白头翁汤
(《伤寒论》)
【组成】白头翁二两(15g) 黄柏三两(12g) 黄连三两(6g) 秦皮三两(12g)
【用法】上药四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈再服一升。
【功用】清热解毒，凉血止痢。
【主治】热毒痢疾。腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。
【病机分析】原书谓本方主治“热痢”而见“渴欲饮水”与“下重”之症，其病机为热毒深陷，下迫大肠。《素问·至真要大论》云：“暴注下迫，皆属于热”，今湿热邪毒壅滞大肠，肠中气滞不通，故腹痛，里急后重；热毒深陷血分，血败肉腐，酿而为脓血，故纯下血痢，赤多白少；邪热下迫，故肛门灼热；痢下与邪热皆损伤津液，故渴欲饮水。舌红，苔黄，脉弦数为热甚所致。
【配伍意义】本方证为热毒深陷血分，病发于大肠。治宜清热解毒，凉血止痢，俾热清毒除，则血痢自止。方中白头翁为君，归大肠与肝经，味苦性寒，能入血分，清热解毒，凉血止痢，“治热毒下痢，紫血鲜血宜之”(《伤寒蕴要书》)。臣以黄连之苦寒，清热解毒，燥湿厚肠；黄柏泻下焦湿热，两药共助君药以清热解毒，尤能燥湿止痢。秦皮为佐，归大肠经，苦寒性涩，主热痢下重。倪朱谟云：“秦皮味苦性涩而坚，能收敛走散之精气。故仲景用白头翁汤，以此治下焦虚热而利者，取苦以涩之之意也”(《本草汇言》卷9)。四药相合，清热解毒，凉血止痢作用较强，为热毒血痢之良方。
【类方比较】本方与芍药汤同为治痢之方，本方主治热毒血痢，乃热毒深陷血分，治以清热解毒，凉血止痢；芍药汤治痢下赤白，属湿热痢，而兼气血瘀滞证，故清热燥湿与调和气血并进，并取“通因通用”之法，以使“行血则便脓自愈，调气则后重自除”。两方的功用主要区别在于：白头翁汤是清热解毒兼凉血燥湿止痢；芍药汤是清热燥湿与行血调气并用。从两方所治痢疾轻重来看，热毒血痢重于湿热痢，故白头翁汤“甚者独行”，重在清除肠道热毒，组方用药较为简捷；芍药汤“间者并行”，治疗则清热解毒与调和气血并举，组方用药面面俱到。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治热毒深陷血分之下痢。以下痢赤多白少，腹痛，里急后重，舌红苔黄，脉弦数为证治要点。
2．加减法 发热急骤，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，烦躁舌绛，属疫毒痢者，可加生地、丹皮凉血解毒；腹痛里急后重明显者，可加木香、槟榔、白芍以行气消滞，缓急止痛。
3．本方现代常用于治疗阿米巴痢疾、细菌性痢疾等属热毒较盛者。
【源流发展】本方出自《伤寒论》，用以治疗“热痢下重，欲饮水者”，有清热解毒，凉血止痢之功效，被公认为治疗热痢见赤多白少之主方。《伤寒今释》引《类聚方广义》又扩大其适应证，治疗“眼目郁热，赤肿阵痛，风泪不止者”，并云“本方用为熏洗剂亦效”。
以本方为源而化裁制订的方剂有：《金匮要略》白头翁加甘草阿胶汤，即本方加甘草、阿胶，兼可养血和中，治疗妇人产后下痢虚极。《外台秘要》卷25引《古今录验》白头翁汤，即本方去黄柏，加干姜、甘草、当归、石榴皮，兼可温中收敛，治疗寒痢急下及滞下。《备急千金要方》卷15同名方，即本方加厚朴、阿胶、附子、茯苓、芍药、干姜、当归、赤石脂、甘草、龙骨、大枣、粳米，治疗赤滞下血，连月不愈。《普济方》卷212同名方，即以椿皮易本方之秦皮而成，治疗热痢滞下，下血连月不愈。《普济方》卷355同名方，即本方去秦皮，加甘草、阿胶、陈皮，治疗产后下痢虚极。《杏苑生春》卷4同名方，即以陈皮易本方之秦皮而成，治疗湿热痢疾。《明医指掌》卷4同名方，即本方去黄柏，治疗协热自利，小便赤涩。《医学金针》卷8白头翁加甘草阿胶苓桂汤，即本方加甘草、阿胶、茯苓、桂枝，治疗疹后频频泄利脓血。以上诸方均用以治疗痢疾，但具体病情不同，故均守白头翁汤之法，而又予以灵活加减。
