蠲痹汤
(《杨氏家藏方》卷4)
【组成】当归(去土，酒浸一宿) 羌活(去芦头) 姜黄 黄芪(蜜炙) 白芍药 防风(去芦头)各一两半(45g) 甘草半两(炙)(15g)
【用法】上㕮咀。每服半两(15g)，水二盏，加生姜五片，枣三枚，同煎至一盏，去滓温服，不拘时候。
【功用】祛风除湿，益气和营。
【主治】风痹。身体烦疼，项背拘急，肩臂肘痛，举动艰难及手足麻痹。
【病机分析】“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。其状肌肉顽厚，或疼痛。由人体虚，腠理开，故受风邪也”；“风多者为风痹，风痹之状，肌肤尽痛。”(《诸病源候论》卷1)。本证病机为营卫两虚，风寒湿之气乘袭，痹着于肌肉、经络。而三气之中，尤以风气偏盛。由于营卫两虚不能实表御邪，风寒湿邪乘虚侵入机体，滞于肌肉，阻于经脉，与气血相搏，以致气血运行不畅，肌肉、经脉不荣，故肩臂肘痛，举动艰难，手足麻痹。《素问·痹论》谓：痹“在于脉则血凝而不流……在于肉则不仁。”《素问·逆调论》说：“营气虚则不仁，卫气虚则不用。”
【配伍意义】本方为营卫两虚，风寒湿三气乘袭的风痹而设，故以祛风除湿，益气和营立法。方中以羌活、防风为君药。祛风胜湿，通痹止痛。羌活善祛上半身风湿，《本草汇言》卷1谓：“羌活功能条达肢体，通畅血脉，攻彻邪气，发散风寒风湿”。《医学启源》卷下：“羌活，治肢节疼痛，手足太阳经风药也”。防风为风药之润剂，《本经疏证》卷2认为“防风通阳中之阴，即除湿以绝风之源”。《长沙药解》称其“引经络，逐湿淫，通关节，止疼痛，舒经脉，伸急挛，活肢节，起瘫痪。”风痹之所成，缘由营卫两虚，故以黄芪益气实卫；当归、芍药养血和营，使营卫和而利于祛邪，共为臣药。《本草汇言》谓黄芪“实卫敛汗，驱风运毒之药也”；《本经逢原》卷1谓黄芪“同防己、防风则除风湿。”姜黄为佐，活血行气，“横行手臂”而长于治肩臂掣痛。《本草纲目》卷14谓姜黄“治风痹臂痛”。甘草益气，调和诸药，为使药。用法中加生姜、大枣以调和营卫，增加祛风除湿，益气和营卫之功。综观全方黄芪配防风，相畏而相使，实卫不滞邪，散风不伤气，相得益彰；羌活得归、芍，胜湿不燥血，归、芍合姜黄，补血和营，更寓“治风先治血，血行风自灭”之意。
“蠲，去之疾速也；痹，湿病也，又言痛也。”(《绛雪园古方选注》卷中)本方具有祛风除湿，益气和营之功，能免除病邪，治愈痹证，故名蠲痹汤。
本方配伍特点是主以祛风除湿药，辅以益气和血之品，邪正兼顾，营卫两调，散收同用，燥润相合，共成祛风除湿，益气和营之功。
【临床运用】
1．证治要点 本方证治以营卫两虚，风寒湿三气乘袭，痹着肌肉、经络为主要病机，故临床以身体烦疼，项背拘急，肩臂肘痛。手足麻痹为证治要点。
2．加减法 若寒邪偏重而剧痛者，加桂枝、细辛等以温经散寒止痛；若肢体沉重疼痛者，加苍术、防己、薏仁以除湿；若手臂麻木较重者，可重用黄芪，加桂枝、全蝎等，以增加补气和血，通络止痛的作用。
3．本方现代常用于治疗肩周炎、类风湿性关节炎等辨证属营卫两虚，风寒湿三气乘袭以风气偏盛者。
【使用注意】本方药性偏于温补，故痹证属于风湿热实证者，非其所宜。本方也可用药渣熨敷或煎水熏洗患处，但熨洗之后宜避风寒。
