至宝丹
(《灵苑方》引郑感方，录自《苏沈良方》卷5)
【组成】生乌犀 生玳瑁 琥珀 朱砂 雄黄各一两(各30g) 牛黄1分(0．3g) 龙脑1分(0．3g) 麝香1分(0．3g) 安息香一两半(45g)(酒浸，重汤煮令化，滤去滓，约取一两净(30g)) 金、银箔各五十片
【用法】上药丸如皂子大，人参汤下一丸，小儿量减(现代用法：研末为丸，每丸重3g。每服1丸，一日1次，小儿减量)。
【功用】清热开窍，化浊解毒。
【主治】痰热内闭心包证。神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌红苔黄垢腻，脉滑数，以及中风、中暑、小儿惊厥属于热痰内闭者。
【病机分析】本方所治各种病证皆为痰热壅盛，内闭心包所致。心主神明，温热之邪炽盛，灼液为痰，痰热闭阻心包络，故神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗；而中风、中暑、小儿惊厥，皆可因痰热内闭，而见神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，甚至时作惊搐等症。
【配伍意义】本方为痰热内闭心包之证而设。根据《素问·至真要大论》“热者寒之、温者清之”与“开之发之”的原则，治以清解心包热毒，芳香开窍为主，配以豁痰泄浊之品。方中犀角清热凉血解毒，泻肝凉心；麝香芳香走窜，通达十二经，善通全身诸窍，为芳香开窍之要药，两药配伍，清心开窍，共为君药。安息香芳香透窍，辟秽化浊，龙脑亦能芳香开窍辟秽，二药同助麝香芳香开窍，共为臣药。牛黄、玳瑁皆为寒凉之品，入心、肝二经，镇心安神，清热解毒，息风定惊，两药同助犀角清热凉血解毒，亦为臣药，且牛黄具幽香之性，又善豁痰开窍。雄黄劫痰解毒，以佐牛黄豁痰开窍之功；朱砂、琥珀、金箔、银箔，皆质重入心，可镇心安神，以上五药同为佐药。诸药合用，共奏清热开窍，化浊解毒之功。
“全方药皆精华，不杂一味草木，类多醒窍通灵之品”(《历代名医良方注释》)，尤其是以寒凉清热解毒药与芳香化浊开窍药相配，清心开窍化浊并用，为其主要配伍特点。
本方由贵重药材组成，可拯逆济危，立展神明，效非他药可及，堪称药中重宝，故名至宝丹。
【类方比较】安宫牛黄丸、紫雪与至宝丹皆为凉开剂的常用代表方，有清热开窍的作用，常用于温热内闭证，合称“温病三宝”。从药性分析，“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”(《温病条辨》卷1)。安宫牛黄丸为牛黄清心丸加味方，长于清热解毒，尤宜于邪热偏胜，高热神昏者；紫雪使用了大量金石重镇之品，长于息风止痉，尤宜于热盛动风，高热痉厥者；至宝丹中芳香化浊之品较多，长于芳香开窍，尤宜于神昏身热，痰盛气粗者，故有“乒乓乒乓紫雪丹，不声不响至宝丹，糊里糊涂牛黄丸”之说。
【临床运用】
1．证治要点 本方适用于痰热内闭心包证，常作为急救药使用，以神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗为证治要点。
