羚角钩藤汤
(《通俗伤寒论》)
【组成】羚角片钱半(4．5g)(先煎) 霜桑叶二钱(6g) 京川贝四钱(12g)(去心) 鲜生地五钱(15g) 双钩藤三钱(9g)(后入) 滁菊花三钱(9g) 茯神木三钱(9g) 生白芍三钱(9g) 生甘草八分(2．4g) 淡竹茹五钱(15g)(鲜刮，与羚角先煎代水)
【用法】水煎服。
【功用】凉肝息风，增液舒筋。
【主治】热盛动风证。高热不退，烦闷躁扰，手足抽搐，发为痉厥，甚则神昏，舌绛而干，或舌焦起刺，脉弦而数。
【病机分析】热盛动风证多出现于温病极期，按病变阶段分有气、营、血分之别，然推其病所，总不离厥阴肝木。盖动风本为筋脉之病变，筋束骨，联络关节、肌肉，主司运动，具刚劲柔韧相兼之性，而筋又为肝所主，并赖肝血濡养，所谓“肝主身之筋膜”(《素问·痿论》)，“肝之合筋也”(《素问·五藏生成论》)。如温邪入侵，肝脏自病，或他脏病变累及于肝，致阳盛而热，津亏而燥，筋脉失润，柔和之质尽失而刚强之性太过，则内风由起。邪热蒸腾，故高热不退；热灼心营，神明被扰，轻则烦闷躁扰，重则神志昏迷；邪热燔灼，津伤失濡，筋急而挛，故手足抽搐，发为痉厥。正如前人所云：“热毒流于肝经……筋脉受其冲激，则抽惕若惊。”“肝属木，木动风摇，风自火出”(《余师愚疫病篇》，见《温热经纬》卷4)。“痉，强直也，谓筋之收引而不舒纵也。其所以致此者有二：一曰寒……一曰热，热甚则灼其血液干枯，干枯则短缩，观物之干者必缩可见也”(《医碥》卷3)。邪热炽盛，阴液耗伤，故舌绛而干或舌焦起刺；脉弦而数，乃肝经热盛之征。
【配伍意义】本方所治，乃肝经热盛生风之证，病势急暴，病情危重。风动于内，急宜平息，而欲息风，又需拔其本，去其因，调其脏腑。故本方立法以清热凉肝，息风止痉为主，兼以滋阴增液。方中羚羊角咸寒，入肝、心二经，既擅平肝息风，又能清热镇惊，《本草纲目》卷3谓其有“平肝舒筋、定风安魂”、“辟恶解毒”之功。钩藤甘凉，亦归肝、心二经清热平肝，息风定惊，《本草纲目》卷18云：“钩藤，手、足厥阴药也。足厥阴主风，手厥阴主火。惊痫、眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心包于肝木，风静火熄，则诸症自除。”《本草新编》亦云：“钩藤……入肝经治寒热惊痫，手足瘛疭，胎风客忤，口眼抽搐。此物去风甚速，有风症者，必宜用之。”两药相合，则凉肝息风之力更强，共为君药。桑叶苦甘性寒，入肝清热，《重庆堂随笔》谓其尚能“熄内风”。菊花甘苦而凉，善解肝经之热。《本草正义》卷5云：“菊花……秉秋令肃降之气，故凡花皆主宣扬疏泄，独菊则摄纳下降，能平肝火，熄内风，抑木气之横逆。”桑、菊同用，共助君药清热息风，皆为臣药。火旺生风，风助火势，风火相煽，耗阴劫液，故以鲜生地、生白芍、生甘草酸甘化阴，滋阴养液，柔肝舒筋。地黄取鲜品，芍、草俱生用，则寒凉之性较胜，切合热甚津伤之机。风火灼津，易于成痰，痰浊既成，又会助热生风，加重病情，故配竹茹、贝母清热化痰。用茯神木者，以风火内旋，心神不宁，而此药功专平肝宁心也。正如《要药分剂》卷2所云：“肝风内煽，发厥不省人事者，余每重用茯神木治之，无不神效。盖此症虽属肝，而内煽则必上薄于心，心君为之不宁，故致发厥。茯神本治心，而中抱之木又属肝，以木制木，木平则风定，风定则心宁，而厥自止也。”以上六味同为佐药。其中生甘草兼可调和诸药，又为使药。全方侧重于凉肝息风，兼顾增液、化痰、宁神，法度严谨，主次分明，而针对风动痰生、神魂不宁的病机配伍祛痰、安神药以增强平肝息风之效，则尤为同类方剂所未备。
