葛根黄芩黄连汤
(《伤寒论》)
【异名】葛根汤(《神巧万全方》，录自《医方类聚》卷53)、黄连葛根汤(《普济方》卷369)、葛根黄连黄芩汤(《金镜内台方议》卷3)、葛根黄芩汤(《伤寒全生集》卷3)。
【组成】葛根半斤(15g) 甘草二两(炙)(6g) 黄芩三两(9g) 黄连三两(9g)
【用法】上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓。分温再服。
【功用】解表清里。
【主治】表证未解，邪热入里证。身热，下利臭秽，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，舌红苔黄，脉数或促。
【病机分析】外感表证，邪在太阳，理应解表，如误用攻下，以致表邪内陷阳明而致“协热下利”。此时表邪未解，里热已炽，表里俱热，故身热、胸脘烦热、口渴、舌红、苔黄、脉数；热邪内迫，大肠传导失司，故下利臭秽；肺与大肠相表里，里热上蒸于肺，肺气不利则喘，外蒸于肌表则汗出。原书云本证“脉促”，说明其人阳气盛，有抗邪外达之势，表邪未能全部内陷，故曰“表未解也”。可见本方治证乃表邪未解，里热炽盛之证。
【配伍意义】针对本方主治证的病机，治当外解肌表之邪，内清胃肠之热。方中重用葛根为君，以其甘辛而凉，入脾胃经，既能解肌发表以散热，又可升发脾胃清阳之气而止泻利，使表解里和。柯琴谓其“气轻质重”，同时先煎而后纳诸药，则“解肌之力优而清中之气锐”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)。臣以黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止利。黄芩、黄连皆味苦性寒之品，其性寒能清胃肠之热，味苦可燥肠胃之湿，肠中湿热除则下利可止。《神农本草经》卷2说黄芩主“诸热黄疸，肠澼泄痢”，该书卷1谓黄连主“热气目痛，……肠澼腹痛，下痢”；《名医别录》卷2说黄芩“治痰热，胃中热”；黄连“调胃厚肠”，可见两药对胃肠热痢之效。使以甘草甘缓和中，调和诸药。四药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，则身热下利自愈。
本方为解表清里、表里同治之剂，然从方中所用药物看，是以清里热为主，解表散邪为辅，所主治的证候应以里热下利为主。
本方根据药物组成而命名，后世常将本方简称为“葛根芩连汤”。
【类方比较】本方与黄芩汤、白头翁汤、芍药汤均可用于热利。然本方所治属热利兼太阳表证，见有身热口渴，喘而汗出，下利臭秽，舌红，苔黄等表里俱热之象，有表里双解之功，尤以清里热为著。黄芩汤所治为太阳与少阳合病，口苦、腹痛等症状较明显，功在清热止痢，和中止痛。白头翁汤用治热毒深陷血分之热痢，表现特点为下痢脓血，赤多白少，身热，苔黄，有清热解毒，凉血止痢之功。芍药汤用于湿热痢，表现为便脓血赤白相兼，且腹痛，里急后重较甚，故治以清热燥湿与调和气血并进，取“通因通用”为主，使“行血则便脓自愈，调气则后重自除。”
【临床运用】
1．证治要点 临床使用本方，以身热下利、苔黄、脉数为证治要点。
2．加减法 腹痛者，加炒白芍以缓急止痛；里急后重者，加木香、槟榔以行气而除后重；便脓血者，加白头翁、秦皮以凉血止痢；兼呕吐者，加半夏、竹茹以降逆止呕；挟食滞者，加焦山楂、焦神曲以消食。
3．急性肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、小儿秋季腹泻、胃肠型感冒等属表证未解，里热又甚者，均可采用本方加减治之。
【使用注意】下利而不发热，脉沉迟或微弱，病属虚寒者，不宜应用本方。
