苓甘五味姜辛汤

(《金匮要略》)

【异名】五味细辛汤(《鸡峰普济方》卷11)、苓甘味姜辛汤(《普济方》卷140)、桂枝五味甘草去桂加姜辛汤(《张氏医通》卷13)。

【组成】茯苓四两(12g) 甘草三两(9g) 干姜三两(9g) 细辛三两(5g) 五味子半升(5g)

【用法】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

【功用】温肺化饮。

【主治】寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸满不舒，舌苔白滑，脉弦滑。

【病机分析】本方原治服小青龙汤后，咳虽减，出现气从小腹上冲胸咽之状，继投桂苓五味甘草汤，服已，冲气虽平，而咳嗽、胸满又作，此系上焦饮邪未尽，寒饮续发之证。正如尤怡所云：“下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也”(《金匮要略心典》卷中)。寒饮或由脾阳不足，水湿失其温化，寒湿内生，运化失职，聚而成饮；或因外邪伤肺，津失敷布，液聚而生。寒饮在肺，肺失宣降，气机阻滞，故咳嗽痰多，清稀色白；饮阻胸阳，阳气不布，则胸满不舒；舌淡苔白滑，脉弦滑皆为寒饮内停之象。

【配伍意义】本方为寒饮内停之证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之”，故立温肺化饮之法。方中干姜为君，味辛性热，入肺经，守而不走，温肺化饮。《神农本草经》卷3云其：“主胸满咳逆上气”，且可温运脾阳以化湿。臣以细辛，味辛性温，入肺经，亦能温肺化饮。正如《本草求真》卷3所云：“味辛而厚，气温而烈”能治“水停心下”，仲景恒以此二味温肺化饮以止咳。盖两者皆属辛温之品，均具温肺化饮之功。干姜以温热为主，温阳化饮之力较强；细辛以辛散为主，开郁散饮之力为优。两者相伍，温肺化饮，两擅其长。饮之所成，多缘脾之不运，水湿内停。故臣以茯苓，性平味淡，入脾经，健脾渗湿。其与干姜相配，共杜生痰之源。然咳久必伤肺，一派温散，更恐重伤其肺气。遂佐入五味子，味酸性敛，敛肺以止咳。《素问·脏气法时论》曰：“肺欲收，急食酸以收之”。其与干姜、细辛配伍，有散有收，防止辛散太过而耗伤肺气，使散不伤正，收不留邪，且可使肺金开阖有度，宣降有权，则饮邪无伏匿之处。使以甘草，润肺和中，调和诸药。综合全方，共奏温肺化饮之效。

本方配伍特点为温散并行，开阖相济，使寒饮得去，肺气安和。药虽五味，配伍严谨，实为温化寒饮之良剂。

【临床运用】

1．证治要点 本方主治寒饮咳嗽之证，临床以痰多色白清稀，舌苔白滑为证治要点。

2．加减法 咳喘痰多，邪偏在肺，可酌加紫菀、冬花、杏仁、苏子等宣肺降气止咳；喜唾清涎，邪偏在胃，可加半夏、陈皮、白术、生姜等健脾温中降逆；寒饮引动冲气上逆，症见呕逆心悸眩晕者，可加桂枝平冲降逆；外兼表寒，或由表邪引动内饮者，可加苏叶、荆芥，并以生姜易干姜，温化痰饮而兼散表邪，或与小青龙汤互相参用。

3．慢性支气管炎、肺气肿等，证属寒饮者，均可以本方化裁治之。

【源流发展】本方出自《金匮要略》，原书主治服桂苓五味甘草汤后，冲气已平，而支饮又发之证。方中虽因“冲气即低”而去桂枝，但仍有干姜辛温之品与茯苓甘淡渗利为伍，这从另一侧面体现出仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法。同时，方中五味子与细辛之配伍，与小青龙之配伍方法如出一辙，体现了治饮咳有散有收，恰适肺性之配伍方法。这两种配伍，在仲景小青龙汤、苓桂术甘汤、苓桂草枣汤及桂苓五味甘草汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等方中均有体现。

