通关丸(滋肾丸)
(《兰室秘藏》卷下)
【异名】坎离丸(《明医指掌》卷2》)、知母黄柏滋肾丸、大补滋肾丸(《医林绳墨大全》卷6)、泄肾丸(《古今图书集成·医部全录》卷265)、通关滋肾丸(《全国中药成药处方集》上海方)、滋肾通关饮(《丁甘仁医案》卷6)。
【组成】黄柏(去皮，锉，酒洗，焙) 知母(锉，酒洗，焙干)各一两(30g) 肉桂五分(1．5g)
【用法】上为细末，熟水为丸，如梧桐子大。每服一百丸，空心白汤下，顿两足令药易下行(现代用法：上药为末，水泛为丸。每次9g，每日1～2次，温开水送服)。
【功用】清热滋阴，通关利尿。
【主治】热在下焦之癃闭。小便不通，小腹胀痛，尿道涩痛，口不渴。
【病机分析】本方证主要由热在下焦，膀胱气化不利而致。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”(《素问·灵兰秘典论》)。热在下焦，导致膀胱气化不利，故小便不通，尿道涩痛，或有热感；水湿不行，气机受阻，故小腹胀满；阴分受邪，热邪熏蒸，津液上腾，故口得以暂润而不渴。
【配伍意义】本方证为热蕴膀胱，气化不利，兼有阴伤。李杲曰：“热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞”(《兰室秘藏》卷下)。故治宜清热滋阴，通关利尿。方中黄柏苦寒，入肾与膀胱，善清下焦之热，使热去而津存，为君药。正如罗美所说：“此时以六味补水，水不能遽生也；以生脉保金，金不免犹燥也。惟急用黄柏之苦以坚肾，则能杀龙家之沸火，是谓浚其源而安其流”(《古今名医方论》卷6)。知母苦寒而肥润多脂，寒可清热，以增强黄柏清泄下焦邪热之功；且可滋阴养液，使已伤之津液得补，阴足阳化，气化出矣，为臣药。肉桂辛热，既可引火归原，使火安其位，不肆虐伤津；又可通阳化气，使膀胱气化得行而小便自通，为佐药。李畴人谓：“知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则肾阳振动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不致呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂”(《医方概要》)。其说甚为确当。诸药相合共奏清热滋阴，通关利尿之功。原书有“如有小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验”字样，此恶物指血丝、血条或血块等，乃热在下焦，灼伤血络，血液离经外出而致。本方可使火热除，小便通，故恶物随之而下。
本方具有清热滋阴，振奋肾阳，化气行水之功，可使下关通，小便利，主治下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流所致之小便不通，故名通关丸。
本方配伍特点是：清热之中兼顾滋阴，苦寒为主佐以辛热。
【类方比较】本方与大补阴丸均用知母、黄柏降火，但大补阴丸配伍大量滋阴药物如熟地黄、龟甲以滋阴潜阳，用于肝肾阴虚，相火亢盛所致之潮热盗汗，遗精咯血诸症，其证偏重于阴液虚；而本方仅配肉桂以通阳化气利水，用于热在下焦，膀胱气化不利，小便不通，其证偏重于邪热盛。
本方与八正散均属清热祛湿之剂，皆治膀胱有热，气化不利之小便不通。但本方以黄柏、知母配肉桂，功能清热滋阴，通阳化气，适用于热在下焦，灼伤肾阴者。八正散以车前子、木通、瞿麦、萹蓄、滑石配大黄、栀子，长于清利湿热，泻火通淋，适用于膀胱湿热之证。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治热在下焦证，以小便不通，口不渴，舌红脉数为证治要点。