【源流发展】本方出自《伤寒论·太阳篇》，是治疗伤寒表证未解，邪陷阳明，以致协热下利的方剂。原文谓：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”后世根据本方之意，用其主要药物所创治痢新方层出不穷，温病学家又将本方用于治疗“阳明温病”及“痧疹”，如陆懋修云：“此为阳明主方，不专为下利而设”(《世补斋医书》卷6)。陆氏云：“痧之原，出于肺，因先有痧邪而始发表热，治痧者，当治肺，以升达为主而稍佐以清凉；疹之原，出于胃，因表热不解已成里热而蕴为疹邪，治疹者，当治胃，以清凉为主而少佐以升达。痧于当主表散时，不可早用寒泻；疹于当主苦泻时，不可更从辛散。大旨升达主葛、柴之属；清凉主芩、桑、丹之属，惟宗仲景葛根芩连一法出入增减，则于此际之细微层析皆能曲中而无差忒，此治痧疹之要道也。”(《世补斋医书》卷7)《保婴撮要》卷18用于“疹后身热不除。”《方极》用本方“治项背强急，心悸而下利者。”《疡科心得集》卷中则用于“外疡火毒内逼，协热便泄。”《中国医学大词典》治“酒客热喘”。今之临床将本方应用于急性肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒等疾病属肠热下利者。
本方原为汤剂，现有将其改用为散剂、片剂、口服液等剂型。
【疑难阐释】关于本方主治是否有表证?《伤寒论》云：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”明确指出，本证为表证未解，里热下利，喘而汗出。支持此观点的有汪琥、柯琴、喻昌、徐大椿、尤怡等医家。如尤怡指出：“邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之病。”(《伤寒贯珠集》卷2)但亦有人持不同观点，认为本方所治乃表邪已解，里热下利证。如恽铁樵云：“此节之文字，当云：太阳病，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，葛根汤主之；喘而汗出者，表已解也，葛根黄芩黄连汤主之。”(《药庵医学丛书·伤寒论辑义按》卷2)《伤寒释义》在此基础上又作了更进一步的阐述：“太阳病桂枝证，理应解表，今医者反用下法，因致利遂不止。此时，若见脉促，是知正气不因误下而虚，邪尚在表，则仍可从表而解，如桂枝加葛根汤、葛根汤等都可酌情应用，若是下利而脉不促，同时见到喘而汗出，这是阳邪入里，已成为协热下利之候，故主葛根芩连汤以清解其热，里热得清，则喘、汗、利诸症都可同时而愈。”这种说法也有一定道理，因为邪陷阳明，表证并不一定存在。究竟应用本方是否要有表证?从本方组成的药物分析，方中解表作用的药物仅葛根一味，且葛根亦有清热止利的作用。本方虽为表里双解剂，而清里热之功尤著，用于热利而兼表证者，可收解表清热之功；用于热利而无表证者，亦能获清热止利之效。因而应用本方当以身热下利为要点，不必拘泥于有无表证。
【方论选录】
1．许宏：“太阳病，桂枝证，宜发肌表之汗，医反下之，内虚协热，遂利不止。脉促者，为表邪未解，不当下而下之所致也；喘而汗出者，即里热气逆所致。故用葛根为君，以通阳明之津而散表邪；以黄连为臣，黄芩为佐，以通里气之热，降火清金而下逆气；甘草为使，以缓其中而和调诸药者也。且此方亦能治阳明大热下利者，又能治嗜酒之人热喘者，取用不穷也。”(《金镜内台方议》卷3)
2．汪昂：“此足太阳、阳明药也。表证尚在，医反误下，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利。故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表，加芩、连以清里热，甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太阳表里两解之变法也。”(《医方集解·表里之剂》)
