疏凿饮子
(《济生方》卷5)
【异名】疏凿散(《杏苑生春》卷6)。
【组成】泽泻(12g) 赤小豆(炒)(15g) 商陆(6g) 羌活(去芦)(9g) 大腹皮(15g) 椒目(9g) 木通(12g) 秦艽(去芦)(9g) 槟榔(9g) 茯苓皮(30g)各等分
【用法】上㕮咀。每服四钱(12g)，水盏半，生姜五片，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。
【功用】泻下逐水，疏风发表。
【主治】水气。遍身水肿，喘呼气急，烦躁口渴，二便不利。
【病机分析】本方所治证候，乃水湿壅盛，泛溢上下、内外的阳水实证。水湿壅盛，泛溢肌肤，故全身浮肿；水迫于肺，肺气上逆，故呼吸气急；水壅于里，三焦气机闭阻，肺气不降，腑气不通，则二便不利；水壅气结，津液不布，故口渴。
【配伍意义】本方主治为水邪泛溢上下、表里，邪盛气实之证。根据《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡，去宛陈莝，……开鬼门，洁净府”；《金匮要略·水气病脉证并治》“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”；“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”等法，治宜上下、表里分消。方中商陆苦寒有毒，主泻水饮，疗“水肿，……疏五脏，散水气”(《名医别录》卷3)，盖因“其性下行，专于行水”(《本草纲目》卷17)，功同大戟、甘遂，可通利二便，为方中君药。茯苓皮、木通、泽泻、椒目、赤小豆渗利在里之水湿，为臣药。其中，茯苓皮专为利水祛湿要药；木通“利小便，……主水肿浮大”(《药性论》)；椒目“主水，腹胀满，利小便”(《新修本草》卷14)；赤小豆“其性下行，通乎小肠，能入阴分，治有形之病。故行津液，利小便，消胀除肿”(《本草纲目》卷24)；“凡水肿、胀满、泄泻，皆湿气伤脾所致，小豆健脾燥湿，故主下水肿胀满，止泄，利小便也”(《神农本草经疏》卷25)；泽泻，气寒味甘而淡，最善渗泄水道，专能通行小便。以上诸药合用，导在里之水湿从二便而出。配以羌活、秦艽、生姜疏泄发表，开泄腠理，使在表之水，从肌肤而泄；湿为阴邪，最易阻遏气机，故伍以大腹皮、槟榔行气利水，使气化则湿亦化，共为佐药。诸药合用，上下内外，分消其势，以消其水。
本方名“疏凿饮子”者，是取夏禹疏凿三峡，以利水势之意。晋·郭璞《江赋》说：“若巴东之峡，夏后疏凿。”本方证为水湿泛溢上下、表里，而见遍身水肿，故用疏表攻里，外散内消之法，亦夏禹疏凿江河之意，故名。
【临床运用】
1．证治要点 本方攻逐水湿，具上下表里分消之功，用治水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。以遍身水肿，气喘，口渴，二便不利，脉沉实为证治要点。
2．本方常用于急性肾炎水肿、颅内压增高等属水湿壅盛，表里俱实者。
【使用注意】本方为攻逐之剂，用治水肿形气俱实而无明显寒热见证者，对阴水证及孕妇忌用。
【源流发展】本方主治水湿泛溢表里所致遍身水肿之证，融发表、泻下、利水三法于一方，犹如夏禹疏江凿河，俾壅盛之水湿从上下、内外分消，故有疏凿之名。在此方之前，古人治疗水肿，或宣肺利水，或健脾利水，或温阳利水，或攻下逐水等，各具特色。然对表里上下水湿壅盛者，则非以上一种治法所能顾及。疏凿饮子的创制，弥补其不足，是对水肿治法的丰富与发展，有很大的临床使用价值。
【方论选录】
1．吴昆：“是方也，羌活、秦艽，疏表之药也，水邪之在表者，得之由汗而泄；泽泻、木通、腹皮、苓皮，渗利之药也，水邪之在里者，得之由溺而泄；商陆、槟榔，攻水之药也，水邪之壅塞者，得之由后而泄；赤小豆、椒目，燥湿之品也，水气之蒸溽者，得之以熯而竭。随在而分其势，病其不衰去乎?”(《医方考》卷4)
