真人养脏汤(纯阳真人养脏汤)
(《太平惠民和剂局方》卷6绍兴续添方)
【异名】养脏汤(《仁斋直指小儿方论》卷4)、真人养脏散(《全国中药成药处方集》吉林方)、养脏散(《全国中药成药处方集》吉林方)。
【组成】人参 当归(去芦) 白术(焙)各六钱(18g) 肉豆蔻(面裹，煨)半两(15g) 肉桂(去粗皮) 甘草(炙)各八钱(各24g) 白芍药一两六钱(48g) 木香(不见火)一两四钱(42g) 诃子(去核)一两二钱(36g) 罂粟壳(去蒂萼，蜜炙)三两六钱(108g)
【用法】上锉为粗末。每服二大钱(6g)，水一盏半，煎至八分，去渣，食前温服(现代用法：水煎服，用量按原方比例酌减)。
【功用】涩肠止泻，温中补虚。
【主治】久泻久痢，脾肾虚寒证。泻痢无度，滑脱不禁，甚至脱肛坠下，脐腹疼痛，不思饮食，舌淡苔白，脉迟细。
【病机分析】《景岳全书》卷24说：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”泻痢初起邪实多热，而久泻久痢则损脾及肾，属虚属寒。因病久脾虚中寒，化源不足，不能下充于肾，致肾阳亦虚；且肾阳为阳气之根，泄久迁延，必伤肾阳，终成脾肾虚寒之证。肾司开阖，为胃之关，开窍于二阴，今脾肾虚寒，关门不固，故泻痢无度，滑脱不禁；脾虚中气不足，故脱肛坠下；脾失健运，故不思饮食；脾肾阳虚，阴寒凝聚，故脐腹疼痛；舌淡苔白，脉迟细，皆为虚寒之证。
【配伍意义】本方为久泻久痢，滑脱不禁而设，证属脾肾虚寒，而以脾虚为主。根据《素问·至真要大论》“散者收之”，“寒者温之”，以及《素问·三部九候论》“虚则补之”的治疗原则，以涩肠固脱，温中补虚立法。泻痢滑脱不禁，精微外泄，脏气已虚，当“滑者涩之”，急则治标。方中罂粟壳善固涩收敛，《本草求真》卷2称其“功专敛肺涩肠固肾，凡久泻久痢脱肛、久嗽气乏，并心腹筋骨诸痛者最宜”，故重用其涩肠固脱为君药。诃子，苦酸温涩，“止肠澼久泄、赤白痢”(《四声本草》)；肉豆蔻辛温而涩，“暖脾胃，固大肠”(《本草纲目》卷14)，“调中下气止泻痢”(《日华子本草》)，两药涩肠固脱，温脾止泻，均为臣药。脾肾虚寒宜温宜补。方中人参大补元气，补脾益肺，为补气要药，可“补五脏，安精神”(《神农本草经》卷上)；白术补脾益气，燥湿利水，“为脾脏补气第一要药”(《本草求真》卷1)；肉桂温中补阳，益火消阴，散寒止痛，“疗一切里虚阴寒沉痼之病”(《本草述钩元》卷22)，三药均为味甘温热之品，可温补脾肾阳气，而以健脾补中为主，使脾气健运，固摄有司，泻痢得愈。泻痢日久，必致阴血亏虚，当调补阴血。当归，“其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”(《景岳全书》卷48)；白芍，“补血，泻肝，益脾，敛阴……治血虚之腹痛”(《本草备要》卷1)，两药同用，一行一敛，补血和阴。脾虚运化乏力，易因虚成滞；且大量的固涩温补之品，易致气机壅滞。故用木香醒脾理气，使诸补涩之品不致壅滞气机，《本草纲目》卷14云：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气”，与温补脾胃药同用，可促进脾胃运化；与涩肠固脱药同用，可使涩而不滞。上述六药均为佐药。甘草益气健脾，缓急止痛，“炙用温而补中，主脾虚滑泄”(《药品化义》卷5)，且合参、术补中益气，合芍药缓急止痛，调和诸药，作为使药。上述诸药合用，涩肠止泻，温中补虚，脾肾并治，标本兼顾，“于久病正虚者尤宜”(《医方论》卷4)。
