肾气丸
(《金匮要略》)
【异名】八味肾气丸(《金匮要略》卷下)、地黄丸(《太平圣惠方》卷98)、八仙丸(《养老奉亲书》)、补肾八味丸(《圣济总录》卷51)、八味丸(《如宜方》，录自《普济方》卷401)、八味地黄丸(《小儿痘疹方论》)、附子八味丸(《证治要诀类方》卷4)、金匮肾气丸(《赤水玄珠全集》卷7)、桂附八味丸(《简明医彀》卷4)、桂附地黄丸(《简明医彀》卷8)、附桂八味丸(《医方论》卷1)、桂附八味地黄丸(《胎产心法》卷1)。
【组成】干地黄八两(240g) 薯蓣四两(120g) 山茱萸四两(120g) 泽泻三两(90g) 茯苓三两(90g) 牡丹皮三两(90g) 桂枝 附子(炮)各一两(30g)
【用法】上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服15丸(6g)，加至25丸(10g)，酒送下，每日2次。亦可作汤剂，用量按原方比例酌减。
【功用】补肾助阳。
【主治】肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。
【病机分析】肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根本。若肾病日久伤阳，或他脏阳虚累及于肾，或高年肾亏，房劳过度等均可导致肾阳不足。肾位腰部，脉贯脊胫，肾阳虚衰，经脉失养，则腰脊膝胫酸痛乏力；肾阳不足，不能温养下焦，则身半以下常有冷感。肾与膀胱相表里，肾阳虚不能化气利水，水停于内，则小便不利，少腹拘急不舒，甚则发为水肿、脚气；若肾阳虚馁，膀胱失于约束，则小便反多，入夜阳消阴长，故夜尿尤频；若肾阳不足，水液失于蒸化，津不上承，则口渴不已，液聚成痰，则发为痰饮。舌质淡而胖，脉虚弱尺部沉细，皆为肾阳虚弱之象。由此可见，肾阳不足，气化失司，水液代谢失常为本证的基本病机表现。
【配伍意义】本方是为肾阳不足之证而设，故以补肾助阳为法，“益火之源，以消阴翳”，辅以利水渗湿。方中附子大辛大热，为温阳诸药之首；桂枝辛甘而温，乃温通阳气要药，两药相合，补肾阳之虚，助气化之复，共为君药。然肾为水火之脏，内舍真阴真阳，阳气无阴则不化，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”(《类经》卷14)，故重用干地黄滋阴补肾；配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血，共为臣药。君臣相伍，补肾填精，温肾助阳，不仅可藉阴中求阳而增补阳之力，而且阳药得阴药之柔润则温而不燥，阴药得阳药之温通则滋而不腻，两者相得益彰。方中补阳之品药少量轻而滋阴之品药多量重，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在于微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义。正如柯琴所云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”(录自《医宗金鉴·删补名医方论》卷27)。再以泽泻、茯苓利水渗湿，配桂枝又善温化痰饮；丹皮苦辛而寒，擅入血分，伍桂枝则可调血分之滞，三药寓泻于补，俾邪去而补药得力，并制诸滋阴药可能助湿碍邪之虞。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸证自除。
本方配伍特点有二：一是补阳之中配伍滋阴之品，阴中求阳，使阳有所化；二是少量补阳药与大队滋阴药为伍，旨在微微生火，少火生气。
由于本方功用主要在于温补肾气，且作丸内服，故名之“肾气丸”。
【类方比较】本方与六味地黄丸中均有地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓六药，均为补肾的常用方。其中六味地黄丸之地黄乃熟地黄，为滋补肾阴的代表方，适宜于肾阴不足之证；本方之地黄为干地黄(即生地黄)，又配伍了桂枝、附子二味温阳补火之品，故成阴中求阳，少火生气之剂，适宜于肾中阳气不足之证，亦可用治肾阴阳两虚之证。
【临床运用】
1．证治要点 本方为补肾助阳的常用方剂。临床以腰痛脚软，小便不利或反多，舌淡而胖，脉虚弱而尺部沉细为证治要点。
2．加减法 畏寒肢冷者，可将桂枝改为肉桂，并加重桂、附之量，以增强温补肾阳之力；若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力；痰饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏等以温肺化饮。
3．本方现代常用于治疗慢性肾炎、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、性神经衰弱、肾上腺皮质功能减退、慢性支气管哮喘、更年期综合征等辨证属肾阳不足者。
【使用注意】若咽干口燥，舌红少苔，属肾阴不足，虚火上炎者，不宜应用。
