茯苓丸(治痰茯苓丸)
(《全生指迷方》，录自《是斋百一选方》卷5)
【异名】茯苓丸(《妇人大全良方》卷3)、消痰茯苓丸(《仁斋直指方论》卷18)、指迷茯苓丸(《玉机微义》卷4)、千金指迷丸(《医学入门》卷7)、世传茯苓丸(《证治准绳·女科》卷2)、茯苓指迷丸(《不居集·上集》卷17)、指迷丸(《医宗金鉴·杂病心法要诀》卷41)。
【组成】茯苓一两(6g) 枳壳(麸炒，去瓤)半两(3g) 半夏二两(9g) 风化朴硝一分(3g)
【用法】上为末，生姜自然汁煮糊为丸，如梧桐子大。每服三十丸(6g)，以生姜汤送下(现代用法：为末，姜汁糊丸，每服6g，姜汤或温开水送下)。
【功用】燥湿行气，软坚化痰。
【主治】痰停中脘，流于经络。两臂疼痛，手不能上举，或左右时复转移，或两手麻木，或四肢水肿，舌苔白腻，脉沉细或弦滑等。
【病机分析】本方所治两臂疼痛，或四肢浮肿之证，乃痰停中脘，“滞于肠胃，流于经络”(《徐大椿医书全集·杂病证治》卷2)所致。四肢禀气于脾，脾失运化，聚湿生痰，痰饮流于四肢，则四肢疼痛，甚则浮肿。正如《是斋百一选方》卷5所论：“伏痰在内，中脘停滞，脾气不流行，上与气搏，四肢属脾，滞而气不下，故上行攻臂。”舌苔白腻、脉沉细，乃湿痰内阻之征。
【配伍意义】本方主治痰停中脘，流于四肢之两臂疼痛诸症。治当燥湿行气，软坚化痰。方以半夏燥湿化痰为君，以茯苓健脾渗湿化痰为臣，两者合用，既消已成之痰，又杜生痰之源。佐以枳壳理气宽中，俾痰随气行，气顺则痰消；风化朴硝软坚润燥，使结滞之伏痰消解而下泄。用生姜汁煮糊为丸，非但取其制半夏之毒，且可化痰散饮。诸药合用，共奏燥湿化痰之功，且作用较强．对其痰停中脘之证，用此方消痰润下，确有“潜消默运”之效。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治湿痰为病，以两臂疼痛，舌苔白腻，脉沉细或弦滑为证治要点。
2．加减法 用于臂痛或肢节肿痛，可加通络活血之品，如桑枝、地龙等；用治咳嗽痰稠时，可酌加海蛤壳、瓜蒌等。
3．慢性支气管炎，上肢血管性水肿等属湿痰证者，可加减用之。
【使用注意】本方不仅化痰之力较强，且能攻下痰结，应中病即止，虚人慎用。
【源流发展】古今医书所载名茯苓丸者多达50余首。其中，凡属治痰之方，多伍用半夏、茯苓、枳壳(或枳实)。《医心方》卷22引《小品方》之茯苓丸，是文献记载最早者。此方将参、苓、术、草等补气健脾之品与夏、枳祛痰行气之物相伍，确为后世所尊崇的治痰当理脾之法。诸多治痰之剂，皆用茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源。
溯其组方之源，似出自仲景小半夏加茯苓汤。是方虽主治呕、悸，但究其病因当属痰饮为患。方中半夏燥湿化痰，茯苓渗湿健脾、宁心安神，对后世治痰诸方影响颇深。本方即在此基础上，另入枳壳以增行气之力，使气顺则痰消；风化朴硝软坚润燥，以助其消痰饮；用生姜自然汁糊丸，生姜汤调下。其后，二陈汤易枳壳而为陈皮，既助半夏行气，又合茯苓渗湿健脾，遂成主治湿痰之基础方。然本方伍用芒硝治痰停中脘之证，实为独具匠心。但其配伍之旨，仍不失仲师“甘遂半夏汤”之意。甘遂半夏汤主治留饮，远较本方为重，故一者用甘遂，一者用风化朴硝，均属泻下之品，为治痰之典范。
