芍药汤
(《素问病机气宜保命集》卷中)
【异名】黄芩芍药汤(《明医指掌》卷9)、白芍药汤(《医家心法》)、当归芍药汤(《医宗金鉴》卷53)。
【组成】芍药一两(20g) 当归 黄连各半两(各9g) 槟榔 木香 甘草(炙)各二钱(各5g) 大黄三钱(6g) 黄芩半两(9g) 官桂二钱半(5g)。
【用法】上药㕮咀。每服半两(15g)，水两盏(240ml)，煎至一盏(120ml)，食后温服。
【功用】清热燥湿，调气和血。
【主治】湿热痢疾。腹痛，便脓血，赤白相兼，里急后重，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数。
【病机分析】痢疾“由胃腑湿蒸热壅，致气血之凝结，夹糟粕积滞，进入大小肠，刮脂液，化脓血下注，或痢白、痢红、痢瘀紫、痢五色，腹痛呕吐，口干溺赤，里急后重，气陷肛坠，因此闭塞不利，故亦名滞下也”(《类证治裁》卷3)。本方所治之湿热痢疾，乃湿热疫毒下注大肠，壅滞气机，肠中积滞不通，故腹痛，里急后重；湿热熏灼，伤及肠络，气血与湿热相搏，酝酿化脓，故便脓血，赤白相兼；热毒下迫广肠，故肛门灼热，小便短赤。舌苔黄腻，脉弦数为湿热内蕴之征。
【配伍意义】本方主治病证，乃湿热壅阻肠道，气血不和，治宜清热燥湿，调和气血，并因势利导，通因通用。方中黄芩、黄连苦寒而入肠道，清热燥湿解毒，用以为君。大黄苦寒通里，凉血泻垢，既可助黄芩、黄连泻火燥湿，又可荡涤积滞，得“通因通用”之妙，是为臣药。重用芍药以行血排脓，缓急止痛，与当归相配，行血和血，“行血则便脓自愈”。又用少量肉桂，温而行之，能入血分，可协归、芍行血和营，且制芩、连苦寒之性，使无凉遏滞邪之弊，正如陈念祖所说：“肉桂之温，是反佐法，芩、连必有所制而不偏也”(《时方歌括》卷下)。且大黄与肉桂配伍，尤有妙用，大黄得肉桂，则行血之力更著，肉桂得大黄，则无助火之忌。木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”，且槟榔又可协大黄导滞，以上诸药共为佐药。使以甘草调和诸药，与芍药相配，更能缓急止痛。诸药合用，共成清热燥湿，调和气血之效。
本方配伍特点，是以清热燥湿为主，兼以气血并治，“通因通用”，肝脾同调，与寻常纯用苦寒止痢之方不同。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治湿热痢的常用方剂。以痢下赤白，腹痛里急，苔腻微黄为证治要点。
2．加减法 原方后有“如血痢渐加大黄；汗后脏毒加黄柏半两”。另外，若苔黄而干，热甚津伤者，可去温燥之肉桂；若苔腻脉滑，兼有食滞者，可去甘草，加焦山楂以消食导滞；若泻下赤多白少或纯下赤冻者，当归改当归尾，并加丹皮、地榆等以凉血行血。
3．本方现代常用于治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、急性肠炎等属湿热为患者。
【使用注意】痢疾初起有表证者不宜使用本方，久痢及虚寒痢亦不宜使用。阴虚内热者忌用。
【源流发展】本方出自《素问病机气宜保命集》卷中，系刘完素以《伤寒论》黄芩汤去大枣，合《金匮要略》泻心汤、《兵部手集》香连丸等加味而成。有清热燥湿，调气行血，泻下导滞之功，原书用于治疗“泻而便脓血”，并云本方之治法为“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。后世医家皆推此方为治疗湿热痢疾之主方，并遵“行血则便脓自愈，调气则后重自除”二语为治痢之大法(《成方便读》卷1)。以本方为基础加减衍化而成的方剂，约如下列三首：其一，《素问病机气宜保命集》卷中芍药黄连汤，即本方减黄芩、木香、槟榔而成，此方无调气之功，助清热燥湿之力亦有所减弱，用于治疗大便后下血，腹中痛者，为热毒下血。其二，《医方考》卷2芍药汤加芒硝方，即本方加芒硝而成，此方大黄得芒硝则泻下导滞、通因通用之功倍增，治疗痢疾便脓血，里急后重者。其三，《幼科折衷》卷上芍药黄连汤，此方仅黄连、芍药、当归和甘草4味药组成，实乃芍药汤减味而来，有清热燥湿，和中行血之功，治疗小儿下痢白积腹痛，里急后重。盖因小儿乃稚阴稚阳之体，虽患下痢，但难任大黄、槟榔之属通导攻伐，故舍之。