【源流发展】肾气丸由东汉著名医家张仲景为治疗肾虚腰痛、小便不利、痰饮、消渴、脚气、转胞等证而拟，为现存祖国医学典籍中记载最早的补肾方剂。由于本方配伍严谨，疗效卓著，深得历代医家的推崇，以致沿用近二千年而不衰。随着临床实践经验的积累和对本方配伍作用认识的深入，其治疗范围亦不断扩大，不论内、外、妇、儿、五官各科病证，凡属肾阳不足而致者多以本方治之。如《圣济总录》卷51用治“肾气内夺，舌喑足废”，《普济方》卷401引《如宜方》用治“禀气虚，骨弱，七八岁不能行立”，《仁斋直指方论》卷21用治“冷证齿痛”，《症因脉治》卷2用治“真阳不足，脾肾虚寒，土不生金，肺金亏损，肺气虚不能摄血，面色萎黄，时或咳嗽见血，脉多空大无力”之证，清代医家还将本方用于治疗“命门火衰，不能生土，以致脾胃虚寒而患流注、鹤膝等证，不能消溃收敛”(《疡科心得集·方汇》卷上)等外科阴疽之证，成为临床上使用最为广泛的温补肾阳方剂。宋代以降，肾气丸又被时人奉为驻颜延年，抗老防衰之良方，用以“益颜色，壮筋骨”(《太平圣惠方》卷98)，“补老人元脏虚弱，……益颜容，固精髓”(《养老奉亲书》)，“活血驻颜，强志轻身”(《太平惠民和剂局方》卷5)，现代临床和实验研究进一步揭示了本方抗衰老的作用机制，展示了肾气丸在防治老年性疾病方面的广阔前景。本方的配伍方法对后世影响极大，综观历代补肾之法，不仅温补肾阳之剂每以本方化裁而成，即便滋补肾阴之方亦有从本方变化而出者。较为著名的如宋代严用和的“加味肾气丸”，即在肾气丸中加车前子、牛膝二味，与原方中泽泻、茯苓相合，利水渗湿之力更著，用治肾阳不足，水湿停蓄之水肿、小便不利，两方虽然均具温补肾阳，化气利水之功，但补泻之中各有侧重，由此亦可见严氏对肾气丸用药配伍心法领悟之深。再如北宋儿科大家钱乙减肾气丸中之桂、附而创“六味地黄丸”，以治肾阴不足之证，钱氏并未因泽泻、茯苓、丹皮等药渗利攻伐而去之，如此三补与三泻合而用之竞成平补肾阴的传世良方，可谓深谙仲景“补中寓泻”之精髓者。明代医家张介宾虽然治疗肾虚证力主温补而避渗利攻伐，但亦对肾气丸“阴中求阳”配伍之道甚为推崇，并进一步加以发挥，创制了“右归丸”与“右归饮”等峻补元阳之方，开温补肾阳的另一法门。《摄生众妙方》卷11根据本方融补阴药与补阳药为一方，又提出本方具“阴阳双补”之功，可治疗肾阴阳两虚之证。由此可见，肾气丸堪称“补肾诸方之祖”，张璐赞曰“资生之至宝，固本之神丹”(《千金方衍义》卷19)，实非过誉之辞。
后世许多医家在运用本方时往往改作汤剂，并更名为“肾气汤”(见《普济方》卷345)、“八味地黄汤”(见《辨证录》卷2)、“八味饮”(见《西塘感证》卷上)、“加味地黄汤”、“桂附地黄汤”(见《医宗金鉴》卷48)、“八味汤”(见《杂症会心录》卷上)、“阳八味汤”(见《医门补要》卷中)、“桂附八味汤”(见《喉科种福》卷4)等。现代还将肾气丸制成片剂、口服液等，名“桂附地黄片”、“金匮肾气片”(见《全国医药产品大全》)、“桂附地黄口服液”(见《中药辞海》卷2)等。
【疑难阐释】
1．关于本方君药 对于本方君药的认识，历来有不同看法，概括起来大致如下：其一，认为以干地黄为君。如王履说：“愚谓八味丸以地黄为君，而以余药佐之”(《医经溯洄集》)，高等医药院校教材《方剂学》1979年版(4版)及1995年版(6版)皆从其说。其二，认为以附子、桂枝为君。如吴仪洛说：“八味地黄丸主用之味为桂、附”(《成方切用》卷2)，赞同者有中医基础系列教材《方剂学》(李飞主编，上海科学技术出版社，1989年出版)等。由于干地黄在方中用量独重，药力之大不容忽视，但本方属温补肾阳之剂，以干地黄作为君药显然与本类方剂的定义相悖；方中附子、桂枝虽然体现温补肾阳之法，但其剂量仅为滋阴药物的“十倍之一”，若以之为君而将剂量重达桂、附四倍之多的地黄置于臣药之位，又似乎有所不妥。为了避免教材前后矛盾、相互抵牾，于是有人采取了回避的态度——对于方中药物的君臣佐使关系避而不论，如高等医药院校教材《方剂学))1964年版(2版)及1985年版(5版)。细析上述分歧产生的原因，主要在于衡量君药的标准不一。若据针对主证起主要治疗作用者为君药，当然应首推桂枝、附子；而若以剂量最大者为君药，则非干地黄莫属。因而上述问题可以简化为：有关君药的标准究竟哪一条是其所必须具备的?毫无疑问，“针对主病或主证起主要治疗作用，是方剂组成中不可缺少的主药”，不仅应当是君药的必备条件，也是判定君药的首要标准，分析本方当然也不例外。试问：肾气丸所治之主证是阴虚抑或阳虚?方中不可缺少的主药是地黄还是附、桂?答案非常明确，本方所治属阳虚之证，只有桂、附才具有温补肾阳的主要治疗作用，若减去二药，原方的功效就会发生本质性的改变，如众所周知的滋补肾阴良方“六味地黄丸”，就是由本方去桂、附而成。而药物剂量的轻重对于某药是否为君只能作为参考，并无决定意义，如大承气汤中厚朴独重，为君药大黄的两倍；黄芪桂枝五物汤中生姜独重，为君药黄芪的两倍；十枣汤中大枣之量更是远胜于三味逐水药剂量之和，然却均非君药。白头翁汤中之白头翁，旋覆代赭汤中之旋覆花，剂量并非群药之冠，甚至为诸药中量之最轻者，却位居方中之主。由此可见，肾气丸中尽管干地黄剂量为诸药之首，但亦不足以表明其司君药之职；而桂、附的药量比例小得似乎令人“不可思议”，但其温阳之能却是其他药物(不论其量有多大)所无法替代的。所以大队滋阴之品对于桂、附补阳的效应只是发挥着协同作用——“阴中求阳”，共成“少火生气”之剂。