【临床运用】
1．证治要点 本方为凉肝息风的代表方，临床以高热、抽搐为证治要点。
2．加减法 气分热盛而见壮热汗多、渴欲冷饮者，加石膏、知母等以清气分之热；营血分热盛而见肌肤发斑、舌质红绛者，加水牛角、牡丹皮、紫草等以清营凉血；兼腑实便秘者，加大黄、芒硝以通腑泻热；兼邪闭心包、神志昏迷者，加紫雪或安宫牛黄丸以凉开止痉；抽搐不易止息者，加全蝎、僵蚕、蜈蚣等以息风止痉；喉间痰壅者，加鲜竹沥、生姜汁、天竺黄等以清热涤痰；高热不退，津伤较甚者，加玄参、天冬、麦冬等以滋补津液。若无羚羊角，可用山羊角或珍珠母替代，但用量宜大。
3．本方现代常用于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、高血压脑病、脑血管意外、妊娠子痫等属肝热生风或肝阳化风者；对风湿性脑膜脑炎、急性菌痢合并脑病、重症肺炎伴中毒性脑病、面肌痉挛、癔症等引起的抽搐或痉厥辨证为热盛或阳亢风动者，亦有良好疗效。
【使用注意】热病后期阴虚风动者，不宜使用本方。
【源流发展】有关热盛动风的论述，最早见于《素问·至真要大论》“诸热瞀瘛，皆属于火”；“诸暴强直，皆属于风”。唐代《古今录验》(公元627年)钩藤汤(钩藤、蚱蝉、蛇蜕皮、大黄、石膏、黄芩、竹沥、柴胡、升麻、甘草)和《必效方》(公元713年)钩藤汤(钩藤、牛黄、龙齿、蚱蝉、蛇蜕皮、麦冬、人参、茯神、杏仁)(《外台秘要》卷35)已将平肝息风止痉药与清热、化痰、养阴、安神等品配伍用于小儿壮热惊风，然而，从总体上看，有关外感热病热盛动风证治，明、清以前尚未形成完整的体系。究其原因，一是古代尤其是唐、宋以前的医家对动风病证多从外风立论；二是温病学作为一门独立的学科，崛起于明末清初之际，而对主要见于温病过程中的热盛动风证的研究，又是随着温病学的形成发展而逐步展开并深化的。清·叶桂在《外感温热篇》中提到了温病痰火生风与湿热化风的病机症状为“舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，痰阻舌根，有内风也”(17条)，“咬牙啮齿者，湿热化风”(33条)(《温热经纬》卷3)。薛雪在《薛生白湿热病篇》中曾指出湿温化燥伤津，风火内动的病理机转及治疗用药：“湿热证，数日后，汗出热不除，或痉，忽头痛不止者，营液大亏，厥阴风火上升，宜羚羊角、蔓荆子、钩藤、玄参、生地、女贞子等味”(《温热经纬》卷4)。但叶、薛两人均未出方。羚角钩藤汤的问世，为热极动风证的治疗提供了有效专方。羚角钩藤汤的主治原书未见记载，只有治法曰“凉肝息风法”。就原书而言，俞氏虽名曰论伤寒，实则融通伤寒和温病学说，较为全面地论述了外感热病，羚角钩藤汤出自“第二章六经方药第五节清凉剂”，不难推断，该方主治当为热盛动风证。秦伯未《谦斋医学讲稿》亦说：“本方原为热入厥阴，神昏搐搦而设。”其后温病学家雷丰创“却热息风法”和“清离定巽法”，前者药用“羚羊角、钩藤钩、大麦冬、细生地、甘菊花”，“治温热不解，劫液动风，手足瘛疭”；后者药用“连翘、竹叶、细生地、玄参、甘菊花、冬桑叶、钩藤钩、宣木瓜”，“治昏倒抽搐，热极生风之证”。