胶艾汤(芎归胶艾汤)
(《金匮要略》)
【异名】当归散(《普济方》卷342)、胶艾四物汤(《医学入门》卷8)、阿胶蕲艾汤(《明医指掌》卷9)、艾叶地黄汤(《产孕集》卷上)。
【组成】芎 阿胶 甘草各二两(各6g) 艾叶 当归各三两(各9g) 芍药四两(12g) 干地黄四两(12g)
【用法】以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，纳胶令消尽，温服一升，一日三服，不愈，更作。
【功用】养血止血，调经安胎。
【主治】冲任虚损，血虚偏寒证。崩漏下血，月经过多，淋漓不止；产后或流产后损伤冲任，下血不绝；或妊娠下血，腹中疼痛，血色淡红质清，腰酸乏力，面色无华，舌淡，苔白，脉细弱。
【病机分析】妇人下血的病机变化，不外脏腑功能失常，气血失调，冲任虚损，但三者是互相联系和互相影响的。肝藏血而主疏泄，肾藏精而主生殖。冲、任二脉起于胞宫，冲为血海，任主胞胎。若肝肾不足，冲任虚损，统摄封藏失职，阴血不能内守则崩漏下血、月经过多、产后或流产后下血不绝，正如尤怡所谓：“妇人经水淋漓及胎产前后下血不止者，皆冲任脉虚，而阴气不能守也”(《金匮要略心典》卷下)。冲任虚损，系胞无力，胎孕不固，则妊娠下血(胎漏)、胎动不安。冲任之气虚寒，寒凝则血滞，血滞胞脉，故妊娠腹痛。肝肾不足，精血亏虚，血虚偏寒，故见腰酸乏力、面色无华、血色淡红质清、舌淡苔薄白、脉细弱等症。综上所述，本方证之出血及胎漏的病机为肝肾不足，冲任虚损，血虚偏寒。
【配伍意义】本方为治崩漏及安胎的要方。方证既以出血为主，自当以止血为当务之急。证属冲任虚损，血虚偏寒，治宜养血止血，调经安胎，达到以“养”为“塞”的目的。方以阿胶、艾叶为君。阿胶甘平，既能滋补阴血，又能止血安胎；艾叶苦辛性温，既有暖胞宫、止崩漏，又具理气血、逐寒湿、止痛安胎的作用，二药为治崩漏、胎漏的要药，合用则调经安胎止血之功益著。正如《本草述钩元》卷9曰：“古方调经多用艾，与疗崩漏及妊娠下血，皆合阿胶投之，以阿胶入手太阴为气中之阴，艾叶入肝、脾、肾三经为血中之阳，有升有降，合和以调气血，而即以固脱也。”当归辛苦而温，能“养血滋肝”(《长沙药解》卷2)，“逐瘀生新”(《万病回春》卷1)；白芍苦酸微寒，能“去恶血，生新血”(《温病条辨》卷2)，“安胎止痛”(《珍珠囊补遗药性赋》)；干地黄甘苦性寒，“生血补血”(《景岳全书》卷48)；川芎辛温能“行气开郁”(《本草纲目》卷14)；“行血散血”(《成方切用》卷1)，四药即后世之四物汤，本方既以之助君药补肝肾，益精血，俾精血充盈，则冲任不虚；又用之调气机，行血滞，使营血流畅，则疼痛可愈，均为臣药。清酒甘辛性温，通血脉，散寒气，宣行药力；甘草和中缓急，调和诸药，共为佐使。且阿胶配甘草善于止血；白芍配甘草尤能缓急止痛；艾叶、酒、归、芎之温性，有暖宫祛寒之效，而和血之功尚有“止塞”不留瘀滞之意。综合成方，共奏补血调经，安胎止漏之功。观本方既可和血止血，亦可暖宫调经，又可安胎止痛，对于妇女冲任虚损，崩漏不止，月经过多，半产或流产出血不止，腰酸腹痛者，洵为要剂。
本方配伍特点有二，一是标本兼顾，以“养”为“塞”，用阿胶、艾叶止血以治标，四物调肝养血以治本，全方以养血固冲为主要手段，而达止血固崩的目的；二是补中寓温，寓活于养，全方于养血止血之中配性温暖宫的艾叶，使补中寓温，归、芎行血活血，寓活于养。