2．关于方中桂枝的配伍作用 前已述及，仲景肾气丸所治之症虽多，但以肾阳不足，气化失司，水液代谢失常为基本病机表现。桂枝辛甘而温，不仅长于解表散寒，更擅通阳，与大辛大热之附子相伍，既可补火助阳以培本，又能通阳化气利小便、消水饮以治标。如此温阳之中有通达之力，则水饮渐化；通阳之中有温补之功，则病本得拔，两者相辅相成。吴仪洛指出：“桂逢阳药，则为汗散；逢血药，即为温行；逢泄药，即为渗利，与肾更疏，亦必八味丸之桂，乃补。肾也。故曰当论方，不当论药，当就方以论药，不当执药以论方”(《成方切用》卷2)，认为桂枝在本方中有温补肾阳之功，强调药物配伍后的作用并非单味药功效的简单相加，立论精辟而中肯，对人颇有启迪。但历代不少医家如王履、吴昆、赵献可、王子接、唐宗海等皆将肾气丸之桂枝易为肉桂或官桂，本方的现代中成药制剂亦多从之，如此虽然可能使本方温补肾阳之力有所增强，但却已失仲景制方本意。由于桂枝主通而肉桂主温，两者各有所长，临床运用本方时亦可根据主治证候的病理变化斟酌选用。
3．关于方中干地黄与薯蓣 将鲜地黄晒或烘焙至八成干时捏成团块，习称“干地黄”或“生地”。后世运用本方时多将干地黄改为熟地黄，以增强滋补之力。宋代严用和在本方基础上化裁而制的“加味肾气丸”、“十补丸”等亦皆用熟地黄易干地黄。但肾气丸原治水饮内停之证，熟地药性滋腻助湿碍邪，而干地黄较之鲜地黄凉性已减，又不似熟地黄质地之黏腻，两药各有长短，若笼统地认为将干地黄改为熟地黄能够加强本方补肾之功似乎失之片面。薯蓣为薯蓣科植物薯蓣的块根，乃山药之原名，《神农本草经》卷1将其列为上品，因唐代宗名豫，故避讳改为“薯药”；后又因宋英宗讳曙，遂改为“山药”。
【方论选录】
1．王履：“张仲景八味丸用泽泻，寇宗奭《本草衍义》云：不过接引桂、附等归就肾经，别无他意，而王海藏韪之。愚谓八味丸以地黄为君，而以余药佐之，非止为补血之剂，盖兼补气也。气者，血之母，东垣所谓阳旺则能生阴血者，此也。若果专为补肾而入肾经，则地黄、山茱萸、白茯苓、牡丹皮皆肾经之药，固不待夫泽泻之接引而后至也。其附子、官桂，虽非足少阴经本药，然附子乃右肾命门之药，况浮、中、沉无所不至，又为通行诸经引用药；官桂能补下焦相火不足，是亦右肾命门药也。易老亦曰补肾用肉桂。然则桂、附亦不待夫泽泻之接引而后至矣。唯干山药虽独入手太阴经，然其功亦能强阴，且手太阴为足少阴之上源，源既有滋，流岂无益?夫其用地黄为君者，大补血虚不足与补肾也，用诸药佐之者，山药之强阴益气，山茱萸之强阴益精而壮元气，白茯苓之补阳长阴而益气，牡丹皮之泻阴火而治神志不足，泽泻之养五脏、益气力、起阴气而补虚损五劳，桂、附之补下焦火也。由此观之，则余之所谓兼补气者，非臆说也。且泽泻也，虽曰咸以泻肾，乃泻肾邪，非泻肾之本也。故五苓散用泽泻者，讵非泻肾邪乎?白茯苓亦伐肾邪，即所以补正耳。是则八味丸之用泽泻者，非他，盖取其泻肾邪，养五脏，益气力，起阴气，补虚损五劳之功而已。寇氏何疑其泻肾，而为接引桂、附等之说乎?且泽泻固能泻肾，然从于诸补药群众之中，虽欲泻之，而力莫能施矣。……夫八味丸，盖兼阴火不足者设；六味地黄丸，则惟阴虚者用之也。”(《医经溯洄集》)
2．吴昆：“渴而未消者，此方主之。此即前方六味地黄丸加附子、肉桂也。渴而未消，谓其人多渴，喜得茶饮，不若消渴之求饮无厌也。此为心肾不交，水不足以济火，故令亡液口干。乃是阴无阳而不升，阳无阴而不降，水下火上，不相既济耳!故用肉桂、附子之辛热壮其少火，用六味地黄丸益其真阴。真阴益则阳可降，少火壮则阴自生。故灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新，惟明者知之，味者鲜不以为迂也。”
“肾间水火俱虚，小便不调者，此方主之。肾具水火，主二便，而司开阖。肾间之水竭则火独治，能阖而不能开，令人病小便不出；肾间之火息则水独治，能开而不能阖，令人小便不禁。是方也，以附子、肉桂之温热益其火；以熟地、山萸之濡润壮其水；火欲实，则丹皮、泽泻之酸咸者，可以收而泻之；水欲实，则茯苓、山药之甘淡者，可以制而渗之。水火既济，则开阖治矣。”(《医方考》卷4)
3．赵献可：“夫一阳居于二阴为坎，此人生与天地相似也。今人入房盛而阳事易举者，阴虚火动也。阳事先痿者，命门火衰也。真水竭则隆冬不寒，真火息则盛夏不热。是方也，熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓皆濡润之品，所以能壮水之主；肉桂、附子辛润之物，能于水中补火，所以益火之原。水火得其养，则肾气复其天矣。益火之原以消阴翳，即此方也。盖益脾胃而培万物之母，其利溥矣。”(《医贯》卷4)
