甘草干姜茯苓白术汤
(《金匮要略》)
【异名】甘姜苓术汤(《金匮要略》)、甘草汤(《外台秘要》卷17引《古今录验》)、肾着汤(《千金翼方》卷19)、除湿汤(《三因极一病证方论》卷9)、苓姜术甘汤(《类聚方》)、茯苓干姜白术甘草汤(《奇正方》)。
【组成】甘草二两(6g) 白术二两(6g) 干姜四两(12g) 茯苓四两(12g)
【用法】上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
【功用】温脾胜湿。
【主治】肾着病。身重，腰下冷痛，腰重如带五千钱，饮食如故，口不渴，小便自利，舌淡苔白，脉沉迟或沉缓。
【病机分析】本方之主治病证，乃寒湿之邪外袭，痹阻于腰部所致。盖腰为肾之府，寒湿之邪侵及腰部，着而不去，故名肾着。究其致病原因，一则因过度劳累，汗出过多，腠理开泄，而“衣里冷湿”，寒湿病邪从肌腠侵入，故原书说：“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。”二则淋雨涉水；三则久居湿地，均可致寒湿之邪循经而入。寒邪凝敛收引，湿邪重着黏滞。腰部感受寒湿，阳气不得通达，痹着不行，日久失治，则气血运行受阻，不通则痛，故见腰部冷痛，或沉重不舒。原书所谓“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等，皆为形容腰部既冷且重之词。本方证病变部位在躯体下部，虽属下焦，但内脏尚无病变。因上焦无热，故口不渴；饮食如故，则示胃腑无病；小便清长自利，乃下焦有寒所致。至其舌淡苔自，脉沉迟或沉缓，皆为寒湿阻滞，阳气不通之象。
【配伍意义】本方是为治疗寒湿之邪外袭，痹阻于腰部而致之肾着而设。肾着一证，不在肾之本脏，而在肾之外府，实由于脾不胜湿，留着于肌肉所致。故在治疗上，不必温肾，只需对肌肉经络之寒湿予以祛除，则肾着之证可愈。正如尤怡所云：“其病不在肾之本脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以制水”(《金匮要略心典》卷中)。故本方重用干姜为君药。《神农本草经》卷2谓其能“温中”，“逐风湿痹”。《本草经解》卷中亦谓其“辛温能散寒也，逐风寒痹着，辛温能散风湿，而通血闭也”。盖本品性味辛热，味辛则能散能行，以散寒除湿通痹；温热之性则能通阳化气，故以之为君。因湿邪较重，故用茯苓为臣药，以健脾利水，使水湿之邪从小便而去。茯苓与干姜配伍，一温一利，祛湿而不伤正。佐以白术益气健脾燥湿。《本经逢原》卷1云白术“生用则有除湿益燥，消痰利水”之功。本品性味甘苦温，既能益气补脾，又能燥湿和胃，与干姜配伍，一温一补，俾脾胃健则寒湿祛，此治本之图也。使以甘草和中健脾，调和诸药。四药相伍，共奏温中散寒，补脾胜湿之功。寒祛湿消，阳气通达，则诸证可愈。
本方配伍特点是：由温中散寒和健脾祛湿两方面的药物组成，辛热温散以祛寒，甘淡健脾以渗湿。适用于寒湿外侵，痹阻于肌肉、经络之间，外无表证，时日已久的腰以下冷痛重着证。
【类方比较】
1．本方与理中丸，均用干姜、白术、甘草。但理中丸用人参与干姜相配，为温中补气之剂，主治中焦虚寒证；本方以茯苓与干姜相伍，为温中祛湿之方，主治寒湿之邪痹阻于腰部之证。
2．本方与苓桂术甘汤比较，用药亦只一味之差。苓桂术甘汤君茯苓，臣桂枝，旨在温阳利湿化饮，是以祛水饮为主的方剂；本方是君干姜，臣以茯苓，旨在温中散寒祛湿，是以祛寒湿为主的方剂。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治寒湿外袭所致的寒湿痹着证。临床上以身重，腰以下冷痛，舌苔白，脉沉缓或沉迟为证治要点。
2．加减法 本方加杏仁，可治孕妇浮肿，小便自利，腰体冷痛；加红花，可治妇人年久腰冷带下；加附子、益智仁，可治老人小便失禁，腰腿沉重冷痛，及男女遗尿至十四岁犹不已者；若寒多痛甚者，再加细辛配附子，以助温经散寒之力。
