舟车丸
(《太平圣惠方》，录自《袖珍方》卷3)
【异名】神祐舟车丸(刘河间方，录自《医学纲目》卷4)、净府丸(《医宗金鉴》卷30)、神祐丸(《女科切要》卷2)。
【组成】黑丑头末四两(120g) 甘遂(面裹，煮) 芫花(醋炒) 大戟(醋炒)各一两(各30g) 大黄二两(60g) 青皮(去白) 陈皮(去白) 木香 槟榔各五钱(各15g) 轻粉一钱(3g)
【用法】上为末，水为丸如梧桐子大。每服三五十丸，临卧温水送下，以利为度。初服五丸，日三服，以快利为度，服如前三花神祐丸(现代用法：研末，水泛为丸。每服3～6g，每日1次，清晨空腹温开水送下，以利为度)。
【功用】行气破滞，逐水消肿。
【主治】水热内壅，气机阻滞，水肿水胀病。肿胀，口渴，气粗，腹坚，二便秘涩，脉沉数有力。
【病机分析】本方所治为水热内壅，气机阻滞，不得宣通而致。《丹溪心法》卷3曰：“心肺阳也，居上；肾肝阴也，居下；脾居中，亦阴也，属土。《经》曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天交地之泰，是为无病。今也七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，运转之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满。”《张氏医通》卷3亦谓：“饮食不节，不能调养，则清气下降，浊气填满胸腹，湿热相蒸，遂成此证。小便短涩，其病胶固，难以治疗。”故饮食不节，劳倦内伤，致脏腑功能失调，升降失职，清浊不分，水湿内停，泛溢肌肤则水胀水肿；三焦为决渎之官，水谷之道路，水停三焦，决渎不利，则小便短涩；水湿郁而化热，壅于脘腹经隧，肠胃气机受阻，腑气不通，则大便秘结。前后不利，水热湿浊无从走泄，内壅益甚，气机阻滞不通，故腹坚胀满，气粗；邪壅气滞，气不化水，津液不布，故口渴。水热壅滞，病势至重，形气俱实，故脉沉数有力。
【配伍意义】本方是以十枣汤去大枣，加大黄、牵牛子、青皮、陈皮、木香、槟榔而成，主治水热内壅，气机阻滞所致的水肿水胀，形气俱实之证，病位在脘腹。此时邪盛势急，遵《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；……其实者，散而泻之”和《金匮要略》“诸有水者，可下之”之旨，急予攻逐峻剂，通利二便，推陈致新，方使热清水消。方中甘遂、大戟、芫花即十枣汤中峻下逐水之品，攻逐脘腹经隧之水为君药，正如柯琴所言：“甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而用之，气味合，相济相须，故可交相去邪之巢穴，决其渎而大下之，一举而水患可平也”(录自《古今名医方论》卷3)。大黄苦寒沉降，性猛善走，功可泻下“留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”(《神农本草经》卷3)；牵牛子苦寒，既能泻水，又能利尿，使水湿之邪从二便排出。两药相伍，荡涤肠胃，泻下水热湿浊为臣；君臣相配，相助为用，使水热湿浊从二便分消而去。水湿内停，最易阻遏气机，水停气阻，相因为患，故以青皮破气散结，陈皮理气燥湿，木香调气导滞，槟榔下气利水，合用以使气畅水行，共为佐药。更用轻粉一味尤具巧思，取其气味辛寒，走而不守，无微不达，无窍不入，无坚不摧，功可通利二便，逐水退肿，故《本草纲目》卷9谓其“治痰涎积滞，水肿臌胀。”入方中协诸逐水药使水热之邪尽从小便而去。然其性极毒，故只用小量，亦为佐药。综观全方，意在祛邪为主，使之一鼓荡平，邪去而正安。
本方配伍特点是于大队逐水药中配以行气导滞之品，而成行气逐水之剂。
方名“舟车”者，因本方治证病情至重，形气俱实，宜用急攻。服用本方，使水热壅实之邪，犹如顺流之舟，下坡之车，顺势而下，故以“舟车”名之。
【临床运用】