4．喻昌：“《金匮》用八味丸，治脚气上入少腹不仁者。脚气即阴气，少腹不仁即攻心之渐，故用之以驱逐阴邪也。其虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，则因过劳其肾，阴气逆于少腹，阻遏膀胱之气化，小便不能通利，故用之以收肾气也。其短气有微饮者，饮亦阴类，阻其胸中之阳，自致短气，故用之引饮下出，以安胸中也。消渴病饮水一斗，小便亦一斗，此肾气不能摄水，小便恣出，源泉有立竭之势，故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消，肾气不上升之渴，非用此以蛰护封藏，蒸动水气，舍此曷从治哉!后人谓八味丸为治消渴之圣药，得其旨矣。”(录自《古今名医方论》卷4)
5．柯琴：“命门之火，乃水中之阳。夫水体本静，而川流不息者，气之动，火之用也，非指有形者言也。然少火则生气，火壮则食气，故火不可亢，亦不可衰。所云火生土者，即肾家之少火，游行其间，以息相吹耳!若命门火衰，少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳，必先温命门之火，此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气，斯知肾以气为主，肾得气而土自生也。且形不足者，温之以气，则脾胃因虚寒而致病者固痊，即虚火不归其原者，亦纳之而归封蛰之本矣。”(录自《医宗金鉴·删补名医方论》卷2)
6．高鼓峰：“此方主治在化元，取润下之性，补下治下制以急。茯苓、泽泻之渗泻，正所以急之使直达于下也。肾阴失守，炀燎于上，欲纳之复归于宅，非借降泄之势，不能收摄宁静。故用茯苓之淡泄，以降阴中之阳；用泽泻之咸泻，以降阴中之阴，犹之补中益气汤用柴胡以升阳中之阴，用升麻以升阳中之阳也。升降者，天地之气交，知仲景之茯苓、泽泻，即东垣之升麻、柴胡，则可与言立方之旨矣。”(录自《医宗己任编》卷2)
7．陈士铎：“人有年老遗尿者，不必夜卧而遗也，虽日间不睡而自遗，……此命门寒极不能制水也。夫老人孤阳，何至寒极而自遗乎?盖人有偏阴、偏阳之分，阳旺则有阴虚火动之忧，阳衰则有阴冷水沉之患。少年时过泄其精，水去而火又亏。夫水火必两相制者也，火无水制则火上炎，水无火制则水下泄。老人寒极而遗，正坐水中之无火耳。惟是补老人之火，必须于水中补之，以老人火衰而水亦不能甚旺也。方用八味地黄汤。……八味地黄汤，正水中补火之圣药。水中火旺，则肾中阳气，自能通于小肠之内，下达于膀胱。膀胱得肾之气，能开能合，一奉令于肾，何敢私自开关，听水之自出乎?气化能出，即气化能闭也。惟是八味汤中茯苓、泽泻过于利水，老人少似非宜。丹皮清骨中之热，遗尿之病，助热而不可助寒，故皆略减其分量，以制桂、附之横，斟酌得宜，愈见八味汤之妙。然此方但可加减，而不可去留，加减则奏功，去留则寡效也。”(《辨证录》卷10)
8．张璐：“《金匮》八味肾气丸治虚劳不足，水火不交，下元亏损之首方，专用附、桂蒸发津气于上，地黄滋培阴血于下，萸肉涩肝肾之精，山药补黄庭之气，丹皮散不归经之血，茯苓守五脏之气，泽泻通膀胱之气化。原夫此方《金匮》本诸崔氏，而《千金》又本诸南阳，心心相印，世世相承，洵为资生之至宝，固本之神丹，阴阳水火各得其平，而无偏胜之虑也。”(《千金方衍义》卷19)
9．魏念庭：“肾气丸，以附、桂入六味滋肾药中，益火之源以烘暖中焦之阳，使胃利于消而脾快于运，不治水而饮自无能留伏之患。是治痰饮，以升胃阳、燥脾湿为第一义，而于命门加火，又为第一义之先务也。”(《金匮要略方论本义》卷5)
10．王子接：“肾气丸者，纳气归肾也。地黄、萸肉、山药补足三阴经，泽泻、丹皮、茯苓补足三阳经。脏者，藏精气而不泄，以填塞浊阴为补；腑者，如府库之出入，以通利清阳为补。复以肉桂，从少阳纳气归肝；复以附子，从太阳纳气归肾。”(《绛雪园古方选注》卷中)
11．吴仪洛：“八味地黄丸主用之味为桂、附，即坎卦之一阳画也，非此即不成坎矣。附虽三焦命门之药，而辛热纯阳，通行诸经，走而不守。桂为少阴之药，宣通血脉，性亦窜发，二者皆难控制，必得六者纯阴厚味润下之品，以为之浚导，而后能纳之九渊，而无震荡之虞。今人不明此义，直以桂、附为肾阴之定药，离法任意而杂用之，酷烈中上，烁涸三阴，为祸非鲜也。或曰仲景治少阴伤寒，用附者十之五，非专为保益肾阳耶。曰，仲景为阴邪盛在诸经，非温经不能驱之使出。附子为三焦命门辛热之味，故用以攻诸经之寒邪，意在通行，不在补守，故太阴之理中，厥阴之乌梅，以至太阳之干姜、附子、芍药、桂枝、甘草，阳明之四逆，无所不通，未尝专泥肾经也。唯八味丸为少阴主方，故亦名肾气，列于《金匮》，不入《伤寒论》中，正唯八味之附，乃补肾也。桂逢阳药，则为汗散；逢血药，即为温行；逢泄药，即为渗利，与肾更疏，亦必八味丸之桂，乃补肾也。故曰当论方，不当论药，当就方以论药，不当执药以论方。”(《成方切用》卷2)
12．唐宗海：“肾为水脏，而其中一点真阳，便是呼吸之母。水足阳秘，则呼吸细而津液调。如真阳不秘，水泛火逆，则用苓、泽以行水饮，用地、萸以滋水阴，用淮药入脾，以输水于肾，用丹皮入心，以清火安肾，得六味以滋肾，而肾水足矣。然水中一点真阳，又恐其不能生化也，故用附子、肉桂以补之。”(《血证论》卷7)