3．本方现代常用于腰肌劳损，坐骨神经痛，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，血栓闭塞性脉管炎，椎管狭窄，冠心病以及胃肠功能紊乱等属寒湿痹阻于肌肉、经脉或关节脏腑的多种疾病。
【使用注意】身重、腰痛属湿热内侵者，忌用本方。
【源流发展】本方出自《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》。原书云：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”由于本方主治肾着，故《备急千金要方》卷19称其为“肾着汤”。本方对后世影响较大，在组成变化及临床应用方面，都有发展。从方剂组成分析有以下几点。①加温里祛寒药，如肉桂、附子之类。例《外台秘要》卷17引《经心录》肾着散，于本方加桂心，并加杜仲、牛膝、泽泻，主治肾着腰痛；《血证论》卷8肾着汤，即本方去茯苓、干姜，加附子、红枣，主治腰以下冷痛，腹重如带五千钱。②加化湿利水药，如苍术、泽泻、防己、薏苡仁之类。例《易简方》肾着汤，于本方加苍术，主治腰重而冷痛者；《辨证录》卷2肾痹汤，即本方去干姜，加防己、薏苡仁、附子、肉桂、山茱萸、杜仲、石斛、地骨皮，主治肾痹，腰膝重痛，两足无力等。③加补气健脾药，如人参之类。例《普济方》卷108引《如宜方》肾着汤，即本方加人参组成，主治中湿，一身关节尽痛，小便自利，脉沉缓而微。④加宣肺及理气活血药，如杏仁、陈皮、香附、木香、川芎之类。例《三因极一病证方论》卷17肾着汤，由本方加杏仁，主治妊娠腰脚肿痛；《陈素庵妇科补解》卷3肾着汤，即本方去干姜，加香附、陈皮、木香、川芎、苏叶、当归、白芍、大腹皮、苍术、黄芩、羌活，主治妊娠胎水肿满。在主治方面，除身重、腰痛外，延伸至妊娠胎水肿满，中湿关节一身尽痛；《杂病源流犀烛》卷16肾着汤，主治女痨疸，薄暮发热恶寒，额黑微汗，手足热，腹胀如水，小腹满急，大便时溏，身目黄赤，小便不利。近年出版的《金匮要略讲义》对本方的适应证作了比较系统的归纳，指出：呕吐、腹泻、妊娠下肢浮肿，或老年人小便失禁，遗尿，遗精，妇人年久腰冷带下等，属脾阳不足而有寒湿者。
【疑难阐释】关于肾着的含义。腰为肾之外府，寒湿之邪，伤及腰部，著而不去，而致的腰部冷痛，沉重不舒等症，名肾着。
【方论选录】
1．徐彬：“肾着者，言黏着不流动也。但卫气出于下焦，肾有着邪，则湿滞卫气，故身体重。腰为肾之腑，真气不贯，故冷如坐水中。形如水状者，盖腑有邪，则腰间带脉常病，故溶溶如坐水中，其不用之状，微胀如水也。然反不渴，则上焦不病。小便自利，饮食如故，则中焦用命而气化，故总曰病属下焦。湿从下受之，故知其身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。必曰因劳者，肾非劳不虚，邪非肾虚不能乘之耳。然虽曰肾着，湿为阴邪，阴邪伤阳，不独肾矣，故概曰腰以下冷痛。腹重如带五千钱，谓统腰腹而为重也。总之肾着，乃湿邪伤阴，肾亦在其中，与冬寒之直中者不同。故药以苓、术、甘草扶土渗湿为主，而以干姜一味温中去冷。谓肾之元不病，其病止在肾之外府，故治其外之寒湿而自愈也。若用桂、附，则反伤肾之阴矣。”(《金匮要略论注》卷11)
2．汪昂：“此足少阴、太阴药也。干姜辛热以燥湿，白术苦温以胜湿，茯苓甘淡以渗湿，甘草甘平和中而补土。此肾病，而皆用脾药，盖土正所以制水也。”(《医方集解·利湿之剂》)
3．周扬俊：“肾为水脏，而真阳伏焉。肾着之病，肾气本衰，故水火俱虚，而后湿气得以著之，何也?水与火为类，故易召也，其人身重，湿也。腰如坐冷水，有水状，湿气胜也。不渴者，阳明未尝热也。小便利，膀胱未尝热也。饮食如故，中焦亦不病也，故曰病在下焦。而又申明所致病之由，言身劳则阳气张而汗出，湿入则阴气久而不散，以致冷痛腹重犹如彼也。然论病固下焦症也，而主方皆中焦药，岂无故哉?人之阳气，原于下而盛于中。今因中州无恙之时，再一厚培脾土，使土旺可以制湿，阳壮足以发越。故取干姜之辛热，茯苓之淡渗，加于补中味内，三服可令腰温，全不及下焦药者，恐补肾则反助水益火，无由祛湿也。仲景明言下焦，药反出中焦者，不令人想见微旨耶?”(《金匮玉函经二注》卷11)