其清热养阴，平肝息风的思路及其用药，与俞氏羚角钩藤汤有明显的类同之处。近四十年来，医家对温病热盛动风证多强调病因治疗，主张使用清热方剂，而羚角钩藤汤清热之力较弱，故单用该方的临床报道较为少见。另一方面，羚角钩藤汤在内伤杂病肝阳化风即何秀山在《重订通俗伤寒论》该方按语中所说“肝风上翔……头晕胀痛，耳鸣心悸，手足躁扰，甚则瘛疭”，“孕妇子痫”、“产后惊风”，《谦斋医学讲稿》所谓“肝阳重症”等病证的治疗上，则得以广泛应用，在多种版本的《中医内科学》教材中，亦被列为治疗中风热闭之证的主方。
【方论选录】
1．何秀山：“肝藏血而主筋，凡肝风上翔，症必头晕胀痛，耳鸣心悸，手足躁扰，甚则瘛疭，狂乱痉厥，与夫孕妇子痫，产后惊风，病皆危险，故以羚、藤、桑、菊息风定痉为君，臣以川贝善治风痉，茯神木专平肝风。但火旺生风，风助火势，最易劫伤血液，尤必佐以芍、甘、鲜地酸甘化阴，滋血液以缓肝急。使以竹茹，不过以竹之脉络通人之脉络耳。此为凉肝息风、增液舒筋之良方。然惟便通者，但用甘咸静镇、酸泄清通始能奏效，若便闭者，必须犀连承气急泻肝火以息风，庶可救危于俄顷。”(《重订通俗伤寒论》第2章)
2．秦伯未：“本方原为邪热传入厥阴，神昏搐搦而设。因热极伤阴，风动痰生，心神不安，筋脉拘急，故用羚羊、钩藤、桑叶、菊花凉肝息风为主，佐以生地、白芍、甘草酸甘化阴，滋液缓急，川贝、竹茹、茯神化痰通络，清心安神。由于肝病中肝热风阳上逆，与此病机一致，故亦常用于肝阳重症，并可酌加石决明等潜镇。”(《谦斋医学讲稿》)
【验案举例】癔病 《浙江中医杂志》(1982，9：413)：某男，24岁。因双夏期间劳累过度，加上情志不畅，导致旧病复发。症见彻夜不眠，惊惕不安，抽搐频频，不能自主，口角流涎，沉默不语，偶有大小便失禁，进食被动。病已一周。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。体温37．8℃，扁桃体左+++右++，白细胞12300。西医诊断为癔病性精神病；中医辨证属肝阳浮越，内风扰动，痰浊上泛，治宜平肝息风，清热化痰。方用羚角钩藤汤加减：羚羊角2g，钩藤、辰茯苓、僵蚕、天竺黄各12g，生地30g，石决明20g，生白芍15g，象贝、竹茹、地龙各10g，冬桑叶6g，蜈蚣2条。同时配合针刺。用药20余剂，痊愈出院。
按语：本案之身热抽搐、惊惕不寐诸症，皆由肝郁化火，风火上旋，灼津成痰，心神不宁而起，投羚角钩藤汤以清肝息风、化痰宁神，加虫类药、石决明、天竺黄以助其力，药证相合，终收全功。
【临床报道】
1．出血性脑卒中 用本方加味治疗23例，患者均有脑动脉硬化和高血压病史，均为首次发病，病发前均有明显直接诱因。临床表现多数有头痛、呕吐、突然昏倒、大小便失禁、偏瘫等。发病至开始以本方治疗时间2～96小时不等。病情均属中重度。基本方为羚羊角粉(冲)、全蝎、生白芍、田三七、菊花各9g，钩藤、天麻、川贝母、茯神、地龙各12g，鲜竹茹、鲜生地、代赭石各15g，水牛角片(尖部)50g。水煎，尽早服药。昏迷患者不能口服时可鼻饲，合并消化道出血者待药液凉后服。急性期病情严重时每天2剂药煎4次服，10天为1疗程。病情稳定后改为每天1剂煎2次服。恢复期用药渣加桑枝、石菖蒲煎水搽洗患肢，并被动地加强患肢功能锻炼。治疗5～12个疗程。结果按1987年全国中医急症研讨会中风病疗效标准评定，计分着眼于神志、语言、运动功能的恢复程度，满分28分，起点分不超过18分。基本痊愈(积分达24分以上)7例，占30．4％；显效(积分增加超过10分)13例，占56．5％；有效(积分增加超过4分)2例，占8．7％；无效(积分增加不足4分)1例，占4．3％。总有效率95．7％。认为尽早服药是降低死亡率、减少后遗症的关键，急性期用药量要足，尤其是主药。观察表明，每天服2剂药者比服1剂药者康复快，后遗症少[1]。