1．本方为治水热内壅，形气俱实之水肿水胀的常用方剂，为逐水峻剂，临床以水肿水胀，二便秘涩，腹坚，脉沉数有力为证治要点。
2．肝硬化腹水、胸腔积液等证属水热内壅，形气俱实者，可予本方加减用之。
【使用注意】
1．本方攻逐之力甚猛，如肿胀虽盛而形气不实者，不可轻投。孕妇、产后忌服。
2．服药后水肿胀满未尽，病者体质强壮尚可支持者，次日或隔日按原量或稍减量再服。病甚者，忌盐、酱百日。
3．服药后水去而肿胀基本消退者，宜用调补脾肾之剂以巩固之。
【源流发展】本方是在仲景十枣汤的基础上加减而成。十枣汤中甘遂、大戟、芫花三味，均为攻逐水饮之峻药。本方更增牵牛子、大黄、轻粉等荡涤泻下之品，配以木香、青皮、陈皮、槟榔等行气导滞之品，故其逐水之力较十枣汤更峻，然制为丸剂，则有峻药缓投，威而不猛之意，故“贾同知称为神仙之奇药也”(《证治准绳·类方》卷2)。自宋以后，其临床治证累有扩充，如《袖珍方》卷3以其治水湿痰饮热毒内郁、气机壅滞所致的积聚；《证治准绳·类方》卷2则载其疗一切水湿为病，如中满腹胀，喘嗽淋闭，水气蛊胀，留饮癖积；气血壅滞不得宣通，风热燥郁，肢体麻痹，走注疼痛，久新疟痢等患，妇人经病带下，皆令按法治之，病去如扫。河间所制“三花神祐丸”即以此方减陈皮、青皮、木香、槟榔，破滞攻逐之力稍逊，用治水湿停留，肿满腹胀，喘嗽；痰饮入络，肢体麻痹，走注疼痛；痰饮停胃，呕逆不止；风痰涎嗽，头目眩晕；疟疾不已，癥瘕积聚，坚满痞闷；酒积食积；妇人痰湿侵入胞宫，经行不畅，带下淋沥；伤寒湿热，腹满实痛等证。《丹溪心法》卷3将本方去轻粉、槟榔，亦名舟车丸，但攻逐之力较彼方稍缓，主治水肿、水胀属实者。《杏苑生春》卷3在此基础上又减青皮，锉为散，水煎温服，治一切水湿肿满，腹大胀硬，虽亦名舟车丸，实为“舟车散”。以上诸方现代常用于肝硬化腹水或其他疾病引起的腹水见上述症状者。
【疑难阐释】
1．关于本方方源 《医学纲目》、《证治准绳》、《景岳全书》、《医方集解》、《兰台轨范》及《方剂学》教材等均谓本方系刘河间所创，考《黄帝素问宣明论方》中只有“三花神祐丸”而无“舟车丸”，药用甘遂、大戟、芫花、大黄、牵牛子、轻粉，而无青皮、陈皮、木香、槟榔等行气破滞之品。《徐洄溪古方新解》、《中国医学大辞典》谓“舟车丸”乃河间“舟车神祐丸”的简称，药味与本方相同，但现存刘河间医著中亦无“舟车神祐丸”，唯《医学纲目》卷4载舟车神祐丸系河间方。《简明中医辞典》谓“舟车丸”是《丹溪心法》方，但《丹溪心法》卷2中舟车丸亦较本方少槟榔、轻粉两味。据目前现有文献资料，本方以《袖珍方》卷3引《太平圣惠方》为宜。
2．关于方中配伍行气药问题 该方中之青皮、陈皮、木香、槟榔四味，张璐认为属“蛇足”(《张氏医通》卷16)，无应用之必要。但气与水关系极为密切，气之与水，气可化水，水能阻气，气行则水行，气滞则水停，水聚则气愈壅，常互为因果。正如唐宗海所说：“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”(《血证论》卷1)。故方中于大队攻逐水湿药中配以木香、青皮、陈皮、槟榔等行气破滞之品，使气行则水行，攻逐之品得行气破滞药之助，其力更峻；同时木香、陈皮还能运脾和胃，以防逐水诸药影响脾胃运化。配伍甚为得力。
【方论选录】
1．王肯堂：“河间依仲景十枣汤例制出此方，主疗一切水湿为病。戴人云十枣泄诸水之上药，所谓温药下者是已。如中满腹胀，喘嗽，淋闭，水气蛊肿，留饮癖积，气血壅滞，不得宣通；风湿燥郁，肢体麻痹，走注疼痛，久新疟痢等患，妇人经病带下，皆令按法治之，病去如扫。故贾同知称为神仙之奇药也。缘此方河间所定初服五丸，日三服，加至快利后，却常服，以病去为度。设病愈后，平人能常服保养，宣通气血，消运饮食。若病痞闷极甚者，便多服，反烦满不开，转加痛闷，宜初服二丸，每服加二丸，加至快利为度，以意消息。小儿丸如麻子大，随强弱增损，三四岁者三五丸，依前法加减。至戴人变为神芎丸，神秘不传，然每令病人夜卧先服百余粒，继以浚川等药投之，五更当下，种种病出。投下少末再服和膈药，须以利为度，有五日一下者，三日一下者，病轻者可一二度止，重者五六度方愈，是擒纵卷舒之妙。临证制宜，非言可谕。观其药虽峻急，认病的确，自非老手谙练有大负荷者，焉敢见诸行事?予每亲制用之，若合符节。然又随人强弱，当依河问渐次进服；强实之人，依戴人治法行之，神效。”(《证治准绳·类方》卷2)