【类方比较】胶艾汤与温经汤均用于治疗冲任虚损的崩漏、月经不调。胶艾汤补血调经，安胎止漏，以补为主，以养为塞，补中寓活，宜于血虚偏寒之崩漏、胎漏证；温经汤温经散寒，养血祛瘀，以温经化瘀为主，温中寓补，温中寓清，宜于血瘀偏寒之月经不调、痛经、崩漏证。
【临床运用】
1．证治要点 本方止血安胎，为治妇女崩漏及胎漏的要方。凡月经过多、漏下不止、胎动不安等属血虚偏寒者，皆可运用。临床以腰酸乏力，面色无华，漏下血色淡红质清，舌淡脉细为证治要点。
2．加减法 若兼气虚加党参、黄芪益气摄血；胎漏腰痛，去川芎，加杜仲、桑寄生等以安胎止漏。
3．本方现代常用于先兆流产、产后子宫复旧不全的出血不止、功能性子宫出血属于冲任虚损，血虚有寒者。
【使用注意】本方所治属血虚偏寒之证，如月经过多、崩中漏下因血热妄行及瘀阻胞宫所致者忌用。正如《古今名方发微》曰：“本方虽为治疗崩中漏下、妊娠下血之效方，然其究为冲任虚损证而设，倘血分有热，或癥瘕碍胎，以至胎动下血者，则禁用本方。《经》曰：有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。虚实之证，判若水火，辨析不明，生死反掌，临证之时，能不慎哉?”
【源流发展】本方源于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，是仲景为治疗妇人冲任虚损，阴血不能内守所致多种出血证而设。因本方具有补血、行血、止血之功，为历代医家推为治失血证之圣药。后世许多治出血的方剂，均是从此方衍化而成。如《外台秘要》卷32引《小品方》之胶艾汤，仅阿胶与艾叶两味，治妊娠伤胎，下血腹痛。《千金翼方》卷20之胶艾汤，即本方加干姜，治从高坠下，内伤五脏，微者唾血，甚者吐血，及金疮出血者。《三因极一病证方论》卷17之胶艾汤，即本方熟地易生地，加黄芪，主治妊娠顿仆，胎动不安，腰腹痛，或有所下，或胎奔上刺心，短气。《校注妇人良方》卷1所载奇效四物汤，即本方去甘草，加黄芩，治肝经虚热，血沸腾而崩久不止之证。《郑氏家传妇科万金方》卷1所载胶艾汤，即本方加赤石脂、地榆、菖蒲、小蓟组成，治妇人冲任虚损，崩伤淋沥，赤白带下。现代常用本方加减治疗人工流产后阴道出血不止、输卵管结扎后阴道出血不止、功能性子宫出血、产后恶露不绝等疾患。综观胶艾汤应用衍变规律，大致有四：或加温里药增其暖宫之效，或加止血药助其塞流之功；或加补气药以益气摄血；或加清热药以防阴虚血热之患。唐代蔺道人减去其中暖宫调经、养血止血之阿胶、艾叶和甘草，将生地易为熟地，芍药定为白芍，保留原方之当归、川芎，并名之以“四物汤”，载于所著《仙授理伤续断秘方》，从而使养血止血，调经安胎之方变为养血活血治疗伤科血虚血滞之证。
【疑难阐释】关于本方用酒的意义 本方用酒，意在宣行药力，散寒行滞。如清·邹润安说：“不可谓其不行血去瘀也。……《伤寒论》、《金匮要略》两书，凡水酒合煮之汤三：炙甘草汤用酒七升，水八升；当归四逆加吴茱萸生姜汤，酒水各六升；芎归胶艾汤，酒三升，水五升。即此可见补阴剂中，以此通药性之迟滞，散寒剂中，以此破伏寒之凝结，而用之复有轻重之差矣”(《本经疏证》卷9)。
