痛泻要方
(《丹溪心法》卷2)
【异名】白术芍药散(《古今医统大全》卷35)、白术防风汤(《叶氏女科)卷2)、防风芍药汤(《不知医必要》卷3)。
【组成】炒白术三两(90g) 炒芍药二两(60g) 炒陈皮一两五钱(45g) 防风一两(30g)
【用法】上细切，分作八服，水煎或丸服(现代用法：作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减)。
【功用】补脾柔肝，祛湿止泻。
【主治】脾虚肝郁之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。
【病机分析】痛泻之成因颇多，本方证由土虚木乘，肝脾不和，脾受肝制，运化失常所致。正如《素问·气交变大论》所说：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄、食减、体重、烦冤、肠鸣、腹支满。”《素问·举痛论》亦说：“怒则气逆，甚则飧泄。”其特点是泻必腹痛，泻后痛减。多见于脾虚肝郁而性情急躁的患者，每因情绪影响而发作。肝主疏泄，脾主运化，相互协调，则气机通畅，运化自如。若脾气虚弱，肝郁不达，肝脾必不和谐，则脾之升降、运化，小肠之受盛，大肠之传导均失之以常。脾虚故泻，肝郁故痛，即如《医方考》卷2所说：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。”肝脾脉在两关，肝脾不和，故其脉两关不调，弦主肝实，缓主脾虚；舌苔薄白，亦为脾虚之征。除痛泻外，有时并见食欲不振，脘腹微胀，大便中挟有未完全消化的食物，均由脾虚肝实所致。
【配伍意义】痛泻由肝旺脾虚所致，故方中重用白术苦甘而温，补脾燥湿以治土虚，是为君药。白芍酸寒，柔肝缓急止痛，与白术相配，于土中泻木，陈士铎说：“夫平肝之药，舍白芍实无第二味可代”(《辨证录》卷2)，故为臣药。陈皮辛苦而温，理气燥湿，健脾和胃，为佐药。尤妙在防风专入肝脾二脏，辛能散肝郁，正如《素问·脏气法时论》所说：“肝欲散，急食辛以散之。”香能舒脾气，且为脾经引经药，其性升浮，能胜湿止泻，故兼具佐使之用。四味相合，使脾健肝舒，气机调畅，痛泻自止。全方具有补缓之中寓有疏散的配伍特点。方主“痛泻”之治，故以“痛泻要方”名之；又因方有白术、白芍君臣相配，故又有“白术芍药散”之称。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治痛泻的要方。以肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，脉左弦而右缓为证治要点。
2．加减法 久泻者，脾气虚馁，清阳下陷，可加炒升麻以升阳止泻；舌苔黄腻者，湿久郁热，可加黄连以清热。
3．本方现代常用于急性肠炎、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、神经性腹泻等属肝旺脾虚者。
【使用注意】应与伤食痛泻相鉴别，若伤食腹痛者，不宜使用本方。
【源流发展】本方最早见于《丹溪心法》卷2，但未出方名。《医学正传》卷2载本方时称其为“痛泄要方”，并云是刘草窗所拟，吴昆《医方考》卷2始改名为“痛泻要方”。《古今医统大全》卷35转引本方时更其名为“白术芍药散”，意在强调二药在方中补脾泻肝的主要作用，但后人仍习用“痛泻要方”之名，凡治痛泻之证，皆遵本方之制。