4．尤怡：“肾受冷湿，着而不去则为肾着。身重腰中冷，如坐水中，腰下冷痛，腹重如带五千钱，皆冷湿着肾而阳气不化之征也。不渴，上无热也。小便自利，寒在下也。饮食如故，胃无病也，故曰病在下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，盖所谓诸湿袭虚，病起于下者也。然其病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。甘、姜、苓、术辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。”(《金匮要略心典》卷中)
5．沈金鳌：“此寒湿浸淫肾之经络病也。腰为肾腑，寒湿浸淫于腰，痹着肾之经络，气血不得转运，故身体重，下连带脉，则腰中冷，如坐水中，形如水状，名曰肾着。而脏腑胸腹之里无病，所以反不渴，小便自利，饮食如故。病属下焦肾部，躯壳受邪也。此因身劳汗出得之衣里冷湿，而湿为阴邪，痹于下焦，阳郁不得蹻▲，邪应于外，则腰以下冷痛，内应则腹重如带五千钱，以甘、术、姜、苓温中健脾导湿，而清其源，则不治肾而着自愈。”(《沈注金匮要略》卷11)
【评议】对于肾着病的病机，诸家的见解不一。或认为本病非肾之本脏受病，其病位在肾之外府。乃因寒湿病邪，侵及“肾之经络”，即所谓“躯壳受病”。因其证不是肾之阳虚，故其治疗也不从温肾祛寒着手，而从温补脾土，散寒除湿立法，故药用甘、姜、苓、术。周扬俊对此持不同观点，认为：“肾着之病，肾气本衰，水火俱虚，而后湿气得以着之。”对于方中不用温阳补肾之品，而重在温补脾土的治法，周氏解释为“恐补肾则反助水益火，无由祛湿也”。以上观点，孰是孰非，应结合原文进行分析，方能全面了解。仲景方世称医方之祖，不仅配伍严谨，用药丝丝入扣，而且是辨证求因，审因论治的典范。有时虽然叙证简略，但只要方证合参，就能理解其中之精义。甘姜苓术汤，药仅四味，皆为温补脾土，散寒除湿而设，无一味及肾。若有肾阳虚衰之证，则仲景决不致有如此之误。周氏之说，于理欠通。
【验案举例】
1．足痛 《叶天士医宗大全》：陆，24岁。饱食则哕，是为胃病。两足骨骱皆痛，阳明胃脘不司束筋骨，故痛，议转施阳气法，苓姜术甘汤。
按语：脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，运化腐熟功能失常，故见饮食则哕，又气血不足，则筋脉失养。经曰：邪之所凑，其气必虚。正气不足，寒湿易于侵袭，痹阻两足，不通则痛。故投苓姜术甘汤以温中补虚，散寒除湿。俾寒湿去则阳气通，气血调则疼痛止。
2．尿频、遗精 《临床应用汉方处方解说》：某男，73岁，武士。平生小便频数，腰冷如坐水中，着厚衣履盖而坐，精液不自禁时泄，久治无效，如此已十余年矣。余诊之，心下悸，即与甘姜苓术汤痊愈。
按语：古稀之年，脾肾皆虚，脾虚则统摄无权，肾虚则封藏失职。且寒湿之邪浸渍，故见腰部冷痛，小便频数及滑精遗泄等症。因病程较久，难期速效，故投本方培补中土，以资化源，俾脾旺则肾气亦旺。若于方中加温肾固涩之品，则其效更佳。
3．腰酸 《金匮方百家医案评议》：某男，24岁。初诊主诉：腰酸月余，因腰一圈均酸，且有重坠感，纳少眩晕，脉缓，舌苔薄腻。曾经某医投补中益气之剂无效。改用甘姜苓术汤加生苡仁、炒当归、怀牛膝、桂心燠土以胜水。5剂后复诊：腰酸好转，纳食有增，但感头重眩晕，水饮上冒，拟前方合泽泻汤。5剂服后，诸症痊愈。追访一年，未见复发。
按语：腰为肾之府，寒湿痹着，阳气不通，故见腰酸重坠，纳少眩晕等症。前医投补中益气之剂，亦无大错，其未效者，因无散寒祛湿之功耳。故改用本方温中补脾，散寒除湿，加桂心温阳散寒，牛膝补肾强腰，当归养血和血，生薏仁助苓、术以祛湿，方药对证，故取效甚速。