【方论选录】
1．吴昆：“孕妇胎漏不安者，此方主之。漏胎者，怀胎而点滴下血也。此是阴虚不足以济火，气虚不足以固血，故有此证。是方也，阿胶、熟地、当归、川芎，益血药也；黄芪、甘草、艾叶，固气药也。血以养之，气以固之，止漏安胎之道毕矣。”(《医方考》卷6)
2．汪昂：“此足太阴、厥阴药也。四物以养其血，阿胶以益其阴，艾叶以补其阳，和以甘草，行以酒势，使血能循经养胎，则无漏下之患矣。”(《医方集解·经产之剂》)
3．尤怡：“妇人经水淋沥及胎产前后下血不止者，皆冲任脉虚，而阴气不能守也。是惟胶艾汤为能补而固之。中有芎、归，能于血中行气，艾叶利阴气，止痛安胎，故亦治妊娠胞阻。胞阻者，胞脉阻滞，血少而气不行也。”(《金匮要略心典》卷下)
4．陈元犀：“芎、芍、地，补血之药也；然血不自生，生于阳明水谷，故以甘草补之；阿胶滋血海，为胎产百病之要药；艾叶暖子宫，为调经安胎之专品。合之为厥阴、少阴、阳明及冲任兼治之神剂也。后人去甘草、阿胶、艾叶，名为四物汤，则板实而不灵矣。”(《金匮方歌括》卷6)
5．张秉成：“冲为血海，为血脉冲聚之区；任主胞胎，有胎元任载之意，合之督脉，皆起下极，同源而异流，与夫带脉之横围于腰者，皆属奇经，而无配偶也。然妇人之病，隶于八脉者为多，故古人有通补奇经之法，为治妇人范围。阿胶补血液以达于肺肝，使左右升降之道路，润泽自如；艾叶暖命门而通于冲任，使奇经上下之循环，赖其温养；甘草协和诸药，通补咸宜，合之四物调理血分之药，亦可为妇人通补奇经之一法欤。”(《成方便读》卷1)
【评议】胶艾汤止血安胎，为治妇女崩漏及胎漏的要方，配伍精当，法度严谨，临床疗效好，为历代医家所重视，故对本方的配伍意义、功用及其临床运用的论述较多，注家各有心得。如尤氏认为“妇人经水淋沥及胎产前后下血不止者，皆冲任脉虚，而阴气不能守也，是惟胶艾汤为能补而固之”；张氏认为胶艾汤“通补咸宜”，为妇人通补奇经之法；陈元犀称本方“为厥阴、少阴、阳明及冲任兼治之神剂”，这些论述对后世运用本方具有较大的指导意义。
【验案举例】
1．滑胎 《钱伯煊医案》：龚某，28岁。初诊：1959年4月10日，习惯性流产3次，现又妊娠6个月，近2月来，阴道有不规则陈旧性出血，色暗紫，量中等，腰酸，腹痛下坠。纳食、睡眠、二便均正常，舌淡苔黄腻，中光，脉左细软微滑，右弦滑数。病因由于肝肾阴虚，肠胃蕴热所致。治以养阴清热。方用胶艾四物汤加味。处方：干地黄12g，当归9g，白芍9g，川芎3g，艾叶3g，生阿胶12g，生甘草3g，黄芩6g，知母9g，藕节12g。4剂。二诊：4月17日，服药后，阴道出血已止3天，腰酸，舌苔薄黄，尖微红，脉细滑数，尺弱，拟再养肝补肾，以固胎元。处方3剂。三诊：4月20日，近日来未见出血，腰酸亦减，夜来少寐，舌苔薄白，脉弦滑，左尺弱，治以补益肝肾，以固胎元。处方：干地黄12g，当归9g，白芍9g，阿胶珠12g，生龟甲15g，川断15g，杜仲9g，山药9g，桑寄生12g，远志6g，4剂。
按语：此例为滑胎、胎漏。已经流产3次，属肝肾不足，胎元不固无疑。第四次妊娠又见出血，血色暗紫，脉象右弦滑数，舌苔淡黄腻，是有虚热内蕴之象。故宜滋阴清热，补肾安胎，方用胶艾汤养血安胎止漏，加黄芩清胃热，加知母清下焦相火，藕节凉血止血。4剂血止，再以寿胎丸、胶艾汤合方补养肝肾，养血固胎，遂能使足月顺产。
