苏子降气汤(紫苏子汤)
(《备急千金要方》卷7)
【异名】降气汤(《普济方》卷183)、苏子降气饮(《杏苑生春》卷3)、紫苏汤(《景岳全书》卷54)。
【组成】紫苏子一升(12g) 前胡(9g) 厚朴 甘草 当归各一两(各6g) 半夏一升(12g) 橘皮三两(9g) 大枣二十枚(10枚) 生姜一斤(6g) 桂心四两(3g)
【用法】上㕮咀，以水一斗三升，煮取二升半，分五次服，日三次，夜二次。
【功用】降气平喘，祛痰止咳。
【主治】咳喘证。痰涎壅盛，咳喘短气，胸膈满闷，或腰疼脚软，或肢体浮肿，舌苔白滑或白腻，脉弦滑。
【病机分析】肺主气，司呼吸，痰涎壅阻于肺，肺失宣发肃降之职，故气机上逆而为咳嗽气喘，气机不畅而觉胸膈满闷。“肺为气之主，肾为气之根”(《景岳全书》卷19)，肾虚不能纳气，则气短不足以息；肾为水脏，主管水液的输布与排泄，肾阳不足，气化不利，水液内停，则肢体浮肿；腰为肾之府，下元不足，则腰疼脚软。舌苔白滑或白腻，脉象弦滑等均为肺中痰涎壅盛的外在表现。综上可见，本证病机包括痰涎壅盛与肾阳不足两方面的变化，其中痰涎壅阻于肺为发病之标，肾阳虚馁于下为致病之本。
【配伍意义】本方治证系本虚标实，上盛下虚。由于气逆痰盛，故当“急则治标”，“发时治标”，以降气祛痰，止咳平喘为法。方中紫苏子辛温而润，其性主降，长于降上逆之肺气，消壅滞之痰涎，为治疗痰壅气逆胸满之要药，被张璐誉为“除喘定嗽，消痰顺气之良剂”(《本经逢原》卷2)；本品并擅润肠通便，可使腑气通畅而助肺气之肃降，用为君药。半夏辛温而燥，助苏子以化痰涎；厚朴辛温苦降，助苏子以降逆气，同为臣药。橘皮辛温苦燥，合半夏可增燥湿化痰之力，并有助于气顺痰消；前胡辛苦微寒，长于降气祛痰，且具辛散之性，与诸药相伍，既可增降逆化痰之效，又使肃降之中寓以宣散，以复肺气宣降之职，并制诸温药之燥；桂心辛甘大热，温补肾元，纳气平喘；当归辛苦温润，既可养血补虚以助桂心温补下元，又能治“咳逆上气”(《神农本草经》卷2)，还可制半夏、厚朴、橘皮之燥，防其辛燥伤津；生姜和胃降逆，化痰止咳，俱为佐药。大枣、甘草和中益气，调和药性，为佐使药。诸药相合，上下并治，标本兼调，俾逆气降、痰涎消，则喘咳自平。
本方配伍特点有二：一是以降气祛痰药配伍温肾补虚药，虚实并治，标本兼顾，而以泻实治标为主；二是大队降逆之品中参以宣散之药，众多苦温之味中酌用凉润之品，使降中寓升，温而不燥。
【临床运用】
1．证治要点 本方是治疗痰涎壅盛咳喘的常用方，临床运用时应以咳喘气急，痰多稀白，胸膈满闷，舌苔白滑或白腻为使用要点。
2．加减法 若痰涎壅盛，喘咳气逆难卧者，酌加沉香以增强降气平喘之力；兼有表证者，加麻黄、杏仁等以宣肺平喘，疏散外邪；兼气虚者，加人参、黄芪等以益气补虚；若肾虚较明显者，可加附子、补骨脂等以助温肾纳气之功；若无明显腰酸腿软，气短浮肿等下虚之象者，桂心亦可去之。
3．本方现代常用于治疗慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等辨证属痰壅于肺，气机上逆的多种疾病。
【使用注意】本方以降气祛痰，治疗上盛为主，若咳喘不甚而肾虚明显者，不宜使用。一旦标症渐缓，即应逐渐增大方中温补下元药物的比重。
【源流发展】本方始见于唐代著名医家孙思邈的《备急千金要方》卷7“风毒脚气”门中，原名为“紫苏子汤”，主治“脚弱上气”，并曰：“昔宋湘东王在南州，患脚气困笃，服此汤大得力。”宋·宝庆年间此方被辑入《太平惠民和剂局方》，用于“男、妇虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，虚烦引饮，头目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚㽲刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，肢体浮肿，有妨饮食”，并云常服本方可“清神顺气，和五脏，行滞气，进饮食，去湿气”(《太平惠民和剂局方》卷3宝庆新增方)。