薏苡附子败酱散
(《金匮要略》)
【异名】附子汤(《圣济总录》卷129)、败酱散(《校注妇人良方》卷24)、薏苡附子散(《证治准绳·疡医》卷2)、薏苡败酱汤(《张氏医通》卷14)。
【组成】薏苡仁十分(30g) 附子二分(6g) 败酱五分(15g)
【用法】上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。小便当下(现代用法：水煎服)。
【功用】排脓消痈，温阳散结。
【主治】肠痈，脓已成证。身无热，肌肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，脉数。
【病机分析】本方主治的肠痈，多由寒湿瘀血互结，或湿热郁蒸，日久成脓，结聚不消，损及阳气所致。肠痈成脓，营血受累，肌肤失于濡养，故身见甲错，即皮肤粗糙如鳞甲交错之状；痈脓结于肠间，腑气不通，但肠内无燥屎，故见腹皮急，按之濡，如肿状；脓成日久不溃，耗气伤阴，气损及阳，故身无热；肠间脓毒蕴结，邪正相搏，故脉数。上述诸症表明，肠痈成脓，日久不消，损及阳气是其病理特点。
【配伍意义】本方为肠痈脓成，日久不消，损及阳气之证而设。盖痈脓不消，热毒难以清解；阳气受损，痈脓不得消散。此时，纯用清热则阳气更伤，单用温阳则热毒愈甚，故治宜排脓消肿，温阳散结，两者兼顾。方中重用薏苡仁味甘淡而性微寒，归脾、胃、肺经，清热利湿排脓，为“治肺痈、肠痈”之要药，故为本方君药。败酱草味辛苦而性微寒，归胃、大肠、肝经，排脓破血，《神农本草经》卷3谓其“主暴热火疮”，《名医别录》卷2谓其：“除痈肿”，是为臣药。君臣相配，排脓解毒，消痈之功极佳。尤妙在少佐辛甘大热之附子，辛热散结，振奋阳气，《神农本草经》卷4谓其“主温中、金疮，破癥坚积聚”，既能助薏苡仁温散寒湿，又制约薏苡仁、败酱草苦寒之性伤阳，并借其辛散开郁之性，以利于气机的通调与痈疮的消散。魏念庭云：“附子微用，意在直走肠中，屈曲之处可达”(《金匮要略方论本义》卷中)。故附子又兼使药之用。三药组方，共奏排脓消痈，温阳散结之功。为肠痈脓成证治的有效方剂。
本方在配伍上，其一，针对湿热郁蒸，日久成脓之病机，重用薏苡仁配伍败酱草，即祛湿与清热合用；其二，兼顾痈脓结聚不消，损及阳气的病理特点，少佐附子辛温散结，振奋阳气，既助薏苡仁温散寒湿，又制约薏苡仁、败酱草苦寒伤阳，并借以行郁滞之气。故本方具有祛湿、清热、温散同用的配伍特点。
【类方比较】本方与大黄牡丹汤均为《金匮要略》治疗肠痈的有效名方，但二者的区别在于本方以祛湿清热，排脓消痈之薏苡仁、败酱草与辛温大热之附子配伍组方，旨在祛湿、清热、温散同用，功专消痈排脓，温阳散结。用于寒湿瘀血互结，或湿热郁蒸，日久成脓，结聚不消，损及阳气所致肠痈，症见其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数者。现代用于急性阑尾炎脓肿已成，或慢性阑尾炎急性发作，腹部柔软，痛不明显，并见面色苍白，里热不甚，湿盛于热，体虚脉弱者。大黄牡丹汤以寒性泻下药大黄、芒硝与凉血活血药牡丹皮、桃仁，以及除湿清热，排脓散结药瓜子(冬瓜仁)配伍组方，旨在攻下泻热与破瘀散结同用，是以泻热破瘀为主，用于肠痈初起，湿热瘀滞于肠，症见右侧腹痛拒按，右足屈而不伸，舌苔薄腻而黄，脉迟紧者。