关于本方主治，《丹溪心法》卷2仅指出“痛泄”，而《医林纂要探源》卷6进而明确其病因、病机：“肝木乘脾，痛泻不止”。今人李克绍认为痛泻要方是平肝止泻法的代表方，善“治痉挛性腹泻，痛一阵，泻一阵，脉弦”。又说：“不论是新病或常年久病，也不论是不是泻在五更，只要见有脉弦，或兼痉挛性腹痛，或其他能说明是肝气太强的症状，就可以采用平肝法来止泻”(《肠胃病漫话》)。焦树德的经验是：“我常用此方合四神丸、附子理中汤治疗老年人年久泄泻，每到清晨腹中雷鸣、胀痛，赶紧上厕，泻后腹痛即觉舒适，白天或再小泻一二次。如遇生气则病情加重，腹中阵阵作痛，每痛必泻，泻后痛减，食欲不振，饭后迟消，四肢乏力，舌苔较白，脉象弦细或弦滑，重按无力。大便化验阴性，结肠检查无器质性改变”(《方剂心得十讲》)。以上论述于临床颇具指导意义。
【疑难阐释】
1．关于痛泻与伤食泻的区别 本方所治痛泻之证，得泻后痛虽稍缓，但须臾又腹痛作泻，症状不减，反复发作。多见于肝旺急躁的患者，每因情绪影响而反复发作。除痛泻外，并见食欲不振，脘腹作胀，大便中夹有不完全消化的食物，很容易被误诊为伤食泻。但伤食腹痛，得泻便减，以此为辨。吴昆在《医方考》中也曾提出鉴别：“伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不减，故责之土败木贼也。”李克绍对痛泻与伤食泻的描写更为具体，所谓痛泻为“痉挛性腹痛腹泻，痛一阵，泻一阵，脉弦”；而伤食泻，则“常嗳出腐败难闻的伤食气味，腹中鸣响，连连放屁，泻出的稀粪之中，尚兼有未消化好的硬块”(《肠胃病漫话》)。可谓经验之谈。
2．本方证既属脾虚木乘，何以不用柴胡而用防风?这是因为：①防风味辛散肝，《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之”，搜肝风，祛风邪，助白芍以调肝，使肝不乘脾。②防风为脾胃引经药，如李杲所说：“若补脾胃，非此引用不能行。”③风能胜湿，防风有祛风胜湿之功，再则其性升浮，可升阳以止泻。本方证为肝郁脾虚，柴胡疏肝而性燥，无止泻之功；防风散肝而性润，能治肝脾不和之痛泻，故方中不用柴胡而用防风。
【方论选录】
1．吴昆：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻。是方也，炒术所以健脾，炒芍所以泻肝，炒陈所以醒脾，防风所以散肝。或问痛泻何以不责之伤食?余曰：伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不止，故责之土败木贼也。”(《医方考》卷2)
2．汪昂：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。数者皆以泻木而益土也。”(《医方集解·和解之剂》)
3．汪绂：“此治痛泻不止也，责之肝木乘脾。白芍固以泻肝，而陈皮、防风则补肝药。肝木既有余，而又用此何也?曰泻之者，泻其乘脾也；补之亦使之不至于乘脾也。譬之林木，繁密冗杂，落叶秽积，则水湿壅而不消，故芍药以泻之，所以芟夷芜秽而水湿不留也；其有嘉木则益为培植，以使之畅茂条达焉。木既条直上达，则枝叶扶疏，而白不至于下壅，土气亦益舒不留湿矣。故陈皮、防风以升之，亦所以和脾而去湿。今人多以陈皮、防风为泻木，又谓防风为理脾引经要药，殆不然矣。水泻不止，故甘以补之；痛泻不止。故辛以行之。皆主于理脾去湿而已。”(《医林纂要探源》卷6)
4．秦伯未：“本方亦称‘痛泻要方’，主治肝旺脾弱的腹泻，泻时腹痛肠鸣。因为肝旺脾弱，故用白芍敛肝，白术健脾；又因消化不良，腹内多胀气，故佐以陈皮理气和中，并利用防风舒肝理脾，能散气滞。肝旺脾弱的腹泻，多系腹内先胀，继而腹痛，泻下不多，泻后舒畅，反复发作，脉多弦细，右盛于左，表现为木乘土位。”(《谦斋医学讲稿》)
5．朱良春等：“白术燥湿，健脾和中；芍药泻肝，缓中止痛；防风发散舒脾，陈皮利气醒脾。四药配合，成为补土泻木、疏肝健脾之剂，所以古人说它是治疗肝强脾弱、运化不良的‘痛泻要方’。实际上，本方所治的腹痛泄泻，除了肝脾不和的内因而外，往往兼有轻微的外感因素。”(《汤头歌诀详解》)