详细论述了本方的适应证候及其功用，并以“上盛下虚”对本方治证病机进行了高度概括，使后学得以执其大要，本方亦由此广为流传，沿用至今。综观后世医家对于本方的化裁运用，大致体现在以下三个方面。一是加强治上祛邪之力：如《证治准绳·类方》卷2以沉香易桂心，增强了原方降逆平喘的功效，用于痰涎壅盛，喘咳气逆难以平卧者。此法对后世影响甚大，运用极广，被收入汪昂的《医方集解》以及多种版本的方剂歌诀之中。此外诸如《简明医彀》卷4加天南星，《证治汇补》卷5加杏仁、桑白皮、桔梗等，均有异曲同工之妙。二是加宣肺散寒药以治外感寒邪，痰壅于肺者。如《圣济总录》卷48的紫苏子汤。三是加疏风解毒药物以治风痰凝结之疾。如《疮疡经验全书》卷1加防风、黄芩或羌活、连翘等，用于弄舌喉风、喉缠风等，若后期正气虚弱者，再加人参、黄芪等以扶正托毒。此法使治肺降逆祛痰之方变为外科疮疡之剂，大大拓展了本方运用的思路和范围。虽然苏子降气汤是为上盛下虚之证而设，但综观历代衍化诸方，大多用于痰壅气逆的上盛之证，反映了原方侧重降逆之功。对此清代医家张璐概括道：本方“全以降泄逆气为主，故《局方》更名苏子降气汤。后世取治虚阳上攻，痰涎壅盛，肺气喘满，服之气降即安”(《千金方衍义》卷7)。寥寥数语，总结了本方的功用要点和源流发展梗概。根据苏子降气汤降逆下气之功，现代又将本方扩大用于治疗妊娠呕吐、口鼻出血等肺胃气逆之证。
【疑难阐释】
1．关于本方方源 本方在各版《方剂学》教材中均认为出自《太平惠民和剂局方》。上已述及，本方原名“紫苏子汤”，始载于《备急千金要方》(公元650年)，后经400余年的辗转流传而被辑入《太平惠民和剂局方》之中，并更名为苏子降气汤。比较二方，组成药物完全一致(前者之橘皮在后方之末注为“一方有陈皮去白，一两半”；再者，方中生姜与大枣在后方中改作药引，用量较轻)，药量比例大体相同，所不同的仅仅是后方在煎药时加入苏叶五片。所以二方名异而实同，本方方源理应改作《备急千金要方》。
2．关于方中当归的作用 本方治证病在气分，为何配伍补血和血的当归?对此虽然各版《方剂学》教材均以止咳、制燥、补虚论之，但当归主在补血而非补肾，以其合肉桂治疗下虚总有牵强附会之感；而且止咳、润燥又非本药之长，舍其长而用其短亦有些于理难合。综观历代医家方论，对于本方制方大法所见均同，方中各药作用分析大体一致，惟有关当归的论述各执一辞，分歧颇大。如汪昂云“润以和血”(《医方集解·理气之剂》)，张璐云“温散滞血”(《千金方衍义》卷7)，唐宗海云“补血载气”(《血证论》卷7)，张秉成云“导血归经”(《成方便读》卷2)等等。若联系前后文义分析，诸家所论除汪氏随文释义外，均各有所据：张璐是针对本方所治脚气病气血壅滞而言，唐氏认为“气以血为家，喘则流荡而忘返，故用当归以补血”，张秉成认为本方主治证见“呕血”，故以当归“导血归经”。可见，同一首方剂中的当归之所以被诸贤演绎出各不相同的作用，主要缘于对本方主治证候及其病机认识的差异。笔者认为，既然本方原为脚气病而设，那么对于方中药物作用的理解亦应以此为基点，所以张璐所言不差。但后世又将本方用于痰壅气逆，上盛下虚之证的治疗，此时方中当归作用如何?近人岳美中认为当归“止咳和血，润肠通便”(《岳美中医案》)，是为经验之谈。各版教材均沿用这一观点。
【方论选录】
1．汪昂：“治虚阳上攻，气不升降，上盛下虚，痰涎壅盛，喘嗽呕血，或大便不利。”“此手太阴药也。苏子、前胡、厚朴、橘红、半夏，皆能降逆上之气，兼能除痰，气行则痰行也；数药亦能发表，既以疏内壅，兼以散外寒也。当归润以和血，甘草甘以缓中，下虚上盛，故又用肉桂引火归原也。”(《医方集解·理气之剂》)