【临床报道】
1．胃炎 以本方加益母草、红花、延胡索为基本方，治疗胃炎311例。随证加减。治疗结果：痊愈213例，有效67例，无效31例。痊愈的213例中服药最少6剂，最多66剂。配合针灸治疗者126例。治愈率为68．5％；总有效率为90％[1]。
2．小儿泄泻 以本方加藿香、木香、葛根、车前子、白蔻仁、麦芽为基本方，治疗小儿泄泻250例。随证加减。结果：痊愈180例，好转65例，无效5例[2]。
3．尿频 以本方加肉桂、附子，若伴白带过多者加山药，遗精加桑螵蛸或煅龙牡。治疗尿频者113例。其中年龄最大者78岁，最小者3岁；小便次数间隙时间最长者2个小时1次，最短者5分钟1次。病例的共同特点是：小便次数增多，不同程度尿急，腰酸膝冷，手足易凉，小腹亦有凉感，受寒或洗澡后加重。结果：痊愈90例，好转17例，无效6例。治愈率为79．1％，总有效率为94．6％[3]。
4．腰肌纤维织炎 用肾着汤加味治疗腰肌纤维织炎228例，肾着汤加味组成：川续断、杜仲、白芍、干姜、白术、茯苓、甘草、鸡血藤、当归、川芎、威灵仙。寒邪重者加附子、细辛；湿热带下者去干姜加芡实、薏苡仁；瘀血较重者加土鳖虫、红花；部分有湿热表现者去干姜，加虎杖、秦艽。水煎服日1剂，7天为1疗程。结果：228例患者全部停针灸、推拿、理疗及口服其他药物，只用肾着汤加味治疗。服药1疗程统计疗效，痊愈195例，显效18例，好转10例，无效5例，总有效率97．8％[4]。
5．腰痛 加味甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛48例，处方：甘草10g，干姜15g，茯苓30g，白术15g，独活15g，川断20g，杜仲15g，牛膝15g，薏苡仁30g。随证加减：湿邪偏盛，腰部重痛甚者，加苍术；寒邪偏盛，腰部冷痛甚者，加附片；寒凝瘀血，腰部刺痛甚者，加红花；肾阳偏虚，腰部酸痛伴有下肢酸软无力者，加桑寄生、菟丝子。7剂为1疗程，另外将药渣炒装入袋内，热敷腰部，日敷1～2次。结果：治疗2疗程后，痊愈41例；有效6例；无效1例。总有效率为98．92％[5]。刘氏以本方和五积散治疗腰痛为主症患者100例，有的伴有小腹胀痛，骼尾、骶部酸痛等，排除坐骨神经痛，腰椎正侧位示：腰椎正常者46例，腰椎侧弯、生理曲度变直者39例，腰椎骨质疏松、有唇状骨质增生者15例。药物组成：干姜10g，茯苓20g，苍术、白术各10g，炙甘草6g，麻黄6g，肉桂6g，细辛3g，延胡索15g，杜仲10g，川续断20g，桑寄生24g，川、怀牛膝各20g，羌、独活各10g，骨碎补10g。药渣趁热布包，放在腰部，上加热水袋热敷30分钟后取下。近期临床治愈74例；有效6例；无效2例。总有效率为98％[6]。
6．产后损伤性腰痛 以肾着汤减干姜，加用附子、桂枝、枸杞子、牛膝、杜仲、独活、桑寄生、细辛、乌药、当归，治疗产后损伤性腰痛，属寒凝型者18例。结果：痊愈11例，好转6例，无效1例，治愈率占61．11[7]。
参考文献
[1]王海江．加味肾着汤治疗胃炎311例观察[J]．河北中医，1991，13(4)：8．
[2]凌远潮．甘姜苓术汤加味治疗小儿泄泻250例[J]．浙江中医杂志，1991，26(2)：66．
[3]王海江．肾着汤加味治疗尿频症113例总结[J]．河北中医，1989，11(5)：11．
[4]徐文泉，杨小霞，宋文法．肾着汤加味治疗腰肌纤维织炎228例[J]．山东中医杂志，2001．20(1)：26．
[5]番在幸，何开仁．加味甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛48例[J]．云南中医中药杂志，2007，28(9)：23．
[6]刘合曾．肾着汤合五积散治疗腰痛100例[J]．山东中医杂志，1996，15(9)：401．
[7]邱少华．产后损伤性腰痛的辨证施治[J]．广西中医药，1993，16(6)：17．