【源流发展】蠲痹汤最早见于宋代杨倓所著《杨氏家藏方》卷4，主治“风湿相搏，身体烦疼，项臂痛重，举动艰难，及手足冷痹，腰腿沉重，筋脉无力。”宋代王缪在《是斋百一选方》卷3中也录用本方。此后，许多医书均载有蠲痹汤的同名异方，其源于杨氏蠲痹汤，又异于杨氏蠲痹汤。如《魏氏家藏方》卷8的蠲痹汤，即在本方基础上加白术、附子、薏苡仁，治气弱当风饮啜，风邪客于外，饮湿停于内，风湿内外相搏，体倦舌麻，甚则恶风多汗，头目昏眩，遍身不仁。《嵩崖尊生全书》卷7的蠲痹汤，是本方去防风，加薄荷、桂枝，治手气，手肿痛，或指掌连臂膊痛。《医宗金鉴》卷39的蠲痹汤，即本方去姜黄、芍药，加附子、官桂，治冷痹，痹痛而身寒无热，四肢厥冷。《医学心悟》卷3的蠲痹汤组方(羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香)已远离杨氏蠲痹汤，主治风寒湿三气合而成痹，肢体关节疼痛或沉重麻木，得热则痛减，遇阴雨寒冷则加剧。此外，《妇人大全良方》卷3之舒经汤，即杨氏蠲痹汤去黄芪、防风，加白术、海桐皮，治疗臂痛；《管见大全良方》(录自《医方类聚》卷21)于该方中再加沉香，“治风寒所伤，肩臂作痛及腰下作痛。”《饲鹤亭集方》将本方改为丸剂，称蠲痹丸。
【疑难阐释】关于本方方源。本方出处，历版高等医药院校教材《方剂学》，均谓《是斋百一选方》(1196)，而同是宋代的《杨氏家藏方》成书于1178年，较前者为早。
【方论选录】
1．吴昆：“中风表虚，手足顽痹者，此方主之。《内经》曰：荣气虚则不仁，卫气虚则不用，故用黄芪以实表气。然黄芪与防风相畏，用之者何?洁古云：黄芪得防风而功愈速，故并用之，欲其相畏相使耳。羌活驱散风邪，得当归不至燥血；姜黄能攻痹血，得赤芍足以和肝。复用甘草调之，取其味平也。”(《医方考》卷1)
2．王子接：“蠲，去之疾速也；痹，湿病也，又言痛也。痹分三气杂至，风胜为行痹，寒胜为痛痹，湿胜为着痹。余谓三者兼内外因而言，非独言外因也。盖有肝虚生风，肾虚生寒，脾虚生湿，抑或有诸内因而兼外邪为痹。即《经》言邪之所凑，其气必虚耳。蠲痹汤为治痹祖方，黄芪实卫，防风祛风，当归和营，羌活散寒，赤芍通脉络之痹，片子姜黄通经隧之痹，甘草和药性，姜、枣和营卫。其义从营虚则不仁，卫虚则不用立法，岂非痹属内外因也乎?”(《绛雪园古方选注》卷中)
3．汪绂：“治中风身体烦痛，项背拘急，手足冷痹，腰膝沉重，举动艰难。按此风而兼湿，然痹证虽有风寒湿热之不同，而要皆主于风。其本则必以荣卫不足周身，而后贼风得以乘之，故治痹以补气血为本。黄芪以补卫气，《经》云卫虚则不用。盖卫虚而风乘之，则气不充体，而手足不为人用。当归以滋荣血，《经》云荣虚则不仁，盖荣虚而风乘之，则血不荣筋，而皮肤不知痛痒。甘草补脾和胃以助卫气。姜黄辛苦温，行肝气于脾，以理血中之气。赤芍酸寒，泻肝邪以去血中之热。羌活、防风，此二味乃以治风；加生姜助胃以行气，大枣助脾以滋血。此亦补养气血而略加风药，与易老胃风汤同意。而痹证多所兼夹，则宜审证加减用之。”(《医林纂要探源》卷5)
4．张秉成：“夫风痹一证，有痹于筋骨、肌肉、经络、营卫种种之不同。其痹于筋骨者，另已论之矣。然邪之所入，无不先自营卫、经络、肌肉而及于筋骨也。故当乘其初入之时，和营卫，通经络，散风启闭，则痹着之邪自可涣然解释矣。此方用黄芪益卫气，而以防风、羌活之善走者辅之，使之补而不滞，行而不泄，且两功并建，相得益彰。归、芍和营血，而以片子姜黄之走血行气、能除寒而燥湿者佐之，然后三气之邪自无留着之处。甘草和诸药而缓中补虚，姜、枣通营卫而生津达腠。故此方之治痹，非关肝肾虚筋骨为病者服之，效如桴鼓。立方之意，真所谓尽美耳。”(《成方便读》卷2)