采用羚角钩藤汤化裁治疗脑出血急性期24例，全部病例均经头颅CT检查，其中基底节区脑出血15例，占62．5％，脑桥出血6例，占25％，小脑出血3例，占12．5％。治疗方法，全部病例均给予中药每日1剂，鼻饲或口服，配合西药降颅压、维持水、电解质平衡。处方：羚羊角粉(冲)2g，钩滕(后下)30g，菊花15g，大黄(后下)15～30g，全瓜蒌15g，天麻10g，全蝎10g，生白芍24g，生地黄15g，三七(冲)10g，地龙20g，川贝母10g。随证加减：昏迷者用安宫牛黄丸1丸灌服；痰热盛者加胆南星、天竺黄；高热者加生石膏。10天为1疗程，一般服药2～3疗程。结果：基本治愈8例，占33％；显效12例，占50％；有效3例，占12．5％；无效1例，占4．5％。有效率为95．5％[2]。
观察羚角钩藤汤加味为主治疗急性脑出血的疗效，将符合诊断标准和纳入标准的急性脑出血患者随机分为两组，治疗组为中西医结合治疗60例，对照组为单纯西医治疗62例。观察1个月，以神经功能缺损评分改变和血肿吸收情况判定疗效。结果：治疗组总有效率为88．33％，血肿全部及大部分吸收率为84．75％。对照组总有效率为67．74％，血肿全部及大部分吸收率为46．43％。说明中西医结合治疗急性脑出血可以加快血肿吸收，减轻脑水肿，降低死亡率及致残率，明显提高患者的生存质量[3]。
脑出血继发中枢性高热40例，随机分为治疗组21例和对照组19例，治疗组应用羚角钩藤汤加大黄配合物理降温，对照组采用溴隐亭配合物理降温治疗。结果：治疗组体温下降显著优于对照组(P＜0．05)。说明羚角钩藤汤加大黄可有效治疗脑出血继发中枢性高热[4]。
2．高血压病 采用羚角钩藤汤治疗老年单纯收缩期高血压42例，另设对照组41例。治疗组给予羚角钩藤汤，处方：羚羊角粉(分冲)0．6g，桑叶10g，川贝10g，生地15g，钩藤15g，菊花15g，茯神15g，白芍15g，竹茹10g，生甘草3g。对照组口服珍菊降压片，每日3次，每次2粒。2组疗程均为8周。治疗前1周起停用一切其他降压药物。结果：治疗组显效16例，有效18例，无效8例；对照组显效10例，有效13例，无效18例；治疗组总有效率为80．95％，对照组总有效率为56．10％，治疗组疗效明显优于对照组(P＜0．05)[5]。
3．小儿高热惊厥 将高热惊厥患儿随机分为治疗组与对照组，两组均予西医常规处理，治疗组加用羚角钩藤汤。处方为：羚羊角2～3g，钩藤6～9g，桑叶3～6g，菊花6～9g，生地6～9g，白芍6～9g，浙贝母6～9g，竹茹6～9g，茯苓6～9g，甘草1．5～3g。剂量根据年龄及病情酌情而定，每日1剂，连服7天。结果：治疗组疗效优于对照组，退热时间亦短于对照组。说明羚角钩藤汤控制小儿高热惊厥发作疗效确切[6]。