13．张山雷：“仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法。故以桂、附温煦肾阳，地黄滋养阴液，萸肉收摄耗散，而即以丹皮泄导湿热，茯苓、泽泻渗利膀胱，其用山药者，实脾以堤水也。立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气字。故桂、附极轻，不过借其和熙，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂。”(《小儿药证直诀笺正》卷下)
14．蔡陆仙：“此方以熟地、山药滋肾脏之阴，山萸、附子壮肾脏之阳，桂枝化腑气，茯苓行水道，丹皮、泽泻以排除血液中之毒质，使肾脏之机能健，则小便之多者能少，秘者可通，肾脏之精血充，则虚损可除，而腰痛可止矣。”(《中国医药汇海·方剂部》)
【评议】注家围绕肾气丸的组成、功用和主治进行了全面的论述。对于本方的主治证候，张山雷说：“仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法”，明确指出本证以肾阳虚弱，膀胱气化不利为基本病理表现。但吴昆提出“肾间水火俱虚，小便不调者，此方主之”，认为本方为肾之阴阳两虚证而设。观肾气丸之药物组成，既有滋阴补肾之品，又有温肾助阳之味，肾阳虚者得之，可收“阴中求阳”之效；肾阴阳两虚者得之，则有阴阳并补之功，因而上述两种说法可谓见仁见智。赵献可引王冰之“益火之原以消阴翳”以概括本方功用，颇得要领。而柯琴“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”之语，对本方配伍阐幽发微，曲尽其妙，成为本方方论中之千古名句。张山雷就此又进一步阐述道：本方“立方大旨，无一味不从利水着想。方名肾气，所重者在一气字。故桂、附极轻，不过借其和熙，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂”，说明了温阳与利水之间的关系，对于理解本方有一定启发意义。吴仪洛从药物配伍角度对桂枝功用进行了阐述，所论甚为精辟，尤其是末句“当就方以论药，不当执药以论方”的见解颇有深度，耐人寻味。陈士铎指出，临床运用本方时“但可加减而不可去留，加减则奏功，去留则寡效”，提示对本方进行加减宜慎。此外，高鼓峰认为方中茯苓、泽泻有“东垣之升麻、柴胡”配伍之意，立论独特，可资进一步研究参考。
【验案举例】
1．痞结泄泻 《内科摘要》卷上：一人坐立久则手足麻木，虽夏月亦足寒如冰，复因醉睡觉而饮水复睡，遂觉右腹痞结，摩之则腹间沥漉有声，得热摩则气泄而止，饮食稍多则作痛泄，此非脾胃病，乃命门火衰不能生土，虚寒使之然也，服八味丸而愈。
2．腰胯痛 《古方新用》：某男，72岁。一月前自感右腰胯疼痛，不向下肢放射，遇冷加重，与走路无关。舌体胖，苔薄白，脉沉滑。腰胯弛痛为少阴里证，肾阳虚不能化水所致，故用金匮肾气丸改汤治疗。生地24g，山药、山茱萸各12g，泽泻10g，茯苓、丹皮各9g，附子、桂枝各3g。水煎分2次服。药服3剂后，腰胯疼痛消失，服完5剂，腰部感到轻松，精神也有好转，故停诊观察。
3．寒性荨麻疹 《上海中医杂志》(1988，9：33)：某女，23岁。自12岁起，每因感寒受凉或接触冷水而诱发荨麻疹，秋冬和冬春之交发作尤频，平均2～5日即发病1次。起病突然，手、足及膝部痒甚，搔后即起大小不等的淡红色风疹块，一般1～2日即可恢复，病后不留痕迹。皮肤划痕试验呈阳性。曾多次服用扑尔敏、钙剂及复合维生素，症状有所改善，但未能根治。近来疹块频发作痒，面色㿠白，肢冷畏寒，背部冷甚，舌淡有齿印，脉沉弱，两尺尤著。予金匮肾气丸2g，日服2次，连服2月余，疹块未再发，肾阳虚症状好转，皮肤划痕试验转为阴性，为巩固疗效，嘱于发病季节继续服用，随访1年余，未曾复发。
4．反胃 《齐氏医案》：曾治富商汤名扬，自谓体旺，酒色无度，行年四十，饮食渐减，形神尪羸，或教以每早进牛乳酒，初食似可，久之朝食至暮，酒乳结成羊屎形，一一吐去，其大小便日夜不过数滴，全无渣滓下行，卧床不起，告急请诊。按之两尺脉微如丝，右关弦紧，乍有乍无，两寸与左关洪大而散。余曰：足下之恙，乃本实先拨，先天之阴虚宜补水，先天之阳虚宜补火，水火既济，庶可得生。乃用熟地一两，山茱、山药各四钱，茯苓、泽泻、丹皮、肉桂、附子各三钱，煎服一剂，明早令进牛乳酒，至暮则下行，而不上吐矣，连服十剂，饮食渐进。遂从前方药料为丸，日服二次，嘱戒酒色，半载而康。
按语：案1由肾阳虚衰火不暖土而成腹胀痛泄，案2乃肾阳虚弱腰府失温而苦腰胯疼痛，均予肾气丸温肾助阳而愈。肾阳为一身阳气之根本，肾阳不足，卫阳亦惫，风寒易侵，如案3之风疹频发作痒，即本于命火之虚，故历经十余载而不愈，治以肾气丸温肾固本，不治风而风疾得除。上述三案均属肾阳虚弱之证，用肾气丸温肾补火，异病同治。然案4之反胃缘于酒色过度，肾之阴阳俱损，亦投肾气丸而效。可见本方不惟温肾中之阳，亦可滋肾中之阴。
【临床报道】
一、内科