【评议】本方配伍严谨，疗效确切，故王子接誉其为“治痹祖方”。吴昆分析方中黄芪与防风、羌活与当归、姜黄与赤芍三组对药，提示其相辅相成与相畏相使的配伍方法，颇得要领。但是，本方宜于风寒湿邪痹阻经络营卫以上肢为主者，故使用时应与肝肾两虚的下肢痹痛加以区别。故张秉成指出：“此方之治痹，非关肝肾虚筋骨为病者服之，效如桴鼓。”
【验案举例】痹脉 《类证治裁》卷5：张，五旬外，左臂素患肿痛，因涉江受风一夜，全身麻痹，脉虚濡。此真气虚而风湿为病，乃痱中根萌也。《经》曰：营虚则不仁，卫虚则不用。营卫失调，邪气乘虚袭入经络，蠲痹汤主之。数服而效。
按语：此痹脉乃因素有痹疾，使营卫虚损；又“涉江受风”，致风湿之邪痹阻经络。故用蠲痹汤祛风除湿，益气和营，全身麻痹乃愈。
【临床报道】
1．肩周炎 以蠲痹汤加减为主，治疗上肢风寒湿痹115例。若疼痛游走不定，关节屈伸不利，属风胜之行痹，选加秦艽、海风藤、络石藤等祛风通络药物，并加重方中祛风药物的剂量。如疼痛剧烈，痛有定处，得寒痛增，得热痛减，舌苔薄白，脉弦紧等，属寒胜之痛痹，选加草乌、细辛、麻黄、附子、白芷等温经散寒药物。如疼痛重着，痛有定处，固定不移，肢体沉重，活动不利，肌肤麻木不仁，因湿胜之着痹，选加薏仁、防己、苍术等祛湿药物。结果46例痊愈(诸症消失，追访未再复发)，占40％；38例显效(诸症消失，偶因工作过劳，遇阴雨天气候剧变或季节交换之时，仍感屈伸不便、轻微疼痛)，占33．4％；26例有效(疼痛明显减轻，其他症状亦有所改善，但尚未能完全消除)，占22．6％；5例无效(疼痛毫无减轻或反而增剧，其他症状亦无改善)，占4％。总有效率96％。姜氏[1]以本方为主，治疗漏肩风56例，若肩部畏寒较剧者加桂枝、制首乌、草乌；肩部痛甚者加没药、乳香；病肩屈伸严重受限者加木瓜、防己；气虚者重用黄芪；血瘀者加红花、桃仁；肾阳虚者加补骨脂、巴戟天、肉苁蓉。结果治愈32例(自觉症状和临床体征完全消失，肩臂伸展、摇动无疼痛)，占57．1％；有效11例(肩臂功能活动有明显改善，但有时仍有轻微疼痛)，占19．7％；无效13例(自觉症状和体征有轻度好转或无变化，肩臂活动仍受限)，占23．2％，总有效率达76．8％[2]。涂氏以本方为主治疗肩周炎52例。若痛甚者加灵仙、乌药、没药；寒甚者加制川乌。7天为一疗程。经治疗60天后，肩痛消失，活动功能正常，1年后不复发为痊愈，计45例，占86％；疼痛消失，功能未完全恢复正常或疼痛和功能障碍有改善为好转，计7例，占14％[3]。李氏以本方加桂枝(或桑枝)、透骨草为主，治疗肩周炎50例。若痛在右肩者，重用黄芪或四君子汤；痛在左肩者，重用当归或四物汤；兼项背痛者，合葛根汤；兼患侧头颈痛者，合小柴胡汤；整个手臂均疼痛或麻木无力者，合黄芪桂枝五物汤或当归四逆汤；遇寒痛增者，合乌头汤；夹痰湿者，合半夏白术天麻汤或青州白丸子；有热者，加桑枝、秦艽、忍冬藤；有外伤史者，酌加活血化瘀通络之品。病程较长者据“久痛必瘀”，“久痛入络”之理酌加地龙、蜈蚣、甲珠、地鳖虫、九香虫之类。治疗后痊愈(疼痛消失，活动自如，且半年内无反复者)34例；显效(疼痛明显减轻，可进行一般活动，或疼痛完全消失，但半年内有复发者)10例；有效(疼痛缓解，但不显著或不持久者)6例[4]。