现代用于急性阑尾炎初期未化脓，腹痛阵作，按之加剧，腹皮微急，脘腹胀满，嗳气纳呆，恶心欲吐，大便正常或秘结，稍有发热及恶寒，舌质暗红，舌苔薄腻而黄，脉弦紧，证属湿热瘀滞，结于肠腑者。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治疗肠痈脓已成的有效方剂。临床以腹皮急，按之濡，身无热，舌苔薄腻，脉数为证治要点。近年来有人将本方的应用归纳为以下几个方面：①慢性肠痈，病程较长。②痈脓未见溃破，亦未见消散，右少腹痞肿，按之濡软，触之疼痛不显。③身热不甚，或伴色白肢冷，身无热，舌淡苔白，口渴不显或不渴，脉虚小数等。可资临床参考。
2．加减法 若腹中有肿块，为气血郁滞较甚，加桃仁、牡丹皮、当归等，以化瘀消肿，加枳壳、橘核等以行气散结；若见神疲体倦，食少，舌淡，脉弱者，为脾气虚弱，加党参、黄芪、白术、茯苓等以健脾益气补虚；外有发热者，加金银花、蒲公英、连翘等以清热解毒；腹痛甚者，加白芍、延胡索以缓急止痛；右少腹时有灼痛者，为湿热瘀滞过甚，加黄连、黄芩、赤芍、当归、牡丹皮之类，并重用败酱草，以增强清热解毒祛湿，凉血化瘀止痛之效。
3．本方现代常用于治疗慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿等脓已成，或局限性腹膜炎已形成脓疡者，化脓性附件炎、痔漏等，亦可用于化脓性的腹股沟淋巴结炎、肠结核、结核性腹膜炎、局限性硬皮症、蛇皮症(肌肤甲错)等。
【使用注意】肠痈症见高热、脉紧、痛甚便秘者忌服。
【源流发展】本方源于《金匮要略·疮疡肠痈浸淫病脉证并治》，与书中大黄牡丹汤同为治疗肠痈的代表方剂，一主寒湿，一主湿热，应用至今。历代医家治疗肠痈多宗此方而有所发挥。如《备急千金要方》卷23之肠痈汤，为本方合大黄牡丹汤加减而成，功专活血解毒，清热利湿，用于肠痈初起，尚未成脓，属湿热瘀滞未结而不可下者。《外科发挥》卷4之薏苡仁汤，系本方去附子、败酱草，加瓜蒌仁、牡丹皮、桃仁等润肠散结，活血止痛之品而成，功能利湿润肠，活血止痛；《外科正宗》卷3之薏苡仁汤，又在此基础上加白芍，尤以活血定痛见长。两方均用于肠痈初起，尚未成脓，正气未伤，湿滞血瘀而见腹中疼痛，或胀满不食，小便涩滞者。现代应用本方，更有发展，临床以本方加冬瓜仁、忍冬藤、连翘等治慢性盆腔炎白带过多者。
【疑难阐释】关于方后注“小便当下”的理解 对此，少数医家认为恐有错简。魏念庭指出：“服后以小便下为度者，小便者也，气化也，气通则痈脓结者可开，滞者可行，而大便必泄污秽脓血，肠痈可已矣”(《金匮要略方论本义》卷中)。说明痈脓内结，壅滞气机，小便不得气化；若药后小便得下，标志着气机通畅，气化正常，痈脓随之消散。临床使用本方发现，不仅可使患者小便通利，而且时有汗出，或汗出与小便利同时并见。所以，“小便得下”四字不属错简，魏氏之论，言之可信。
【方论选录】