2．加减法 方中可加桔梗，以宣上焦，助利尿；湿热较甚者，可加车前子、滑石、猪苓、木通等以加强渗湿清热，利尿通淋作用；气虚者，加黄芪、白术以益气；阴虚者，加生地、女贞子等以养阴；热毒甚者，加葎草、贯众等以清热解毒；兼瘀血者，加琥珀以利尿通淋，活血化瘀。若服本方效果欠佳，可配合肉桂、芫花外敷中极穴以助膀胱气化而利尿。
3．本方现代常用于前列腺增生、尿潴留、妊娠期急性尿路感染、急性肾小球肾炎、紧张性排尿迟缓综合征、前列腺摘除术后排尿功能紊乱等属热在下焦者。
【使用注意】脾虚食少便溏者，不宜使用本方；尿道瘀阻，肾气虚弱而致的小便不通，不宜使用本方。
【源流发展】通关丸，一名滋肾丸，为金代名医李杲所创，出《兰室秘藏》卷下小便淋闭门，治“热在下焦血分”，“不渴而大燥，小便不通”之证。原书冠以“滋肾”之名者尚有两方，均见卷上眼耳鼻门。一为加味滋肾丸，即本方加姜黄、苦参、苦葶苈、石膏，主治眼内障；一为疗本滋肾丸，即本方去肉桂，主治肾虚目昏。三方皆用黄柏、知母为核心，清热泻火以保肾阴。后世医家宗其旨，衍化形成了若干新的方剂。用于利尿通淋方面的，如《古今医鉴》卷8之通关丸，即在本方的基础上加滑石、木通，主治热在下焦血分，小便不通，兼治诸淋；《鲁府禁方》卷2去肉桂加青盐，名加味滋肾丸，主治热淋管痛，并两足热；《杂病证治新义》加车前、木通、滑石，名加味滋肾汤，主治湿热结于下焦之淋病，尿意频数，淋沥不畅。用于其他方面的，如《医方集解·补养之剂》黄柏滋肾丸，即本方去肉桂，加黄连清心泻火除烦，主治上热下冷，水衰心烦。
李杲之后，本方的临床应用有所延伸扩展。如《卫生宝鉴》卷6用本方“治下焦阴虚，腰膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地”；《证治准绳·疡医》卷2“治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热”；《医学正传》卷5“治耳鸣耳聋”；《医学入门》卷5“治睛痛有火者”，此乃肝肾阴虚，虚火上炎之候。《临证指南医案》曾多处运用本方：卷1用治肾虚有热，腿肢筋骨痛；卷3用治遗泄；卷4用治足麻偻废；卷6用治火升头痛，来去无定期，咽喉垂下，心悸，二便不爽及带下不已；卷8用治久疝、疝瘕、风火证，头巅至足麻木刺痛等。上述诸证虽各不相同，但细细推敲，皆不外肾虚有热。《薛氏医案》则用本方“治小儿脾肺积热作喘”。其热虽不在下焦，仍用本方清热利尿，导热下行，有上病下取之意。另外，《医学百科全书·方剂学》还用本方治疗热盛伤阴之肺痿。可见，举凡既有热邪又有阴伤者，无论病在下焦还是上、中焦，均可投本方泻火保阴，引热下行而获效。在剂型方面，原方以熟水为丸，《中药成药学》以蜜制为丸，《丁甘仁医案》卷6改为汤剂。在炮制方面，原方黄柏、知母两药是用酒洗，焙，《中药成药学》却为盐制，以盐味咸入肾，引药达病所也。
【疑难阐释】
1．关于方中滋肾药 通关丸又名滋肾丸，可见作者认为本方有滋肾之功。那么方中何药滋肾?对此历来众说纷纭，有曰黄柏者，如罗美曰：“惟急用黄柏之苦以坚肾，则杀龙家之沸火……于是坎盈窞而流渐长矣”(《古今名医方论》卷4)：王肯堂亦说：“黄柏之苦寒，泻热补水润燥”(《证治准绳·类方》卷6)。有曰知母者，如徐大椿曰：“知母润燥，滋肾水之不足”(《医略六书·杂病证治》卷4)。有曰黄柏、知母者，如汪昂云：“黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，故二药每相须而行，为补水之良剂”(《医方集解·补养之剂》)。还有认为方中无滋肾之药者，如刘德仪曰：“滋肾丸并无滋养肾阴之药，其意在降火利湿，火清湿去而保肾阴”(《中药成药学》)。考《兰室秘藏》名曰“滋肾”的方剂尚有两首，一为加味滋肾丸，即本方加姜黄、苦参、苦葶苈、石膏；一为疗本滋肾丸，即本方去肉桂。三方的组成中皆有知母、黄柏。显而易见，李杲原意是用黄柏和知母来“滋肾”的。我们认为本方之滋肾主要通过两个方面来实现：一是以苦寒之黄柏清泻下焦之火，使火去而肾阴得保；二是以凉润之知母滋养肾阴，使阴生则能制火，同时其也有清热作用，可增强黄柏清热泻火之功。正如李畴人所说：“乃滋肾在知、柏，通关在肉桂”(《医方概要》)。以滋阴与清热二者相较，则本方重在清热泻火，方证病机应以热在下焦为主。