【评议】本方主治“痛泻不止”，吴昆责之脾虚肝实，并与伤食之“腹泻”相区别，见解十分精辟。其余各家基此阐发，俾方证与配伍用药之理愈明，皆当一读。唯汪绂强调陈皮、防风功在“补肝”，并指出：“补之亦使之不至于乘脾也。……今人多以陈皮、防风为泻木，又谓防风为理脾引经要药，殆不然矣。”似乎与前论很难相融。盖五脏之补泻，简而言之，顺其性者为补，逆其性者为泻，陈皮、防风芳香辛散，顺遂肝木之性，可谓“补肝”；其条达肝气，俾肝木不致横逆克乘脾土，即所以“泻肝”，二者是从不同角度论述的。
【验案举例】
1．五更泻 《肠胃病漫话》：某男，青年职工。每在五更天未明时必腹痛，痛而即泻，泻后痛暂减，一会儿又痛又泻。脉弦，舌淡红，苔薄黄。病程四个月，服过不少四神丸、健脾药、同涩药，一概无效。我为其处痛泻要方：白术15g，白芍15g，防风9g，陈皮9g，生姜2片，睡前服下。服第一剂，腹泻推迟到次日11时，大便比以前稍干，泻时仍腹痛。又服第二剂，腹泻推迟到下午五时左右，泻量少，痛大减，大便已成形。后因吃西红柿过量，又泻在五更，又于前方加木香、吴茱萸，痊愈。
2．腹泻 《历代名方精编》：某男，40岁，助理工程师，1984年11月5日初诊。腹泻一月余，泻前少腹胀痛，泻后腹痛缓解，脉虚弦，苔略腻。脾虚肝旺，治宜痛泻要方。方用：炒白术10g，炒白芍10g，炒陈皮6g，炒防风6g，淡吴萸2g，川连3g，焦六曲12g，茯苓12g，车前子12g。11月20日复诊：服前方14剂，腹痛腹泻已瘥，但大便先干后溏，脘腹不舒，脉缓，苔略黄腻。脾虚未复，治宜健脾和中。改用参苓白术散去莲肉、桔梗，加川连、煨木香、焦六曲、炒谷麦芽。11月28日三诊：服此方7剂不效，仍然痛泻，脘腹不舒，左关脉弦，舌苔略腻。肝郁脾虚，再用痛泻要方合逍遥散调和肝脾。方用：炒白术10g，炒白芍10g，炒陈皮6g，防风6g，柴胡4．5g，炒当归6g，茯苓12g，炙甘草3g，薄荷3g，煨姜3片。患者连服7剂，欣然来告，痛泻已愈，脘腹舒适。
按语：案1腹泻虽每在五更时发生，前医曾用四神丸等未效，作者辨证以痛而即泻，泻后痛暂减，脉弦为要点，应用痛泻要方，2剂后大便即成形。案2腹泻1个月余，诊为脾虚肝旺而用本方加味，略有好转后改用参苓白术散加减，未效，后再用痛泻要方合逍遥散治愈。说明对慢性疾病的治疗，不宜轻易更方。
【临床报道】
一、内科
1．溃疡性结肠炎 用加味痛泻要方(陈皮、防风、白芍、薏苡仁、炒白术、姜黄)治疗溃疡性结肠炎癌变62例，另设敛溃愈疡汤(黄芪、菟丝子、乌贼骨、炒白术、柴胡、白及、广木香、白矾、赤石脂)对照组54例。结果：观察组好转3例，稳定57例，加重2例；对照组稳定41例，加重13例[1]。以加味痛泻要方(白术、苍术、肉豆蔻、白芍、诃子、陈皮、防风、党参、黄芩、儿茶)治疗慢性复发型溃疡性结肠炎60例，电子结肠镜检查：直肠及结肠黏膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿54例，肠黏膜仅有轻度水肿、充血6例。其中病变于直肠者7例，乙状结肠者35例，左半结肠者10例，广泛性者8例。结果：完全缓解(临床症状消失，肠镜复查黏膜病变大致正常)11例，占18．33％；有效(临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症或假息肉形成)46例，占76．67％；无效(临床症状、纤维结肠镜检查及病理检查均无改善)3例，占5％；总有效率为95％[2]。用痛泻要方加味(白术、白芍、党参、陈皮、防风、升麻、山药、当归)治疗溃疡性结肠炎40例。若腹痛甚者加延胡索、木香、乌药；大便溏、黏液多者加白扁豆、败酱草、秦皮；坠胀不适者加青皮、槟榔；泄泻剧者加秦皮、诃子；病久体弱神疲乏力者加党参、黄芪；腹泻次数频繁加赤石脂、禹余粮；食滞或食纳不佳者加山楂、麦芽、神曲、鸡内金。10天为1个疗程。治疗2～3个疗程后观察疗效。结果：近期治愈21例，占52．5％；好转16例，占40．0％；无效3例，占7．5％；总有效率为92．5％[3]。