2．颈椎病 本方加桂枝、制乳香、制没药为主，治疗神经根型颈椎病35例。若局部畏寒怕风明显者，加麻黄、细辛；颈项僵硬活动不遂者，加木瓜、桃仁、乌梢蛇；伴骨质疏松者，加仙灵脾、狗脊、鹿角胶；伴头昏目眩、耳鸣手麻者，可加天麻、葛根、桑枝等。10天为1个疗程，根据病情治疗1～2个疗程。另以桂枝、制乳香、制没药、苏木、制川草乌、煅自燃铜水煎1500ml制成电离子导入液，运用NPD-4(A)型电离子导入治疗仪，20mA，每次30分钟，每日1次，10～15天为1疗程。治疗结果：经过1疗程治疗后，显效7例，有效11例，总有效率51．43％；经过2疗程治疗后，显效为14例，有效17例，总有效率为88．57％。对6例颈椎间盘有突出样改变的病人行CT复查，有明显改善或消失者3例，好转2例，1例无变化[5]。张氏等以本方加味治疗颈椎病38例。药用：羌活、片姜黄、当归、黄芪、赤芍、防风、葛根、川芎、鸡血藤、仙灵脾、甘草。15天为1疗程，治疗3个疗程后观察疗效。治疗结果：临床治愈(症状和体征均消失)3例；显效(症状和体征明显改善)17例；有效(症状和体征较前有所改善)15例；无效(治疗前后无改变)3例，总有效率为92．1％[6]。以蠲痹汤合天麻钩藤饮加减方治疗56例椎动脉型颈椎病，药物组成：羌活、天麻、防风、当归、黄芪、桅子各9g，钩藤12g，石决明18g．丹参20g，桑寄生30g，生姜5片，炙甘草3g。疗程1～3月。配合颈围一颈椎固定牵引器治疗椎动脉型颈椎病，结果：痊愈44例，显效6例，有效4例，无效2例，总有效率为96．43％。平均治疗时间(45．31±24．49)天[7]。
3．臂丛神经炎 用蠲痹汤加味合康络素为治疗组，并分别设对照组，治疗臂丛神经炎。治疗方法：康络素组予康络素40mg，肌内注射，每日1次，共4周；蠲痹汤加味组由蠲痹汤加桂枝、秦艽、川芎、海风藤、桑枝、制乳香、木香组成，共4周；治疗组采用蠲痹汤加味合康络素，方法同上，共4周。治疗结果：经4周治疗后，康络素组显效13例(38．2％)，有效12例(35．3％)，无效9例(26．5％)，总有效率73．5％；蠲痹汤加味组显效12例(37．5％)，有效10例(31．25％)，无效10例(31．25％)，总有效率68．25％；治疗组显效23例(65．7％)，有效10例(28．6％)，无效2例(5．7％)，总有效率94．3％。三组显效率及总有效率比较有明显差异(8)。
4．书写痉挛症(单侧或双侧手指、腕、臂无力，酸麻胀痛，缓慢进展性书写颤抖，书写无力或中断或持笔困难，神疲紧张等) 以本方治疗书写痉挛症20例，若寒重酌加川乌、草乌、附子、桂枝；书写颤抖甚者加全蝎、蜈蚣、地龙；臂腕麻胀无力酌加桑枝、威灵仙、海风藤；精神紧张酌加天麻、钩藤、牡蛎、夜交藤；病情稳定后酌加补益肝肾药杜仲、桑寄生、枸杞子、何首乌。20剂为1疗程。结果痊愈：手部肌肉痉挛消失，书写功能恢复正常，伴随症状消失，12例；好转：书写功能改善，伴随症状缓解或消失，6例；无效：服药1个疗程症状无变化，2例。总有效率90％。其中痊愈病例服药最少20剂，最多100剂[9]。
5．退行性骨关节病变 以蠲痹汤加减治疗骨痹32例，药用：羌活9g，姜黄9g，当归12g，黄芪20g，赤芍12g，防风9g，炙甘草6g，五加皮10g，桑寄生12g，巴戟天12g，牛膝9g，木瓜9g，生姜5片。经服药治疗14～60天，平均37天，显效21例，好转9例，无效2例[10]。
6．颈部软组织劳损 以蠲痹汤治疗颈部软组织劳损60例，药用：羌活15g，片姜黄10g，酒当归12g，炙黄芪30g，赤芍12g，防风10g，生姜3片，大枣适量。加减：久痹疼重加桃仁、红花、土元、地龙；有肢麻者加桂枝、天麻；颈部僵硬加葛根、狗脊、补骨脂。结果：服药7剂症状消失者14例，服药14剂症状消失者15例，服药21剂症状消失者19例，8例症状明显减轻，4例症状无明显改善，且3个月之内无复发或症状加重，若有加重判定为无效。治疗效果：治愈48例，占80．00％，好转8例，占13．33％，总有效率为93．33％，无效4例，占6．67％[11]。
