竹叶柳蒡汤

(《先醒斋医学广笔记》卷3)

【异名】竹叶石膏汤(《绛雪园古方选注》卷下)。

【组成】西河柳五钱(15g) 荆芥穗一钱(3g) 干葛一钱五分(4．5g) 蝉蜕一钱(3g) 薄荷一钱(3g) 鼠黏子一钱五分(4．5g) 知母(蜜炙)一钱(3g) 玄参二钱(6g) 甘草一钱(3g) 麦冬(去心)三钱(9g) 淡竹叶三十片(3g)(甚者加石膏五钱 冬米一撮)

【用法】水煎服。

【功用】透疹解表，清热生津。

【主治】痧疹初起，透发不出。喘嗽，鼻塞流涕，恶寒轻，发热重，烦闷躁乱，咽喉肿痛，唇干口渴，苔薄黄而干，脉浮数。

【病机分析】麻疹是儿科最常见的发疹性传染病。系由肺胃蕴热，又感受麻毒时邪所发。正如《麻疹拾遗》所说：“麻疹之发，多系天行疠气传染。”《麻疹会通》亦云：“麻非胎毒，皆属时行，气候煊热，传染而成。”麻疹以外出为顺，内陷为逆。初起调护失慎，感受外邪，肌表闭郁，致使麻疹透发不出。邪犯卫表，卫阳被遏，故见恶寒发热，因“麻为阳毒”则恶寒轻，发热重。肌表复闭，热不得泄，内壅于肺，肺系不利，肺失宣肃，故见鼻塞流涕，咽喉肿痛，喘嗽。里热较盛，是以烦闷躁乱；热邪伤津，则见唇干口渴。苔薄黄而干，脉浮数是邪毒袭表，津液已伤之佐证。

【配伍意义】麻疹初起，透发不出，急宜轻清宣达，助其透发，兼见里热已盛，津液已亏，又宜清热生津，两相兼顾。方中西河柳辛平，“近世治痧疹热毒不能出，用为发散之神药”(《本草经疏》卷11)。因其“独入阳明”，“功专发麻疹”(《本经逢原》卷3)，故为麻疹透发不出的要药。葛根、牛蒡子、蝉蜕、荆芥、薄荷轻清疏散，开肺达表，不仅协助西河柳透疹，又可宣肺，使肺气开宣，则喘嗽等症可平。竹叶、知母、玄参、麦冬清泄肺胃，生津止渴，其中竹叶尚能清心利尿，导热下行，具有清上导下之功。四药合用，使热去则烦闷躁乱之症除，阴充则唇干口渴之症愈。甘草解毒，调和诸药。如此配伍，发散而无助热伤津之忧，清里而无凉伏气血之虞，相辅相成，相得益彰，是透疹之良方也。

缪希雍认为：“痧疹乃肺胃热邪所致”，“痧疹不宜依证施治，惟当治本。本者，手太阴、足阳明二经之邪热也”(《先醒斋医学广笔记》卷3)。对里热炽盛者，加石膏、冬米(即粳米)，是合白虎汤之义，其清肺胃之功更优。亦即缪氏治疹求本之意也。

本方配伍特点，为发散之中兼以清泄肺胃，清疏之中寓以生津，是治疗麻疹透发不出属于热毒内蕴兼津液已伤的常用方剂。

【类方比较】升麻葛根汤、竹叶柳蒡汤都有透疹清热之功而用治麻疹初起，透发不出。但前方专于解肌透疹，其透散清热之力皆不强，是治麻疹初起未发的基础方；后方不仅透疹、清泄之力大，且兼生津止渴之功，是治麻疹透发不出，热毒内蕴，兼津伤的常用方。

【临床运用】

1．证治要点 本方为治疗热邪较甚兼津伤之麻疹透发不出的常用方剂。临床以麻疹透发不出，并见喘嗽，发热，烦躁，苔薄黄而干，脉数为使用要点。

2．加减法 喘咳甚者，加枇杷叶、前胡、白前以宣肃肺气，止咳平喘；咽喉红肿疼痛者，加板蓝根、大青叶以清热解毒利咽；疹色暗红者，加牡丹皮、赤芍以凉血活血；热甚者，加石膏、连翘以清热解毒；若麻疹未透，里热不甚者，当以透疹为主，宜减去知母、玄参、麦冬等清滋之品，以免寒凉伤中之弊。

3．现代常用本方治疗麻疹透发不出，以及疱疹、水痘等辨证属热盛津伤证者。

【使用注意】

1．本方清热之功较强，若热势不盛，以用银翘散加蝉蜕、大青叶为宜。

2．因方中知母、玄参、麦冬等甘寒滋腻之品，过早用之恐有邪毒内遏之弊，故麻疹热不甚，阴津未伤者，不宜使用此方。

【源流发展】本方是缪希雍治痧疹初起常用之方。其以透散清热立法，是为缪氏组方原意，即“痧疹者，手太阳肺、足阳明胃，二经之火热发而为病也”(《先醒斋医学广笔记》卷3)。竹叶柳蒡汤组方结构，充分体现了缪氏治麻疹以“辛寒甘寒苦寒以升发之”的学术思想，成为后世治疗麻疹初起，透发不出，热毒内蕴，津液已伤证的代表方剂。后世医家池田瑞仙师法本方而创“竹叶石膏汤”(《痘科辨要》卷9)，方以西河柳、薄荷解表透疹，竹叶、石膏、知母清泻肺胃之热，玄参、麦冬清热生津，粳米护胃和中，用治麻疹火郁毒深，邪热壅于胃，乘于肺者。现代中医儿科专著《中医儿科学》，用治麻疹见形期，疹出稀疏，色较鲜红，属热毒炽盛的清解透表汤，亦循竹叶柳蒡汤之思路，以本方去滋腻之麦冬、玄参、知母，疏散之荆芥、薄荷、竹叶，加清热解毒凉血之升麻、桑叶、菊花、金银花、连翘、紫草组成。

