通关散
《辅行诀脏腑用药法要》
【组成】皂角(刮去皮弦，用净肉，火上炙燥，如杏核心大一块) 细辛根等分(各3g)
【用法】共为极细末，每用苇管吹鼻中少许。
【功用】通关开窍。
【主治】厥证。突然昏倒，不省人事，息闭不通，牙关紧闭，面色苍白，痰涎壅盛。
【病机分析】本方所治“诸凡卒死，息闭不通”(《辅行诀脏腑用药法要》)，属气闭、痰阻、中恶引起的厥证，“皆脏气被壅，致令内外隔绝所致”(《辅行诀脏腑用药法要》)，多因卒中秽恶，或情志所伤，或劳倦过度，饮食不节，损伤脾胃，聚湿生痰，痰阻气滞，致肺气闭塞，内外不通，故有突然昏倒，不省人事，息闭不通，牙关紧闭，面色苍白，痰涎壅盛。
【配伍意义】本方为气闭、痰阻、中恶之厥证而设。根据《素问·至真要大论》“逸者行之”与“开之发之”的治疗原则，药用辛温走窜，搐鼻取嚏，以通关开窍。方中皂角辛温走窜，刺激性强，“通上下关窍，而涌吐痰涎，搐鼻立作喷嚏”(《本草备要》卷2)，用为君药。细辛辛温，香窜性烈，有“升发辛散，开通诸窍之功”(《本草经疏》卷1)，用为臣药。两药相配吹鼻，共奏开通肺气、通关开窍之功，故名通关散。
本方配伍特点：以辛温走窜、刺激性强之品相须为用，药精力专。
【类方比较】本方与苏合香丸均有开窍作用，可用于气厥、痰厥、中恶等证。苏合香丸药物众多，通过口服，药物被吸收后才能发挥其芳香化浊，温通开窍，行气止痛作用，一日可数次服用。而本方药仅二味，通过吹鼻取嚏以开通肺气，为急救催醒之方，不作常服。
【临床运用】
1．证治要点 本方主要用于厥证，以突然昏倒，不省人事，息闭不通，牙关紧闭，面色苍白，痰涎壅盛为证治要点。
2．加减法 为加强其开窍作用，可加麝香、薄荷，研细末吹鼻；痰浊壅盛甚者，可加生半夏、生南星、雄黄等，研细末吹鼻，或配合服用导痰汤、涤痰汤等以祛痰。
3．本方现代常用于癔症、精神病、过敏性休克等证属气闭痰阻者，慢性鼻炎、鼻窦炎等属风寒者，以及术后急性尿潴留。
【使用注意】
1．脱证、热闭证不宜使用，高血压脑病、脑血管意外、颅脑外伤及癫痫等所致昏厥亦不宜使用。孕妇忌用。
2．本品为急救治标之剂，只可暂用，中病即止。
3．使用本品以取嚏为度，用量不宜过多，以防吸入气管。
【源流发展】本方始见于敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》，为开窍以救卒死中恶方之一，“治诸凡卒死，息闭不通者”，吹入鼻中，“得嚏则活”。唐·《备急千金要方》卷25用治自缢。宋·《类编朱氏集验医方》卷1用此方“治卒中口噤，不省人事”，并提出“或用半夏”。明·《丹溪心法附余》卷1用此方“治卒中风邪，昏闷不醒，牙关紧闭，汤水不下”，并将其命名为通关散，而沿用至今。
后世医家因本方药少力单，常加味使用，其变化主要有三个方面：①加辛香宣散之品，以助行气开窍，如《医宗金鉴》卷51之通关散加薄荷、生半夏，《中国药典》(1963年版)之通关散加薄荷、麝香，《中国药典》(1977年以后诸版)之通关散加鹅不食草；②加半夏、天南星等化痰药，增加本方祛痰之力，如《医宗金鉴》卷39之通关散加天南星、生半夏、薄荷；③加僵蚕、蜈蚣等以祛风止痉，如《婴童百向》卷4之通关散由猪牙皂角、天南星、麝香、蜈蚣、僵蚕组成，治小儿惊风抽搐，关窍不通。
【疑难阐释】
1．关于本方的出处 敦煌遗书《辅行诀脏腑用药法要》载：“陶经隐居云：中恶卒死者，皆脏气被壅，致令内外隔绝所致也，神仙有开五窍以救卒死中恶之方五者，录如下：……吹鼻以通肺气：治诸凡卒死，息闭不通者，皆可用此法活之。皂角刮去皮弦，用净肉，火上炙燥，如杏核心大一块，细辛根等分，共为极细末，每用苇管吹鼻中少许，得嚏则活也。”该书原题“梁·华阳隐居陶弘景撰”，经考察当为陶氏弟子述师之作，约成书于陶弘景(公元456-536年)之后至隋唐期间，是一部道家医书[1]。而唐·《备急千金要方》成书于公元650年，故本方的出处定为《辅行诀脏腑用药法要》更妥。