【疑难阐释】关于本方的君药 本方以何药为君?各家意见不一。罗美认为芍药、甘草为君(《古今名医方论》卷2)；汪昂认为芍药为君(《医方集解·泻火之剂》)；成都中医学院编写的《中医治法与方剂》云：“方中黄芩、黄连清热燥湿，解毒止痢力量颇强，用为主药以消除致病之因”。从本方证的病机分析，湿热痢是由于湿热之邪蕴结肠腑，以致气血壅滞，肠道脂膜与血络受损所致。因此，清热燥湿解毒是治本之法，调气活血只是辅佐治法。若不清热燥湿，仅投调气行血之品，痢终难愈。故我们认为本方以黄芩、黄连为君，较为妥切。再者，从本方的分类属于清热剂来看，也以黄芩、黄连为君合乎逻辑；若以芍药为君，则本方应归入理血剂。
【方论选录】
1．罗美：“本方注云，泻而便脓血，知气行而血止也。行血则便脓自愈，调气则后重自除，至今推为要言，然非知本之论也。夫滞下本太阴病，长夏令行，土润溽暑，太阴本虚，暑湿不攘，土湿则木郁，木郁则伤土。太阴失健运，少阳失疏达，及饮食失节不化，至秋金收令行，火用不宣，郁蒸之久，而滞下之证作矣。是始为暑伤气，继为气伤血，因而为白，为赤，为兼赤白。下迫窘急，腐秽不去，以成后重。方以芍、草为君，用甲己化土法，先调脾即于土中生木；顾湿热必伤大肠，黄连燥湿清热，厚肠胃，黄芩清大肠火为臣；久积必中气逆滞，疏滞以木香，下逆以槟榔，当归和气血为佐；桂补命门，实土母，反佐温而行之，恐芩、连之胜令也。斯少阳达，太阴运矣。若大实痛者，加大黄，用仲景芍药汤加大黄法，以荡腐秽，无留行矣。是方允为滞下本方也。”(《古今名医方论》卷2)
2．汪昂：“此足太阴、手足阳明药也。芍药酸寒，泻肝火，敛阴气，和营卫，故以为君。大黄、归尾破积而行血，木香、槟榔通滞而行气，黄芩、黄连燥湿而清热。盖下痢由湿热郁积于肠胃，不得宣通，故大便重急，小便赤涩也。辛以散之，苦以燥之，寒以清之，甘以调之。加肉桂者，假其辛热以为反佐也。此方盖本仲景黄芩汤，加行气调血之药。”(《医方集解·泻火之剂》)
3．陈念祖：“此方原无深义．不过以行血则便脓自愈，调气则后重自除立法。方中当归、白芍以调血，木香、槟榔以调气，芩、连燥湿而清热，甘草调中而和药；又用肉桂之温，是反佐法，芩、连必有所制之而不偏也。或加大黄之勇，是通滞法，实痛必大下之而后已也。余又有加减之法：肉桂色赤入血分，赤痢取之为反佐；而地榆、川芎、槐花之类，亦可加入也。干姜辛热入气分，白痢取之为反佐；而苍术、砂仁、茯苓之类，亦可加入也。”(《时方歌括》卷下)
4．张秉成：“夫痢之为病，固有寒热之分，然热者多而寒者少，总不离邪滞蕴结，以至肠胃之气不宣，酿为脓血稠黏之属。虽有赤白之分，寒热之别，而初起治法，皆可通因通用。故刘河间有云：行血则便脓自愈，调气则后重自除。二语足为治痢之大法。此方用大黄之荡涤邪滞，木香、槟榔之理气，当归、肉桂之行血；病多因湿热而起，故用芩、连之苦寒以燥湿清热；用芍药、甘草者，缓其急而和其脾，仿小健中之意，小小建立中气耳。至若因病加减之法，则又在于临时制宜也。”(《成方便读》卷1)