【疑难阐释】
1．关于本方方源 《方剂学》统编教材5版认为是《是斋百一选方》引《全生指迷方》，而其他教材认为出自《妇人大全良方》、《玉机微义》、《医学入门》等，但年代较早者，为《是斋百一选方》、《全生指迷方》和《妇人大全良方》。三者皆为宋代刊行之书。考王贶《全生指迷方》刊于12世纪初，明代以后原书失传，系撰《四库全书》时自《永乐大典》辑出改编而成。王璆《是斋百一选方》刊于1196年。陈自明《妇人大全良方》刊于1237年，晚于上述两书。故似以《是斋百一选方》引《全生指迷方》之说为是。
2．关于本方主治证 本方主治痰停中脘，为古今医家所共识，但以“臂痛”为主，未见其他痰证之候，遂令后人费解。究本方臂痛之因，多数医家认为属痰停中脘，上攻于臂所致。因四肢皆禀气于脾，脾湿生痰，痰流于四肢，故见四肢疼痛。喻昌指出：“四肢属脾，脾滞而气不行，故上行攻臂”(《医门法律》卷5)。然仅凭两臂疼痛，尚难定为痰停中脘之证。“以方测证”，方中半夏、茯苓等皆为治痰之常用药，尤其本方重用半夏为君，故以之治痰证，言之成理。当然，临证尚应见舌苔白腻，脉弦滑等。
3．关于方中的风化朴硝 本方为治痰之剂，方中佐入风化朴硝，为泻下软坚之品，用于痰停中脘，颇具特色，实开软坚泻下与祛痰之品相伍之先河。因本方主治痰停中脘，上攻于臂之臂痛。痰停于中脘，流注肢节，就非一般化痰药所能及。故入咸寒软坚之风化朴硝，取其消痰破结，既荡涤中脘之伏痰，又消除肢臂之流痰，使源流皆清，并寓上行缓消之意。《本草纲目·金石部》卷11云：“风化硝甘缓轻浮，故治上焦心肺痰热，而不泄利。”
【方论选录】
1．吴昆：“中脘停痰伏饮者，此方主之。半夏燥湿，茯苓渗湿，湿去则饮不生；枳壳削坚，化硝软坚，坚去则痰不固。”(《医方考》卷2)
2．喻昌：“本治臂痛，其《指迷方》中云，有人臂痛不能举，手足或左右时复转移，由伏痰在内，中脘停滞，脾气不流行，上与气搏。四肢属脾，脾滞而气不下，故上行攻臂，其脉沉细者是也。后人为此臂痛，乃痰证也，但治痰而臂痛自止。乃妇人产后发喘，四肢浮肿者，用此而愈。”(《医门法律》卷5)
3．柯琴：“痰饮之本，皆水也。水入于胃，游溢精气，上输于脾，此自阳入阴也；脾气散精，上归于肺，此地气上升也；通调水道，下输膀胱，是天气下降也；水精四布，五经并行，是水入于经，而血乃成也。若阴阳不和，清浊相干，胃气乱于中，脾气艰于升，肺气滞于降，而痰饮随作矣。痰与饮同源，而有阴阳之别。阳盛阴虚，则水气凝而为痰；阴盛阳虚，则水气溢而为饮。除痰者，降气清火，是治其标；补阴利水，是治其本也。涤饮者，降气燥湿，是治其标；温肾利水，是治其本也。此方欲兼两者合而治之，半夏燥湿，茯苓渗湿，风硝软坚，枳壳利气，别于二陈之甘缓，远于礞石之峻悍，亦平胃之剂耳!”(录自《古今名医方论》卷4)
4．徐大椿：“伏痰留饮，滞于肠胃，流于经络，故瘫痪不举，四肢麻痹焉。茯苓渗湿以消留饮，半夏燥湿以利伏痰；风化硝涤经府之热结，俾痰从肠胃而下；江枳壳破络中滞气，使痰由气化而消。盖气化痰消，则脾得为胃行津液于四旁也。为丸为汤俱用竹沥、姜汁，总使得力于化痰饮，行经络以滋荣也。夫痰饮既消，则经气条畅而络气融和，瘫痪无不举，肢麻无不瘳矣。此行经化痰之剂，为搜涤痰饮之耑方。”(《徐大椿医书全集·杂病证治》卷2)
