理中丸
(《伤寒论》)
【异名】四顺理中丸(《备急千金要方》卷2)、白术丸(《圣济总录》卷171)、调中丸(《小儿药证直诀》卷下)、大理中丸(《世医得效方》卷5)、顺味丸(《普济方》卷159)、人参理中丸(《疠疡机要》卷下)。
【组成】人参 干姜 甘草(炙) 白术各三两(各9g)
【用法】上为末，炼蜜为丸，如鸡子黄许大(9g)，以沸汤数合，和一丸，研粉，温服之，日三四服，夜二服；腹中未热，益至三四丸。汤法：以四物依两数切(按上丸药量为一剂量)，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【功用】温中祛寒，补气健脾。
【主治】1．脾胃虚寒证。呕吐下利，脘腹疼痛，喜温喜按，不欲饮食，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。2．阳虚失血证。吐血，衄血，便血，崩漏，血色黯淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡脉弱。3．小儿慢惊，病后喜唾涎沫，霍乱及胸痹等由中焦虚寒而致者。
【病机分析】脾胃同主中焦，职司运化，升降相济。若脾胃虚寒，运化无权，升降失常，清阳不升则下利；阴寒凝聚，浊阴不降则呕吐。中焦虚寒，寒凝气滞，则脘腹疼痛，喜温喜按。《灵枢·五邪篇》曰：“邪在脾胃，阳气不足，阴气有余，则中寒肠鸣腹痛。”脾虚失于健运，故不欲饮食；阳虚失于温煦，则畏寒肢冷。
脾主统血，气能摄血。中焦虚寒，脾阳不足，则脾气亦虚，统摄无权，血不循经而致便血、吐血、衄血、妇人崩漏等失血证。正如《血证论》卷1曰：“经云脾统血，血之运行上下，全赖于脾，脾阳虚则不能统血。”
病后喜唾涎沫，乃由病后脾虚，不能运化以布津，虚而不摄，则喜唾，甚则流涎不止。
霍乱为饮食不节，病邪直中脾胃，损伤脾胃阳气，清浊相干，升降失常，而致吐泻交作等症。
胸痹一证，原因颇多，此之所言胸痹，系阴盛阳虚所致。中焦虚寒，阳虚不运，阴寒阻滞胸中，阴乘阳位，故痹阻而痛。
【配伍意义】本方为饮食劳倦，或久病伤及中阳以致中焦虚寒之证而设。证属虚寒，非温热则阴寒不除，非补益则虚损不复。根据《素问·至真要大论》“寒者热之”和《素问·三部九候论》“虚则补之”的治法，以温中散寒，补益脾胃为主。《素问·至真要大论》曰：“寒淫所胜，平以辛热。”故方中以干姜为君，大辛大热，温脾胃，化阴凝，以达温中散寒，扶阳抑阴之功。病属虚证，虚则补之，故配人参补中益气，培补后天，助干姜以复中阳，在方中为臣。脾虚易于生湿，故以甘温苦燥之白术，燥湿运脾，除湿益气，其在方中既助人参增强健脾益气之力，又可除湿运脾以健中州，为佐药。更以甘草蜜炙，益气补中，调和诸药，用为使药。四药配伍，共收温中祛寒，补益脾胃之功效。
本方配伍特点是以温为主，辅以补养，两者相辅相成，使阳气复，脾胃健，寒凝化，则中焦虚寒诸症自解。
【临床运用】
1．证治要点 本方为温中祛寒的代表方。凡中焦虚寒所致诸症，并见肢体不温，舌淡苔白，脉沉细无力者，均可以本方加减治疗。
2．加减法 若脐上筑者，为肾虚水气上凌，去白术之壅滞，加桂枝以平冲降逆；吐多者，为气壅于上，去白术加治呕圣药生姜以降逆止呕；悸者为水饮凌心，加茯苓以化饮宁心；渴欲得水者，为脾不化湿，津液不布，加白术以培土制水，健脾运湿；虚寒较盛，四肢逆冷者，加附子、肉桂以温补脾肾；脾肺虚寒，咳嗽不止者，加半夏、茯苓、细辛、五味子以温中化饮止嗽；寒湿发黄，加茵陈以利胆退黄；阳虚失血，加黄芪、当归、阿胶以益气养血摄血；兼喘满浮肿，小便不利者，合五苓散以温阳化气利水。
