些行之有效的衍化方，如《鳞爪集》卷2有金锁固精丸，为本方去沙苑子、莲子，加锁阳、苁蓉、鹿角霜、巴戟、茯苓，使补肾助阳之力大增；《四川省药品标准》(1983年版)固精丸为本方去沙苑蒺藜，加菟丝子、金樱子，则收涩之力更著；《北京中药成方选集》金锁固精丸为本方去莲须，加熟地、山药、茯苓、丹皮、菟丝子、山萸肉、补骨脂、巴戟肉、杜仲炭、人参、龟甲胶、鹿茸、泽泻，阴阳并补，重在培本。
【疑难阐释】
1．关于本方的功用和主治 多数方剂学著作认为本方具有益肾固精的功用，主治肾虚精关不固的遗精滑泄。但是，也有一些不同看法，如《中医方剂大辞典》载本方功用：“补肾益精，固涩滑脱，交通心肾。”《中国医学大辞典》载本方主治：“真元亏损，心肾不交，梦遗滑精……。”均认为本方能交通心肾，可用于心肾不交之梦遗滑精。还有人认为：“本方具有益肾固精、平肝涩精、安神宁精、健脾摄精之功，可用于治疗因肾虚阴亏，精关失固；或肝阳偏亢，疏泄失常；或心淫意乱，精关受扰；或脾虚气弱，精失统摄所致的遗精证。故临床所见遗精滑泄，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦失眠，不思饮食，神疲乏力，舌红、少苔，脉细弱或弦等，均属其主治症。只要符合上述病机，又见相应症状者，均可使用本方。本方调补肾、肝、心、脾以治遗精，只是示以大法，用之临床，必须根据病位偏于何脏，以及病情的轻重而加味”[1]。查《医方集解》，本方原“治精滑不禁”，后注：“精滑者，火炎上而水趋下，心肾不交也。”方解中首言：“此足少阴药也”，终言“皆涩精秘气之品，以止滑脱也”。可见汪氏本意：精滑者，多属心肾不交，而日久滑脱不禁，则属肾虚不固，应予“足少阴药”、“涩精秘气之品”，以固涩滑脱。尽管方中莲子、莲须可交通心肾，龙骨能镇惊安神，莲肉、芡实可健脾止泻，龙骨、牡蛎能平肝潜阳，但是这些药物大多有涩精益肾的作用，本方整体作用仍为涩精益肾，而不能因部分药物具有某种作用，就认为该方也具有此种作用。从理论上讲，本方的交通心肾、健脾摄精、平肝潜阳的作用均较弱，尤其是后两者更弱，单独使用本方治疗心肾不交、脾虚不摄、肝阳偏亢等所致的遗精滑泄恐力有不逮，还有待于今后临床上进一步证实。
2．关于本方的方名 金锁，指贵重而又牢固的“门键”。固，指四方屏藩充塞，没有坼裂的意思。由于本方之功能犹如用贵重的金锁锁住精关，并将肾之四方充塞，无隙外漏，使肾主闭藏的功能重新恢复起来，故名为“金锁固精丸”[2]。
【方论选录】
1．汪昂：“此足少阴药也。蒺藜补肾益精，莲子交通心肾，牡蛎清热补水，芡实固肾补脾，合之莲须、龙骨，皆涩精秘气之品，以止滑脱也。”(《医方集解·收涩之剂》)
2．张秉成：“夫遗精一证，不过分其有火无火，虚实两端而已。其有梦者，责相火之强，当清心肝之火，病自可已。无梦者，全属肾虚不固，又当专用补涩，以固其脱。既属虚滑之证，则无火可清，无瘀可导，故以潼沙苑补摄肾精，益其不足。牡蛎固下潜阳，龙骨安魂平木，二味皆有涩可固脱之能。芡实益脾而止浊，莲肉入肾以交心。复用其须者，专赖其止涩之功，而为治虚滑遗精者设也。”(《成方便读》卷4)