1．徐彬：“肠痈之病毒在肠，肠属阳明，阳明主肌肉，故其身甲错。腹为肠之腑，故腹皮急，热毒之气上鼓也；气非有形，故按之濡。然皮之急虽如肿状，而实无积聚也。病不在表，故身无热，热虽无而脉数。痈为血病，脉主血也，故曰此为肠痈。薏苡寒能除热，兼下气胜湿，利肠胃，破毒肿，故以为君；败酱善排脓破血，利结热毒气，故以为臣；附子导热行结，故为反佐。”(《金匮要略论注》卷18)
2．魏念庭：“内热生痈，痈在肠间必矣，主之以薏苡附子败酱散。薏苡下气，则能泄脓；附子微用，意在直走肠中，屈曲之处可达；加以败酱之酸寒以清积热。服后以小便下为度者，小便者，气化也，气通则脓结者可开，滞者可行，而大便必泄污秽脓血，肠痈可已矣。顿服者，取其快捷之力也。”(《金匮要略方论本义》卷中)
3．尤怡：“甲错，肌肤干起，如鳞甲之交错，由荣泄于中，故血燥于外也。腹皮急，按之濡，气虽外鼓而病不在皮间也。积聚为肿胀之根，脉数为身热之候。今腹如肿状而中无积聚，身不发热而脉反见数，非肠内有痈，荣郁成热而何?薏苡破脓肿，利肠胃为君；败酱一名苦菜，治暴热火疮，排脓破血为臣；附子则假其辛热，以行瘀滞之气尔。”(《金匮要略心典》卷下)
4．王子接：“小肠痈，仲景详言腹无积聚，昭然是气结而成，奈诸家以方中附子为据，纷纷注释是小肠寒冷凝结成痈，抑何荒谬若此，余因悬内照之鉴以明之。盖心气抑郁不舒，则气结于小肠之头，阻传道之去路，而为痈肿，即《内经》所谓脏不容邪，则还之于腑也。故仲景重用薏苡开通心气，荣养心镜，佐以败酱化脓为水，使以附子一开手太阳小肠之结，一化足太阳膀胱之气，务令所化之毒，仍从水道而出。精微之奥，岂庸浅者所能推测耶?”(《绛雪园古方选注》卷下)
【评议】历代医家对本方配伍意义的认识，见仁见智。对于方中薏苡仁为君，败酱草为臣，认识比较一致，而对附子在本方中的用药意义认识有异。一是“反佐”用药，如徐彬所言：“附子导热行结，故为反佐”。二是作使药之用，如王子接曾谓：“使以附子一开手太阳小肠之结，一化足太阳膀胱之气，务令所化之毒，从水道而出。”以上所论，颇有见地。然本方所治之肠痈，乃肠痈迁延日久，脓成难消，损及阳气使然。故治宜泄热解毒，排脓消肿，辛热助阳以培不足。因此，附子为方中佐使药，更符合临床实际。
【验案举例】
1．阑尾脓肿 《四川中医》(1987，1：41)：某男，60岁。1978年10月30日诊。患右下腹痛已2年多，某医院诊为“阑尾脓肿”。8天前右下腹突然疼痛加剧，伴发热，恶心欲吐，脉沉弦有力，舌苔黄。检查：右下腹有反跳痛，有包块。证属寒热壅结，血气郁滞。治宜温清散结，化瘀通下。处方：薏苡仁30g，败酱草、冬瓜仁各15g，附子、大黄、甘草各6g，防风、当归、赤芍、桃仁、丹皮各12g。水煎服。并忌食油腻生冷之物。服药3剂，痛减大半，泻下黑漆样黏稠便。继服6剂，腹痛除，诸症消失，至今6年未再复发。
按语：本案患者，凭证参脉，诊为寒热壅结，血气郁滞证，故用薏苡附子败酱散消肿排脓，温阳散结；大黄牡丹汤泻热破瘀，散结消肿，并加入活血止痛之品而获效。笔者体会，凡慢性阑尾炎或慢性阑尾脓肿，宜薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤合用，疗效较佳。