3．尤怡：“太阳中风发热，本当桂枝解表，而反下之，里虚邪入，利遂不止，其证则喘而汗出。夫促为阳盛，脉促者，知表未解也。无汗而喘，为寒在表；喘而汗出，为热在里也。是其邪陷于里者十之七，而留于表者十之三，其病为表里并受之病，故其法亦为表里双解之法。……葛根解肌于表，芩、连清热于里，甘草则合表里而并和之耳。盖风邪初中，病为在表，一入于里，则变为热矣。故治表者，必以葛根之辛凉；治里者，必以芩、连之苦寒也。”(《伤寒贯珠集》卷2)
4．王泰林：“此条喘汗为轻，下利不止为重，故药亦先治其利。但下利乃寒热虚实俱有之证，脉促急者，则为热邪无疑。表虽未解，则不当用桂枝之辛热，故用葛根之甘凉以解表；因喘汗而利，用芩、连之苦以坚阴。甘草不特和胃，且以和表里也。若脉微弱，则属桂枝人参汤证矣。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)
5．樊天徒：“本方是解热剂而不是解表剂。前贤因葛根能协助麻、桂以发汗解肌，便误认葛根为解表药。但《本经》只说它‘发汗解表’。尽管《别录》曾说它‘解肌发表出汗’，但根据临床经验，葛根必须在麻、桂配合之下，才可以起一些解肌发汗作用，否则只能解热、解毒、解渴而已。本方里的葛根不配以麻、桂而配以芩、连，可见其主要作用是解热而不是解表。如误用于发热而恶寒未罢的太阳病，就非但无效，反可能撤其热而招致不良的后果。”(《伤寒论方解》)
【评议】本方是为伤寒表证未解，误下邪陷阳明之身热下利而设。医家多从表里分证论治。此处之表，汪昂认为是阳明之表。提出阳明之表，主要是告诫后人与太阳表实证相区别，陆懋修云：“阳明之有葛根芩连汤也，犹太阳之有大青龙，少阳之有小柴胡也。太阳以麻黄解表，石膏清里；少阳以柴胡解表，黄芩清里；阳明则以葛根解表，芩、连清里。表里各不同，而解表清里之法则一也。”(《世补斋医书》卷6)对此证解表所用之药，诸家皆以为不可再用麻、桂，如汪昂云：“舍桂枝而用葛根。”王泰林亦云：“不当用桂枝之辛热，故用葛根之甘凉以解表。”方中重用葛根为君，以其既能散表，并能升发脾胃清阳之气，与苦寒之芩、连相配，其功主要在于清热止利，故本方主要用于热痢、热泻之证。樊氏认为本方是解热剂，亦很发人深思。
【验案举例】
1．痢疾 《江西中医药》(1958，9：27)：患儿1岁，夏秋之交，突患痢疾，赤白夹杂，误认为脾虚，自投温补，迁延经旬，日重一日，目暗昏迷，舌绛，烦渴，指纹深红粗大。《经》云：暴注下迫，皆属于热。此热邪内伏之候，予清热厚肠法，方用葛根芩连汤加味(黄连3g，黄芩6g，葛根9g，白芍12g，青木香3g，白头翁6g，粉甘草3g)。1剂有效，4剂痊愈。
2．湿热泄泻(鼠伤寒)《陕西中医》(1984，12：20)：患儿某女，1岁半，因发热半月，腹泻2天，于1984年5月8日住院。半月前开始发热，体温39℃以上，在某医院给青霉素、庆大霉素、输液等治疗无效。入院前2天腹泻，一日十余次，为黄褐色黏液便，腹胀，食少，精神差。体温39．3℃，营养差，心肺无异常，腹软，肠鸣音活跃。血象：白细胞25500／mm3，中性粒细胞0．87，淋巴细胞0．13。大便镜检脓细胞18～20个，5月9、10、12日分别做大便培养有鼠伤寒杆菌生长。确诊：鼠伤寒。于5月9日报病重，给氨苄青霉素0．5g肌内注射。每12小时一次，以及对症治疗。至5月14日仍发热39℃，腹泻20余次。请中医会诊，脉象滑数，舌质红，苔黄腻，大便黄稀恶臭。诊为湿热泄泻。处方：葛根6g，黄连5g，黄芩6g。每剂煎成100ml，每次服20ml，17日体温下降，腹泻减少至9次，18日出现寒热往来，体温40℃，但腹泻次数未增加。前方合小柴胡汤，药进3剂，20日热退身凉，大便每日2次，为黄色成形软便。施葛根芩连汤合竹叶石膏汤以善其后。大便连续培养3次无菌生长。