3．朱良春，等：“金锁固精丸，顾名思义，功能固秘精关，治疗肾虚精关不固所引起的遗精诸症。方中沙苑蒺藜补肾益精，莲子交通心肾，牡蛎、龙骨安神，涩精秘气。芡实固肾补脾，与龙、牡同用，为固精止遗的要药。本方汇集益肾收涩诸品，是治疗肾虚遗精及滑精的名方，用之得当，确有良效。假若遗精而见阳虚者，宜加人参、破故纸、鹿茸、山萸肉等补气补阳之品；阴虚而有内热者，宜加知母、白芍等养阴清滋之品。这样辨证使用，其效果必然会提高。但肝经湿热下注或君相火旺以至遗精者，本方切不可施用，而应酌情选用龙胆泻肝汤或知柏八味丸之类。”(《汤头歌诀详解》)
4．陈潮祖：“《本经逢原》谓沙苑蒺藜‘为泄精虚劳要药，最能固精’。本品专入肾经，补肾固涩，兼而有之，当是主药。辅以龙骨、牡蛎潜镇肝阳，固涩肾精，是固精而可兼调肝的疏泄；莲须清心热而涩肾精，莲子交心肾而固精气，是固精而可兼调心肾不交；芡实补脾收湿，固肾涩精，是固精而可兼防脾湿下注，合而用之，能呈固肾涩精功效。此方药仅六味，却能兼顾肾的封藏不密，肝的疏泄太过，心的心肾不交，脾的湿浊下注四种病机，虽以固涩为主，亦有治病求本之意，是可取处。”(《中医治法与方剂》)
【评议】注家认为，本方集益肾涩精秘气诸品，潜阳纳气，固秘精关，以止滑脱，适用于肾虚无火之遗精、滑精。注家还注意到，本方中配伍了交通心肾，平肝潜阳，益脾止浊之品；陈氏指出：“此方药仅六味，却能兼顾肾的封藏不密，肝的疏泄太过，心的心肾不交，脾的湿浊下注四种病机”，值得玩味。由于本方多为收敛固涩之品，朱氏等指出：“肝经湿热及君相火旺者忌用”，医家应予重视。朱氏提出的加减用药，可供临床参考。
【验案举例】
1．盗汗 《湖南中医杂志》(1987，3：46)：某男，30岁，会计，1984年6月20日就诊。患者盗汗3载，逢夜必作，曾服用当归六黄汤、知柏地黄汤、玉屏风散等治疗1年余未瘥。近年来，厌恶房事，举阳不坚，伴见早泄遗精，服用补肾强身片无效。追问病史，患者婚前即有头昏，腰酸，神疲等症。思固涩精关为当务之急，遂投金锁固精丸，每日3次，每次15粒，并嘱其远房帏，求静养，常食雄猪肾，中途不可停药。1月后复诊，诉遗精明显减少，头昏腰酸未作，盗汗顽疾已去大半。继用原药治疗1个月，盗汗全止。因仍有举阳无力，嘱其晨进金锁固精丸，暮进健身全鹿丸，用药2个月，诸症向安。
按语：盗汗多见于阴虚火旺，但也有阳气不足，而卫表不固者。肾阳者，为阳气之根。今患者肾阳亏虚，用金锁固精丸可补肾固精，使精无外泄，阳气自充，故盗汗得止。
2．下消 《湖南中医杂志》(1997，1：40)：某男，63岁，因尿多、体瘦、遗精半月于1995年7月6日就诊。1981年曾因多食易饥，多饮多尿，经测T3、T4诊为甲亢，1988年再次复发，两次均服甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、心得安等药1年余。甲亢虽然控制，但出现严重的粒细胞减少、黄疸等不良反应。半月前出现尿多，夜尿频而长，虽时值盛夏，每夜4～5次，不能安寐，体重锐减2kg，遗精，汗多，口渴舌焦，头晕眼花，腰膝酸软，心烦易怒，舌红，苔薄白，脉细数。证属肝肾不足，下元虚惫。治以滋养肝肾，固精缩尿，予以金锁固精丸加女贞子、炙龟甲。服药3剂后，夜尿减至2次，口润有津，诸症大减。前方续服10剂，小便恢复正常，口不渴，惟感头晕眼花，腰膝酸软。后予麦味地黄汤调理1月，神旺体健，饮食二便正常。随访1年，未复发。