2．加减法 本方原用人参汤送服，对于病情较重，正气虚弱者，可借助人参之力扶正祛邪，启复神明，并可防其外脱，但以脉弱体虚者为宜；又有生姜汁、童子小便化下一法，取童便滋阴降火，姜汁辛散开痰，故以痰热尤盛者为宜。为加强清热解毒，化浊开窍作用，也可用菖蒲、金银花煎汤送服。临床常根据不同病证，配合汤剂使用。
3．本方现代常用于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑血管意外、肝昏迷、癫痫、中毒性痢疾，以及中暑、小儿惊风等，证属热痰内闭心包者。
【使用注意】
1．本方中芳香辛燥之品较多，有耗液劫阴之弊，故阳盛阴虚之神昏谵语者不宜。
2．孕妇慎服。
【源流发展】本方为宋代医生郑感所传，首先经沈括编入《灵苑方》，后亦见于《苏沈良方》和《幼幼新书》。据《苏沈良方》卷5载：“至宝丹，出《灵苑》，本池州医郑感庆历中为予处此方，以屡效，遂编入《灵苑》。……旧说主疾甚多，大体专疗心热血凝，心胆虚弱，喜惊多涎，眠中惊魇，小儿惊热，女子忧劳，血滞、血厥，产后心虚怔忡尤效。血病生姜、小便化下。”
本方的衍化方常在药物、药量与剂型等方面有改变，常去金、银箔，加人参等以益气扶正，加天竺黄、胆南星等以清热化痰。如《医林绳墨大全》卷1之牛黄至宝丹加人参、天竺黄、胆南星，治诸中窍闭等证；《常用中成药》之牛黄至宝丹去安息香、金箔、银箔，加人参、天竺黄、制天南星，增强了豁痰之功；1977年以后诸版《中国药典》之局方至宝散，减去金、银箔，犀角改为水牛角浓缩粉。
【疑难阐释】
1．关于本方的出处 《中国医学百科全书·方剂学》、《方剂学》(统编教材6版)谓本方出自《太平惠民和剂局方》，而《中医方剂大辞典》谓本方为《灵苑方》引郑感方(《苏沈良方》卷5)。查宋·《苏沈良方》卷5载“至宝丹，出《灵苑》，本池州医郑感庆历(1041-1048年)中为予处此方，以屡效，遂编入《灵苑》”；宋·《幼幼新书》卷8载有“《灵苑》至宝”；《太平惠民和剂局方》卷1亦载至宝丹，但无出处。《太平惠民和剂局方》刊于1078—1085年，早于《幼幼新书》(刊于1150年)。《灵苑方》为沈括所编，现已散佚，《苏沈良方》为后人采集沈括的医方和苏轼的医药杂说而成。据《苏沈良方》卷4神保丸条云：“予三十年前客金陵，医人王琪传此方……熙宁(1068—1077年)中，予病项筋痛……忆琪语，方向已编入《灵苑方》，取读之，有此一验，乃合服之，一投而瘥。”因此，《灵苑方》成书年代应在庆历初年以后，熙宁末年之前，即1041—1077年之间，故早于《太平惠民和剂局方》。因此，本方得自郑感，首录于《灵苑方》，出处为《苏沈良方》。
2．关于本方的适应证 本方历史悠久，“旧说主疾甚多”(《苏沈良方》卷5)，据《幼幼新书》卷8载：“项急中风，阴阳二毒，伤寒，卒中热暍，卒中恶，产后血晕迷闷，卒中疫毒，中诸毒，中新毒，产后诸疾，山岚毒气，卒暗风，胎死不下，误中水毒，卒气绝，中风不语，中蛊毒，梦中惊魇，以上诸疾以童子小便人生姜汁少许，同暖令温化下。心肺壅热，霍乱吐泻，神梦不安，头目昏眩，不得睡卧，伤寒发狂，积痰痁疟，邪气攻心，小儿惊风，小儿诸痫，小儿心热，卒中客忤，以上诸疾以人参汤化下。”当代文献多以痰热内闭概括本方证治，并以身热烦躁，神昏谵语，痰盛气粗，或见抽搐痉厥，舌绛苔黄腻，脉滑数有力为辨证要点。从本方的药物组成分析，仍以清热解毒、芳香开窍为主，豁痰化浊为辅，所治痰热内闭当为热重痰轻，若以痰浊为主，则又当以涤痰开窍为主，选用涤痰汤、导痰汤、菖蒲郁金汤等化裁，而不宜使用本方。