本方的配伍特点：固涩与温补、辛散配伍，固涩而不壅滞，温补而不碍脾胃，重在涩肠止泻。
据传本方为唐代纯阳真人所授，可固涩滑泄，以葆养脏气，且剂型为汤剂，故称“真人养脏汤”。
【临床运用】
1．证治要点 本方为脾肾虚寒，久泻久痢者设。以泻痢滑脱不禁，腹痛，食少，舌淡苔白，脉迟细为证治要点。
2．加减法 原书称：“如脏腑滑泄夜起久不瘥者，可加炮附子三、四片煎服。”若脾肾虚寒较甚，下利完谷不化，洞泄无度，四肢不温，脉沉微者，宜加附子、干姜以温肾暖脾；脱肛坠下者，加黄芪、升麻以益气升陷。
3．本方现代常用于慢性腹泻、慢性肠炎、溃疡性结肠炎、慢性痢疾、痢疾后综合征、糖尿病顽固性腹泻、晚期肝硬化慢性腹泻、放射性直肠炎、脱肛等属脾肾虚寒者。
【使用注意】
1．泻痢或泄泻初起，湿热积滞未去者，忌用本方。
2．慢性菌痢而仍有脓血便者，慎用本方。
3．服用本方期间忌酒、面、生冷、鱼腥、油腻之物。
【源流发展】本方始见于宋·《太平惠民和剂局方》卷6绍兴续添方，名纯阳真人养脏汤，“治大人小儿肠胃虚弱，冷热不调，脏腑受寒，下痢赤白，或便脓血，有如鱼脑，里急后重，脐腹绞痛，日夜无度，胸膈痞闷，胁肋胀满，全不思食，及治脱肛坠下，酒毒便血，诸药不效者，并皆治之”。《仁斋直指方论》卷13称之为真人养脏汤，并为后世所沿用。
由于本方对于肠胃虚弱，脏腑受寒，导致泻痢日夜无度等证，服诸药不效者，确有良效，故历代医家常用不衰，并针对所治证候的标本缓急，灵活地加以化裁，其衍化方大致有以下三类：①突出祛邪治标。以本方去肉桂、白术，加茯苓、陈皮等，用于中焦虚寒，泻痢肠滑。如《是斋百一选方》卷6之真人养脏汤，以本方去白术、肉桂、甘草，加白茯苓、楝草、乌梅肉、酸石榴皮、陈皮、赤芍药、黄连、厚朴、干姜、阿胶、地榆。②突出温补培本。以本方加姜、附等温补脾肾之品，用于本方证之脾肾虚寒较甚者。如《证治准绳·幼科》卷7之养脏汤，以本方去当归，加生姜、大枣。③突出理气调中，用于本方证兼有气滞者。如《三因极一病证方论》卷12之固肠丸，以本方去白术、肉豆蔻、肉桂，加枳壳、橘红、炮姜。
《全国中药成药处方集》(吉林方)将本方改为散剂，名为真人养脏散、养脏散。
【疑难阐释】
1．关于本方君药 本方温补固涩同用，何者为主，何药为君，诸家有不同看法。《医方发挥》、《方剂学》(统编教材4版)等以人参、白术益气健脾为君药，《方剂学》(统编教材5版)以罂粟壳、肉桂为君药，《方剂学》(统编教材6版)以罂粟壳为君药。治疗泻痢日久，积滞已去，关门不固，必以固涩为主，方能止其滑脱，补益则难取速效，所以多数方书将本方载入收敛固涩剂中。本方集罂粟壳、诃子、肉豆蔻等诸多敛涩之品，其中以罂粟壳用量最大，当为君药，诃子、肉豆蔻为臣药，三药固涩滑脱，急则治标；而人参、白术、肉桂、当归等温补养血之品则为佐药，如此配伍，似与“君一、臣三、佐五，制之中也”(《素问·至真要大论》)的制方法度相近。
2．关于本方主治之脱肛 脱肛，有寒热虚实之分。本方主治的脱肛为“下痢日久，赤白已尽，虚寒脱肛”(《医方考》卷2)，是由于久泻不止，脾肾虚寒，脏器不固而致。若纯系气虚下陷，导致脱肛下坠；或津亏燥结，排便努挣乏力，导致脱肛，均非本方所宜。
3．关于本方方名 本方主治脏腑虚寒；滑泄难止。因脏气大伤，亟待保脏之安和，养脏之精源，故云“养脏”。据传，本方为唐代纯阳真人吕洞宾所授，故方名冠以“纯阳真人养脏汤”[1]。