1．慢性肺心病 以肾气丸为主治疗慢性肺心病。处方为：附片、泽泻、肉桂各20g，茯苓50g，熟地、山药各10g，山茱萸、丹皮各5g，麻黄15g。水煎服，病证减轻后改服丸剂，每次1丸，日服2次，总疗程为15～25天。兼烦躁、失眠、脉细数者，处方改用附片、肉桂、泽泻、山药、丹皮各10g，茯苓、熟地各20g，山萸15g，麻黄3g。治疗本病23例，结果：13例服药5剂尿量明显增加，水肿减轻，自觉症状明显好转，继服丸10天，心悸气短平息；10例危重者，中西医同时治疗，病证缓解，水肿减轻，改用丸药全部好转。对其中14例随访1年以上未见复发[1]。
2．喘证 以本方加味治疗阳虚喘证90例，基本方药：干地黄60g，山药30g，山茱萸30g，丹皮25g，茯苓25g，泽泻25g，肉桂10g，附子10g。随证加减：痰涎壅盛者加紫苏子、白前、陈皮、半夏，以降气豁痰；伴心悸，喘不得平卧，水肿甚者，与五苓散同用，以加强利水的作用；症见喘咳欲脱、汗出如珠者，加入人参以峻补固脱。10天为1疗程。坚持服药3～6个疗程。结果临床痊愈27例，占30％；显效31例，占34．4％；有效24例，占26．7％；无效8例，占8．9％；总有效率为91．1％[2]。
3．冠心病心绞痛 将75例本病患者随机分为两组，对照组35例常规给予阿司匹林抗血小板聚集、硝酸酯类药物扩张血管治疗，治疗10天为1疗程，共2个疗程。治疗组40例在此常规治疗的基础上加用金匮肾气丸加减治疗，处方：熟地黄30g，山药、山茱萸各15g，泽泻、茯苓、牡丹皮各10g，附子、肉桂各3g，并随症加减。观察两组患者治疗前后临床症状、心电图变化。结果：心绞痛症状疗效总有效率，治疗组为92．50％，对照组为74．29％；心电图改善总有效率，治疗组为80．00％，对照组为62．86％，两组比较，差异均有显著性意义(P＜0．05)[3]。
4．急慢性肾炎 以熟附子6～30g，肉桂6～15g，山药、山茱萸、丹皮、泽泻各10～15g，云苓12～15g为基本方，晨起水肿甚者，加桂枝；双下肢水肿甚者，加车前子；尿蛋白(+++)者，加芡实、苡仁；失眠，加酸枣仁、柏子仁；有管型者，加银花、败酱草；纳差者，加鸡内金；腰痛重者，加金毛狗脊、杜仲。患者均给予低盐饮食。治疗急慢性肾炎26例，结果痊愈24例，进步及无效各1例，总有效率为96．15％，服药15～60剂，平均30剂[4]。
5．夜尿增多症 本病的临床表现：白天小便正常，唯夜间小便次数增多，少则4～5次，多则8～10次，平均6次。伴形寒肢冷(夜间更比常人怕冷)，腰膝酸软，舌质淡、少苔，脉沉细。用药：制附子2g，肉桂2g，熟地10g，山药10g，山茱萸6g，泽泻3g，茯苓3g，丹皮3g。每日1剂，水煎，每晚1次顿服。结果，32例中，10例治疗3～5日内见效，夜间小便次数变为2～3次；21例治疗1周后效果明显，每晚小便次数只有2～4次，仅有1例无效[5]。
6．糖尿病 应用肾气丸加减治疗2型糖尿病58例，方药组成：熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，桂枝9g，附子3g。辨证加减：气虚者，加黄芪、人参；血瘀者，加三七、丹参、当归；阳虚甚者，重用附子、桂枝；阴虚甚者，加西洋参、玉竹；血虚者重用熟地黄，加阿胶；视物模糊者，加菊花、枸杞子；肢体麻木或不遂者，加全蝎、地龙、鸡血藤；失眠者，加龙骨、酸枣仁。1月为1个疗程，服药期间严格控制饮食，加强体育锻炼，保持心情舒畅。结果显效40例，有效15例，无效3例，有效率为94．82％[6]。
7．放疗辐射损伤 将60例经病理证实为食道癌、肺癌、宫颈癌、鼻咽癌患者，分为治疗组、对照组各30例。两组均用60CoSWV-X线或深部X线放疗，总剂量DT60～80GY／5～8周。每周5次，每次DT1．8～2GY。对照组同时口服利血生片20mg，1日3次；升白胺片84mg，1日3次。治疗组在对照组基础上加服金匮肾气丸25粒，1日2次。治疗结果，白细胞＞4×109／L或前后减少＜1×109／L为无影响，超过此范围为减少。治疗组无影响24例，减少6例，有效率为80％。对照组无影响12例，减少18例，有效率40％。治疗组明显优于对照组(P＜0．05)[7]。
二、男科
1．前列腺增生 治疗组122例本病患者用金匮肾气丸(改服汤剂)加味，药用：熟地20g，淮山药15g，山茱萸10g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，肉桂(后下)3g，淡附子6g，桃仁10g，红花6g，金钱草30g，浙贝母10g，夏枯草30g。30天为1个疗程。对照组106例用前列康片每次3片，1日3次，30天为1个疗程。结果：治疗组显效68例；有效42例；无效12例；总有效率为90．2％。对照组分别为44、36、26例，总有效率为75．2％。两组比较P＜0．05[8]。
2．阳痿 以本方治疗阳痿有一定疗效。方法是每日5g，早晚2次分服，连用4周。治疗本病37例，年龄为18～71岁。另以37例健康人作为对照组。所有患者和对照组都做 CMI心理状态和Y．G性格测验，于治疗前和服药4周分别测定血清睾丸酮、尿17羟和17酮以及其他实验室检查。结果：阳痿组的总有效率为43．2％，对照组为67．5％；阳痿组 CMIⅢ的改善率为77．8％，Y．G试验B+E型为73．7％[9]。