按语：下消其本在肾，或为肾阴亏虚，或为阴阳两虚。然患者年过6旬，病久难愈，正气大亏，多尿、遗精，肾虚已成滑脱不禁之势，故用本方加味固脱益肾，标本兼顾。
3．慢性肾炎蛋白尿 《江西中医药》(2006，9：26)：某女，39岁，2005年6月9日诊。患者2年前因急性肾炎在某医院住院治疗基本治愈，后尿蛋白长期(+～++)，多方治疗无效，遂来诊治。诊见：面色萎黄，神疲倦怠，纳谷欠佳，腰酸背痛，夜梦较多，脉细弱，舌淡苔白。证属脾失输布，肾亏封藏失职，精微外泄。治当补益脾肾，固涩精气。方用金锁固精丸改作汤剂，每日1剂。30剂后，尿蛋白逐渐消失。续服30余剂，尿常规恢复正常。嘱其改服丸剂，再用1个月，以巩固疗效。后反复检查尿常规均正常。
按语：本例尿中蛋白长期超标，责之肾失封藏，精微外泄，故投本方固肾涩精。
4．重症肌无力 《新中医》(1973，5：30)：某男，45岁。右眼上睑完全下垂，四肢无力，蜷卧不起，咀嚼困难，呼吸喘息，气短，经新斯的明的肌注试验，诊为重症肌无力。曾用补中益气汤、归脾汤、杞菊地黄丸等中西药物治疗，一直未能痊愈。考虑患者有失眠、遗精、腰酸痛、腿冷、舌质红、少苔等阴虚表现，故改用金锁固精丸，每次服12g，每日3次，淡盐水送服。两周后病情明显好转，四肢有力，能行走。续服金锁固精丸36瓶，停药前做瞬眼试验正常，连续观察6年，肌无力未见复发。
按语：肾者主蛰，受五脏六腑之精而藏之，为人身诸气之根本。此案为精气俱亏，非补中益气汤辈力所能及；以本方涩补并用，标本兼治，可谓慧眼独具。
5．行经泄泻 《新中医》(1990，2：48)：某女，31岁，1982年11月3日就诊。患者五更泻已数年，服四神丸等药，病情时轻时重。近年来月经愆期，色淡质稀，每行经即腹泻，日泻5～7次。此次行经日泻十数次，伴头晕神疲，腰酸肢冷，舌淡红、苔薄白，脉沉迟细弱。证属肾气亏虚，失于固摄。治宜温肾暖脾，固摄涩肠，投金锁固精丸加肉豆蔻、补骨脂、五味子、制附片，每日1剂，水煎分3次温服。1剂症减，2剂泻止，再投15剂五更泻愈。至今5年未复发。
按语：五更泻久，脾肾阳虚，值行经则肾气更亏，固摄无权，泄泻加重。单投四神丸补肾固摄之力不足，故合本方出入，补肾暖脾，涩肠，使痼疾得愈。
6．崩漏 《湖北中医杂志》(1985，2：41)：某女，21岁，农民，未婚，1982年7月14日就诊。患者于1978年2月首次行经，量较多，尔后经量逐次递增，色鲜红，经期失准，遂求治于医，用胶艾四物汤、十灰散之类，收效甚微。刻诊：心慌体倦，腰腹胀痛，手足心热而沾濡，渴不多饮，颜面泛红，舌质红瘦，苔薄白欠润，脉弦细而数。证属阴虚内热，冲任失固，用金锁固精丸去莲子，各药均用30g，水煎服。5剂病势缓解，前方合二至丸，再进5剂，病势渐趋稳定，唯精力疲乏，更用归脾丸，服逾两载，其病未发。