3．痧疹 《陕西中医》(1988，12：76)：某女，4岁。1984年4月20日就诊。7天前开始发热，咳嗽流涕，喷嚏，眼泪汪汪，倦怠思睡，饮食不振，大便溏稀，口腔颊部见麻疹黏膜斑，给予透疹中药2剂，肌内注射抗病毒液，服病毒灵，治疗3天，体温40℃，疹仍未透，见舌红苔黄，脉象浮数，权其证情，为麻疹时邪侵犯肺卫，内传阳明，肺胃热炽，蕴蒸内扰，气机阻碍，故疹毒逾期不透而显此证，治以宣散透疹，清里解毒。葛根芩连汤化裁：葛根、升麻、蝉衣、桑叶、菊花、牛蒡子各6g，黄芩、黄连、淡竹叶、甘草各4．5g，二花、连翘各9g，水煎频服，每日1剂。上方2剂后疹点外透遍及全身，发热咳嗽均减，精神好转，继进2剂热退，疹渐隐没，但干咳，食欲不振，拟沙参麦冬汤加麦芽、鸡内金调理康复。
按语：案1痢疾患者，初投温补之剂，病情日渐加重，改用葛根芩连汤加味，药证相合，立即见效。案2鼠伤寒病例，中医辨证为湿热泄泻，用葛根芩连汤亦有良效。案3麻疹病例，为邪犯肺卫，肺胃热炽，气机阻碍，故疹毒不透，用葛根芩连汤清里解毒，加升麻、蝉衣、牛蒡子等宣散透疹，取得显效，证明前人所云：本方“不专为下利而设”，可用于“阳明温病”及“痧疹”。
【临床报道】
1．痢疾 用葛根芩连汤加味治疗细菌性痢疾42例。42例均为门诊病例，病程1～3天。临床主要表现为发热畏寒，腹痛腹泻，大便每日10～20余次，为黏液水样便或黏液脓血便，呈里急后重，舌红，苔黄，脉数。查体可有腹部压痛、肠鸣亢进；血白细胞升高，或有中性粒细胞升高；大便常规示黏液便，可见大量白细胞或脓细胞、红细胞或巨噬细胞。予葛根20g，黄芩15g，黄连10g，炙甘草5g。腹胀腹痛甚者加木香15g，白芍15g，厚朴10g；有食积、腹胀拒按者加神曲20g，麦芽15g，槟榔10g，每日1剂，水煎分3次服用，3天为1疗程。严重脱水、酸中毒及电解质紊乱者予静脉输液纠正脱水及电解质紊乱。经1疗程治疗后，42例中治愈35例，有效7例；经2疗程治疗后，有效病例均恢复正常[1]。
2．肠伤寒 用本方治疗伤寒及副伤寒200例。患者持续发热，体温在37．5～39℃之间，实验室检查，白细胞减少，血培养或肥达氏反应阳性，随机分为治疗组200例和对照组50例。治疗组用葛根芩连汤：葛根15g，黄连20g，黄芩30g，甘草3g。1日服1剂，1剂煎3次，每次约250ml，饭后1小时服药，以免胃黏膜受刺激。对照组：用氨苄青霉素及氟哌酸治疗，常用剂量。用药后，治疗组：原实验室检查血培养阳性143例，治疗后转阴时间6～22天，平均12．66天；原肥达氏反应阳性128例，治疗后转阴11～25天，平均16．5天。对照组：原实验室检查血培养阳性38例，转阴时间10～25天，平均16．82天；原肥达氏反应阳性35例，转阴时间14～27天，平均20．12天。综上所见，伤寒及副伤寒杆菌对葛根芩连汤的治疗比较敏感，疗效比对照组满意。作者认为，本方治伤寒及副伤寒，比一般抗生素敏感，疗效佳，未发现耐药现象，并且远期疗效理想，治愈后一般很少有复发，有实用和推广价值[2]。
3．秋季腹泻 加减葛根芩连汤治疗婴幼儿秋季腹泻187例。方药组成：葛根6～15g，黄连3～5g，黄芩3～5g，土茯苓6～9g，白术6～8g，车前子3～5g，炙甘草3～5g，焦山楂4～6g。上药以200～400ml水浸泡20分钟后文火煎30分钟，取汁100～200ml，分3～5次喂服。经治疗痊愈141例，好转39例，无效5例，加重2例。总有效率96％[3]。