3．男性不育症 应用本方加人参汤，每日各7．5g，饭前服，服药期为12周以上。治疗男性不育症10例，年龄为28～36岁；不育时间平均为(6．8±1．3)个月；病情主要是：精液量、精子数目及精子活动率均低于正常。根据精液量、精子数目及精子活动率的不同增加指标进行疗效判定。结果：人参汤与本方合用有明显的增加精子数之功，而精子数的增加平均需要90天，与精子形成、成熟、分泌所需要的天数相一致，这种效果可能与人参改善脂质代谢，促进生物合成以及类似激素样作用有关[10]。另据报道，以金匮肾气丸口服治疗符合肾阳虚型少、弱精症诊断标准的男性不育症患者38例。治疗前后做精液分析，并检测促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾丸酮(T)、泌乳素(PRL)和雌激素(E2)。结果38例患者中，显效29例，有效6例，无效3例，总有效率92．1％。患者精子活率、精子活力、精子总数均明显提高。FSH、LH和T均有明显上升[11]。
4．雄激素缺乏综合征 对58例中老年男性部分雄激素缺乏综合征(PADAM)患者口服成药金匮肾气丸治疗，剂量为每日3次，每次8丸(相当于原生药3g)，连续服用3个月为1个疗程，治疗后国际勃起功能指数评分提高，PADAM评分体能症状+血管舒缩症状评分降低，精神心理症状评分显著降低，性功能减退症状评分降低，血睾酮水平升高，而黄体生成素水平降低，卵泡刺激素水平降低，前列腺特异性抗原无明显变化。表明金匮肾气丸治疗 PADAM可使症状全面明显改善，精神心理症状和体能症状、血管舒缩症状的改善优于性功能减退症状的改善，对前列腺不产生明显影响[12]。
三、妇科
1．高催乳激素血症性不孕症 用肾气丸每日2．5～10g治疗血中催乳激素值30ng／ml以上的女性不孕症，获得较好疗效。疗程3个月以上。结果治疗27例中有18例激素值减少，其中15例＜30ng／ml；基础值200～300ng／ml 2例，激素值虽有减少，但未达到＜30ng／ml。停药6个月以后有8例仍显示＜30ng／ml[13]。
2．功能性子宫出血 以肾气丸为基本方，肾虚型，加鹿角霜、巴戟天、枸杞子；阴虚血热型，加女贞子、墨旱莲、茜草根；肾虚夹瘀型，加蒲黄、五灵脂、丹参；脾肾两虚型，加黄芪、党参、白术；肾虚肝郁型加柴胡、香附、白芍、合欢皮。水煎服，每日1剂。治疗功能性子宫出血50例。结果：治愈26例，显效22例，无效2例[14]。
四、口腔科
复发性口疮 以金匮肾气丸加减治疗30例复发性口疮患者，病程2～18年。基本方药：生地24g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，山药15g，山萸肉12g，肉桂6g，附子(先煎)6g，玄参15g，麦冬12g，白芍20g，牛膝15g。并在辨证的基础上加减用药。水煎服。结果痊愈24例，好转6例，有效率100％[15]。
【实验研究】
一、药理研究
1．抗衰老 肾气丸可降低10～12个月大鼠血浆过氧化脂质(LPO)的含量，也可抑制“氢考”所致肾阳虚小鼠脑、肾上腺、胸腺过氧化反应，使过氧化脂质含量降低[16]。还可提高肾阳虚模型动物血、脑中SOD的活力，在一定程度上改善自由基代谢异常状况和内分泌功能，为补肾中药能够延缓衰老的理论和以本方防治老年病提供了一定的依据[17]。
2．对免疫功能的影响 给小鼠服用肾气丸10天后，外周血淋转率明显增加，与对照组相比有极显著差异(P＜0．01)，表明本方有显著增强抗体非特异性细胞免疫功能的作用。小鼠注射鸭沙门氏菌液后10天，服药组的抗体比对照组提前产生，注射后21天，对照组抗体量升高，但服药组则更高，仍比对照组高4倍，由此可见本方能增强小鼠体液免疫功能和促使抗体提前产生[18]。本方还能增强老年人免疫机能的活性，选择70岁以上的住院老人随机分为两组，分别给予本方和安慰剂。结果：给药组IgM在第1个月、第2个月时比服药前显示抗体量明显增加，特别是在第2个月时比服药前的增加率尤高。同时具有防止IgG减少的效果和升高血清补体效价(TCH50)的作用[19]。
肾气丸能提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬功能，提高胸腺重量和溶血素含量，促进淋巴细胞转化，还能提高红细胞数。本方还能对抗环磷酰胺小鼠免疫和造血功能的抑制作用，明显促进小鼠免疫造血功能的恢复[20]。
3．对性腺和性激素的影响 用强迫小鼠游泳法造成劳倦过度，以Colldege效应诱导雄性小鼠房室不节，建立肾阳虚小鼠模型。结果发现模型组睾丸指数和睾酮的分泌量比正常组有明显下降，而经金匮肾气丸治疗后均有明显升高；模型组睾丸大体结构及超微结构均有不同程度的损害，治疗组未见结构明显改变。提示金匮肾气丸可使肾阳虚小鼠睾丸受损结构得以一定程度的恢复，可改善睾丸的分泌功能[21]。