4．面肌痉挛 以本方为主治疗100例，病程3周～12年，气血两亏型(普通型)加全蝎、蜈蚣、当归、杞子等，肝风夹痰型(高血压型)加全蝎、蜈蚣、天麻、枳实、胆南星等，阴虚火旺型(不寐型)加杞子、当归、地龙、决明子、远志、夜交藤、全蝎等。结果：显效51例，有效28例，无效21例，总有效率为79％。三型疗效无明显差异，病程短、年龄小、体质较强者疗效较为显著[7]。
【实验研究】对暑风大鼠的作用 以羚角钩藤汤(茯神木改为茯苓) 水煎剂每次82．89mg／kg，灌胃2次，观察其对人工高温所致幼龄大鼠暑风证的影响。结果表明，该方能延长大鼠的热耐受时间，延迟暑风痉厥发生，缩短痉厥后大鼠的昏迷时间，促进其意识及运动功能的恢复，但对痉厥强度无明显影响[8]。
【附方】钩藤饮(《医宗金鉴》卷50) 人参(3g) 全蝎(去毒)(0．9g) 羚羊角(0．3g) 天麻(6g) 甘草(炙)(1．5g) 钩藤钩(9g) 水煎服。功能：清热息风，益气解痉。主治：小儿天钓，惊悸壮热，眼目上翻，手足瘛疭。
天钓，病证名，出明·万全《育婴家秘》，为惊风的一种。又名天吊、天钓惊风。多由外感风热，或乳哺失宜，致邪热痰涎蕴积上焦，心膈壅滞，不得宣通而成。临床以高热惊厥、头目仰视为特征。《医宗金鉴》卷50云：天钓“证似惊风，但目多仰视，较惊风稍异”。钩藤饮适用于其中“搐盛多热者”(《医宗金鉴》卷50)。方中钩藤、羚羊角凉肝清心，息风定惊为君；天麻、全蝎平肝息风，解痉止搐为臣；初生小儿，脏腑柔嫩，元气未充，形神怯弱，故佐以人参补养元气，呵护正气；炙甘草和中调药，用为使药。原书方后按云：“天钓乃内热痰盛，应减人参。”可供临床参考。
本方来源，可上溯至《医方大成》卷10所引汤氏“钩藤饮”。钩藤饮原治“小儿天吊潮热”，方中有犀角屑，无羚羊角。《医宗金鉴》所载方除组成上与原方有上述出入外，在主治证方面，瘛疭的程度亦较为严重。该书涉及钩藤饮适应证的内容共有三处：其一，“小儿天钓证……搐盛多热者，钩藤饮主之”；其二，“天钓须用钩藤饮，瘛疭连连无止歇”；其三，“内钓……瘛疭甚者，钩藤饮主之”。三处均提到抽搐较甚这一点。这也说明，含有羚羊角的钩藤饮，具有较强的息风止痉作用。
本方与羚角钩藤汤同以钩藤、羚羊角为君，均属凉肝息风之剂，皆治高热抽搐之证。但前者配有全蝎、天麻、人参，止痉定搐力强，兼能益气扶正，适用于小儿天钓肝热动风，抽搐较甚，或兼气虚者；后者配有桑、菊、生地、白芍、竹茹、贝母、茯神木，清热凉肝之力较强，兼能滋阴、化痰、宁心，主要用于温病极期热盛动风，或兼阴伤有痰者。
参考文献
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[2]梅运伟．羚角钩藤汤化裁治疗脑出血急性期24例[J]．河南中医学院学报，2004，19(3)：67．
[3]靳建宏．羚角钩藤汤加味治疗急性脑出血60例[J]．中医药学刊，2003，21(4)：590．
[4]唐军．羚角钩藤汤加大黄治疗脑出血继发中枢性高热观察[J]．实用中医药杂志，2006，22(6)：333．
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[7]陆万仁．羚角钩藤汤加减治疗面肌痉挛100例[J]．上海中医药杂志，1994，(9)：34．
[8]缑宇轩，郭谦亨，张学文，等．羚角钩藤汤对暑风大鼠作用的实验研究[J]．陕西中医学院学报，1992，(1)：39-40．