2．慢性结肠炎 用加味痛泻药方(炒白芍、炒白术、炒防风、陈皮、山药、椿根皮、桃仁、玫瑰花、合欢花)治疗结肠炎30例，脓血便者加白头翁、黄柏；里急后重甚者加槟榔、木瓜；黎明泄泻者加补骨脂、煨肉蔻；腹胀纳差者加山楂、谷芽；腹痛而拒按者加延胡索、赤芍；泻下清稀者加煨诃子、乌梅；病程已久泻下脱肛者加黄芪、葛根、升麻；溃疡者加锡类散1支。经过2周1个疗程的治疗，治愈16例(其中慢性结肠炎15例，慢性溃疡性结肠炎1例)，占53．33％；好转8例(其中慢性结肠炎5例，慢性溃疡性结肠炎3例)，占26．67％；无效6例(其中慢性结肠炎2例，慢性溃疡性结肠炎4例)，占20％。经过两个疗程治疗，治愈21例(其中慢性结肠炎19例，慢性溃疡性结肠炎2例)，占70％；好转8例(其中慢性结肠炎4例，慢性溃疡性结肠炎4例)，占26．67％。中途间断治疗1例(为慢性溃疡性结肠炎)，占3．33％。总有效率为96．67％[4]。以痛泻要方加味(白术、白芍、防风、陈皮、山药、谷芽、麦芽)治疗慢性结肠炎29例，腹痛剧者加延胡索，白芍用量加大；肝郁气滞者加木香、枳壳、厚朴；肠中湿浊郁积者加制大黄、槟榔、黄连；脾虚明显者加党参、扁豆、黄芪、薏苡仁；脾肾阳虚者合四神丸。全部病例均作纤维结肠镜检查确诊。结果：痊愈20例，好转7例，无效2例。总有效率为93．3％[5]。
3．腹泻 以痛泻要方为主治疗功能性腹泻228例，水样便者加炒薏苡仁；大便黏液多者加炒苍术；大便溏薄加补骨脂；脘腹胀痛甚者加煨木香，乌药；胸脘痞闷者加枳壳；倦怠乏力者加党参，生黄芪；有肛门下坠感者加生黄芪，升麻。5剂为1个疗程，一般连用2～3个疗程。结果：显效者129例；好转者88例；无效者11例。总有效率占95．2％[6]。以加味痛泻要方(炒白术、炒白芍、陈皮、防风、浙贝母、玄参、五味子、升麻)治疗甲状腺功能亢进性腹泻26例，7天为1个疗程。服中药期间均常规口服抗甲状腺药物他巴唑或丙基硫氧嘧啶片。结果：治疗1～3个疗程后，治愈(大便成形，每日1～2次，大便常规正常)18例，好转(大便每日2～3次，有时不成形，大便常规正常)6例，无效(症状无改善)2例[7]。另以加味痛泻要方(炒白术、炒白芍、葛根、浙贝母、防风、陈皮、鹿角霜、大枣)治疗甲状腺功能亢进性腹泻24例，腹痛明显加延胡索；心烦失眠加五味子。7天为1个疗程。所有病例在服中药期间仍同时常规口服抗甲状腺药物(他巴唑或丙基硫氧嘧啶片)。结果：经1～3个疗程后，17例痊愈(大便成形，每日1～2次，无腹痛，大便常规检查正常)，6例好转(大便每日2～3次，有时不成形)，1例无效(症状无改善)[8]。
4．肠易激综合征 以痛泻要方治疗肠易激综合征73例，肝郁脾虚者加柴胡、当归、郁金；脾肾阳虚者加补骨脂、肉桂；久泻不止者加炒升麻、赤石脂；兼有瘀血者加丹参、川芎；兼有胃纳呆滞者加鸡内金、焦山楂、焦神曲、砂仁；腹痛甚者加川楝子、延胡索。治疗3个疗程45天。结果：显效40例，有效25例，无效8例，总有效率为89．00％[9]。另以痛泻要方加味(炒白术、炒白芍、陈皮、防风、煨木香、茯苓、炒枳壳、炒薏苡仁、甘草)治疗腹泻型肠易激综合征50例，腹痛甚者，加延胡索；泄泻甚者，加石榴皮；肠鸣音亢进者，加重防风用量；纳差、泻物不化者，加炙鸡内金、焦山楂；脾胃虚者，加党参、扁豆；情志不畅、急躁易怒者，加柴胡、郁金；湿从热化、苔黄腻者，加黄连、蒲公英。7天为1个疗程，连服4个疗程。结果：治愈29例(占58．0％)，有效13例(占26．0％)，无效8例(占16．0％)，总有效率为84．0％[10]。