【评议】本方为刘完素所创，用于治湿热痢疾，并提出治痢大法为：“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。罗美对此法却不为然，认为“非知本之论”，有失偏颇。至于罗氏指出本方证乃太阴失健运，少阳失疏达，及饮食失节不化，至秋金令行，火用不宣，郁蒸之久，滞下之证作矣，其治疗当使少阳达，太阴运，可供临床参考。汪昂则认为此证乃病在足太阴、手足阳明，下痢由湿热郁积于肠胃，不得宣通而致，故“辛以散之，苦以燥之，寒以清之，甘以调之”，并指出此方为仲景黄芩汤加行气调血之药而成。陈念祖对该方的立法予以肯定，并提出加减之法，如白痢可用辛热入气分之干姜为反佐等，切合临床。张秉成强调临床当变通用方，“至若因病加减之法，则又在于临时制宜也”。以上诸家所论合情合理，值得临床借鉴。
【验案举例】痔疮胀痛 《江西中医药》(1984，5：31)：某女，48岁。混合痔，伴静脉血栓形成，舌质红，苔黄，脉滑。治以芍药汤加枳壳、银花。服药4剂后，胀痛消除。
按语：本案痔疮胀痛由湿热之邪下注于肠，气血壅滞引起。用芍药汤加枳壳、银花，清热燥湿，行血调气而取效，亦“异病同治”也。
【临床报道】
1．细菌性痢疾 本方为主加减治疗30例细菌性痢疾。处方：白芍、木香、黄连、黄柏、秦皮、玉片、甘草。加减：以湿为主加藿香、苍术、滑石；以热为主加公英、大青叶；恶寒发热加柴胡、黄芩；腹痛下坠加栀子、大黄；纳呆加山楂；寒湿凝滞加肉桂、炮姜；气虚加党参；血虚加当归。结果：治愈27例，无效2例，复发1例，治愈率90％[1]。又有以芍药汤加减治疗30例菌痢，组成：白芍、木香、黄连、黄芩、黄柏、槟榔、马齿苋。身热汗出脉促者加葛根、防风、荆芥；痢下赤白，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，口渴欲饮，苔黄脉数者，加白头翁、银花、赤芍；血热瘀阻，腹痛较甚者，加地榆、桃仁、赤芍。5～7天为1疗程，必要时可重复用药。结果全部治愈。其疗效优于复方新诺明组，腹泻、腹痛、便脓血、里急后重等症状消失时间更优于复方新诺明组[2]。
2．溃疡性结肠炎 本方内服加灌肠治疗该病36例，用药1月，治愈31例，显效5例[3]。轻、中度溃疡性结肠炎(湿热内蕴型)患者60例随机分为两组各30例，治疗组予芍药汤合白头翁汤加减治疗，对照组予美沙拉嗪治疗，疗程均为6周。结果：总有效率治疗组为76．7％，对照组为80．0％，两组比较，差异无显著性意义(P＞0．05)，均未见严重不良反应[4]。
探讨加味芍药汤对湿热内蕴型慢性溃疡性结肠炎患者血小板功能的影响，将57例湿热内蕴型慢性溃疡性结肠炎患者随机分为治疗组(30例)和对照组(27例)，治疗组口服中药加味芍药汤，对照组口服柳氮磺氨吡啶。治疗1个疗程后观察疗效，并检测患者治疗前后血浆血栓素B2(TXB2)与6-酮-前列腺素1α(6-Keto-PGF1α)的水平。结果：治疗组痊愈17例，显效8例，有效3例，无效2例；对照组痊愈8例，显效10例，有效6例，无效3例。两组疗效无显著性差异(P＞0．05)，但痊愈率有显著性差异(P＜0．05)。治疗前两组间TXB2、6-Ke- to-PGF1α、TXB2／6-Keto-PGF1α均无统计学差异(P＞0．05)；治疗后TXB2与TXB2／6-Ke- to-PGF1α有显著性差异(P＜0．05)，6-Keto-PGF1α无显著性差异(P＞0．05)。提示调节 TXB2与6-Keto-PGF1α的平衡状态，抑制血小板的活化状态可能是加味芍药汤的作用途径之一[5]。
3．肛窦炎 本方治疗60例该病患者，处方：黄芩、生大黄(后下)、槟榔、木香、当归、白芍各10g，黄连6g，甘草5g，肉桂1．5g(冲)。第3煎加水至3000ml熏洗肛门20分钟，1周为1疗程，一般连用1～3个疗程。结果：治愈48例，有效12例[6]。
4．肠易激综合征 芍药汤加减治疗肠易激综合征30例，总有效率为93．3％，设单用西药的对照组总有效率为80％，两者疗效有显著性差异(P＜0．05)[7]。
【实验研究】