3．关于方名 至宝丹，意指极其珍贵的丹药。古人对于疗效卓越，治病救危的丹药，常以至宝丹命名，仅《中医方剂大辞典》收载的“至宝丹”就多达30余首。对本方，张秉成赞道：“拯逆济危，故得谓之至宝也”(《成方便读》卷2)，而张浩良等认为：“本方药物多为珍稀难求之动物、矿物和树脂类药材，价格昂贵，且功效卓著，故名为‘至宝’”(《中国方剂精华辞典》)，应以后者更为全面。
4．关于本方的异名 《中医方剂大辞典》谓本方异名有“至宝膏”，载于《幼幼新书》卷8。查人民卫生出版社1987年出版经点校的《幼幼新书》，在卷8至宝丹后注：“丹，原脱，据乙本补。”乙本，为上海市图书馆藏明人影抄宋本简称；其甲本为日本宫内厅藏明人影宋抄本，作为底本。可见，日本宫内厅藏明人影宋抄本中本方名为“至宝”。故版本不同，名称不同，其异名的确定尚需慎重。
【方论选录】
1．王子接：“至宝丹，治心脏神昏，从表透里之方也。犀角、牛黄、玳瑁、琥珀以有灵之品，内通心窍；朱砂、雄黄、金银箔以重坠之药，安镇心神；佐以龙脑、麝香、安息香搜剔幽隐诸窍。李杲曰：牛、雄、脑、麝入骨髓，透肌肤。《抱朴子》言：金箔、雄黄合饵为地仙，若与丹砂同用为圣金，饵之可以飞升。故热入心包络，舌绛神昏者，以此丹入寒凉汤药中用之，能祛阴起阳，立展神明，有非他药之可及。”(《绛雪园古方选注》卷中)
2．徐大椿：“诸中卒倒，痰热闭遏，血气不能流利，而神志失养，故寒热交错，神昏不语焉。生犀、玳瑁清心热以存阴，朱砂、琥珀散瘀结以安神；牛黄、雄黄燥湿豁痰，麝香、龙脑通窍开闭；金箔、银箔镇坠心热以安神明也。诸药为末入安息膏丸，取其解热散结，通窍辟邪，为暴仆卒中，痰血闭塞之专方。调化用参汤、用童便、用姜汁，乃扶元、散瘀、降火、开痰之别使也。”(《徐大椿医书全集·杂病证治》卷1)
3．吴瑭：“此方会萃各种灵异，皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之，主治略同，而各有所长，临用对证斟酌可也。”(《温病条辨》卷1)
4．张秉成：“夫内闭一证，却亦有风、痰、寒、热之不同，如苏合丸之偏于温，玉枢丹之偏于泻，牛黄、紫雪之偏于凉，虽各有不同，其大要皆不外乎芳香开气、解毒除邪之意，用者均可随证投之。此方似亦略偏于凉，但不似牛黄、紫雪之过于寒，故治痧氛瘴气、蛊毒水毒。观其用药，亦似乎解毒之功长于开窍，与玉枢丹有两相上下之势。玉枢丹之攻毒，以刚猛之品；至宝丹之解毒，用镇化之功。一则猛而一则宽，亦在医者之善用耳。方中犀角、牛黄皆秉清灵之气，有凉解之功；玳瑁、金箔之出于水，朱砂、雄黄之产于山，皆得宝气而可以解毒镇邪；冰、麝、安息芳香开窍，辟鬼通神，领诸药以成其功。拯逆济危，故得谓之至宝也。”(《成方便读》卷2)