2．张璐：“脚气患在浊气上攻。故以苏子、橘皮、前胡、厚朴辛温降气，半夏、生姜涤除痰湿，桂心、当归温散滞血，甘草、大枣调和中气。全以降泄逆气为主，故《局方》更名苏子降气汤。后世取治虚阳上攻，痰涎壅盛，肺气喘满，服之气降即安。可见用方但取合宜，不必拘执何病主治也。”(《千金方衍义》卷7)
3．费伯雄：“此等方施之于湿痰壅塞、中脘不舒者，尚嫌其太燥，乃注中主治虚阳上攻，喘嗽呕血等症，是益火加薪，吾见其立败也。”(《医方论》卷2)
4．唐宗海：“气即水也，水凝则为痰，水泛则为饮。痰饮留滞，则气阻而为喘咳。苏子、生姜、半夏、前胡、陈皮，宣除痰饮，痰饮去而气自顺矣。然气以血为家，喘则流荡而忘返，故用当归以补血；喘则气急，故用甘草以缓其急。出气者肺也，纳气者肾也，故用沉香之纳气入肾，或肉桂之引火归原为引导。”(《血证论》卷7)
5．张秉成：“夫风邪外来，必先犯肺，于是肺中之气壅而不行，肺中之津液郁而为痰，故喘嗽不宁。肺与大肠相表里，肺津虚则大肠不润，故大便不利，甚则引动下焦虚阳上逆，而为呕血等证。先哲有见痰休治痰、见血休治血之论，虽证见痰血，仍必究其受病之源。方中苏子、前胡、厚朴，皆降气之品，有疏邪之能，半夏、橘红化其痰；火载血上，故以肉桂引火归原，当归导血归经；上下交病者治其中，故以甘草培中补土；加姜煎者，病因风邪而来，仍不离辛散之意耳。”(《成方便读》卷2)
6．岳美中：“本方以苏子为主，其主要作用有三：一为除寒温中，一为降逆定喘，一为消痰润肠。苏子得前胡，能降气祛痰，驱风散积；得厚朴、陈皮、生姜，能内疏痰饮，外解风寒；得当归，能止咳和血，润肠通便；得肉桂，能温中散寒。加沉香纳气入肾，同肉桂相伍，治上盛下虚，更为有力。此方有行有补，有润有燥，治上不遗下，标本兼顾，为豁痰降气，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中，纳气归原之方剂。”(《岳美中医案集》)
【评议】张璐对于本方源流的论述简明扼要，切中肯綮；并以本方主治范围的拓展提出“用方但取合宜，不必拘执何病主治也”，示人以异病同治之理，亦反映了本方临床应用的发展。《医方集解》收载本方时在主治中又增加了“喘嗽呕血”，并分析道：因肺虚火盛，故气高痰涌，甚则呕血。费氏对此说提出了尖锐批评：“此等方施之于湿痰壅塞、中脘不舒者，尚嫌其太燥，乃注中主治虚阳上攻，喘嗽呕血等症，是益火加薪，吾见其立败也。”由于方中用药大多辛温而燥，适宜于寒痰壅盛之证，所以汪氏之论显然脱离临床实际。张秉成则认为肺中气壅，引动下焦虚阳上逆亦可致呕血，由于证属虚阳上浮，故可通过肉桂引火归原，治本而止血。此说与汪氏所论证候性质寒热迥异，于理尚合。岳氏指出苏子的作用应从三方面加以认识，对人颇有启迪。前已述及，对于方中当归的作用诸家各执一辞，反映了对于本方所治证候及其病机认识的分歧。
【验案举例】
1．鼻衄 《陕西中医》(1999，6：278)：某男，25岁。患者经常鼻衄，曾服用不少中西药均不能根治，近日因劳累而鼻衄又作，伴腰膝酸软，易怒，二便尚调，舌质淡，苔白，脉沉弦。证属上盛下虚，有升无降，血随气逆。处以苏子降气汤加味：苏子、前胡、厚朴各9g，小蓟、半夏各10g，肉桂、橘红、生草各6g，太子参12g，藕节15g，服上方3剂病愈。为巩固疗效，又服6剂。半年后随访，未复发。
按语：王肯堂说：“口鼻出血，皆系上盛下虚，有升无降，血随气上，越出上窍，法当顺其气，气降则血归经矣，宜苏子降气汤加人参、阿胶……”(《证治准绳·杂病》卷3)。本案鼻衄于上，肾虚于下，为上盛下虚之证，故以苏子降气汤降逆上之气，并可引火归原，再加太子参益气养阴，藕节、小蓟凉血止血，诸药合用，治上顾下，使气降而血自归经。如此变法，颇值玩味。
2．胃脘痛 《陕西中医》(1995，8：358)：某男，32岁。胃脘痛有年，曾经当地县医院行胃镜检查诊断为“慢性浅表性胃炎”。经中西药物治疗数月，虽有缓解但发作未断。近2月来发作频繁，隐痛喜按，胸脘痞满，吐酸纳差，畏寒，舌苔白腻。此乃中阳不足，气失和降之候。治以温中止痛，理气降逆。处方：苏子、半夏、肉桂、当归各9g，甘草3g，前胡6g，川朴10g，干姜、香附各12g。6剂后发作渐稀，痛已轻微，继前方增白芍12g，再进5剂，胃痛未作，饮食渐进，原方出入改用丸剂，调理2月告愈。