7．颞颌关节紊乱综合征 以蠲痹汤为主治疗颞颌关节紊乱综合征37例，药用：羌活10g，当归12g，白芍20g，炙黄芪10g，防风10g，片姜黄10g，炙甘草6g。风气胜者更加防风至15g；寒气胜者加细辛；偏于湿者加薏苡仁、苍术；偏于湿热者加黄柏。头煎加水约400ml，人生姜2片，大枣3枚。15日为1疗程。结果：显效26例，有效8例，无效3例，总有效率为91．89％[12]。
8．多发性腔隙性脑梗死 以蠲痹汤治疗多发性腔隙性脑梗死35例，均以肩背痛，上肢活动不便的临床症状为主，CT或MRI检查提示在内囊后肢部位都有病灶。药物为：羌活10g，防风10g，姜黄10g，当归身30g，赤芍10g，黄芪30g，炙甘草15g。随症加减：背项部痛者加葛根；高血压者加毛冬青。20剂为1疗程，服完1疗程22例，2疗程者9例，3个疗程4例。结果：治愈26例，占74．29％；显著进步4例，占11．43％；有效2例，占5．71％，无效3例，占8．57％；总有效率91．43％[13]。
【附方】三痹汤(《妇人大全良方》卷3) 川续断 杜仲(去皮切，姜汁炒) 防风 桂心 细辛 人参 白茯苓 当归 白芍药 甘草各一两(30g) 秦艽 生地黄 川芎 川独活各半两(15g) 黄芪 川牛膝各一两(30g) 上㕮咀，为末，每服五钱(15g)，水二盏，姜三片，枣一枚，煎至一盏，去滓热服，无时候，但腹稍空腹。功用：补益肝肾，益气和血，祛风除湿。主治：肝肾气血不足，手足拘挛，风痹，气痹等疾。
蠲痹汤与三痹汤在功用与主治上略有相近。但蠲痹汤侧重于营卫两虚，以身体烦痛、项背拘急、肩臂肘痛为主；三痹汤侧重于气血虚、肝肾亏，以致手足拘挛疼痛，甚或活动不利为主。蠲痹汤善治上半身痹痛；三痹汤长于治下半身痹痛。
参考文献
[1]吕廷金．蠲痹汤加减治疗上肢风寒湿痹115例临床观察[J]．浙江中医杂志，1984，19(3)：114．
[2]姜云功，王桂兰．蠲痹汤加减治疗漏肩风56例[J]．实用中医内科杂志，1988，2(2)：88．
[3]涂世福．蠲痹汤治疗肩周炎52例临床观察[J]．江西中医药，1989，(5)：44．
[4]李继贵．蠲痹汤治疗肩周炎[J]．云南中医杂志，1994，(6)：63．
[5]姜华．蠲痹汤为主治疗神经根型颈椎病35例[J]．福建中医药，1998，29(4)：21．
[6]张晓贤，康爱英．蠲痹汤加味治疗颈椎病38例[J]．山西中医，1998，14(3)：39．
[7]江泽平，陈凯．中药配合固定牵引治疗椎动脉型颈椎病56例[J]．新中医，2007，39(4)：61-62．
[8]范平国，林建美．蠲痹汤加味合康络素治疗臂丛神经炎35例[J]．浙江中医学院学报，1998，22(4)：21．
[9]范道长，孙繁霞．蠲痹汤治疗书写痉挛症20例[J]．山东中医杂志，1996，15(2)68．
[10]王凤山．蠲痹汤加味治疗骨痹32例[J]．北京中医，2001，(2)：29．
[11]王有谦，卫仙娥．蠲痹汤加减治疗颈部软组织劳损60例[J]．实用医技杂志，2006，13(3)：477．
[12]李惠敏．蠲痹汤治疗颞颌关节紊乱综合征37例[J]．山西中医，1999，15(5)：17．
[13]林际芳．蠲痹汤治疗多发性腔隙性脑梗塞35例临床观察[J]．现代中西医结合杂志，2001，10(1)：33．