5．陈潮祖：“无论温病的神昏谵语，还是中暑、中风的卒倒无知，基本病理都是热痰蒙蔽心包，故以清热解毒，利气豁痰，安神开窍为法。方中牛黄有清心化热，豁痰开窍，安神定惊之功，作用较为全面，故是群药之首。犀角为凉血解毒佳品，可清心营之热；雄黄是劫痰解毒猛将，可豁心包之痰；安息香、麝香、冰片辟秽利气，可开闭阻之窍；琥珀、朱砂、金箔、银箔、玳瑁重镇安神，可宁躁动之神，诸药合用，能呈清热解毒，利气豁痰，开窍安神功效。用人参汤送服，有益气救脱之功，加此一味，即为内闭外脱示法。学习此方，应该注意两点：①方中安息香有祛痰作用，可以协助牛黄、雄黄化痰泄浊；其行气作用又可协助龙脑、麝香通其气闭，故用量最重。②所治都是昏迷重证，开窍的麝香、冰片却只有0．3克，仅占全方总量八百分之一。不用足够分量而又欲其达到开窍目的，恐有病重药轻之虞。二药用量是否有误，这是一个疑点。如果无误，那就是通过豁痰达到开窍目的。”(《中医治法与方剂》)
6．李飞，等：“本方原为宋代医家郑感所创制，沈存中将其收入《灵苑方》中。该书早已失传，犹幸《苏沈良方》卷5载有此方。《灵苑方》的成书时间早于《太平惠民和剂局方》，所以本方是从《灵苑方》而来。《灵苑方》至宝丹中牛黄用一分(即二钱五分)，《太平惠民和剂局方》用半两，其余药物和用量，两书完全相同。方中琥珀、朱砂，王子接认为‘通心窍，镇心神’，而徐大椿解释‘散瘀结以安神’。从《灵苑方》称此方‘大体专疗心热血凝’(见《苏沈良方》)一语分析，徐氏的解释是符合原意的。由于本方具有清热解毒，芳香开窍，同时又有消散瘀结的功能，所以温病热灼血凝，出现高热神昏，谵语惊厥，以及脑血管意外、肝昏迷等，均可应用。但本方开窍之功较强，而清热之力不足，故徐氏采用寒凉汤药送服的方法，是别有见地的。此外，本方应用人参汤化服，寓有深意。一是闭证失治或治之不当，每致闭证未开而正气先脱，形成外闭内脱之证；二是该方为芳香开窍之品，能耗伤正气。故用人参煎汤送服，既可治闭防脱，虚实兼顾；又藉人参益气扶正之力，加强其清热开窍作用。所以，对于窍闭神昏而脉呈虚象者，此法尤为适宜，不可忽视。”(《中国历代方论选》)
【评议】本方原治“心热血凝”等多证，王子接集前人经验及个人半生心得，提出：“至宝丹，治心脏神昏，从表透里之方也”，“故热入心包络，舌绛神昏者，以此丹入寒凉汤药中用之，能祛阴起阳，立展神明，有非他药之可及”，执简驭繁，影响深远，其弟子叶桂青出于蓝，将本方发挥运用尤为出色，后世注家的“痰热闭遏”、“热痰蒙蔽心包”等说法，也无不受其影响。陈氏对安息香、麝香的分析，李氏对琥珀、朱砂的分析，徐氏、陈氏、李氏对本方服法的分析，都很有见地，引人深思。对诸开窍方的鉴别与使用，吴瑭从药性论述，张秉成则兼及功用，均言简意赅。
【验案举例】
1．温热 《临证指南医案》卷5：王，吸入温邪，鼻通肺络，逆传心胞络中，震动君主，神明欲迷，弥漫之邪，攻之不解，清窍既蒙，络内亦痹，幼科不解，投以豁痰降火理气，毫无一效。忆《平脉篇》：清邪中上。肺位最高，既入胞络，气血交阻，逐秽利窍，须藉芳香，议用《局方》至宝丹。
2．湿温 《临证指南医案》卷5：张妪，体壮有湿，近长夏阴雨潮湿，著于经络，身痛，自利，发热。仲景云：“湿家大忌发散，汗之则变痉厥，脉来小弱而缓，湿邪凝遏阳气，病名湿温，湿中热气横冲心胞络，以致神昏，四肢不暖，亦手厥阴见症，非与伤寒同法也。犀角、连翘心、元参、石菖蒲、金银花、野赤豆皮，煎送至宝丹。