2．汪昂：“此足太阳药也。牵牛、大黄、大戟、芫花、甘遂，皆行水之厉剂也，能通行十二经之水。然肿属于脾，胀属于肝，水之不行，由于脾之不运；脾之不运，由于木盛而来侮之，是以不能防水而洋溢也。青皮、木香疏肝泄肺而健脾，与陈皮均为导气燥湿之品，使气行则水行，脾运则肿消也。轻粉无窍不入，能祛积痰，故少加之。然非实证，不可轻投。”(《医方集解·祛湿之剂》)
3．吴谦等：“葶苈大枣汤、苏葶定喘丸、丹车神祐丸，三方皆治肿胀之剂。然葶苈大枣汤治水停胸中，肺满喘急不得卧，皮肤浮肿，中满不急者，故独用葶苈之苦，先泻肺中之水气，佐大枣，恐苦甚伤胃也。苏葶定喘丸，即前方加苏子以降气，气降则水降，气降则输水之上源，水降则开水之下流也。舟车神祐丸治水停诸里，上攻喘咳难卧，下蓄小便不利，外薄作肿，中停胀急者，故备举甘遂、大戟、芫花、牵牛、大黄，直攻水之巢穴，使从大小二便而出，佐青皮、陈皮、木香以行气，使气行则水行，肿胀两消。其尤峻厉之处，又在少加轻粉，使诸攻水行气之药迅烈莫当，无微不入，无穷不达。用之若当，功效神奇，百发百中。然非形实或邪盛者，不可轻投。苟徒利其有劫病之能，消而旋肿，用者慎之。”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷5)
4．徐大椿：“水积热壅，三焦闭结，故腹胀溺塞，大便不通，与单腹胀不同。牵牛导水结，大黄通热闭，大戟去脏腑之水，甘遂去经络之水，芫花泻肠胃之水，青皮破结滞之气，槟榔导滞逆之气，陈皮调脾胃之气，木香醒中气，轻粉透经络。夹虫加芜荑以杀虫化积也。此消积下水峻剂，为病实气壮之专方。”(《徐灵胎医略六书·杂病证治》卷1)
5．张秉成：“此方用牵牛泻气分，大黄泻血分，协同大戟、甘遂、芫花三味大剂攻水者，水陆并行；再以青皮、陈皮、木香通理诸气，为之先导；而以轻粉之无窍不入者助之，故无坚不破，无水不行，宜乎有舟车之名。然非形气俱实者，不可轻投。”(《成方便读》卷3)
【评议】诸家对本方以泻下逐水与行气药配伍，使气行则水行，攻逐之品得行气破滞之助，其力更猛的组方特点，认识一致。王肯堂认为此方依仲景十枣汤例制出，尚属妥当，然谓其出自河间所制，则误矣。
【验案举例】
1．虫积经闭 《浙江中医杂志》(1964，11：17)：某女，23岁，已婚。1962年5月23日入院。患者月经一向正常，1960年初，曾患浮肿，继则上腹胀，经闭，以为妊娠，但腹胀善饥，便溏尿少，喜食盐粒，时吐涎沫，四肢沉重，周身乏力。诊时闭经已2年，面虚胖少华，舌淡胖而大，苔白腻，脉弦滑，唇色白，内见丘疹，周身浮肿，下肢按之可容枣大之深陷，腹大而满，按之坚无压痛，脐周触及条状、索状结块，肝脾均肿大，无压痛；腹泻日二三次，多为未消化之软便。诊为虫积经闭。根据病情辨证属大实有羸状，用舟车丸1．5g峻剂攻逐以治标实。3小时后，排出蛔虫334条，腹消大半。隔日再服1．5g，又排出蛔虫269条，共服药3次，腹胀浮肿均消。月经于入院第18天来潮。继服健脾益气之品数剂以调养而获痊愈。
按语：闭经之证，或为气血阻滞，或为气血虚弱，或为肾虚不足，冲任失调而致。虫积而致者，比较少见。本例借用攻逐之剂舟车丸以泻下虫积，亦颇具巧思。