【疑难阐释】
1．本方与芍药汤同治痢疾，缘何本方不用行血调气之品 这是因为本方证病机为热毒下迫，其腹痛里急后重，皆由热毒壅滞肠道所致，投以清热解毒，俾热毒去，里急后重自然无由所生，故方中不用调气行血之品。正如汪昂在《医方集解·泻火之剂》中阐述：“此热利下重，乃热伤气，气下陷而重也，下陷则伤阴，阴伤则血热，虽后重而不用调气之药，病不在气也。”
2．本方证与肝经火郁是否有关 柯琴说：“厥阴下痢属于热，以厥阴主肝而司相火，肝旺则气上撞心，火郁则热利下重。”“弦为肝脉，是木郁之征也。”而白头翁“临风偏静，长于驱风，用为君药，以厥阴风木，风动则木摇而火旺。欲平走窍之火，必宁摇动之风”(录自《古今名医方论》卷3)。唐宗海、方有执和汪苓友等亦持此观点。方中秦皮、黄连有良好的清肝泻火作用，现代不仅用本方治疗热毒痢，而且治疗急性结膜炎亦有佳效。但一般说来，热痢下重与肝并无必然联系。
【方论选录】
1．许宏：“大利后，津液少，热气不散，则广肠燥涩而下重也。下重者，欲下不出之意。今此厥阴条中所载，热利下重，渴而欲饮水者，乃阴虚生热之盛也，亦必用苦寒之剂治之方已，非可作阳虚而用温剂也。故用白头翁为君，黄连为臣，黄柏为佐，秦皮为使。以此四味苦寒之剂而治下利之症者，知其热盛于内，苦以泄之也。”(《金镜内台方议》卷10)
2．汪昂：“此足阳明、少阴、厥阴药也。白头翁苦寒，能入阳明血分，而凉血止澼；秦皮苦寒性涩，能凉肝益肾而固下焦；黄连凉心清肝，黄柏泻火补水，并能燥湿止利而厚肠，取其寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也。”(《医方集解·泻火之剂》)
3．吴谦，等：“此热利下重，乃火郁湿蒸，秽气奔逼广肠魄门，重滞而难出，《内经》云暴注下迫者也。君以白头翁寒而苦辛，臣以秦皮寒而苦涩。寒能胜热，苦能燥湿，辛以散火之郁，涩以收下重之利也。佐黄连清上焦之火，则渴可止。使黄柏泻下焦之热，则利自除也。治厥阴热利有二，初利用此方，以苦燥之，以辛散之，以涩固之，是谓以寒治热之法；久利则用乌梅丸之酸以收之，佐以苦寒，杂以温补，是谓逆之从之，随所利而行之，调其气使之平也。”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷8)
【评议】许氏认为本方“以此四味苦寒之剂而治下利症者，知其热盛于内，苦以泄之也”，可谓要言不繁。汪氏对本方配伍意义的分析，亦颇精深。吴氏等则将此方与乌梅丸联系比较，认为本方用于“初利”者，而乌梅丸则用于“久利”，实为临床有得之论。
【验案举例】
1．下痢 《中医杂志》(1980，6：11)：某女，35岁。腹泻、便秘交替出现，迁延年余。现症见：腹泻日行3次，褐色夹黏冻，少腹痛伴里急后重，苔白腻而干，脉弦小。西医诊为慢性肠炎。中医辨为湿热蕴阻肠间，下焦气机不利。用白头翁汤去黄柏，加木香、当归、赤芍等药，连服9剂，里急后重即除，大便转干，后以桂枝汤合香连丸调治而愈。