4．对血糖的影响 采用高糖、高脂饲料喂养动物，诱发大鼠胰岛素抵抗，待模型成功后，再用金匮肾气丸治疗。40只大鼠随机分为空白对照组、模型对照组、罗格列酮治疗组、金匮肾气丸低剂量组、高剂量组。除空白对照组外，其他组造模，均用胰岛素敏感性指数(ISI)判定胰岛素抵抗(IR)改善情况，第14周处死大鼠，取血检测血清中(肿瘤坏死因子) TNF-α、(瘦素)Leptin的含量。结果金匮肾气丸高、低剂量组、罗格列酮治疗组ISI，较模型对照组升高(P＜0．05或P＜0．01)，2型糖尿病模型大鼠经金匮肾气丸治疗后ISI升高，与罗格列酮治疗组有相似的治疗作用(P＞0．05)。罗格列酮治疗组、金匮肾气丸高、低剂量组血清TNF-α、Leptin值均降低，与模型对照组相比具有统计学意义(P＜0．05或P＜0．01)。提示金匮肾气丸可提高大鼠ISI，增强胰岛素的敏感性，降低2型糖尿病模型大鼠TNF-α、 Leptin含量[22]。
5．对脂代谢的影响 对高糖饲料喂养的大鼠给予肾气丸口服，可使其血清中HDL-ch水平升高，与高糖饲养未服本方的大鼠相比有显著差异[23]。给高胆固醇饲料喂养的小鼠同时服用本方，有使其肝、心主动脉脂质降低的倾向，并且还对主动脉的Ca、P、Mg值及45Ca结合量有降低倾向，使胶原量降低[24]。
6．对谷胱甘肽代谢的影响 对24个月龄大鼠每天经口给予1g／kg肾气丸提取物，36个月龄时用荧光法检测体内谷胱甘肽的代谢情况。结果表明：玻璃体中还原谷胱肽(GSH)、氧化型谷胱甘肽(GSSG)的含量给药组比对照组显著增加，而老年性白内障的玻璃体中GSH、GSSG都明显降低；血液中GSH的含量给药组比对照组高，差异显著；睾丸中 GSH、GSSG的含量给药组比对照组显著增加[25]。
7．对实验动物学习记忆能力的影响 采用迷宫回避反射法，分别观察了肾气丸对氢化考的松造成的阳虚小鼠及老龄大鼠学习记忆能力的影响，实验结果表明：肾气丸能显著提高阳虚小鼠和老龄大鼠的学习记忆能力，从而提示补肾壮阳，填精益髓之剂——肾气丸可促进学习记忆能力的改善，有促智作用。同时测定了小鼠脑组织线粒体的脂质过氧化水平，亦显示肾气丸能显著降低小鼠脑组织脂质过氧化水平，改善自由基代谢异常状况[26]。
8．对家兔实验性骨折后骨痂生长的影响 取雄性家兔，实验性骨折后服药，每两周取骨痂活检及拍骨折肢体正侧位X片，定期采耳静脉血常规，留24小时尿送检尿17羟、17酮皮质类固醇含量。对照组任其自然愈合。口服肾气丸每千克体重0．5g，连续90天。结果表明：在骨折愈合前期，肾气丸加速了胶原的合成和分泌，促进了钙盐沉积过程，另具有促进血循环，提高肾脏排泄功能作用。但是过量的肾气丸导致促甲状腺激素和促肾上腺皮质激素的分泌增加，骨内钙被大量释放入血中，尿钙增多，最后致骨质疏松、脱钙，甚或发生病理骨折现象[27]。
二、毒理研究
研究表明：肾气丸在常用量下从毒性学考虑是安全的药物，而大剂量有使转氨酶、脱氢酶、中性脂肪上升之可疑[28]。
【附方】
1．十补丸(《严氏济生方》卷1) 附子(炮，去皮、脐) 五味子各二两(9g) 山茱萸(取肉) 山药(剉，炒) 牡丹皮(去木)(各9g) 鹿茸(去毛，酒蒸)(3g) 熟地黄(洗，酒蒸)(9g) 肉桂(去皮，不见火)(3g) 白茯苓(去皮) 泽泻各一两(6g) 上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每服70丸(9g)，空心盐酒、盐汤任下。功用：补肾阳，益精血。主治：肾阳虚损，精血不足证。面色黧黑，足冷足肿，耳鸣耳聋，肢体羸瘦，足膝软弱，小便不利，腰脊疼痛。
本方由肾气丸加温肾壮阳、益精血、强筋骨的鹿茸与敛气固精的五味子而成。由于本方重用附子，再加鹿茸，并将原方之桂枝易为肉桂，因而温肾壮阳之功较之肾气丸更著；而且又将原方之生地易为熟地，并合鹿茸之益精壮骨，故滋补阴精之力亦胜于。肾气丸。所以本方温肾壮阳，补养精血之力较强，并能纳气平喘，适宜于肾阴阳两虚较著，或兼肾不纳气之咳嗽、气喘者。
2．青娥丸(《太平惠民和剂局方》卷5宝庆新增方) 胡桃(去皮、膜)二十个(150g) 蒜(熬膏)四两(120g) 破故纸(酒浸，炒)八两(240g) 杜仲(去皮，姜汁浸，炒)十六两(500g) 上为细末，蒜膏为丸，每服30丸，空心温酒送下，妇人淡醋汤送下。功用：温肾壮阳，强腰固精。主治：肾虚为风寒湿邪所伤，或坠堕伤损所引起的腰痛，头晕耳鸣，溺有余沥，妇女白带。
方中杜仲性味甘温，入肝肾经，能补益肝肾，强腰膝，壮筋骨，为治肾虚腰痛之要药，故本方重用以为君药；补骨脂性温助阳，温补命门，能补肾强腰，壮阳固精，擅治肾虚腰痛，与杜仲同用，温肾阳，强腰膝之效尤佳，为本方臣药；佐以胡桃肉甘温入肾，通命门，补肾阳，强腰膝，协杜仲、补骨脂则补肾强腰之功相得益彰；大蒜辛温走窜，能通五脏，达诸窍，去寒湿，则疼痛可缓，亦为佐药。诸药相伍，共奏温肾壮阳，强腰固精之功。
本方集诸补肾强腰之品为一方，故补肾强筋壮骨之功较强，为治肾虚腰痛之证的专方；肾气丸重在少火生气，温肾壮阳之力逊之，并长于化气行水，故宜于治疗肾气虚馁，水液内停之证。
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