按语：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”(《外感温热篇》)，蒙蔽清窍，则有神昏、痉厥、舌强、语謇之变。对于此类证候，叶桂每循古法，“清络热必兼芳香，开里窍以清神识”(《临证指南医案》卷7)，使用至宝丹，并根据温病特点，常加入犀角、生地、玄参、银花、连翘、菖蒲等煎送，以凉血清气。叶桂应用本方的医疗实践对后世影响很大，案2就被吴瑭借鉴，进一步总结为“湿温邪入心包，神昏肢逆，清宫汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮，煎送至宝丹，或紫雪丹亦可”(《温病条辨》卷1)。
3．中风 《临证指南医案》卷1：沈，风中廉泉，舌肿喉痹，麻木厥昏，内风亦令阻窍，上则语言难出，下则二便皆不通调。考古人吕元膺每用芳香宣窍解毒，勿令壅塞致危也。至宝丹四丸，匀四服。
4．发痉 《临证指南医案》卷7：杨，暑由上受，先入肺络，日期渐多，气分热邪逆传入营，遂逼心胞络中。神昏欲躁，舌音缩，手足牵引，乃暑热深陷，谓之发痉。热闭在里，肢体反不发热。热邪内闭则外脱，岂非至急!考古人方法，清络热必兼芳香，开里窍以清神识。若重药攻邪，直走肠胃，与胞络结闭无干涉也。犀角、元参、鲜生地、连翘、鲜菖蒲、银花，化至宝丹四丸。
5．厥 《临证指南医案》卷7：李，先因呕吐腹痛，随即昏迷，此气、火、痰上蒙清神为厥，先用乌梅擦牙，令牙关得开，然后开药，至宝丹三分。
按语：案3为内风阻窍，上下不通，以至宝丹宣窍开壅。案4为暑热内闭，故以汤剂化服本方芳香开窍。案5虽病起于肠胃，但神昏仍属气、火、痰上蒙，故用本方仍属合拍。
6．暑热 《浙江中医药》(1979，7：259)：某男，38岁，1971年7月6日入院。患者高热达40℃，入院后经腰穿、血常规等检查，原因未明，午后突陷昏迷，头汗如淋，四肢瘛疭，呼吸喘促，两目对光反射迟钝，瞳孔散大，角膜混浊，舌苔黄燥，质淡红，脉象细数。证属暑热夹秽，蒙闭心包，肺失清肃，肝风煽动，急拟清暑宣肺，开窍息风。用鲜竹沥60g，石菖蒲、六一散各9g，郁金、川贝、麦冬各6g，扁豆花12g，远志4．5g，鲜芦根30g，银花18g，人参至宝丹1颗。上药浓煎，分2次鼻饲。同时应用抗生素、脱水剂等西药，治疗3天后，至宝丹改为每次2颗，汤剂依上方加减，至第6天始神识转清，身热减轻。
按语：暑热弥漫，内陷心包，内闭且有外脱之兆，用人参至宝丹加味，清暑开窍而无外脱之虞。
【临床报道】
1．流行性乙型脑炎 治疗本病73例，对其中典型病例之极重型与暴发型病例之痉厥型选用本方治疗，取得一定效果[1]。治疗本病84例，对其中热较轻而抽搐重者用局方至宝丹，效果显著[2]。
2．其他 本方还可用于百日咳并发脑膜脑炎昏迷、麻疹后并发支气管肺炎昏迷等[3，4]。
参考文献
[1]陈文英，李国英，林友廷，等．流行性乙型脑炎中医治疗总结[J]．福建中医药，1957，2(2)：11-15，19．
[2]南京市流行性乙型脑炎防治委员会中医治疗组．中医治疗84例流行性乙型脑炎的经验介绍[J]．中医杂志，1959，(8)：4-9．
[3]陈文英．中西医合作治疗百日咳并发脑膜脑炎[J]．福建中医药，1958，3(8)：20-23．
[4]上海市第二人民医院中医科、儿科．掌握辨证论治治则抢救麻疹后并发支气管性肺炎严重病例30例小结[J]．上海中医药杂志，1959，(3)：17-19．