2．克隆病 《山东中医杂志》(2006，7：494)：男，21岁。主诉：右下腹胀痛，伴腹泻3天。6年前诊为克隆病，并行结肠手术。术后恢复良好，可正常工作。3天前因劳累，出现睡眠不佳，食欲减退，突感右下腹疼痛胀满，餐前后加重。大便稀溏，色深如酱，夹有黏液，日行2～3次，排便时伴下坠感。有反复，服泼尼松，改善不明显，遂来诊。刻下：右下腹局部有术痕，无红肿高起，按之濡软，重按痛甚。面色萎黄，形体消瘦，易疲劳、汗出，唇口干燥，舌质暗、边尖红，苔薄黄，脉沉细无力。证属寒湿蕴结、气血壅滞，治以散寒除湿、理气和血。方用薏苡附子败酱散加减：薏苡仁30g，熟附子10g，败酱草15g，党参10g，炒白术10g，茯苓15g，赤芍、白芍各15g，炙甘草10g，牡丹皮10g，当归10g，川芎10g，黄芪10g。7剂后右下腹胀痛减轻，仅晚餐后痛约10分钟，大便质软成形，日1次。饮食、睡眠改善。上方去黄芪，加肉桂、桃仁，制成水丸口服，每次5g，日3次。嘱逐渐减激素量。连服水丸月余，诸症基本消失。本方加减常服，随访1年，未复发。
按语：此病虽行手术，但慢性炎症未除，病久正气不足、寒湿蕴结，病机与慢性肠痈基本相同，故方用薏苡附子败酱散加减。
3．慢性阑尾炎 《江苏中医药》(2008，5：50)：某男，65岁。慢性阑尾炎，最近复发，右下腹包块隆起，有触痛，腹胀，便溏不爽，口干苦黏，舌苔黄腻，脉小滑数。证属肠腑湿热瘀结。治予清肠化湿，活血消瘀。处方：制大黄5g，丹皮10g，桃仁10g，败酱草20g，生薏苡仁12g，制附片3g，厚朴6g，红藤30g，土鳖虫5g，制乳香5g，没药5g，大白芍12g，炒延胡索10g，失笑散(包煎)10g。5剂，常法煎服，每日1剂。二诊：右下腹肿块显见减软，腹痛减轻，大便偏于，口干苦黏，舌苔黄腻，脉小弦滑。守方继进，原方改制大黄8g，14剂。三诊：右下腹包块缩减，肿痛好转，大便日行2次，质溏不爽，口干苦黏，欲饮水，舌苔黄、中后部腻，脉小弦滑。继从肠腑湿热瘀结治疗。处方：制大黄8g，丹皮10g，桃仁10g，败酱草15g，生薏苡仁12g，红藤20g，土鳖虫5g，制乳香5g，没药5g，失笑散(包煎)10g，蒲公英15g，厚朴5g。5剂。四诊：右下腹痛减，肿块已不明显，但仍有不适及灼热感，口干苦黏，舌苔黄腻，舌尖红、边有齿印。原法再进。处方：制大黄5g，丹皮10g，厚朴6g，红藤30g，败酱草20g，制附片3g，薏苡仁15g，土鳖虫5g，制乳香5g，没药5g，赤芍10g，白芍10g，炒延胡索10g，失笑散(包煎)10g，7剂。
按语：慢性阑尾炎的治疗与急性阑尾炎有一定差异，应取大黄牡丹汤与薏苡附子败酱散二者之长，合而用之。临证时须注意以下三个方面：第一，注意通腑药物的运用。第二，注意活血散瘀药物的运用。第三，注意温通药物的运用。大多《金匮要略》注家认为本方治疗肠痈脓已成者，实际不论已成脓或未成脓，皆可用之，唯用量要小，且以病史较久及患者素体阳虚、面色萎黄、神疲畏寒、舌淡苔白等为施治要点。