2．关于“热在下焦血分” 原书云：“如不渴而小便不通者，热在下焦血分。”我们认为此血分不同于卫气营血辨证中之血分，而是指下焦为阴，也就是说“下焦”、“血分”为意义相同的词叠用。如李杲在原书中曰：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。”一目了然，原书中的血分即“阴受热邪”中的“阴”，亦即肾、膀胱。原书又曰：“热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也。”再次明示下焦与血分意同，择一即可。另外，口不渴并不一定为热在血分，“凡病在下焦者，皆不渴也”(《医学正传》卷2)。
3．关于用法中的“顿两足” 本方证之病变部位在下焦，丸剂一般无汤剂流畅，多涩而难行，为使药力立即到达病所，故“顿两足令药易下行故也”(《兰室秘藏》卷下)。另外，顿两足也有利于恶物从下排出。
【方论选录】
1．李杲：“如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。热闭于下焦者，肾也，膀胱也。乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。易上老云，寒在胸中，遏绝不入，热在下焦，填塞不便。须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阳之剂。阳无以化，何能补重阴之不足也?须用感地之水运而生大苦之味，感天之寒药而生大寒之气。此气味俱阴，乃阴中之阴也。大寒之气，人禀之生膀胱。寒水之运，人感之生肾。此药能补肾与膀胱。受阳中之阳，热火之邪而闭其下焦，使小便不通也。夫用大苦寒之药，治法当寒因热用。又云，必伏其所主而先其所因。其始则气同，其终则气异也。”(《兰室秘藏》卷下)
2．吴昆：“肾火起于涌泉之下者，此方主之。热自足心直冲股内而入腹者，谓之肾火，起于涌泉之下。知、柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水；肉桂辛热，火之属也，故能假之反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”(《医方考》卷2)
3．王肯堂：“《内经》曰：热者寒之。又云：肾恶燥，急食辛以润之。以黄柏之苦寒，泻热补水润燥，故以为君；以知母之苦寒，泻肾火，故以为佐；肉桂辛热，寒因热用也。”(《证治准绳·类方》卷6)
4．罗美：“此丸为肾家水竭火炎而设。夫水竭则肾涸，肾涸则下泉不钟，而阳盛于上，斯喉痹、痰结、烦躁之证作；火炎则金伤，金伤则泽熯高源，无以蒸昫布沤，斯声嘶、咳血、焦痿之证生。此时以六味补水，水不能遽生也；以生脉保金，金不免犹燥也。惟急用黄柏之苦以坚肾，则能杀龙家之沸火，是谓浚其源而安其流；继用知母之清以凉肺，则能全破伤之燥金，是谓沛之雨而腾之露；然恐水火不相入而相射也，故益以肉桂之反佐为用，兼以导龙归海，于是坎盈窞而流渐长矣。此滋肾之旨也。”(《古今名医方论》卷4)
5．柯琴：“水为肾之体，火为肾之用，人知肾中有水始能制火，不知肾中有火始能致水耳。盖天一生水，一者，阳气也，即火也。气为水母，阳为阴根，必火有所归，斯水有所主，故反佐以桂之甘温，引知、柏入肾而奏其效。此相须之殷，亦承制之理也。”(录自《古今名医方论》卷4)