后世《外台秘要》卷9引仲师方之干姜汤，即取法于本方，用于姜、五味子相配，并佐入麻黄、紫菀、杏仁、桂心等，治疗冷嗽气逆。而《太平圣惠方》卷46之五味子散，则以五味子、干姜、细辛相配，并入桂心、甘草、紫菀、麻黄，治寒饮气嗽之证。《太平惠民和剂局方》卷4引《易简方》之杏子汤，治咳嗽痰饮而属寒者，即用干姜配茯苓、五味子配细辛，另加人参、半夏、甘草，其组方基本方法与苓甘五味姜辛汤一致。在运用本方配伍方法组方的后世方中，尤为典型者属《圣济总录》卷48之温肺散，该方减细辛为二两，其余四药皆用四两，且将干姜易为炮姜。亦取炮姜与茯苓相配，温肺化饮，健脾祛湿；细辛与五味子相伍，散收相益，各彰其效。主治肺中寒，咳唾浊沫之饮证。

【方论选录】

1．徐彬：“冲气即低，仍桂、苓之力，单刀直入，肾邪即伏，故低也；反更咳满，明是肺中伏匿之寒未去。但青龙汤已用桂，桂苓五味甘草汤又用桂，两用桂而邪不服，以桂能去阳分凝滞之寒，而不能驱脏内沉匿之寒，故从不得再用桂枝之例而去之，唯取细辛入阴之辛热，干姜纯阳之辛热，以除满驱寒而止咳也”。(《金匮要略论注》卷12)

2．尤怡：“服前汤已，冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也，故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草消饮驱寒，以泻满止咳也”。(《金匮要略心典》卷中)

3．魏念庭：“服后如冲气即低，是阴抑而降矣．然降而不即降，反更咳胸满者，有支饮在胸膈留伏，为阴邪冲气之末道，相与结聚肆害，不肯遽降。心从阳也，法用桂苓五味甘草汤去桂枝之辛而升举，加干姜、细辛之辛而开散，则胸膈之阳大振，而饮邪自不能存，况敢窝隐阴寒上冲之败类乎?虽云以治其咳满，而支饮之邪亦可骎衰矣”。(《金匮要略方论本义》卷3)

【评议】诸家对此方之论略同，均着眼于“冲气即低，反更咳满”之症，阐明苓甘五味姜辛汤去桂枝，加细辛、干姜之理。尤氏主张去桂乃避其“辛而导气”，加干姜、细辛取两者“辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草消饮驱寒，以泻满止咳也”。魏氏认为“去桂枝之辛而升举，加干姜、细辛之辛而开散”，以令“胸膈之阳大振，而饮邪自不能存”之义。两者所论皆属不彻之言，唯徐氏之论更为妥帖，接近仲景本义。徐氏明言“冲气即低，乃桂、苓之力，单刀直入，肾邪即伏，故低也；反更咳满，明是肺中伏匿之寒未去”，阐明去桂加细辛、干姜，是因服青龙汤、桂苓五味甘草汤等用桂之剂后，“冲气即低”，且桂枝“不能驱脏内沉匿之寒”；而细辛、干姜则有“除满驱寒止咳”之能。故一舍一用，颇得奥旨。

【验案举例】迁延性咳嗽《南京中医学院学报》(1991，3：169)：某男，67岁。患者咽痒咳嗽，甚则伴喘，痰多而色白，纳可，时有心悸，苔薄白，脉紧而细。体查除两肺呼吸音略粗外，余无异常，X线胸透无异常发现。此风邪久稽，痰饮内阻，拟理肺化痰，以苓甘五味姜辛汤化载。苏叶10g，杏仁10g，半夏10g，桔梗5g，枳壳5g，干姜3g，细辛3g，五味子3g，茯苓10g，前胡5g，甘草3g。患者服药5剂，咳嗽明显减少，再服5剂，症状基本消除。