5．张秉成：“夫痰之为病，在腑者易治，在脏者难医，在络者更难搜剔。四肢者皆禀气于脾，若脾病不能运化，则痰停中脘，充溢四肢，有自来矣。治之者，当乘其正气未虚之时而攻击之，使脘中之痰，去而不留，然后脾复其健运之职，则络中之痰，自可还之于腑，潜消默运，以成其功。故方中以半夏化其痰，茯苓行其湿，枳壳破其气，而以姜汁开之，芒硝下之，用法之周到，佐使之得宜，其痰有不去者乎?如病甚而络中之痰不除者，则可以控涎丹参酌用之可也。”(《成方便读》卷3)
【评议】诸家均阐明茯苓丸之病机为中脘停痰伏饮，唯其详略各异；对其各药配伍意义论述颇相类似。柯氏指出此方祛痰之力介于二陈汤、礞石滚痰丸之间，符合医理，亦为临床证实。张氏谓“病甚而络中之痰不除者，则可以控涎丹参酌用之”，提示病甚非本方药力可及，此说较为中肯。
【验案举例】
1．失眠 《河北中医》(1984，4：47)：某女，38岁_。自诉夜不能寐半月余，服西药安定等罔效，近日加重，一夜只睡2～3小时，症见口干口苦，五心烦热，溲赤便干，胸腹满闷，不能进食，食入即吐。患者形体丰腴，语声高亢，舌质红，苔黄腻，脉滑数。先用清化痰热之温胆汤，服后不效，改为指迷茯苓丸加减：茯苓15g，枳壳12g，半夏9g，芒硝9g，竹茹12g，黄芩12g，石菖蒲12g，炒枣仁12g，泽泻9g，生姜3片。进2剂后，睡眠较前好转(一夜可睡4～5小时)，效不更方，继进3剂而愈。
按语：此案素体丰腴，多痰多饮，停于胸膈中脘，久而化热，痰热积于中脘，上扰心神，故不能眠。取本方祛中脘之痰，加黄芩、竹茹清化痰热，石菖蒲开心窍，炒枣仁养心安神。配伍得当，恰合病机，故收效满意。
2．梅核气 《四川中医》(1984，4：48)：某女，36岁。咽嗌不适，如物堵塞，咯之不出，咽之不下，病已半年。经耳鼻喉科检查无异常。查患者咽喉不红不肿，无赘生物。脉滑，苔白，诊断为“梅核气”。方投指迷茯苓丸。患者服药10剂后病瘥。
按语：梅核气的病机是痰滞气郁，结于咽喉。指迷茯苓丸中法半夏和生姜燥湿化痰；茯苓淡渗利湿，湿去则痰化；枳壳疏理气滞，气顺则痰除；芒硝润下软坚，润下则痰降，软坚则痰消。故用于痰滞气郁之梅核气甚为合拍。
3．肢体痹痛 《新中医》(1984，9：16)：某女，43岁。患者肢体肌肉内针刺样游走灼热痛已70余天。缘由迁怒起病致胃脘疼痛大作，次日胃痛止，肢体疼痛灼热走注，手不可近。逐日加剧，步履艰难，甚则卒暴昏厥，其状目瞪上视，口呆不语，四肢拘急，项强，不呕，经治无效来诊。症见面色萎黄，肢体痛楚、重着难忍，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。诊为痰气郁结，痰浊滞留肌肤。处方：风化硝、茯苓各15g，法半夏、枳实各9g，石菖蒲1．5g，郁金4．5g，海蛤壳12g。服药3剂后，肢体肌肉刺痛灼热大减，10剂后肢体疼痛消失，诸症悉除。