6．汪昂：“此足少阴药也。水不胜火，法当壮水以制阳光，黄柏苦寒微辛，泻膀胱相火，补肾水不足，入肾经血分；知母辛苦寒滑，上清肺金而降火，下润肾燥而滋阴，入肾经气分，故二药每相须而行，为补水之良剂。肉桂辛热，假之反佐，为少阴引经，寒因热用也。”(《医方集解·补养之剂》)
7．王子接：“东垣滋肾丸，原名通关丸。《难经·关格论》云：关则不得小便。口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流，即《内经》云无阴则阳无以化也。何则?膀胱禀大寒之气，肾感寒水之运，运气窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭。治以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用，佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。再议膏粱酒湿，损伤肾水，以致关阴者，亦能使火逆而为格阳，或为呃逆，为咽痛。东垣尝谓阴火上冲，而吸气不得入，胃脉反逆，阴中伏阳，即为呃。又谓肾虚蒸热，脚膝无力，阴痿、阴汗，冲脉上冲而为喘、为咽痛者，用之亦效。”(《绛雪园古方选注》卷中)
8．徐大椿：“妊娠肾水不足，不能施化津液，故小便不通，即无阴则阳无以化，小腹鼓胀，胎孕不安焉。知母滋肾水不足，黄柏降龙火之有余，稍佐肉桂之辛温以导水闭也。白蜜丸之，沸汤下之，俾阳化阴施，则肾水内充，而膀胱无闭塞之患，小便无不通之虞，其臌胀无不退，胎孕无不安矣。”(《医略六书·女科指要》卷3)
9．李畴人：“知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则肾阳振动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不至呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂。治阴虚阳结气闭而小便不通之症，与湿热秘结，肺脾之气不化者，未可同语。”(《医方概要》)
10．李飞，等：“本方在后世方书中亦名通关滋肾丸、滋肾通关丸，具有滋肾降火，助气化之功，适用于热在下焦，气化不利，小便不通者。方中重用黄柏、知母为君，以泻下焦肾经之火，知母并能滋阴而润燥；反佐以少量之肉桂，助膀胱气化以通小便。李畴人谓此方：‘滋肾在知、柏，通关在肉桂。’颇有见地。若肾水不足而肾火又甚者，法当滋阴与降火并重，须用知柏地黄丸之类，方能获效。”(《中医历代方论选》)
【评议】李杲借用《内经》“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”的理论论述方证病机及配伍原理深刻确当。关于本方证之病变部位，有些医家认为在肾，如吴昆曰“。肾火起于涌泉之下者，此方主之”；王肯堂曰“肾恶燥，急食辛以润之”；汪昂曰“此足少阴药也”；而罗美首先肯定“此丸为肾家水竭火炎而设”，接着又提到火炎金伤，并“用知母之清以凉肺”。李杲自己则认为“热闭于下焦者，肾也，膀胱也”；王子接亦曰“口不渴而小便不通，乃下焦肾与膀胱阴分受热，闭塞其流”。我们同意后一观点，即热在下焦肾与膀胱，灼伤阴液，使气化无力，小便不出。本方何药为君?有曰黄柏者，有曰黄柏、知母者。我们认为前一观点比较确当，方中用黄柏泻热，清阴火之上炎为君；知母润燥，滋肾水之不足为臣。二者相配，则火热去，阴液复，有相得益彰之妙。
【验案举例】
1．癃闭 《名医类案》卷9：东垣治一人，病小便不利，目睛突出，腹胀如鼓，膝以上坚硬，皮肤欲裂，饮食且不下。服甘淡渗泄之药皆不效。李曰，疾深矣，非精思不能处。思之半夜曰，吾得之矣!内经有云：膀胱者，津液之府，必气化乃能出焉。今服淡渗之药而病益甚者，是气不化也，启元子云，无阳则阴无以为生，无阴则阳无以化。甘淡气薄，皆阳药，独阳无阴，其欲化得乎?明日以滋肾丸群阴之剂投之，再服而愈。