按语：本案为江苏省邳州市已故名老中医许翠如先生验案。该患者因胃中虚寒，气机失畅，以致胃腑拘急疼痛，气失和降。故取苏子降气汤中之苏子、前胡、川朴等降气疏邪；半夏理气和胃，降逆止呕；当归养血活血，并制半夏之燥；肉桂温里散寒，再加干姜、香附以增温中行气止痛之力；甘草和中。诸药配伍，使中阳复而气机畅，逆气降而脘痛止。
【临床报道】
1．哮喘 本方去半夏，加旋覆花、鱼腥草、地龙、白芥子为基本方，痰热较盛，咳痰黄稠，舌红苔黄者，去白芥子，加瓜蒌、黄芩、桑白皮；寒热错杂，咳痰黄稠或白黏难咳，或恶寒身痛，烦急气促，面目浮肿者，去鱼腥草、前胡，加黄芩、葶苈子、丹参、泽泻；热盛者，加金银花、重楼；因季节变化，起居不慎，花粉过敏等诱发者，加路路通、徐长卿、蝉蜕；胸胁胀痛者，加柴胡、白芍；下肢水肿者，加车前子。共治疗哮喘130例，服药35剂后，痊愈(1年以上未发作者)16例，临床控制(哮喘症状完全控制，体征消失)48例，显效(哮喘症状减轻，发作次数减少)40例，有效12例，无效(无变化或加重)14例，总有效率89％，显效率80％[1]。
2．慢性支气管炎 苏子降气汤加减治疗慢性支气管炎发作期49例。基本方：苏子、前胡、陈皮、当归、半夏、补骨脂、胡桃肉各10g，肉桂、炙麻黄、厚朴、甘草各6g，沉香(后下)3g。痰湿型加苍术、白术、陈皮；寒痰型加细辛、五味子；热痰型加桑白皮、鱼腥草，去肉桂；痰多喘甚者加川贝母、莱菔子；肺部哮鸣音明显者加地龙、蝉蜕；兼有表证者，加荆芥、薄荷；咯血者，加田七粉(冲服)、黛蛤散；便秘者加全瓜蒌；水肿者加茯苓皮、车前子。5剂为1疗程。治疗2～3疗程后，显效(气喘、咳嗽、咯痰等临床症状及肺部啰音消失或基本消失，X线检查肺部感染阴影消散)30例(占61％)，有效(气喘、咳嗽、咯痰等临床症状减轻，肺部可闻及散在啰音，X线提示肺部感染阴影未完全消散)15例(占30％)，无效(临床症状、体征、X线表现无改变)4例(占9％)，总有效率91％[2]。
3．妊娠呕吐 苏子降气汤去肉桂、厚朴，加陈皮、砂仁、白术、旋覆花、黄芩、川断，治疗妊娠呕吐96例(初孕者89例，孕二次者7例；孕期在6～12周者92例，13周以上者4例)。若偏于痰湿者，则加重半夏用量为15g，并加茯苓10g；若偏于肝热者，加竹茹12g、白芍15g。96例患者服用本方后，1剂呕吐减轻，3剂痊愈者68例，占70．8％；3剂呕吐减轻，5剂痊愈者26例，占27．08％；2例服后无效，仅占2．08％[3]。
【实验研究】抗哮喘 卵白蛋白注射致敏雾化吸入激发法复制哮喘模型，观察苏子降气汤对哮喘模型肺组织核因子-κB(NF-κB)蛋白表达、血及肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸性粒细胞(EOS)数量、肺组织形态学的影响。结果苏子降气汤对NF-κB蛋白表达有明显抑制作用，能明显降低血及BALF中EOS数量，改善肺组织形态学。说明苏子降气汤降低哮喘模型血及BALF中EOS数量的作用机制之一可能与调控肺组织NF-κB蛋白表达有关[4]。
参考文献
[1]连业顺．苏子降气汤合旋覆代赭汤加减治疗哮喘130例[J]．实用中医内科杂志，1996，10(3)：48．
[2]曹方会．苏子降气汤治疗慢性支气管炎发作期49例[J]．时珍国医国药，2007，18(5)：1280．
[3]乔圃，乔家赞．苏子降气汤加减治疗妊娠呕吐96例[J]．新疆中医药，1995，(4)：20．
[4]旺建伟，李翼，徐国亭．苏子降气汤对哮喘大鼠核因子-κB表达及嗜酸性粒细胞数量的影响[J]．中国实验方剂学杂志，2005，11(3)：58-59．