【方论选录】
1．吴昆：“下痢日久，赤白已尽，虚寒脱肛者，此方主之。甘可以补虚，故用人参、白术、甘草；温可以养脏，故用肉桂、豆蔻、木香；酸可以收敛，故用芍药；涩可以固脱，故用粟壳、诃子。是方也，但可以治虚寒气弱之脱肛耳。若大便燥结，努力脱肛者，则属热而非寒矣，此方不中与也，与之则病益甚。”(《医方考》卷2)
2．汪昂：“此手足阳明药也。脱肛由于虚寒，故用参、术、甘草以补其虚，肉桂、肉蔻以祛其寒，木香温以调气，当归润以和血，芍药酸以收敛，诃子、罂壳则涩以止脱也(此虚寒脱肛之剂，宜大补元气。或加芎、归调血及升、柴以升提之。)”(《医方集解·收涩之剂》)
3．汪绂：“气者阳也，有阳之生而后有阴之敛，无气则肺何所敛?气虚则肺寒矣。凡物之不坠，大气举之，若泻痢邪尽而气亦随以衰，肺不上举，故形下脱(此寒而脱肛也)。是宜益气以实其肺，以举其脱，而不徒事收敛(肉桂以生阳，而参、术、甘草、木香皆能益气行气以输之肺)，然要以肺之能敛为主，上敛则下举(故必以罂粟壳、诃子、芍药为之主)，是此方之治也。”(《医林纂要探源》卷4)
4．徐大椿：“泻久虚滑，肛门时脱，此少火不能熏蒸脾土，故脐腹疼痛滑泄不禁焉。人参补气扶脾元，白术健脾壮中土，肉果固胃涩肠，肉桂温营补火，白芍敛阴和血脉，木香调气厚肠胃，诃子涩肠止虚滑，粟壳涩肠止泻利，炙草缓中益脾胃也。虚寒加附子以补火生土，炮姜以暖胃守中；血虚加明胶珠以养血滋营；脱肛加乌梅、五味子以收敛虚脱。水煎温服，使气阳内充，则火土合德而输纳有权，安有利久滑脱，脐腹疼痛之患乎?此补虚涩脱之剂，为痢久腹痛滑脱之专方。”(《徐大椿医书全集·杂病证治》卷7)
5．陈念祖：“此汇药治病，市医得意之方，修园独以为否。然用木香之多，则涩而不郁，亦是见解超处。”(《时方歌括》卷下)
6．费伯雄：“此盖亦涩中寓温之法，加入补气补血之药，于久病正虚者尤宜。”(《医方论》卷4)
7．张秉成：“治泻痢日久，赤白已尽，虚寒脱肛等证。夫脱肛一证，皆大肠之病，寒热虚实皆可致之。虚而夹热者，如前之河间诃子散；虚而有寒者，即用此方。然脱肛虽属大肠，推其至此之由，皆多因脾虚而致，故以人参、白术、甘草大补其脾。但泻痢日久，赤白虽无，其气分与血分，不无虚而留滞，故以木香理气，归、芍和血，肉桂温其下而散其寒，肉蔻、粟壳、诃子三味，皆可固肠止脱，而为收涩之剂耳。”(《成方便读》卷4)
8．冉先德：“本方温补脾肾，涩肠固脱，为虚寒久痢而设。泻痢日久，积滞虽去，往往损脾及肾，脾肾虚寒，肠失固摄，则滑脱不禁。治宜温补脾肾，涩肠固脱。方中党参、白术、甘草为君，补益脾气，升阳止泻；肉豆蔻、肉桂为臣，温肾启下，涩肠止泻；当归、芍药和营止痛；诃子、粟壳止涩固脱，皆为佐药；木香为使，调气舒脾，虽补涩人不致气滞。合而用之，温补脾肾，养已伤之脏气，故名之曰：真人养脏汤。”(《历代名医良方注释》)
【评议】注家以为，本方治疗泻痢日久，赤白已尽，积滞已去，及脱肛等证，证属虚寒，因泻痢日久，“往往损脾及肾，脾肾虚寒，肠失固摄，则滑脱不禁”(《历代名医良方注释》)，故选用甘温酸涩之品，以温补固脱。吴氏、汪昂、徐氏和冉氏均强调方中人参、白术等的温补作用，而费氏认为本方为“涩中寓温之法”；查方中用罂粟壳达三两六钱，且诸酸涩收敛之品占全方用量一半以上，故应以费氏所论为是。徐氏言：“此补虚涩脱之剂，为痢久腹痛滑脱之专方”，切中肯綮。唯陈氏以此方为否，但对方中佐木香调气，使涩而不滞情有独钟，亦可谓“见解超处”。张氏指出脱肛有虚热、虚寒之不同，治方各异；吴昆告诫：“若大便燥结，努力脱肛者，则属热而非寒矣，此方不中与也，与之则病益甚，”闻者当识。脱肛坠下之证，皆大肠之病，张氏、徐氏认为“多由脾虚所致”，汪绂责之“肺不上举”，尽管看法不同，但均可用参、术、甘草以补气，可谓殊途同归。徐氏提出的加减用药，临床可资参照。