2．汪昂：“此足太阳、手足太阴药也。外而一身尽肿，内而口渴便秘，是上下表里俱病也。羌活、秦艽解表疏风，使湿以风胜，邪由汗出，而升之于上；腹皮、苓皮、姜皮辛散淡渗，所以行水于皮肤；商陆、槟榔、椒目、赤豆去胀攻坚，所以行水于腹里；木通泻心肺之水，达于小肠；泽泻泻脾肾之水，通于膀胱。上下内外分消其势，亦犹神禹疏江凿河之意也。”(《医方集解·利湿之剂》)
3．吴谦等：“小青龙汤、真武汤、越婢汤、五苓散、疏凿饮子五方，皆治有水气兼表里证之药也。小青龙汤治表里寒实，中有水气；真武汤治里有虚寒，中兼水气。二证俱内不作胀，外不作肿，故一以麻、桂辈散寒以行水；一以姜、附辈温寒以制水也。越婢汤治表里实热，中有水气；五苓散治表里虚热，中有水气。故一以麻黄、石膏散肤之水，清肌之热，以消肿也；一以桂、苓、术、泽解肌表热，利所停水，以止吐也。疏凿饮子治表里俱实，不偏寒热而水湿过盛，遍身水肿，喘胀，便秘者，故以商陆为君，专行诸水，佐羌活、秦艽、腹皮、苓皮、姜皮行在表之水，从皮肤而散，佐槟榔、赤豆、椒目、泽泻、木通行在里之水，从二便而出。上下、内外分消其势，亦犹神禹疏凿江河之意也。”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷5)
4．朱良春等：“本方是发表、泻下、利尿等药复合组成的方剂。它是根据《内经》‘平治权衡，去宛陈莝’，‘开鬼门，洁净府’的理论创制而成。方中用羌活、秦艽发汗解表，以开鬼门(汗孔)，使水从汗而出；用腹皮、姜皮、苓皮辛散淡渗，消散皮肤之水；用商陆、槟榔破结攻积，以去宛陈莝，使水从大便排出；更用椒目、赤豆、木通、泽泻利水道以洁净府，使水从小便而出。其泻水之功，有如疏江凿河，分减泛滥之水势，所以叫做疏凿饮子。可见本方是为阳水实证而设。如属阴水虚证，那应该采取温肾化气、健运脾土以利水湿的方法，切不可误投本方，造成虚虚之过。”(《汤头歌诀详解》)
【评议】本方主治水湿泛溢表里所致遍身浮肿之证，诸家对此多有心得，有关方论说理中肯，立论精辟。对于本方寓发表、泻下、利水于一方，诸家认识基本一致，其中尤以朱氏所论最具代表性。此外，吴谦对治水五方组方配伍的分析，十分精当，对于认识该方的组方意义，很有帮助，为临床运用本方提供了依据。
【验案举例】
1．上腔静脉综合征 《中国中医急症》(2003，6：576)：某男，53岁。自述头面、上肢浮肿2周，加重伴气紧3天。CT示右上中央型肺癌，侵犯纵隔及上腔静脉。症见头面、双上肢浮肿，微咳少痰，喘促气紧，卧则加重，双上肢及颈部脉络怒张，大便干结，小便少，舌质黯红苔白，脉滑。先予中药汤剂泻下逐饮、疏风解表以应其急，方选疏凿饮子加味：羌活、秦艽、泽泻、赤小豆、大腹皮、茯苓皮、川芎各15g，木通、椒目、槟榔各10g，商陆6g，丹参30g，每日1剂。2剂后二便皆利，浮肿、气紧减轻。病理检查提示小细胞肺癌。经化疗后压迫解除、症状消失而出院。
按语：上腔静脉综合征是因上腔静脉阻塞引起的一组症状，属急症范畴，需及时处理。阻塞多为恶性肿瘤所致，支气管肺癌引起者常见，次为淋巴瘤。《内经》云：“上盛为风”、“下盛为湿”。故上部肿，必兼治风，盖无风则湿不能上于高巅清阳也。以羌活、秦艽疏风胜湿，使在表之水从肌肤而泄；以泽泻、商陆使水从二便而去。急则治标，因势利导，表里双解，荡其邪实，为进一步治疗创造了条件。
2．肿瘤性心包积液 《中国中医急症》(2003，6：576)：某女，49岁，1个月前因心悸、气紧作纤维支气管镜示左肺低分化鳞癌，B超示心包中量积液，行心包穿刺，抽出血性液体100ml，并以NP方案化疗。1周后心悸、气紧复发，再行穿刺，抽液350ml后症状缓解，积液中查见鳞癌细胞。5天前再次复发，日趋加重，症见心累，气紧，左胸背隐痛，口干口淡，腹胀纳差，小便短少，大便5天未解，舌质淡红苔白腻，脉沉。B超示心包积液35mm，左侧胸腔少量积液。治以泻下逐饮、化气行水为主，方选疏凿饮子加减：泽泻、大腹皮、茯苓、白术、赤芍、葶苈子各15g，羌活、秦艽、木通、椒目、槟榔、桂枝各10g，商陆6g。每日1剂，并予生脉注射液60ml加入5％葡萄糖注射液静滴，每日1次。连服4剂后二便利，气紧、心悸、腹胀减轻，前方去羌活、木通、槟榔、商陆，加黄芪、丹参各20g，益母草15g。连服10剂后复查B超胸腔及心包未见积液，续予NP方案化疗。