按语：苓甘五味姜辛汤原方为支饮复作而设，茯苓利湿而除水饮，甘草培脾和中，干姜温中化饮，细辛宣肺散寒，五味子收肺气，合而用之，共奏温肺散寒，化痰蠲饮之功。本案例乃属寒饮内阻为患，且咳痰喘均重，遂加入宣肺化痰理气之品。

【临床报道】

1．哮喘 采用苓甘五味姜辛汤加味治疗哮喘53例。基本方药：茯苓10～15g，甘草5g，干姜5～10g，细辛3～6g，五味子5～10g，麻黄5～10g，半夏10～15g，杏仁5～10g，桔梗5～10g。寒哮，合小青龙汤；热哮，合桑白皮汤；兼阴虚者，合六味地黄汤；兼气虚者，合补肺汤；患儿加神曲、莱菔子等消食药；老年患者加麦冬、沙参等滋阴药。结果：无效3例，占5．6％，总有效率为94．4％[1]。

2．感冒后顽咳 用苓甘五味姜辛汤合二陈汤共治疗感冒后顽固性咳嗽125例，病程1～12个月，平均2．5个月；急性支气管炎65例，慢性支气管炎急性发作31例，上呼吸道感染29例。基本方：茯苓15g，甘草5g，五味子10g，干姜、细辛各5g，法夏、陈皮各15g。加减：痰多，加紫菀、款冬花；咽痒则咳，不能自止，加蝉蜕、薄荷；胸闷，气涌上冲而咳，加麻黄、苏子、杏仁；痰稀薄，舌淡、苔白腻或白滑，加桂枝、白术；痰黄稠，舌质红、苔薄黄，去干姜，加知母、桑白皮、紫菀、冬花；干咳无痰，口干少饮，去干姜，加沙参、麦冬、知母；咳甚则汗出，乏力，加北芪、白术、牡蛎；咳而遗尿，加人参、补骨脂、益智仁、桑螵蛸。小儿剂量酌减。2周为1疗程。结果：治愈87例，显效29例，无效9例，总有效率92．8％[2]。

【附方】冷哮丸(《张氏医通》卷13) 麻黄(泡) 川乌(生) 细辛 蜀椒 白矾(生) 牙皂(去皮弦子，酥炙) 半夏曲 陈胆星 杏仁(去双仁者，连皮共用) 甘草(生)各一两(各30g) 紫菀茸 款冬花各二两(各60g) 共为细末，姜汁调神曲末打糊为丸，每遇发时，临卧生姜汤服二钱(6g)，羸者一钱(3g)更以三建膏贴肺俞穴中。服后时吐顽痰，胸膈自宽。服此数日后，以补脾肺药调之，候发如前再服。功用：散寒涤痰。主治：背受寒邪，遇冷即发喘嗽，顽痰结聚，胸膈痞满，倚息不得卧。

附：三建膏方 天雄 附子 川乌各一枚 桂心 官桂 桂枝 细辛 干姜 蜀椒各二两 上切为片，麻油一斤，煎敖去滓，黄丹收膏，摊成，加麝香少许，贴肺俞及华盖、膻中穴。

冷哮丸是治内外俱寒之实证，方中以麻黄、细辛散外寒，蜀椒、川乌温里寒，皂荚、胆星化顽痰，明矾、半夏燥湿化痰，紫菀、冬花、杏仁利肺止咳化痰。方中用药较为燥烈，虚人慎用。张璐在此方按语中曾说：“此少变麻黄附子细辛汤之法，而合稀涎散以涌泄其痰，开发肺气之刚剂，但气虚食少，及痰中见血营气受伤者禁用。以其专司疏泄，而无温养之功也”。

参考文献

[1]张富强，范玉义，刘尊秀．苓甘五味姜辛汤加味治疗哮喘53例[J]．山东中医杂志，1996，15(9)：395．

[2]余蓉，叶秀琳．苓甘五味姜辛汤合二陈汤治疗感冒后顽咳临床观察[J]．辽宁中医杂志，2006，33(5)：775．