2．赤眼 《中医药研究》(1988，2：39)：某女，16岁。双眼红赤干涩伴视物模糊1周，刻下口干欲饮水，大便干结，内服磺胺药及外用氯霉素眼膏，结膜囊内分泌物多，角膜荧光素染色(-)，舌质红，苔薄黄，脉滑数。西医诊断为急性结膜炎。中医诊断为热毒上攻于目，治宜清热解毒，凉血通腑。处方：白头翁10g，黄连、黄柏各6g，秦皮、生大黄、知母各10g，细生地12g。服药3剂，双眼红赤基本消退，微有痒感，大便日行2次，微溏。上方减生大黄用量为3g，再加蝉蜕10g，荆芥、防风各6g。继进2剂而愈。
按语：案1乃湿浊盛，壅而化热，留恋肠间，下焦气机不利，故治以白头翁汤清热燥湿，加木香、当归、赤芍以调气行血，药证合拍，自有良效。案2赤眼，为热毒上攻引起，故用本方清热解毒凉血而取效。
【临床报道】
1．急性胃肠炎及细菌性痢疾 将白头翁汤改为“白头翁灌肠液”，用于小儿腹泻患者，并与痢特敏对照。处方：白头翁15g，黄柏12g，秦皮12g，制成每毫升含生药1．125g的灌肠液。用法：4个月至3岁小儿每次5ml，4～14岁每次10ml，每日4次，保留灌肠。对有急性胃肠炎症状，大便镜检有红、白细胞者，诊为肠炎；具备以上条件，大便培养有痢疾杆菌生长者诊为细菌性痢疾。按上述标准共治小儿患者62例(急性肠炎49例，细菌性痢疾13例)。灌肠组32例，痢特敏组30例。结果：退热、止泻、食欲好转或消失数天，白头翁灌肠液组与痢特敏组无明显差异(P＞0．05)。白头翁灌肠液组32例全部治愈，平均治愈天数2．62天；痢特敏组30例，治愈28例，两组疗效比较无显著差异[1]。
2．溃疡性结肠炎 本方去黄柏，加苦参、地榆、白芍、大黄、甘草煎液灌肠，每日1～2次，治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎20例。结果：临床治愈16例，好转3例，1例并发阑尾炎转科治疗[2]。
应用白头翁汤加味治疗溃疡性结肠炎48例，其中38例经电子纤维肠镜检查确诊，10例经钡剂灌肠检查确诊；单纯性溃疡38例，多发性溃疡10例；轻度25例，中度13例，重度10例。药用：白头翁25g，黄柏15g，黄连6g，秦皮15g，白花蛇舌草15g，五倍子10g，乌梅15g，茯苓15g。若脓血便较甚者加云南白药0．5g兑开水冲服；里急后重甚者加广木香、白芍。7天为1个疗程，间隔2天进行下1个疗程，共3个疗程。服药期间忌辛辣刺激性燥热食物。结果，治愈18例，好转27例，无效3例，治愈率37．5％，总有效率93．8％[3]。
采用白头翁汤(白头翁、黄柏、黄连、秦皮)为主方，随症加减，结合中药煎剂灌肠，对68例溃疡性结肠炎患者进行治疗，并与单纯性西药治疗组40例进行对照。结果：临床疗效，治疗组总有效率为94．1％。对照组为77．5％(P＜0．05)[4]。
3．滴虫性肠炎 本方加减治疗滴虫性肠炎。处方：生山药30g，白头翁、生杭芍各12g，秦皮、生地榆各10g，甘草6g，三七粉10g，鸦胆子(去皮)60粒。先将三七粉、鸦胆子用白蔗糖水送服一半，再将余药煎汤服，其相隔时间约半小时。所余一半，至二煎时再如此服用。治疗18例，均获痊愈[5]。
4．泌尿系感染 本方加木通、萹蓄、车前子、瞿麦治疗63例泌尿系感染。其中急性泌尿系感染19例，显效9例，有效8例，无效2例，总有效率为89．5％；慢性泌尿系感染急性发作者44例，显效20例，有效16例，无效8例，总有效率为81．9％[6]。
【实验研究】