按语：肿瘤性心包积液明显时可出现心包填塞，危及生命。目前治疗主要包括心包穿刺排液、心包腔内化疗，前者积液易反复，后者可能致缩窄性心包粘连。该患者水饮之邪盛，中阻气机，上凌于心，恐缓不济急，故以发汗、利水、泻下三法同用疏导水湿，俾气化则阳通。虑其邪实正虚，以生脉注射液扶其正气，绝水饮之源。标本兼顾，则顽疾自愈。
【临床报道】
1．颅内压增高 颅内压增高是神经科的一种常见综合征。用疏凿饮子为主加减与常用降颅内压西药进行对照观察，本方疗效明显优于西药。中药组25例，男20例，女5例；西药组25例，男22例，女3例。年龄11～50岁，平均31岁。全部病例均有头痛、头晕、呕吐、视乳头水肿，腰椎穿刺(侧卧位)脑脊液压增高为200～600mm H2O。治法：西药以渗透性脱水为主，主要用：①20％甘露醇250ml，快速静脉点滴(约15～20分钟滴完)。②山梨醇250ml，静脉点滴，同时均用氯化钾，防止丢失钾。中药组：主方：羌活、秦艽、商陆、槟榔、椒目、大腹皮、茯苓、木通、泽泻各9g，赤小豆15g，生姜皮6g，水煎，每日1剂，分2次服。加减：体温高者加金银花、蒲公英、连翘，去生姜皮；口苦口干，加北沙参、黄芩；体温不高者个别加玉米须、车前子。15天为1个疗程，10天后复查腰穿，查脑脊液压。结果：中药组25例中除2例三脑室肿瘤和1例颅内压蛛网膜炎(后颅凹囊型)无效外，余22例均显效，脑脊液压平均降至60～250mm H2O。西药组不如中药组脑压下降显著，有非常显著性差异(P＜0．001)。认为本方治疗颅内压增高症之所以优于常用的西药甘露醇、山梨醇、呋塞米、高渗葡萄糖等单纯降脑脊液压药品，乃因此方不但有利尿、降脑脊液压之功，并且尚有抑菌、强心和解痉以及抗过敏和抗组胺的效用。推测本方加减具有促进脑脊液的循环、吸收，减少分泌并加速排尿的作用；同时，具有消除脉络丛炎症，改善脑循环功能，故对颅内压升高有显效。本方对占位性病变引起的脑脊液循环受阻所致的颅内压增高，效果不佳[1]。
2．肝硬化腹水 疏凿饮子加减治疗肝硬化腹水100例。气臌型：腹胀明显，按之不坚，胁下胀满或疼痛，食后作胀，嗳气不爽，腹胀随情志而变化，舌苔白腻，脉弦，加醋香附、莱菔子、槟榔；血臌型：腹大坚满，胁腹攻痛，面色萎黄甚则黯黑，蜘蛛痣，唇紫，舌质紫，舌边有瘀血，舌苔灰，脉涩，加益母草、郁金、赤芍、三七粉；水臌型：腹大如鼓，青筋暴露，按之坚满，下肢浮肿，按之凹陷，小便短少，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉滑，加猪苓、葶苈子、黄芪。30天为1个疗程。腹水消退后，均以香砂六君子汤调理善后。结果：显效78例，有效11例，无效7例，恶化4例，有效率为89％。气臌型疗效最好，水臌型疗效次之，血臌型疗效较差[2]。
3．肾病综合征 以疏凿饮子为基本方治疗原发性肾病综合征48例。风水泛滥者，加防己10g，葶苈子6g；湿毒浸淫者，加金银花、连翘各15g，紫花地丁10g；水湿浸渍者，加茯苓、白术各15g；湿热壅盛者，加桑白皮、滑石各10g，生甘草4g。对照组38例采用纯西医治疗。结果：治疗组治愈32例，显效9例，有效4例，无效3例，总有效率为93．8％；对照组治愈19例，显效5例，有效3例，无效11例，总有效率为71．1[3]。
参考文献
[1]吴志英．疏凿饮子加减降颅内压临床观察[J]．甘肃中医学院学报，1992，9(1)：20．
[2]杨梅，王朝霞行气利水活血法治疗肝硬变腹水100例疗效观察[J]．河南中医，2005，25(5)：35-36．
[3]杨大赋．疏凿饮子加减治疗原发性肾病综合征48例——附西药治疗38例对照[J]．中医药学刊，2006，24(3)：525-526．
(韩涛 刘持年 王均宁)