《名医类案》卷9：东垣治长安王善支，病小便不通，渐成中满，腹大，坚硬如石，壅塞之极，腿脚坚胀，裂出黄水，双睛突出，昼夜不得眠，饮食不下，痛苦不可名状。伊戚赵谦甫诣李求治视归，从夜至旦，耿耿不寐。究记素问有云，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。又云，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此病小便癃闭，是无阴而阳气不化也，凡利小便之药，皆淡味渗泄为阳，只是气药，阳中之阴，非北方寒水，阴中之阴所化者也。此乃奉养太过，膏粱积热损北方之阴。肾水不足，膀胱肾之室，久而干涸，小便不化，火又逆上，而为呕哕，非膈上所生也。独为关，非格病也。洁古云，热在下焦，填塞不便，是关格之法。今病者内关外格之病悉具，死在旦夕。但治下焦可愈。随处以禀北方寒水所化大苦大寒之味者，黄柏、知母，桂为引用。丸如桐子大，沸汤下二百丸。少时来报，服药须臾，如刀刺前阴火烧之痛，尿如瀑泉以涌出。卧具皆湿，床下成流。顾盼之间，肿胀消散。李惊喜曰，大哉圣人之言，岂可不遍览而执一者也。其症小便闭塞而不渴，时见躁者是也。凡诸病居下焦皆不渴也。二者之病，一居上焦，在气分而必渴；一居下焦，在血分而不渴。血中有湿，故不渴也。二者之殊，至易别耳。
《名医类案》卷9：滑伯仁治一妇，年六十余，病小溲闭若淋状，小腹胀，口吻渴。诊其脉沉且涩，曰此病在下焦血分，阴火盛水不足。法当治血，血与水同，血有形而气无形。有形之疾，当以有形之法治之，即以东垣滋肾丸服之而愈。
2．小便淋沥 《续名医类案》卷20：薛立斋治一妇人，素善小便淋沥不利，月经不调半载矣。或两胁胀闷，或小腹作痛，或寒热往来，或胸乳作痛，或咽喉噎塞，或两脚筋牵，或肢节结核，面色青黄不泽，形气日瘦，左关弦洪，右关弦数。此郁怒伤肝脾，血虚气滞为患。朝用加味归脾汤，以补脾气、解脾郁、祛肝火。夕用滋肾丸、生肝散，滋肾水以生肝血，抑肝火，舒筋膜。兼服月余而愈。
3．淋浊 《临证指南医案》卷3：汪，脉左坚入尺，湿热下坠，淋浊痛。滋肾丸。
《临证指南医案》卷3：周，二二，便浊茎痛。滋肾丸三钱。
按语：以上六案例皆为小便异常，症状虽不同，病机则相类，都由热在下焦，损及阴液气化不利所致，故均以清热滋阴，通关利尿的通关丸而治愈。
4．热淋 《蒲辅周医疗经验》：某女，30岁。三年前患过急性膀胱炎，服呋喃西林与合霉素等好转。今年在3～6月先后发四五次。现(8月15日)尿短频，尿道有灼热感，腰痛，食纳正常。脉右寸关弦虚，右尺微弱，左寸尺沉数，左关弦数；舌质暗红，苔黄腻。属湿热蕴郁下焦，清浊互结，治宜升清降浊。萆薢三钱 益智仁一钱半 石菖蒲二钱 赤茯苓二钱 山茵陈二钱 泽泻一钱半 黄柏(盐水炒)一钱半 知母一钱半 上肉桂(去粗皮细末冲服)二分 白通草一钱 三剂。服上药6剂，并自用六一散代茶饮，尿频及尿道灼热感均减轻。脉沉细微数，左关弦数，舌淡苔白腻。仍宜和脾利湿。原方去菖蒲，加滑石三钱，甘草梢五分，生白术一钱。五剂。服药后症状消失。
按语：此案用萆薢分清饮合滋肾通关丸加减，重在清利湿热，升清降浊，方药对证，故药后症状消失。
5．肢体痛麻 《临证指南医案》卷1：王氏痛从腿肢筋骨，上及腰腹，贯于心胸，若平日经来带下，其症亦至。此素禀阴亏，冲任奇脉空旷，凡春交，地中阳气升举，虚人气动随升，络血失养，诸气横逆，面赤如赭，饥不欲食，耳失聪，寤不成寐，阳浮，脉络交空显然。先和阳治络。细生地 生白芍 生鳖甲 生龟板 生龙骨 糯稻根 煎药送滋肾丸一钱半。又，前用滋肾丸，痛缓。面浮跗肿，血气俱乏，内风泛越。经言风胜则动，湿胜则肿。阴虚多热之质，议先用虎潜，每服四钱，四服。
《临证指南医案》卷4：朱，足麻偻废，大热阴伤，内郁，大便不通，由怀抱不舒病加，先用滋肾丸四钱，盐汤下四服。