尽管该书所录方剂主要来源于汉代的《汤液经法》，但本方为“神仙”所授，很可能是道家秘方，还不能认定源自《汤液经法》[1～3]。
2．关于本方的作用机制 本方药仅二味，通过搐鼻取嚏，即可通关开窍。因鼻为肺窍，肺主一身之气，刺激鼻窍得嚏，使肺气得以宣通，气机闭塞得解，则诸窍通利，神志清醒。尽管本方药性辛温，猪牙皂角又有较强的祛痰作用，但临床使用时用量很小，药物又往往随嚏而出，很难被吸收，更难充分发挥其温通祛痰的作用。因此，本方主要是通过刺激鼻窍得嚏，开通肺气，通畅气机，以达到通关开窍的目的。
3．关于中风 《丹溪心法附余》卷1载本方“治卒中风邪，昏闷不醒，牙关紧闭，汤水不下”。《成方便读》卷2也说：“此亦治中风闭证。”中风，当代一般指脑血管意外，如使用本方取嚏，可能引起一过性胸、腹腔内压力升高和血压升高，有可能使病情加重，故当代文献将脑血管意外等脑实质病变列为本方禁忌证。
4．关于“通关”的含义 通关，是指通关窍。人体除口、鼻、眼、耳、前后二阴九窍外，还有心窍，即心神之窍。以“通关”命名方剂，是提示其有通关窍的作用，如《圣济总录》卷15之通关散，治脑风，鼻息不通；《喉科指掌》卷1之通关散，治咽喉急症，可通利咽喉；《串雅补》卷2之通关散，治关膈不通，可令食水得进；《医方类聚》卷136之通关散，治小便不通，可通利小便。而本方的含义，是指对神昏口噤、气闭不通等证，有开窍通关的作用。
【方论选录】
1．张秉成：“此亦治中风闭证之一法也。凡邪气骤加，正气被遏，经隧不通，肢厥脉绝，此时不特药力所不能达，且亦不能进，惟有取嚏一法，先开其关，使肺气一通，则诸脏之气皆通，然后方可用药施治。二味皆辛散之品，俱能开窍，均可上行，合之为散，以搐鼻中，一取嚏而关即通也。”(《成方便读》卷2)
2．陈潮祖：“卒倒无知，病情危急，当务之急，应当使其苏醒，使用本方搐鼻取嚏，乃是一种应急措施。方中细辛辛通气机，皂角涤痰泄浊，二药辛窜而有刺激作用，鼻窍受其刺激，一嚏气机即通，从而达到通关开窍目的。本方之所以采用‘搐鼻取嚏’，是因鼻属气的出入门户。肺系通联三焦，三焦气闭只须通其肺窍而三焦之气可通。嚏是气机已通现象，故以得嚏为其见效指征。一般认为此方是用细辛辛通气机，皂角涤痰去垢，从而达到开窍目的。但因此药并未内服，只吹少许于鼻，得嚏即苏，谓系通过涤痰达到开窍目的，似乎有点牵强。作刺激鼻窍解释，与刺激人中、合谷二穴能治气厥如出一辙，似乎更近情理。”(《中医治法与方剂》)
3．宗全和，等：“本方因对气机运行受阻，清窍闭塞所致的神昏症有缓解作用，故名‘通关散’。方中猪牙皂角辛温燥烈，祛痰开窍；细辛宣散通窍。二者合用搐鼻取嚏，使肺气宣通，气机畅达，诸窍得通，则神志可清。”(《中医方剂通释》卷4)
【评议】注家对本方的作用看法相近，窍闭神昏，“此时不特药力所不能达，且亦不能进”(《成方便读》卷2)，以本方取嚏，“使肺气宣通，气机畅达，诸窍得通，则神志可清”(《中医方剂通释》卷4)。陈氏还指出“此药并未内服，只吹少许于鼻，得嚏即苏，谓系通过涤痰达到开窍目的，似乎有点牵强”(《中医治法与方剂》)，此言有理。因此，本方用后能否得嚏，可作为气机是否通畅的指征，故前人有“嚏者可治，无嚏者为肺气已绝，不治”的说法。
【验案举例】
1．中恶 《谢映庐医案》卷6：陈调元之子，五岁，忽然昏倒，目瞪鼻煽，咽喉气壅，两手握拳，举家大哭。时已傍晚，同辈环视，莫敢用药。余用通关散吹入鼻中，连搐二管，始得一嚏；又搐一管，连得二嚏；复用红棉散葱汤调服一钱，令其裹取微汗，即瘥。此幼稚肺气娇薄，腠理不固，感阴物恶毒之气，阻塞肺窍，清道壅而不宣者。取其嚏，发其汗，则塞者开而壅者通矣。
按语：《备急千金要方》卷25载：《集验方》用通关散治中恶。本案以之得嚏，复以发表化痰，均为开塞通壅。