1．抗菌抗炎 ①试管内抑制福氏痢疾杆菌的作用：芍药汤在1∶5、1∶10及1∶20均无作用，单用槟榔未见杀菌及抑制作用；②对感染痢疾杆菌的预防性治疗作用试验：结果芍药汤组小鼠存6／10只，芍药汤去槟榔组无一存活。表明槟榔本身无抗菌作用，但在芍药汤中无论体内或体外都能加强抗菌作用[8]。另有研究表明，芍药汤煎剂对大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌均有抑制作用，其中对变形杆菌抑制作用更为明显。并且该品还能明显减轻小鼠耳廓的充血水肿，从而起到消除炎性肿胀的作用[9]。
2．对兔离体肠管活动的影响 剂量为4×10-2、2×10-2、1×10-2时，芍药汤组能使肠管出现急剧而短暂的张力上升现象，很快转为下降，振幅逐渐变小，甚而消失，肠肌松弛，即呈短暂的兴奋后转为抑制，其作用强弱，尤其是抑制作用与剂量成正比。芍药汤去槟榔组同样出现肠管张力逐渐下降，振幅逐渐变小以致消失的抑制现象，无张力上升等兴奋现象。表现芍药汤的先兴奋作用是由槟榔引起，同时又增加芍药汤的毒性、可能与槟榔加强胃肠活动有关[8]。
3．对溃疡性结肠炎大鼠模型的免疫学作用机制研究 探讨芍药汤治疗溃疡性结肠炎的免疫学作用机制，采用三硝基苯磺酸法造模，随机分组处理，分别检测各组大鼠结肠黏膜 ICAM-1、TNF-α和IL-10水平。结果，与正常组比较，各组ICAM-1、TNF-α水平均显著升高(P＜0．05)，而IL-10水平明显降低(P＜0．05)；与模型组比较，各治疗组ICAM-1、TNF-α均显著下降(P＜0．05)，而IL-10明显升高(P＜0．05)。芍药汤+SASF治疗组与芍药汤治疗组之间各指标具有显著性差异(P＜0．05)，而芍药汤治疗组与SASP治疗组之间各指标无显著性差异。说明芍药汤治疗组与SASP治疗组疗效相当，芍药汤+SASP治疗组疗效最好，提示中西药结合可提高疗效[10]。
4．测定芍药苷的含量 应用高效液相色谱法对芍药汤中芍药苷进行含量测定。方法为选用Kromasil C18分析柱(250mm×4．6mm，5μm)，甲醇-水(35∶65)为流动相，检测波长为230nm，流速0．8ml／min。结果，线性范围：1．6～9．6μg(r=0．9999)，平均回收率97．76％，RSD为1．0％。说明本法简便、灵敏、准确[11]。
参考文献
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[2]郑耀平，金妙文．芍药汤加减治疗急性菌痢疗效观察[J]．江苏中医，1991，(12)：6-7．
[3]杨志彬．芍药汤加减灌肠治疗溃疡性结肠炎36例[J]．四川中医，1995，(3)：33-34．
[4]陈锦锋，陈建林，韩宇斌，等．芍药汤合白头翁汤治疗轻中度溃疡性结肠炎(湿热内蕴型)30例疗效观察[J]．新中医，2008，(7)：47-48．
[5]陈伟．加味芍药汤对湿热内蕴型慢性溃疡性结肠炎患者TXB2与6-Keto-PGF1α的影响[J]．中国中医药信息杂志，2006，(7)：10-11．
[6]王奎平．芍药汤治疗肛窦炎60例[J]．浙江中医杂志，1995，(11)：502．
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[8]陈汝炎，胡小鹰，马允慰．芍药汤配伍槟榔治疗痢疾的实验探讨[J]．江苏中医，1988，(6)：34-35．
[9]王敏玉，尉中民，张永佩．芍药汤抗炎抗菌效果的实验研究[J]．辽宁中医杂志，1992，(9)：43-44．
[10]赵晓霞，郭胜，李宝鹤．芍药汤对溃疡性结肠炎大鼠ICAM-1、TNF-α、IL-10影响的实验研究[J]．中国中医药科技，2008，(3)：174-175．
[11]魏玉明．高效液相色谱法测定芍药汤中芍药苷的含量[J]．中华中医药学刊，2005，(12)：2272．