按语：腿肢筋骨痛或足麻偻废不同于上述小便异常诸症，但机制有相同之处。前案乃阴血不足，络脉失养，加上湿邪阻滞，后者系大热阴伤。故前案用本方加味滋其阴血，去其湿热，活其络脉，后案用原方泻火滋阴而愈。
《临证指南医案》卷8：朱，头巅至足麻木刺痛，热炽。滋肾丸。
按语：病虽从头至足，但为热邪所致无疑，故用滋肾丸清热泻火，引邪由小便而出。
6．二便不通 《临证指南医案》卷4：李，三十四岁。能食知味，食已逾时乃胀，小便不利，气坠愈不肯出，大便四日一通。沉在小肠火腑，先用滋肾丸。每早服三钱。淡盐汤送。
7．遗泄 《临证指南医案》卷3：程，左脉刚坚，火升，神气欲昏，片刻平复。宛若无病。此皆劳心，五志之阳动，龙相无制，当有遗泄之状。先用滋肾丸三钱，淡盐汤送。
按语：案6非但小便不利，还有大便不通，症虽前后有别，实则同为湿热、阴伤。小肠湿热，气化不行则小便不利，湿热阻滞，津不下渗，加上阴亏则肠失润滑，大便不通，故可以一方治之。案7因劳心，五志之阳动，龙相无制而遗泄。滋肾丸滋阴泻火，使龙相得制，遗泄自止。
8．肾囊痈 《回春录新诠》：胡蔚堂，年近古稀，患囊肿，小溲赤短，寒热如疟。孟英曰：非外感也，乃久蕴之湿热下流，气机尚未宣泄，予五苓散合滋肾丸加楝实、栀子、木通，两剂后，囊间出腥黏黄水甚多，小溲渐行，寒热亦去，继用知柏八味去山药、萸肉，加山栀子、楝实、芍药、苡仁等，久服而愈。
按语：湿热之邪瘀塞经络而成囊肿，邪毒下流内踞，膀胱腑气不行，发为寒热而小便不利，究与外感风寒之邪自表侵内有别也，然而古稀之年，肝肾先馁，肾虚而腑不用事，用五苓散通腑去湿而伐肾邪，加知、柏、栀、楝、木通等以清利下焦湿热。取效后，继用八味肾气丸去怀山药、萸肉之收敛，恐其留邪，更加栀、楝、白芍、薏苡仁益肾柔肝．兼清湿热，病亦向愈。
【临床报道】
一、内科
1．前列腺增生 用通关丸加味治疗前列腺增生24例。其中尿频、尿急、尿流变细15例，排尿困难、排尿踌躇、尿淋漓6例，尿潴留3例。前列腺增生程度：Ⅰ度8例、Ⅱ度11例、Ⅲ度5例。药用：黄柏、牛膝各15g，肉桂、穿山甲片、芒硝各6g，知母、大黄、桃仁各10g，金钱草、黄芪各30g，茯苓20g。偏寒加附子，肉桂量可加至10g，减去知母；肿甚加车前子、防己；大便秘结加花粉，芒硝用量可加至10g；尿道灼热疼痛加滑石、生地；睾丸、精索胀痛明显加延胡索、荔枝核；腰骶酸痛加杜仲、续断；性功能减退加淫羊藿、黄精；前列腺液中或精液中有红细胞者，加旱莲草、茅根；前列腺质偏硬，高低不平或有结节者，加莪术、鳖甲、龟甲。结果：显效(临床症状消失，肛门指检前列腺至少缩小1度，排尿通畅)6例，好转(临床症状减轻或消失，肛门指检前列腺均有不同程度缩小)14例，无效(临床症状无改善)4例[1]。通关丸加味：炒知母、炒黄柏、王不留行、川牛膝、萹蓄各15g，大血藤、黄芪各20g、肉桂、升麻各3g，虎杖30g，当归10g，穿山甲5g。伴尿脓者加白花蛇舌草、生薏苡仁、蒲公英；尿血加白茅根、地榆、大蓟、小蓟；尿痛加海金沙、石韦；便秘加桃仁、大黄。15日为1疗程。治疗前列腺增生症100例。结果；经服1～4疗程，显效(临床症状消失或明显减轻，B超检查前列腺正常或基本正常，无残余尿)59例；好转(症状减轻，B超检查前列腺缩小，残余尿少于10ml)27例；无效(症状改善不明显，需留置导尿管或行手术治疗，B超检查前列腺大小无变化)14例。总有效率86％[2]。
2．癃闭 通关丸治疗癃闭35例。药用：知母、黄柏各12g，肉桂(后下)5g。15天为1疗程。随证加减。结果：8例临床痊愈(排尿通畅，一年内未复发)；13例显效(小便不利，点滴短少改善，排尿通畅，半年内未复发)；11例有效(排尿滴沥消失，仍尿出无力)；3例无效(仍有严重尿潜留，或肾功能不全)。总有效率92％。本组病例服药最少12天，最多3疗程[3]。