【验案举例】
1．肠结核 《四川中医》(1991，2：23)：某男，34岁，1988年9月13日诊。患者腹部隐约作痛，每欲大便，自觉肛门坠胀不适，便秘、稀溏混杂达5年之久。曾服补益脾胃、养阴止泻等药数剂乏效。后经某市医院诊为肠结核，予抗结核药治疗1年余，病症不减。症见形体消瘦，精神委靡，腰腹酸冷，大便不爽，泄下稀便，少腹硬而拒按，按则欲排便，舌苔白，脉沉细。拟真人养脏汤加减：人参、甘草、附片、白术、肉桂、当归、木香、白芍、大黄。服6剂后，大便次数增多，泻出腥臭浊物、量多，手足渐温，腰腹渐暖，腹痛略减。继用上方加肉豆蔻、诃子肉、罂粟壳，8剂，诸症悉退。为巩固疗效，上方去附片、大黄，加黄连、肉苁蓉，服6剂以善后。半年后随访，病未复发。
按语：此案便秘与溏泻兼见，日久年深，证属虚实夹杂，既有脾肾虚寒，滑脱不禁，又有寒滞冷积。故先用真人养脏汤出入，重在温补，兼以泻下痼积；再用真人养脏汤，重在固涩，兼用泻下；三用真人养脏汤，意在温补固涩。虽为一方出入，而用意各不相同。
2．黑带 《新中医》(2002，10：67)：某女，40岁，已婚，2000年4月12日初诊。患者白带多、月经量少且延后2年余。2月前因劳累过度及受凉后，卒然带下色黑如注，继之夹有小血块，气腥秽、质稀，量多如黑豆汁，时时下注，淋漓不止，曾用清热止血药屡治不效。诊见带下不止，伴腰酸困，少腹冷痛，倦怠乏力，食少便溏，面色晦暗，舌淡苔白滑，脉沉细缓。证属脾肾阳虚，寒湿凝聚于下焦，带脉失约，任脉不固。治当温补脾肾，固涩止带，方以真人养脏汤加生黄芪。3剂后腰酸痛、少腹冷痛减轻，黑带明显减少，大便正常。仍用上方加淫羊藿。续服5剂后，诸症大减，少腹已无疼痛，仅有少量白带。继服5剂，诸恙消失。
按语：黑带多从湿论治。本例始自过劳感寒，前医以火热论治，误用寒凉，重伤脾肾。用真人养脏汤意在温补脾肾，同摄收敛，标本兼治。
3．阴吹 《新中医》(2002，10：67)：某女，42岁，已婚，2001年5月10日初诊。1月前夜间在地里劳动时，觉小腹冷痛，有下坠感，白带清稀，继之自阴户中有气排出，时断时续，簌簌有声，如转矢气，每天多达5～6次，伴面色㿠白，神疲乏力，不思饮食，腰膝酸软，手足不温，气短头晕，晨起大便溏泻，舌淡苔白：脉细缓。证属脾肾阳虚，中气下陷。治以温补脾肾，固涩升提，方用真人养脏汤加生黄芪。5剂后已无矢气，小腹寒冷及白带均减轻。守方去罂粟壳，续服15剂，病愈。
按语：阴吹有虚实之别。本例因体虚过劳，寒凝下焦所致。用真人养脏汤加味意在温补脾肾，固涩升提。
【临床报道】
1．儿童腹泻 治疗婴幼儿迁延性腹泻79例，分为治疗组32例，对照组47例。两组均予饮食护理、思密达预防或纠正脱水、肠微生态制剂等对症治疗，治疗组在此基础上加用本方(人参改太子参，加石榴皮)，待粪便基本成形后，略作加减。治疗5天统计疗效。结果：两组显效各40例、16例，有效各5例、3例，无效各2例、13例，总有效率各95．75％、59．38％，效果以治疗组为优(P＜0．05)[2]。以本方去人参、罂粟壳，加党参、石榴皮，对证加减，治疗小儿慢性腹泻24例。患儿日排清稀便均超过5次，病程均在2个月以上。结果：治愈21例，好转2例，无效1例。总有效率为95．8％。止泻时间最短为6天，最长为13天，平均为8．6天[3]。