上溯缪氏竹叶柳蒡汤之源，则又当属仲景之竹叶石膏汤。考缪氏原著，书中强调“多喘，喘者热邪壅于肺故也，慎勿用定喘药，惟应大剂竹叶石膏汤，加西河柳两许，玄参、薄荷各二钱”(《先醒斋医学广笔记》卷3)后，提出用本方治疗“痧疹发不出，喘嗽烦闷躁乱”之证。可见，缪氏用本方治疗痧疹寓有仲景“竹叶石膏汤”之义。王子接揣其意，冠名“竹叶石膏汤”而载于《绛雪园古方选注》。现代中医方剂学教材《中医方剂学讲义》，依据方中主要药物系西河柳、竹叶、牛蒡子而加今名，遂沿用成习。

【方论选录】

1．王子接：“痧疹热邪壅于肺，逆传于心胞络，喘咳烦闷，躁乱狂越者，非西河柳不能解。仲淳……另出心裁，立一汤方，表里施治，盖以寒邪犯心、肺二经，营卫并伤，非独主于里也。大凡灼热固表无汗，而见诸证者，则有竹叶、石膏之辛凉，解肌发汗；热毒蕴里而见诸证者，则有西河柳之咸温润燥，开结和营，以解天行时热。至于十味佐使之药，不外乎润肺解肌，清营透毒，毋容议也。”(《绛雪园古方选注》卷下)

2．李畴人：“以石膏、知母、玄参、麦冬清肺胃，泻火之中即寓救阴之义；竹叶、西河柳、牛蒡、荆芥、薄荷泄肺风而解肺热；蝉衣、葛根清阳明肌表；草、米清肺和胃。乃从竹叶石膏汤变化而来。治小儿风痧，风温咳嗽不爽等症，较防风解毒有功。”(《医方概要》)

【评议】痧疹之病因，缪氏以“肺胃郁热”概之。对于组方配伍，李氏宗其原意而述之。王氏则从“客邪犯心肺二经，营卫并伤，非独主于里也”分析，是有得之见。关于本方衍化的源流，李氏认为从竹叶石膏汤变化而来，是论之有据。

【验案举例】痧疹《先醒斋医学广笔记》卷3：贺知忍少子，病痧疹，家人不知，尚以肉饭与之。仲淳适至惊曰：此痧疹之极重者，何易视之，遂以西河柳两许，玄参三钱，知母五钱，贝母三钱，麦门冬两许，石膏两半，竹叶七十片。二剂而痧尽现，遍体皆赤，连进四剂，薄暮矣。知忍曰：儿今无恙乎?仲淳曰：痧虽尽出，烦躁不止，尚不可保。再予石膏三两，知母一两，麦门冬三两，黄芩、黄柏、黄连各五钱，西河柳一两，竹叶二百片，浓煎饮之，烦躁遂定而瘥。

按语：疹发不出，又伴见烦躁，表明热毒已炽，故谓“痧疹之极重”也。此案于竹叶柳蒡汤去荆芥、干葛等疏散之品，加入石膏等清热之属，是寓“竹叶石膏汤”之义，即清疏并用，重在清热。案中麻疹后期，热毒未尽，以原方去贝母，加芩、连、柏而善后，尚需思忖，不可刻意效仿。麻为阳毒。麻疹后期，既有热毒未尽之邪实一面，又有阴液受损之正虚一面，芩、连、柏虽可清热解毒，但究竟为苦寒之品，易于化燥伤阴，不如辛寒甘寒之金银花、连翘、天花粉等惬意，故用之宜慎。

【临床报道】

1．肾小球肾炎 用竹叶柳蒡汤加减(淡竹叶20g，西河柳、金银花、白茅根、大青叶、紫草、蒲公英、玄参各30g，牛蒡子、薄荷、丹参、芦根各15g，蝉蜕10g)，治疗急性肾小球肾炎38例，其中明显血尿者28例，水肿少尿者8例，血压升高者5例，肾功能轻度受损者4例。结果38例均痊愈，平均疗程12天，半年后随访无复发[1]。

2．痤疮 以本方为基础，肺热重者加桑皮30g，金银花、连翘各15g；肝郁血热者加柴胡、牡丹皮、当归、赤芍、山栀、郁金各12g；脾胃湿热者加生苡仁30g，苍术、黄柏、黄芩各12g；热毒甚者加蒲公英、紫花地丁、败酱草各30g；大便秘结者加酒军3～5g，治疗痤疮158例。结果痊愈126例(皮损全部消失，2年内不复发)，有效25例(大部分皮损消退，有时因饮酒服刺激性食物，或经期在面部个别地方又有新起)，无效7例。总有效率为95．5％[2]。

参考文献

[1]车良崽，陈丽霞．竹叶柳蒡汤加减治疗急性肾小球肾炎38例[J]．实用中医药杂志，2001，17(12)：14．

[2]杨德明．竹叶柳蒡汤治疗痤疮158例[J]．浙江中医杂志，1994，17(6)：20．