2．便血 《新中医》(1990，9：44)：某男，37岁，1984年7月10日就诊。患者有大便反复下血病史四年，每次均服消炎止痛、止血西药而得以缓解。此次大便下血已3日，再用上药不效。证见面色萎黄，眼睑淡红，头晕乏力，劳累后心悸，夜寐多梦，口微苦，大便秘，有时如羊粪，排便时肛门阵发性灼痛或刀割样疼痛，数分钟即减轻，排便后剧烈疼痛持续数小时，十分痛苦，严重时咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，大便时出血鲜红量不多，轻时染红便纸，或附着于粪便表面，重时滴血，舌质稍红、苔薄黄，脉稍数。肛门视诊：见肛门前面有一约0．2cm×0．9cm纵形裂口。病属便血(肛裂出血)，由阴血亏虚，肠道热壅所致。治宜补血止血，兼清热通便之法。用胶艾汤加味：阿胶(烊化)、白芍、麦冬各15g，艾叶炭、甘草各6g，熟地20g，川芎3g，当归身12g，生地炭30g，玄参25g，大黄、黄连各10g，1日1剂，水煎服。每晚用沸开水熏洗，红霉素软膏挤入肛门。7月12日二诊：大便转溏，大便时不出血，肛门疼痛减轻。仍予前方去大黄、黄连，加黄芪25g。7月15日三诊：诸证渐平，口不苦，肛门不痛。肛门视诊：肛门裂口愈合，以当归片调理善后。1985年2月追访，肛裂未发。
3．血尿 《汉方治疗实际》：42岁男子，自3个月前出现血尿，尿色如葡萄酒，或如桃色，入大学医院检查结果，出血来自肾脏，诊为特发性肾出血，因始终不愈而出院。顷诊，仅脐部动悸亢进，颜色偏黑，略有贫血之兆，脉沉小。与芎归胶艾汤，五日后已无肉眼血尿。此后，疲乏后虽出现血尿，但渐渐消失，2个月后体重增加3公斤，身体健康。
按语：案2、案3皆属内科血证范畴。案2之便血系阴血亏虚，肠道蕴热所致，故以本方加麦冬、玄参、大黄、黄连等养阴清热之品；艾叶、生地煅炭，则止血之力加强。案3为日本医家所治，汉方医学的用方指征虽与我国中医有异，但据尿血三月不愈，颜色偏黑，贫血，脉沉小，投方见效，表明证属血虚偏寒。胶艾汤为妇科经、产常用之剂，而此两案皆为内科病证，表明中医治病，不以性别为据，唯求证治相符。
【临床报道】
1．先兆流产、习惯性流产 本方加白术、桑寄生等治疗15例先兆性流产，4例习惯性流产，轻症服1～2剂，重症服3～4剂，全部治愈。本方对腰酸、腹痛、出血，子宫颈口未开，出血量不太多，或已大量出血，子宫口有轻微扩张，都可以收效。对习惯性流产早期服用，能起预防流产的作用[1]。李氏等用本方加减(阿胶、当归、清酒各18g，川芎10g，甘草5g，白芍、艾叶各30g，生地20g)治疗先兆流产60例，习惯性流产70例。气血虚弱者加补气养血药如黄芪、潞参等；肾虚者加补肾固冲任药如桑寄生、杜仲、巴戟天等；血热者加清热凉血药如白茅根、藕节等；屡孕屡堕者加健脾补肾药如白术、山茱萸、杜仲等；结果其中3例不遵医嘱，未卧床，多动而殒堕。其余127例均正常生育。治愈率达97％[2]。