按语：女子平人，二七即当行经，今17岁始潮，且经量较多，当责之先天不足，肾气不固。胶艾四物汤、十灰散类为止血治标之剂，故疗效欠佳。用金锁固精丸既可培补先天，又能固涩收敛，标本兼治。更予归脾丸补后天以养先天，用以善后。
7．产后恶露不绝 《新中医》(1991，1：47)：某女，24岁，1987年7月22日来诊。患者于今年4月分娩，产时流血过多，出院后一直阴道流血不止，血量时多时少，间夹少量血块，其家属认为瘀血内停，自行给产妇冲服三七粉2次，每次1小匙，次日阴道出血反而更多，血色鲜红，伴有腰酸膝软，心慌气短，汗出不止，遂来就诊。检查见患者面色㿠白，精神萎靡，气短，语声低微，四肢冰凉，舌淡无苔，脉沉细无力。证属脾肾俱虚，气血失其统摄，治当健脾补肾，益气摄血。方用金锁固精丸去莲须，加续断、炒地榆、黄芪、炒艾叶。服药2剂后，阴道出血停止，诸症减轻，照上方加白术，继服6剂而愈。3个月后追访身体健康。
8．产后泄泻 《新中医》(1991，1：47)：某女，29岁，1983年5月22日来诊。患者于4月初分娩时流血过多，加之产后休息不好，饮食调摄失宜，故常肠鸣腹泻，泻前腹痛，泻后痛稍减，大便稀薄，每日5～6次，夹有不消化食物，伴有脘腹闷胀，四肢乏力，曾服抗生素治疗，效果不佳。近日症状加重，夜间有时大便1～2次，伴有心慌气短，小便清长，面部及下肢水肿，精神困倦，面色萎黄，纳食无味，四肢不温，腰膝酸软无力，小腹有下坠感，舌淡白无苔，脉沉细无力。证属脾肾阳虚，寒湿泄泻。治宜补益脾肾、除湿止泻，方选金锁固精丸去莲须，加白术、茯苓、炮姜、肉桂。服5剂，腹泻已止，大便已成形，每日1次，余证均减，继以上方出入4剂而愈。
9．产后尿失禁 《新中医》(1990，2：48)：某女，32岁，1981年4月27日就诊。患者自妊娠后期始腰酸，遗尿，未经治疗。至2月21日产后，出现尿失禁，现已2月余，服缩泉丸半月无效。诊见气短，乏力，神疲，舌淡、苔薄白，脉沉细弱。证属肾气亏虚，固摄无权，膀胱失约。治宜补肾缩尿固脬。投金锁固精丸加桑螵蛸、益智仁、乌药，每日1剂，水煎分3次服。2剂症减，再服5剂病愈。
10．产后自汗 《新中医》(1990，2：48)：某女，37岁，1984年12月6日就诊。产后自汗不止，动则尤甚，现已7周，服玉屏风散无效。刻诊：面色㿠白，气短乏力，语声低怯，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉虚弱。证属肺肾气虚，其本在肾。治宜补肾摄纳为主，兼以益肺固表。投金锁固精丸加炙黄芪、五味子、炙甘草，每日1剂，水煎分3次服。3剂自汗止，续服7剂以巩固疗效。