4．下腹部巨大淋巴结增生 《北京中医杂志》(1988，2：48)：某男，16岁。3个月前进某医院进行阑尾切除术，术后半月下腹出现肿块，增长迅速，仅20余日即蔓延至左下腹部。1个月前进行剖腹探查术，见其下腹腔、盆腔肿物自后腹膜至前腹壁均有浸润，呈冰冻状态，肿块坚硬不光滑，无活动性和波动感；腹主动脉旁及肠系膜淋巴结肿大，大小不一。腹膜后淋巴结及腹壁浸润块组织取活检，病理报告为：淋巴结反应性增生，肌组织淋巴细胞浸润。患者形体瘦削，面色㿠白，肿物几乎占据整个下腹部，上至脐，下至耻骨，旁近左右髂骨，边缘清楚，坚硬压痛，无活动感；十余日前脐中溃破，时时溢出少量淡黄色脓液；无发热，食少，便溏日4～5次，小便频数量少，盗汗；舌偏红，苔薄自，脉细无力。证属瘀血内结，蕴而成脓，脾胃虚弱，气血两亏。治宜滋化源，补后天，消瘀散结，排脓托毒。拟异功散和薏苡附子败酱散加味。处方：生薏苡仁30g，附子6g，败酱草15g，黄芪30g，党参15g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，陈皮6g。煎服30余剂，食增，便不溏，精神转佳，肿块变软，略有缩小，脐中脓液仍有少量溢出。煎服50剂后，肿块明显缩小、变软，脐中溢脓同前，身体逐渐恢复，面色红润，能食，小便频数转少。后一直以上方为主，加皂刺30g，渐减去异功散，共进药百余剂，除切口周围按之略硬外，肿块全部消失，脐中脓孔愈合。追访至今，健康如常人。
按语：上述临床验案表明，本方的用途甚广，远远超越了《金匮要略》原书主治肠痈成脓病证的范围，故凡属内痈已成，结聚不消，损及阳气者，均可以此方为基础加减治疗，扩大其治疗范围。通过上述病案，即可视其临床运用之一斑。
【临床报道】
1．慢性阑尾炎 应用本方：薏苡仁60g，附子12g，败酱草30g。水煎服，将药渣敷右天枢穴附近。腹痛甚加川楝子、延胡索、没药各10g；发热恶寒，恶心欲吐，大便秘结加半夏10g，生大黄6g，金银花30g；右下腹压痛、反跳痛加红藤30g，白芍20g，甘草10g；腹胀纳呆加桃仁10g，夏枯草15g；孕妇加桑寄生、黄芩各10g，川续断15g；白细胞或中性粒细胞增高者加蒲公英40g，连翘10g。治疗慢性阑尾炎93例，结果：症状、体征消失为痊愈，共78例；症状消失，但右下腹仍有深压痛，或可触及条索状肿块为好转，共11例；中途改为手术治疗者为无效，共4例。总有效率为95．6％[1]。
2．慢性胆囊炎 应用本方加味：薏苡仁60g，炮附子(先煎)30g，败酱草30g，郁金15g，赤芍30g，枳实15g，益母草30g。每日1剂，水煎2次混兑分服，每次服400ml。脉数便干者加大黄(后下)15g；上腹痛甚者加白芍30g，延胡索15g；有结石者加金钱草或海金沙30g；轻度发热者加金银花30g。治疗慢性胆囊炎并积液患者48例，男22例，女26例，均为40岁以上患者。疗效标准：自觉症状及腹部体征消失，胆囊体积缩至正常，B超示胆囊积液消失者为痊愈；以右上腹仍有轻度深部触痛，胆囊体积缩小一半以上，胆囊积液明显减少者为显效；以治疗15天自觉症状、体征、B超复查结果无明显变化或有其他合并症出现者为无效。结果：治愈25例，显效14例，无效9例；总有效率为81％[2]。