2．功能性子宫出血 用胶艾汤加味治疗崩漏56例。处方为：阿胶、艾叶各30g，当归25g，川芎15g，党参30g，白术15g，白芍30g，熟地25g，芥炭15g，茜草根、紫珠草各30g，海螵蛸20g。辨证属脾肾气虚加黄芪、菟丝子；属瘀滞胞宫者加三棱、莪术、蒲黄、五灵脂；属阴虚血热者加黄芩、知母。结果：脾肾气虚30例，治愈18例，好转10例，无效2例，总有效率为93．33％；阴虚血热10例，治愈6例，好转2例，无效2例，总有效率80％；瘀滞胞宫16例，治愈10例，好转3例，无效3例，总有效率81．25％[3]。另据报道，用胶艾汤加减(当归10g，川芎10g，白芍15g，生地20g，阿胶15g，艾叶炭20g，甘草10g)治疗功能失调性子宫出血病180例。辨证属血瘀明显者加益母草、蒲黄；属气虚者加党参、黄芪；属血热者加牡丹皮、茜草、地榆炭；对于青春期患者，白芍、生地可减量至10g左右。7日为1疗程，治疗1疗程若出血未止，可进行第2疗程。结果：治愈90例，好转50例，无效40例。总有效率为77％[4]。
3．月经异常 以胶艾汤加味(阿胶、艾叶、当归、川芎、芍药、茯苓、干地黄、益母草、仙鹤草、甘草、没药、乳香)治疗放置宫内节育器术后月经异常208例。其中月经量增多81例，经期延长63例，点滴或不规则出血62例，月经紊乱2例，合并腰腹痛160例。并设酚磺乙胺等西药为对照组。结果：治疗组治愈148例(月经恢复正常，合并腰腹痛等临床症状消失)，显效37例(月经基本恢复正常，临床症状基本消失)，有效20例(月经量减少，经期缩短，无点滴和不规则出血)，临床症状缓解，能适应IUD避孕，无效3例(月经异常未改变，临床症状未减轻)，总有效率98．56％。对照组总有效率77．05％，两组疗效比较，有显著性差异(P＜0．05)[5]。
4．宫外孕 对于宫外孕前期，以本方加党参、黄芪、白术、仙鹤草、三七、贯众炭、乌梅等，一般2～3剂后止血，3～4剂后移动性浊音消失，下腹部出现包块，后期以本方加丹参、鳖甲、乳香、三棱、莪术等，一般15～20天后包块消失。共治55例。治愈率92．7％[6]。
5．过敏性紫癜 本方加味治疗过敏性紫癜37例。处方为：当归6～15g，川芎3～9g，生地黄10～30g，阿胶4～9g，白芍6～12g，桃仁4～9g，红花8～10g，生黄芪10～30g，荆芥炭6～15g，栀子炭10～15g，仙鹤草10～30g，白茅根15～30g，生甘草4～6g，艾叶2～4g。治疗10天后判定疗效。结果痊愈19例，显效10例，好转6例，无效2例，有效率为94．59％[7]。
6．慢性前列腺炎 用本方治疗慢性前列腺炎86例。其中显效46例，好转28例，无效12例，总有效率为86％[8]。
【实验研究】
1．对子宫及性激素水平的影响 以小鼠离体子宫的活动力和去卵巢成年大鼠血清性激素水平为指标，观察胶艾汤的调经止血作用。结果表明，高、低剂量的胶艾汤均能兴奋小鼠离体子宫肌，并呈现一定的量效关系。对去卵巢大鼠，胶艾汤能提高血清雌二醇和孕酮含量，与对照组比较有显著性差异(P＜0．05)，提示胶艾汤有缩宫止血和调节内分泌的作用[9]。胶艾汤在20，40，60，80，100g／kg的浓度时可收缩小鼠离体子宫，且量效关系明确；对产后家兔，胶艾汤0．5，1．0，2．0g／kg剂量组能增加其子宫张力，对收缩频率亦有明显增快的影响[10]。