5．胃肠神经症 以痛泻要方加味(白术、白芍、陈皮、防风、半夏、干姜、黄芩、合欢花、草果、酸枣仁、茯苓、甘草)治疗胃肠神经症40例，10天为1个疗程。结果：治愈(症状、体征消失，半年内无复发)21例，好转(症状、体征消失，半年内有复发)16例，无效(症状、体征无改善)3例，总有效率为92．5％[11]。
6．胆囊炎 以痛泻要方(陈皮、防风、白芍、白术、山楂、甘草)治疗慢性胆囊炎56例，对照组52例口服消炎利胆片。两组均以20天为1个疗程。结果：治疗组20例治愈，16例显效，16例有效，4例无效，总有效率为92．8％；对照组12例治愈，16例显效，10例有效，14例无效，总有效率为73．1％[12]。
二、儿科
1．抽动秽语综合征 用痛泻要方加味(白术、生龙骨、生牡蛎、白芍、益智仁、陈皮、龟甲、防风)治疗抽动秽语综合征18例。吸鼻明显者加白芷、苍耳子、辛夷；记忆力下降、学习差者加柏子仁、远志、石菖蒲：秽语明显者加法半夏、天竺黄；清喉者加蝉蜕、僵蚕；抽动明显者加全蝎、地龙。15天为1个疗程，连服6个疗程。结果：痊愈(临床症状全部消失，随访1年以上无复发)3例，显效(病情明显好转，身体各部位抽动及喉中发声次数比治疗前减少75％以上)6例，有效(病情有所好转，身体各部位抽动及喉中发声次数比治疗前减少50％以上)8例，无效(病情改善不明显)1例，总有效率为94．4％[13]。
2．婴幼儿腹泻 用痛泻要方加味(白术、白芍、陈皮、防风、茯苓、焦山楂、广木香、车前仁、甘草)治疗婴幼儿腹泻80例。兼风寒者加干姜；兼湿热者加黄芩、滑石：脾虚盛加怀山药、炒扁豆；兼呕吐者加藿香、竹茹；兼渴者加葛根、麦冬。对照组80例采用常规治疗，即合理喂养，加强护理，针对病因治疗，应用微生物制剂及肠黏膜保护剂。结果：治疗组显效68例，有效11例，无效1例，总有效率为98．75％；对照组显效58例，有效10例，无效12例，总有效率为85．00％。最短服药3天，最长5天[14]。
三、五官科
耳源性眩晕 用加味痛泻要方(白术、白芍、陈皮、泽泻、珍珠、防风)治疗耳源性眩晕60例，并设对照组30例采用维生素B6和异丙嗪片。两组均以3天为1个疗程，一般治疗1～2个疗程。结果：治疗组痊愈54例，好转3例，无效3例，总有效率为95．00％；对照组痊愈21例，好转2例，无效7例，总有效率为76．67％[15]。
【实验研究】
1．对肠易激综合征(IBS)模型的影响 用新生鼠母子分离与避水应激复合方法建立 IBS大鼠模型，观察药物对大鼠的止痛止泻作用。结果：痛泻要方总挥发油、痛泻要方水提液可提高肠道扩张引起的腹壁收缩反射阈值，减少水应激诱导的排便粒数。表明痛泻要方总挥发油与水提液对IBS大鼠模型有明显的治疗效果，且总挥发油效果优于水提液[16]。用束缚应激刺激加灌服番泻叶煎剂的方法造成IBS大鼠模型，观察痛泻要方对模型大鼠体内胃肠激素血管活性肠肽(VIP)的影响。结果：痛泻要方组血浆和局部肠组织中VIP含量与模型对照组比较均显著降低。提示IBS模型大鼠体内存在VIP水平升高的病理状态，痛泻要方可调控胃肠激素VIP的分泌和释放，进而达到治疗目的[17]。
2．对胃肠运动的影响 痛泻要方灌胃对大黄致小鼠腹泻模型、新斯的明致小鼠小肠推进功能亢进均有一定的抑制胃肠运动的作用；对复方地芬诺酯致小鼠便秘模型、阿托品致小鼠小肠推进功能抑制均有一定的促进胃肠运动的作用；对正常小鼠及其小肠推进运动均无明显作用。提示痛泻要方对小鼠不同功能状态下的胃肠运动有不同影响，具有双向调节作用[18]。
3．抑菌作用 痛泻要方在培养基中浓度为25％时，对痢疾杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌均有抑制作用。
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(连建伟 姜静娴 徐晓东)