2．慢性痢疾 以本方加附子、赤石脂治疗108例，治愈55例，显效35例，好转9例，无效9例，总有效率为91．7％[4]。
3．痢疾后综合征 以本方治疗14例，13例治愈，平均用药6．7天，便次恢复正常2．2天，粪便外观恢复正常3．2天，腹痛消失2．7天[5]。
4．糖尿病顽固性腹泻 以本方去当归为基本方，对证加减，治疗78例。结果：61例完全控制，14例基本控制，3例无效，总有效率为96．2％[6]。在控制血糖基础上，以本方(去当归、白芍、甘草，加生姜、大枣)为主，随证加减，治疗32例。结果：显效18例，有效11例，无效3例，总有效率为90．6％。服药6～30剂，平均18剂[7]。
5．晚期肝硬化慢性腹泻 以本方加党参、黄芪、扁豆为基本方，随症加减，治疗晚期肝硬化慢性腹泻46例，服药10天为1疗程，治疗3个疗程。结果：显效30例，有效13例，无效3例，总有效率93．5％[8]。
6．慢性结肠炎 以本方减罂粟壳，加黄芪、元胡、乌梅、赤石脂为基础方，对症加减，治疗49例。结果：治愈29例，显效10例，好转8例，无效2例，总有效率为95．90％。半年后对治愈病例追访，仅2例复发，占7％[9]。
7．溃疡性结肠炎 以本方为基本方对证加减，治疗62例。患者病程3个月至11年。临床治愈后，以本方丸剂，或用参苓白术丸、附子理中丸、人参健脾丸等，随证选用，连服1～2个月。结果：痊愈44例，好转16例，无效2例[10]。用本方(党参易人参)口服及保留灌肠，治疗脾肾阳虚型25例，疗程3～4周。结果：痊愈9例，好转13例，无效3例，总有效率88％；腹泻症状减轻或消失者13例，里急后重减轻或消失者15例，腹胀减轻或消失者18例，纤维结肠镜观察，对充血水肿、糜烂、溃疡的有效率为80％[11]。以本方(党参易人参)随证加减，治疗脾肾虚寒型32例，15天1疗程，连服2～3个疗程。结果：临床痊愈2例，显效13例，有效13例，无效4例，总有效率为87．5％[12]。
8．放射性直肠炎 以本方加椿根皮，并对症加减，治疗20例。其中，直肠腺癌11例，肠息肉恶变2例，乙状结肠腺癌4例，盆腔肿瘤3例。4周1疗程。结果：治愈10例，好转6例，无效3例，失访1例，治愈率50％，总有效率80％[13]。
9．脱肛 以本方加附子、炙黄芪治疗54例，治愈32例，显效12例，好转3例，无效7例，总有效率为87％[4]。
【实验研究】
1．对实验性胃溃疡的影响 本方加减方(党参易人参，加乌梅、儿茶)对小鼠急性应激性溃疡，对大鼠幽门结扎性溃疡、消炎痛性溃疡和醋酸性溃疡均有明显的抑制和保护作用，并有明显的抑制胃蛋白酶活性和中和胃酸的作用，其抑制溃疡的发生和保护溃疡面而促进愈合的机制可能与此有关[14]。
2．对实验性溃疡性结肠炎的影响 本方对溃疡性结肠炎模型鼠早期的血清和结肠IL-8含量、MIP-1α均无明显影响，其MPO含量甚至高于模型组。EGF也始终保持较低水平，甚至在早期低于正常水平。在4周时能明显减少TNF-α表达。提示：真人养脏汤能够改善恢复期溃疡性结肠炎模型的炎性反应；但早期使用不但不能改善炎性反应，而且有可能加重局部的损伤和炎症[15～18]。
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