1．抗菌 本方对志贺氏、施氏等痢疾杆菌有较强的抑制作用，而对福氏和宋内氏菌作用较弱，对多种沙门氏菌作用也很弱，或无抑菌作用。对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及卡他球菌等也有较强的抑制作用。在本方组成4药中，以黄连、秦皮作用为强，黄柏次之，白头翁最弱。全方抗菌效果反较黄连、秦皮为弱。由于白头翁对阿米巴原虫抑制作用较强，因而以本方治疗阿米巴痢疾时，宜加大白头翁用量[7]。用蒸馏法从白头翁根中提取得到原白头翁素，用乙醇提取纯化法得到白头翁总皂苷，用煎煮法得到白头翁浸膏，分提白头翁汤各组成药物，合煎白头翁汤。将它们配制成1∶1、1∶2、1∶4梯度浓度的溶液。用K-B纸片扩散法对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、副伤寒杆菌进行抑菌试验。结果：白头翁不同提取物、白头翁汤的组成药物对以上细菌均有抑菌作用。说明白头翁中的原白头翁素抑菌效果最好。复方抑菌作用不是各组成药物的相加[8]。
2．抗腹泻、抗炎及对溃疡性结肠炎大鼠模型的影响 结果表明：白头翁汤较其组方的各单味药对蓖麻油和番泻叶引起的小鼠腹泻有更好的拮抗作用；白头翁汤的抗炎作用是以黄连、黄柏为主。说明白头翁汤复方有较好的抗腹泻和抗炎作用[9]。
分别采用灌胃与灌肠两种给药途径作用于乙酸诱发大鼠溃疡性结肠炎模型，观察白头翁汤对体液免疫，细胞因子和氧自由基的影响。结果表明：白头翁汤能显著降低血清中 IgA、IgG及IL-6含量，同时血清中及结肠组织中MDA含量经白头翁汤治疗后显著降低而 SOD含量明显增高；研究还表明白头翁汤具有显著的抗炎作用及修复溃疡的作用。灌肠组与灌胃组各项指标比较显示大体相当，但灌肠组在修复溃疡方面优于灌胃组[10]。
3．对兔离体十二指肠运动性能的影响 观察不同剂量的白头翁汤及白头翁、黄连、黄柏、秦皮的水煎液对家兔离体十二指肠运动性能的影响。结果：白头翁汤及白头翁、黄连、黄柏、秦皮的水煎液对兔离体肠管均具有抑制作用，并且剂量越大抑制作用越强，其中白头翁汤及黄连、黄柏的水煎液抑制作用较强，而秦皮、白头翁水煎液的抑制作用稍缓和[14]。
4．化学成分的研究 运用天然药物化学的分离精制方法，对白头翁汤汤剂进行单体化合物的分离。结果表明：本方汤剂主含3类化学成分，分别为：香豆素类；皂苷类；柠檬苦素类。分离并研究确定了其中14个化合物的结构。通过与单味药化学成分进行比较，确定了化合物的来源[12]。报告者又对白头翁汤沉淀的化学成分进行研究，结果：沉淀中分得6个单体化合物，通过光谱解析鉴定了其结构，并与汤剂中化学成分进行了比较。结论：沉淀中化学成分为汤剂中的主要成分[13]。
【附方】白头翁加甘草阿胶汤(《金匮要略》) 白头翁二两(15g) 甘草 阿胶各二两(各6g) 秦皮 黄连 黄柏各三两(各9g) 上药六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。功用：清热解毒，凉血止痢，养血和中。主治：产后血虚，又患热痢。
本方即白头翁汤加阿胶、甘草组成，治“产后下痢虚极”。产后体弱，阴血亏虚，虽患热毒血痢，但不可纯用苦寒清热燥湿之剂，恐痢虽止而反伤阴败胃。因此，于白头翁汤中加阿胶以滋养阴血，加甘草以益胃和中，以使治痢与扶正兼顾。此方非独产后宜之，凡属阴虚血弱而病执痢者，均可用之。
参考文献
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(华浩明 尚炽昌 封银曼)