4．胃肠炎 用葛根芩连汤治疗嗜酸性胃肠炎30例。主要临床症状：腹泻，腹痛，泻下急迫，大便稀薄，自觉午后或傍晚低热，出现湿疹，全身起风疹块。检查：体温多在37．7～38．2℃之间，脉象濡数，苔黄或黄腻。化验：白细胞计数在(11～13)×109／L，嗜酸性多核细胞占66％～80％。大便常规见脓细胞少许。以葛根芩连汤为基本方：葛根、黄芩、黄连各10g，甘草5g。全身有风疹块者加薄荷、蝉衣各7g，午后傍晚低热者加银柴胡、青蒿各10g，水煎服，1日1剂，分3次温服。结果：30例中临床治愈27例(泄泻、腹痛止，大便成形，体温复常，血象及X线胃肠道表现均正常)；显效2例(临床症状基本消失)；无效1例。病程最长者12天，最短者4天[4]。
5．颈动脉粥样硬化 用葛根芩连汤加减治疗颈动脉粥样硬化火热证50例。治疗组26例，对照组24例。对照组口服肠溶阿司匹林和西之达，治疗组加服葛根芩连汤加减方。基本药物：葛根、黄芩、黄连、天麻、丹参，随症加减。治疗组和对照组均以6周为一疗程，连续治疗2个疗程。结果：治疗组在中医证候的改善率、症状的改善上优于对照组[5]。
【实验研究】
1．解热 100％葛根芩连汤煎剂，5g／kg灌胃，能使五联疫苗致发热家兔体温明显下降(P＜0．01)，其效果近似0．2mg／kg复方阿司匹林和0．6ml／kg复方氨基比林注射液[6，7]。90％葛根芩连汤煎剂灌胃能使内毒素致发热大鼠体温明显下降[8]。
2．解痉 葛根芩连汤水醇提取物体外能松弛气管、肠道平滑肌，对抗乙酰胆碱致平滑肌痉挛[9]。
3．抗心律失常 静脉注射本方水煮醇沉液，能显著减慢正常大、小鼠心率，并能对抗异丙肾上腺素所致家兔和大鼠的心率加快作用。对于乌头碱、氯化钙所致大鼠心律失常，氯仿-肾上腺素所致之家兔心律失常，以及氯仿诱发的小鼠室颤，本方均有显著的保护作用，能降低乌头碱及氯化钙所致室颤发生率及死亡率，对抗氯仿-肾上腺素所致的早搏及氯仿所致小鼠室颤的发生。提示本方可能对多种类型的心律失常有一定防治效果[10]。
4．抗缺氧作用 用氰化钾、亚硝酸钠、异丙肾上腺素、结扎两侧颈总动脉和常压下致缺氧的方法制备小鼠急性缺氧模型。实验结果表明：葛根芩连汤水醇法提取液，对动物急性缺氧有不同程度的对抗作用，这可能与其具有抗异丙肾上腺素加快心率和降低肾上腺素系统功能的效应有关，从而减少动物整体的耗氧量，增加心肌耐缺氧能力，提高脑对缺氧的耐受力和降低脑组织的耗氧量，产生明显的抗缺氧作用，使急性缺氧的动物存活延长。这为本方治疗心绞痛和脑血管疾病提供了依据，发现了新的用途[11]。
5．配伍规律研究 采用HPLC法测定各主要成分，考察HPCE指纹图谱的变化，药理指标采用体外抑菌、体内抑菌、解热试验、抗腹泻试验和病理损害模型。结果：葛根和黄连降低黄芩苷的含量，黄连降低甘草酸的含量，葛根、黄芩、甘草使小檗碱的含量降低。配伍产生的沉淀，经分析含有黄芩苷、小檗碱、葛根素、甘草酸。各药配伍组合中，以黄连的体内外抑菌活性最强，不同的菌株强度有差异；解热试验中，最佳组合为葛根和黄芩；在抗腹泻试验中，最佳组合为黄连和炙甘草。但全方同时所具有的解热、体内外抑菌、抗腹泻等作用，是各单味药及其他配伍组所不具备的，所以从治疗“协热下利”证来说，全方4味药组合最佳[12]。采用液体试管两倍稀释法测定葛根芩连汤各煎液对埃希氏大肠杆菌的最低抑菌浓度(MIC)，对葛根芩连汤各配伍组合对埃希氏大肠杆菌的抑菌作用的差异来探讨其配伍规律。结果：葛根芩连汤各配伍组合水煎液对埃希氏大肠杆菌抑菌作用不全相同，在全方中，抑菌作用药物主要为黄连与黄芩，炙甘草与葛根无明显抑菌作用；两药与黄芩、黄连配伍时对其抑菌拮抗作用不同[13]。
6．有效成分分析 以葛根芩连汤的主要有效成分：葛根素、黄芩甙、盐酸小檗碱为质量评价指标，对其煎剂及片剂，采用薄层层析——紫外分光光度法进行含量测定。结果表明，本方法灵敏、简便，实用可靠，还证明了片剂含量高于煎剂[14]。
参考文献
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