3．排尿迟缓综合征 用通关丸加味作煎剂治疗排尿迟缓综合征15例。所有患者排尿时间均超过6秒，甚至达数分钟，且伴有心情紧张。病史短者1年，长者10年。药用：黄柏、知母、肉桂、生地、竹叶各10g。一周为1疗程。结果：显效(公共排尿场合下紧张状况消失；尿排时间小于6秒)8例，平均治疗24天；有效(排尿时紧张状态好转，尿排出时间有明显缩短)4例，平均治疗37天；无效(治后症状无改善)3例，平均治疗40天[4]。
4．肾绞痛 将通关丸改成散剂，治疗26例肾绞痛。所治患者均有腰腹绞痛，尿频，排尿困难等症状，于就诊时立即用温开水送服上药1g，多数患者在3～5分钟内疼痛减轻，10分钟内疼痛大减，20分钟绞痛基本缓解。若数分钟内绞痛不减者，可继续服药末1g。一般患者，首次服药半小时再服药1g，此后可3小时服药1g，每日4次。经上述治疗后，一般于3天内绞痛可完全控制[5]。
二、妇产科
1．妊娠期急性尿路感染 用通关丸加味治疗妊娠期急性尿路感染56例。药用：淡盐水炒黄柏、淡盐水炒知母、蒲公英、忍冬藤、蛇舌草各20～30g，肉桂5g，竹叶10g。气虚加黄芪、白术；阴虚加生地、女贞子、地骨皮；湿热甚加地丁草、石韦；热者盛加葎草、贯众、大小蓟。结果：除2例无效外，其余均临床症状消失，小便化验阴性。其中服1～3剂34例，4～7剂16例，8～10剂6例[6]。
2．产后尿潴留 用通关丸治疗产后尿潴留20例，均系初产妇，用西药、热敷、导尿等法治疗，未见明显效果。其中有慢性泌尿系炎症史者7例，导尿引起尿路感染者4例。年龄22～30岁，病程2～6天。药用：黄柏、车前子、猪苓、知母各15g，肉桂3g，桔梗、木通各12g，茯苓20g，滑石30g。气虚加党参、黄芪；脉数发热，炎症明显加蒲公英、银花；大便秘结加大黄。结果：17例患者仅用内服药，其中最多3剂，最少1剂，最快12小时排尿，最慢60小时内排尿。72小时内仍未排尿的3例患者，加外用药(芫花9g，肉桂3g，共研细末，面粉调成糊状，敷中极穴一夜)后均在12小时内排出小便[7]。另据报道，本方加味：知母、黄柏各9g，肉桂4g，川牛膝10g，王不留行、猪苓、冬葵子各10g，车前子30g。气虚者加生黄芪，气滞者加路路通，大便秘结者加生大黄，有瘀血者加泽兰、益母草。治疗产后尿潴留30例。结果：30例患者经服上述中药后，均在1～3天内顺畅排尿。其中服1剂者8例，服2剂者17例，服3剂者5例[8]。
【实验研究】化学成分：根据正、负离子模式下的准分子离子峰和二级质谱，通过与文献数据或部分标准品对照，鉴定了通关丸中的12个化合物，分别是新芒果苷、芒果苷、知母皂苷B-Ⅱ、知母皂苷E、知母皂苷B-Ⅲ、知母皂苷A-Ⅲ、黄柏碱、木兰花碱、蝙蝠葛任碱、小檗碱、药根碱和巴马汀[9]。
参考文献
[1]徐相廷．通关丸加味治疗前列腺肥大24例[J]．浙江中医杂志，1989，(11)：509．
[2]赵现朝，刘爱敏．通关丸加味治疗前列腺增生症100例[J]．浙江中医杂志，2008，43(5)：275．
[3]旷梅郎．滋肾通关丸治疗“癃闭”[J]．实用中医药杂志，1998，14(2)：30．
[4]薛吉楝．加味通关丸治15例紧张性排尿迟缓综合征[J]．新中医，1998，(10)：30．
[5]叶盛华．通关丸治疗肾绞痛26例[J]．湖北中医杂志，1983，(4)：封三．
[6]张炉高．通关丸加味治疗妊娠期急性尿路感染56例[J]．浙江中医杂志，1985，(11～12)：494．
[7]汪小毅．滋肾丸治疗产后尿潴留20例[J]．四川中医，1987，(3)：48．
[8]赵明．通关丸加味治疗产后尿潴留30例[J]．安徽中医学院学报，1995，14(2)：35．
[9]陆薪如，秦民坚，徐德然．HPLC-ESI-MS／MS法鉴定通关丸的主要化学成分[J]．中国天然药物，2008，6(4)：283．
(徐长化 瞿融)