按语：冲为血海，任主胞胎，产后病常与冲任损伤，气血不足有关。而肾主生殖，为封藏之本，司二便，冲任隶属肝肾，若素体肾虚，生产时重伤。肾气；或产后病失治、误治，损伤肾气；或产后失于调摄，以及久病及肾，均可导致肾气亏虚，摄纳无权，而出现恶露不绝、泄泻、尿失禁、自汗等滑脱不禁诸证。案7本已失血过多，气血大伤，复因治疗失当，更使脾肾阳气虚损，血失统摄，有气血双亡之兆，以本方加减，意在补肾益气，固涩滑脱。案8为产时失血过多，产后调摄失宜，证属脾肾阳虚，故以本方加减，两补脾肾，涩肠固脱。案9素体肾虚，产后肾气更亏，膀胱失约，小便失禁，投缩泉丸不效者，以病重药轻，故加本方出入方愈。案10为产后自汗，自汗多责之气虚表卫不固，故用玉屏风散，然不效者，以肾气亦亏，因肺为气之主，肾为气之根，投本方加味，意在补肾益肺，收涩固表。以上四案均为产后疾病，病程在7周至3个月，均经过他法他方治疗无效，这提示我们，产后有滑脱不禁表现的慢性疾病，经他方治疗无效者，可能为肾虚不固，试投本方，或可收到满意的疗效。
【临床报道】
1．滑精 治疗组13例以本方加血竭，对照组11例单用本方，均用汤剂，对证加减，治疗1～3个月。结果：两组显效各10例、3例，有效各2例、1例，总有效率各92．31％、36．36％，疗效以治疗组为优(P＜0．01)[3]。
2．早泄 对36例患者给予盐酸曲唑酮，每晚口服50mg；配合本方加金樱子，对证加减，每天1剂，4周1个疗程。结果：痊愈28例，好转7例，无效1例。治愈时间最短5天，平均2周[4]。
3．慢性泄泻 以本药每日2次，兼有肝郁气滞者，加小柴胡冲剂，治疗34例。结果：治愈12例，好转19例，无效3例，总有效率为91％[5]。
4．带下病 以本方加椿根皮、乌贼骨、茯苓为基本方对证加减，治疗36例。结果：治愈29例，显效5例，无效2例[6]。以本方去莲子肉，加炙黄芪、茯苓、白术、枣仁为基本方，对症加减，治疗50例。结果：痊愈21例，显效27例，无效2例，总有效率为96％[7]。
5．骨折迟缓愈合 以本方加鹿角片、骨碎补、煅自然铜为基本方对证加减，治疗22例。患者病程60天～2年。结果：经30～120天治疗均获痊愈[8]。
6．其他 本方还可用于糖尿病肾病、前列腺切除术后逆行射精、男性不育、前列腺炎、儿童遗尿等病[9～13]。
【实验研究】对阿霉素肾病的作用 金锁固精丸加味方(加黄芪、水蛭、柴胡、茯苓等)能明显减少阿霉素肾病大鼠尿蛋白，提高血清总蛋白及白蛋白，降低血清总胆固醇，并使病变肾组织形态得到明显改善[14]。
【附方】水陆二仙丹(水陆丹)(《本草图经》，录自《证类本草》卷12) 金樱子、鸡头实各等分(原方无用量，此据《方剂学》增补)煮金樱子作煎，鸡头实捣烂晒干，再治下筛，为丸服之。丸如梧桐子大，每服五十丸(9g)，盐汤送下(据《洪氏集验方》卷3增补)。功用：补肾涩精。主治：男子遗精，白浊，小便频数，女子带下，纯属肾虚不摄者。
本方两药性皆甘平，均能入肾，具收涩固肾之功，金樱子酸涩收敛，固精缩尿，芡实甘涩益肾，涩精止带。《医方考》卷4谓：“金樱膏濡润而味涩，故能滋少阴而固其滑泄；芡实粉枯涩而味甘，故能固经浊而防其滑泄。金樱生于陆，芡实生于水，故曰水陆二仙。”两药合用益肾固精。本方与金锁固精丸均有补肾涩精作用，但本方补涩之力不及金锁固精丸强。故《医方论》卷4认为，水陆二仙丹“亦能涩精固气，但力量甚薄，尚须加味”。
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