2．扩张型心肌病 《中国中医急症》(2006，4：434)：某男，34岁。诉水肿、心慌、喘息不能平卧1个月。体检：BP 110／90mmHg；半卧位，面色浮肿、苍白，发绀；HR 110次／分、律齐，心界向两侧扩大，二尖瓣及三失瓣区可闻及3～6级收缩期杂音；腹平软，无压痛，腹部叩诊少量移动性浊音；双下肢中度水肿；舌淡边有齿痕，苔白滑，脉沉细。胸片提示普大心，右侧胸腔少量积液；B超示右侧胸水肩胛角线第9～11肋间，最深约3cm；超声心动图示扩张型心肌病，左室扩大明显，二尖瓣中等返流信号，三尖瓣轻度返流信号。入院后即给予西地兰、呋塞米静推以强心利尿，病情好转后改用每日口服地高辛0．25mg、呋塞米片40mg，每日3次。随后心率控制在90次／分左右，尿量在1500ml左右，但水肿未减轻，遂停用呋塞米，以舟车丸加味：大黄60g，甘遂、大戟、芫花、青皮、陈皮、桂枝、红参、麦冬、制附片、槟榔各30g，牵牛子120g，木香15g，按此比例作成水丸，每次服6粒，每日3次。3天后HR 85次／分，尿量稍增，大便日1次；改服中药丸每次8粒，每日3次，小便量进一步增多，大便日2次，减地高辛为每日0．125mg。再1个月后水肿渐退，HR 80次／分，停服地高辛。1月后水肿基本消失，B超提示未见胸腹水。HR 88次／分，律齐，杂音基本同前。随访半年，水肿未见复发，病情稳定，嘱继续服用上方，巩固疗效。
按语：本例扩张型心肌病证属心气阳衰、水饮内停，故舟车丸和参附汤应用以补益心气，温养心阳，泻下逐水，标本同治，目前虽不能根治本病，但对控制病情起到积极作用，远期疗效尚待观察。
3．高血压性心脏病 《中国中医急症》(2006，4：434)：某男，65岁。诉心慌、头晕、水肿2个月。体检BP 170／100mmHg，HR 75次／分，律齐，心界略向左扩大，二尖瓣区可闻及3～6级收缩期杂音；面部及四肢凹陷性水肿，且下肢水肿及腰；舌淡边有齿痕，苔白厚，脉沉弦。血生化：ALB 28g／L，CREA 156μmol／L；尿常规：尿蛋白(++)；B超示双侧胸腹腔积水；心电图示窦性心律，心电轴左偏，左心室肥厚劳损；超声心动图示左心室扩大，二尖瓣关闭不全。入院后除降压外，并口服螺内酯40mg，每日3次，呋塞米40mg，每日3次。3天后尿量稍增加，水肿无明显减轻，停用口服药，改为利尿合剂静滴，尿量每日在2000ml左右，治疗半月，全身水肿无进一步改善。患者因经济条件所限，未输入白蛋白，并要求自动出院在家调养，遂改用舟车丸加味口服：车前子、大黄各60g，怀牛膝、甘遂、大戟、芫花、青皮、陈皮、桂枝、制附片、槟榔各30g，牵牛子120g，木香15g。按此比例制成水丸，每次服6粒，每日3次。翌日尿量即增，3天后改为每次10粒，每日3次。小便量进一步增多，每日达2500～3000ml，水肿渐消，大便每日2次，稍溏。嘱继续服用舟车丸，1个月后降为每次8粒，每日3次。巩固治疗至今，病情稳定，水肿未发。
按语：本患者为高血压性心脏病、高血压肾病、低蛋白血症，靶器官已发生慢性器质性损害。中医辨证为心肾阳衰、水饮内停，以舟车丸加味，温肾通阳、行气逐水。虽有正气亏虚，但邪盛于体内，邪不去则正难复，故以攻伐为主，终获显效。
【临床报道】肝硬化腹水 舟车丸胶囊合用软肝汤在西医综合治疗而避免用利尿药的基础上治疗肝硬化腹水29例。软肝汤基本方：茵陈30g，栀子8g，大黄5g，枳实15g，川厚朴10g，香附15g，郁金15g，砂仁10g，醋鳖甲10g，鸡内金10g，焦三仙各30g，大腹皮10g，猪苓12g，茯苓15g，泽泻10g，甘草3g，三七粉(冲服)3g，加减：服舟车丸泻后气虚者加黄芪30g，当归6g；泻利甚者去大黄。对照组常规治疗：保护肝脏、补充白蛋白、抗感染、限制水钠摄入量、纠正电解质紊乱、利尿等综合治疗。结果：治疗组显效16例，有效12例，无效1例，总有效率为96．6％；对照组显效7例，有效15例，无效8例，总有效率为73．3％。治疗组随访28例，复发3例，复发率为10．9％；对照组随访21例，复发9例，复发率为43％[1]。
参考文献
[1]段红梅，马占学，张浩军．舟车丸加软肝汤治疗肝硬化腹水29例疗效观察[J]．光明中医，2006，21(5)：39-40．