4．肺部包块 《四川中医》(2004，3：37)某，女，75岁。2年前体检时，无意中发现右肺有一2cm×2cm大小之包块。后经几家大医院CT等相关检查，疑诊为肺部良性包块，要求剖胸探查。病员畏惧手术，抗菌消炎治疗1月，包块未见缩小，来我处中医药治疗。自觉无所痛苦，精神食欲皆佳，舌脉亦无异常。以痰气凝结论治，为其疏指迷茯苓丸加浙贝母30g。因是高龄病人，加之初诊，故药量只用原方的一半。嘱每日1剂，先服3剂，以观进退。二诊见，未增不适，继用前方，药量加至全量。嘱若无明显不适，则坚持服用1月。三诊：前方共服35剂，查胸片示包块缩小一半，但服药后大便日行2～3次，质稀，稍感乏力，脉象较前软弱。继予原方，减风化硝至5g，加党参30g、炒白术15g，30剂。病员求愈心切，服20剂时便又复查胸片，包块已经消失，为进一步证实再行肺CT检查，胸肺仍为正常。改用六君子汤加桔梗、枳壳调理。近因腹泻而来余处诊治，检查胸片，未见包块。
按语：本例除肺部包块外，余无所苦，舌脉如常。肺为贮痰之器，故肺部包块多由痰浊凝结而成。方用指迷茯苓丸主之，加浙贝母以增强化痰散结之力。治疗过程中出现便多质稀、神疲脉弱之象，是因年老体衰，复加缓泻伤正，故减风化硝之量，加党参、白术，与原方中的茯苓相合，即为四君子汤，既可健脾益气，又可杜其生痰之源。包块消失之后，改用六君加枳、桔，意在健脾化湿，培土生金，防其复发。
【临床报道】
1．十二指肠壅积症 指迷茯苓丸加味治疗十二指肠壅积症发作期48例，患者均系西医内科或外科治疗无效者。病程反复发作1．5～11年，平均病程4．8年；此次呕吐再发作时间0．5～3个月；曾经手术治疗者15例，其中十二指肠空肠吻合术后12例，屈氏韧带松解术后3例；全部患者就诊时呕吐均为频发、剧烈，均有不同程度的营养不良、贫血、消瘦及水、电解质平衡紊乱等，均有赖静脉输液补充营养。予以指迷茯苓丸(茯苓、枳壳、半夏、玄明粉、生大黄、沉香用量比例为3∶1．5∶6∶1∶1∶0．5，研末蜜炼为丸如桐子大)，每次服3～6g。每隔2小时服1次，生姜煎汤分次送服，若药后吐出，再追加同等量服下。呕吐缓解后，改为4～6小时服1次。嘱禁食，卧床休息(取俯卧位或膝胸位)，并配伍补液以纠正水、电解质平衡紊乱。呕吐中止后，酌情予以健脾和胃或补中益气之品调理，2周后进行疗效评定。结果：药后见效时间短者6小时，长者7天，平均见效时间2．3天。疗效优者30例，良者13例，无效5例，总有效率89．6％。43例有效患者中优级复发2例，良级复发4例[1]。
2．肩周炎 黄芪寄生汤合指迷茯苓丸加味治疗顽固性肩周炎45例。其中30例经按摩、理疗、中药及西医封闭注射治疗效果欠佳，15例未经治疗。药用：黄芪30g，桑寄生20g，鸡血藤20g，威灵仙15g，秦艽10g，姜黄10g，桂枝10g，穿山甲10g，延胡索15g，半夏10g，茯苓20g，干姜5g，枳壳2g，久病不愈者加地龙、全虫，若疼痛较甚者加羌活、海桐皮，若外伤导致者加红花、三七。15天为1疗程，治疗1～2疗程后统计治疗效果。结果：痊愈31例，好转10例，无效4例，总有效率91％[2]。
参考文献
[1]陈自愚．指迷茯苓丸加味治疗十二指肠壅积症发作期48例[J]．中医杂志，2002，13(11)：847．
[2]温秉强．黄芪寄生汤合指迷茯苓丸治疗肩周炎45例[J]．现代中西医结合杂志，2007，16(27)：1693．