3．慢性盆腔炎 用薏苡附子败酱散加味治疗慢性盆腔炎50例。处方：生薏苡仁40g，附片(先煎)30g，败酱草35g，白芍25g，绿豆、白术各18g，川芎、茯苓、泽泻、台乌药、延胡索、香附各15g，柴胡、炙甘草各10g。2天1剂，每日服3次，7天为1个疗程，治疗3个疗程。结果：痊愈(治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症消失，妇科检查及理化检查正常，停药1个月内未复发)30例；有效(治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症减轻，妇科检查及理化检查有所改善)19例；无效(治疗后下腹疼痛及腰骶胀痛等症无减轻或有加重，妇科检查及理化检查较治疗前无改善或有加重)1例。总有效率为98％[3]。
4．慢性盆腔疼痛综合征 薏苡附子败酱散加味[薏苡仁20g，炙附子(先煎)6g，败酱草20g，蒲公英10g，车前子(包煎)10g]治疗湿热下注型慢性盆腔疼痛综合征60例。结果：显效24例，有效30例，无效6例，总有效率为90％[4]。
5．顽固性带下病 采用薏苡附子败酱散加味(薏苡仁30g，附子10g，败酱草10g，金樱子15g，白术15g)治疗顽固性带下病20例。腰痛甚者，加杜仲、狗脊；小腹坠胀者，加升麻、香附；阴部瘙痒者，加苦参、蛇床子。结果：治愈18例，好转2例[5]。
6．慢性前列腺炎 薏苡附子败酱散合桂枝茯苓丸(黄芪30g，生薏苡仁30g，败酱草30g，红藤20g，桂枝5g，茯苓15g，牡丹皮15g，赤芍15g，桃仁10g)治疗湿热瘀阻型慢性前列腺炎120例。少腹、会阴部胀痛不适者加延胡索15g，荔枝核15g；会阴、肛门部下坠者加柴胡6g，升麻5g；尿痛者加王不留行30g，琥珀(冲服)3g。对照组采用翁沥通胶囊。结果：治疗组可较快缓解患者的症状，减轻疼痛，降低症状积分，与对照组比较疗效有显著性差异[6]。
7．尿道综合征 薏苡附子败酱散合当归贝母苦参丸加味(附子、川贝母、苦参、香附、甘草各10～15g，薏苡仁15～30g，败酱草20～30g，当归15～20g，桂枝10～20g)治疗25例尿道综合征患者。结果：显效12例；有效11例；无效2例[7]。
8．婴幼儿湿疹 采用薏苡附子败酱散外洗加丁酸氢化可的松外用治疗婴幼儿湿疹102例。89％于一周内皮损消失，渐变为正常皮肤，其余一周后痊愈，无色素沉着及瘢痕。效果满意[8]。
参考文献
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[2]陈永敏．薏苡附子败酱散加味治疗慢性胆囊炎并积液48例[J]．国医论坛，1993，5：34．
[3]杨芳．薏苡附子败酱散治疗慢性盆腔炎50例疗效观察[J]．云南中医中药杂志，2009，30(9)：41．
[4]李广涛，颜微．薏苡附子败酱散加味治疗慢性盆腔疼痛综合征60例[J]．实用中医内科杂志，2007，21(10)：64．
[5]刘运波，宋修芳．薏苡附子败酱散加味治疗顽固性带下病[J]．中国实用乡村医生杂志，2005，12(10)：38．
[6]王祖龙．薏苡附子败酱散合桂枝茯苓丸治疗湿热瘀阻型慢性前列腺炎120例[J]．四川中医，2007，25(10)：48-49．
[7]杨桂芳．经方薏苡附子败酱散合当归贝母苦参丸加味治疗尿道综合征25例[J]．中医药信息，2002，19(3)：39-40．
[8]宣兆三．薏苡附子败酱散加西药治疗婴幼儿湿疹102例[J]．中国现代医生，2008，46(4)：101．