2．增强免疫 采用失血性贫血模型、口服大黄或皮下注射利血平造成小鼠脾虚模型，用药后测定相应的指标，以探讨胶艾汤的补血作用及对脾虚小鼠的保护作用。结果显示胶艾汤能升高失血性贫血小鼠Hb含量，增加RBC数量；还能提高大黄所致脾虚小鼠的脾脏重量，并能显著提高半数溶血指数HC50。水平和血清凝集指数K水平；明显促进利血平所致脾虚小鼠的D-木糖吸收功能；对抗饮食失节(卷心菜+猪油)所致脾虚小鼠的体温下降，且能延长存活时间。提示胶艾汤有显著的补血及增强免疫功能的作用[11]。李氏采用称重法称量脾脏和胸腺，测定小鼠空斑形成细胞(PFC)数、腹腔巨噬细胞(PMφ)的吞噬百分数和吞噬指数，计算绵羊红细胞(SRBC)致敏小鼠抗体生成能力和小鼠淋巴细胞转化率，以探讨胶艾汤对小鼠免疫功能的影响。结果显示胶艾汤15g／kg和30g／kg剂量组均能显著增加小鼠脾脏及胸腺指数；增强小鼠PMφ的吞噬功能；提高小鼠溶血值，增加PFC数；增强SR- BC致敏小鼠抗体的生成，还能提高小鼠淋巴细胞转化率。提示胶艾汤具有提高机体免疫功能的作用[12]。
3．促凝血 任氏用眼眶静脉丛放血并腹腔注射龙胆草水煎液致小鼠虚寒失血证模型，观察胶艾汤对小鼠血浆血管性假血友病因子(vWF)含量等指标的影响。结果表明，胶艾汤可降低造模动物血浆vWF含量，提高血红蛋白含量，增加红细胞和血小板计数，使凝血时间缩短，表明胶艾汤有保护血管内皮细胞，加速血管内膜修复的作用，从而有利于止血[13]。
参考文献
[1]徐永龙．加味胶艾四物汤治疗先兆性流产和习惯性流产经验[J]．中医杂志，1965，(3)：24．
[2]李艾丁，李又丁．胶艾汤治疗先兆流产习惯性流产130例[J]．四川中医，2002，20(10)：57-58．
[3]林胜英，翟浩泉．加味胶艾汤治疗崩漏56例[J]．辽宁中医杂志，2001，28(10)：607．
[4]梁珊，甄秀丽，林芝．胶艾四物汤加减治疗功能失调性子宫出血病180例[J]．河北中医，1999，21(2)：99．
[5]齐宝宁，赵凌宇，张荣，等．胶艾汤加味治疗放置宫内节育器术后月经异常208例[J]．陕西中医，2006，27(6)：657-658．
[6]林正松．胶艾四物汤加减治疗宫外孕55例报告[J]．中华医学杂志，1975，(6)：431．
[7]乔艳贞．胶艾汤加味治疗过敏性紫癜[J]．河南中医，2004，24(3)：15．
[8]周瑞术．胶艾汤治疗慢性前列腺炎86例[J]．山西中医，1990，(9)：20．
[9]任利，翟亚平，商保军．胶艾汤缩宫止血作用及对性激素水平的影响[J]．陕西中医，2001，22(6)：380-381．
[10]李祥华，王文英．胶艾汤对动物离、在体子宫活动的影响[J]．中国中药杂志，2005，30(2)：154-156．
[11]李祥华，王文英，张家均，等．胶艾汤补血健脾作用研究[J]．中药药理与临床，2005，21(1)：4-5．
[12]李祥华，张家均，王文英，等．胶艾汤对小鼠免疫功能的影响[J]．时珍国医国药，2005，16(5)：378-379．
[13]任利，张五洲，翟亚萍，等．胶艾汤对虚寒失血小鼠血浆血管性假血友病因子含量的影响[J]．中国中医基础医学杂志，2000，6(11)：43-45．
(邓中甲 叶俏波 叶品良)