2．中食 《谢映庐医案》卷2：李妇，胸腹大痛，忽然昏倒，手足逆冷，口不能言，两手握固，两尺脉细。先一医断其脉绝，必死，已煎就附子理中汤之药，希图援救。适闻余至，请视。诊得两尺果无，而症与脉反，若果真脱，岂有不面青大汗之理。书云：上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死。似此必伤食所致，以故胸中痞塞，阴阳不通，上下阻绝，理宜先开上窗，俾其中舒。因问：“曾伤食否?”伊姑曰：“曾到戚家贺寿，油腻、肉、面，颇为大啖。”因放胆用法而不用药，令炒盐一两，热水灌服，兼用通关散吹鼻，大嚏大吐，顷刻而醒，吐出完肉数块，面、蛋带痰数碗，其病如失。
按语：此案为食厥，病由食滞上脘，气机不通，当用吐法，因而越之，合通关散开窍通关，为两法同用，不但使食积得出，且使气机得畅，取效更速，有锦上添花之妙。
3．溺水昏迷 《河南中医》(1999，6：54)：某男，3岁，溺水5分钟后被村人救起，即倒置其体，将肺胃之水液倒出，行人工心肺复苏，心跳、呼吸恢复，但未清醒，即送医院急诊，经用通关散少许吹鼻2次，倾刻病儿哭闹，神志转清，入院调治5天而安。
按语：溺水后气机闭塞，以通关散吹鼻得嚏，使气机畅利，神志清醒。
4．鼻腔异物 《河南中医》(1999，6：54)：某男，2岁，因年幼无知，玩耍中误将一花生仁塞入右鼻孔，深达3cm，患儿哭闹不止，到五官科就诊，欲钳取困难，后到儿科求助，即用通关散少许吹入双鼻孔，倾刻喷嚏频作，竟将花生仁冲出，不安霍然而解。
按语：由于小儿欠合作，取出鼻腔异物有一定困难。用通关散吹鼻取嚏，使异物随嚏而出，方法简便可行，但以异物不大，阻塞时间不长为宜。
【临床报道】
1．肛肠手术后急性尿潴留 治疗组68例用通关散适量，吹入患者双侧鼻孔内，以得嚏为度，如观察10分钟无嚏，可再吹入少许。对照组30例，均给予双侧足三里穴位注射新斯的明各0．5mg。以1小时内患者排出尿液、尿潴留症状消失为有效。结果：治疗组有效59例，有效率为86．76％。对照组有效23例，有效率为76．67％。两者无显著性差异(P＜0．05)[4]。
2．呼吸衰竭 以加味通关液(麝香、皂角、细辛)超声雾化吸入治疗Ⅱ型呼吸衰竭患者27例，并与西药尼可刹米组30例对照。两组均给予氧疗、抗感染及对症处理，治疗组用加味通关液3ml加入生理盐水10～20ml中超声雾化吸入，每隔4～6小时重复使用，观察3天。疗效标准：呼吸困难基本消失，肺性脑病症状消失，静息状态吸气时氧分压＞60mmHg，二氧化碳分压＜50mmHg，血pH在正常范围。结果：治疗组临床治愈显效率为70．3％， PaO2上升达38．4％，咳嗽、呼吸困难、咯痰好转率、平均治疗时间与对照组比较均有显著性差异(P＜0．05)[5]。
3．特发性便秘 治疗组30例用通关散4g加蜂蜜20ml调匀注入肛内，对照组26例用开塞露1个注入肛内。两组治愈各11例、7例，显效各16例、9例，有效各2例、6例，无效各1例、4例，总有效率各为96．7％和84．7％，差异显著(P＜0．05)[6]。
参考文献
[1]王淑民．《辅行诀脏腑用药法要》与《汤液经法》、《伤寒杂病论》三书方剂关系的探讨[J]．中医杂志，1998，39(11)：694-696．
[2]王淑民．敦煌卷子《辅行诀脏腑用药法要》考[J]．上海中医药杂志，1991，(3)：36-39．
[3]朱建平．通关散方源考[J]．中国医药学报，2002，17(2)：114-115．
[4]邓月华．通关散外用治疗肛肠手术后急性尿潴留68例[J]．中国中西医结合外科杂志，1998，4(2)：86．
[5]池逊，吴焕林，邹旭，等．加味通关液超声雾化吸入治疗Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察[J]．中医杂志，1997，38(9)：539-540．
[6]梁劲军，郭锡泉，肖桂玲，等．蜜调通关散注肛治疗严重特发性便秘30例[J]．中国中西医结合消化杂志，2002，10(5)：306．
(王存选 陈如泉 陈力)