3．本方现代常用于胃及十二指肠溃疡、浅表性胃炎、胃窦炎、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎、痢疾、泄泻、肾下垂、慢性肾炎、崩漏、便血、吐血、鼻衄、过敏性紫癜、小儿慢惊风、小儿肠痉挛、慢性口腔溃疡、慢性支气管炎、胆道蛔虫症、胸痹等辨证属于中焦虚寒的多种疾病。
【使用注意】本方药性温燥，阴虚内热者忌用。
【源流发展】理中丸是张仲景为治疗“霍乱，头痛发热，身疼痛，寒多不用水者”，以及“大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒”之证而设。由于本方立法温中补虚，健脾助运，体现了治疗中焦虚寒证候的基本原则，故被后世医家加减用于多种脾胃虚寒证候的治疗，不仅大大拓展了本方的使用范围，而且由此衍化出众多温中祛寒类方。概而言之，大致有以下几类。一是加附子、肉桂、高良姜等温里助阳之品，用于里寒较甚，心腹疼痛或吐泻较著者，方如《延年秘录》(见《外台秘要》卷6)、《圣济总录》卷38之同名方，以及著名的附子理中丸(《太平惠民和剂局方》卷5)等；二是加茯苓、泽泻等利水渗湿之品，用于中阳不足，运化无权，水湿内停，吐利不止者，方如《证治准绳·幼科》卷5、《诚书》卷8、《活人方》卷3等书中收载的理中丸；三是加半夏、茯苓、苏子等化痰止咳之品，用于中焦虚寒，脾虚不运水湿，湿聚成痰者，方如理中化痰丸(《明医杂著》卷6)、理中降痰汤(《杂病源流犀烛》卷7)等；四是加丁香、半夏、陈皮等和胃降逆之品，用于中寒气逆，中脘停食，入口即吐或呕吐清水冷涎者，方如理中加丁香汤(《丹溪心法》卷3)、理中汤(《万病回春》卷3)等；五是加川椒、乌梅等驱蛔杀虫之品，用于中焦虚寒，胃中虚冷吐蛔者，方如理中安蛔汤(《伤寒全生集》卷4)、理中汤(《古今医彻》卷1)等；六是加黄连等清热药，用于中焦虚寒又兼湿热中阻，寒热错杂证候，方如连理汤(《症因脉治》卷2)等。此外，尚有加入透疹、息风、活血等药，用于痘疹吐利、小儿慢惊风、中虚血滞腹痛等证的多首方剂。概而言之，大凡以中焦虚寒为主证者，历代医家多以理中丸为主方加减治疗，由此可见本方对后世温中补虚方剂组成的影响之大。本方剂型原为丸剂，若用于中焦虚寒较甚之证常改丸为汤，称为理中汤。
【疑难阐释】
1．关于本方君药 历代医家对理中丸君药的认识有所不同。一是以成无己为代表，认为人参为君药。如《伤寒明理论》卷4曰：“人参味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。”二是以蔡陆仙为代表的医家认为干姜为君。其在《中国医药汇海》中说：理中汤“方中以干姜为主”。三是以干姜、人参共为君药[1]，认为方中去干姜，则虽具有补中燥湿之功，然温中之力太逊；若方中不用人参，则温复中阳，燥湿尚可，但补益脾气之效锐减，唯干姜、人参同用，才不失为治疗中焦虚寒证的主药。即所谓虚者补之以人参，寒者温之以干姜之意。然根据仲景所论，本方是为太阴虚寒之证而设，且以寒盛为主。如《伤寒论》曰：“大病瘥后，喜唾，久不了了．胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”霍乱“寒多不用水者，理中丸主之”。表明本方侧重治疗中寒之证，体现“寒者温之”的治法，故方剂学教材将其列入温里剂中。历代医家亦将本方视之为温中而非补益剂，故以干姜为君，似更符合仲景立方之旨。但在临床运用时，亦可视具体情况而定。若寒甚者，干姜为君；虚甚者，人参为君；虚寒并重者，则两者共为君药。
2．关于本方的剂型 本方剂型仲景明示有丸与汤两种。丸剂宜于缓治，而汤剂用于病情较急者。霍乱一病，病情较急，故《伤寒论》理中丸方后说明丸剂用法的同时，又指出：“然不及汤”，且示例汤法。大病瘥后喜唾之证，病情较缓，当以丸药缓图，故《伤寒论》中指出“当以丸药温之”。胸痹之虚证，病情亦急，故《金匮要略》中仅示汤法(人参汤)，而不用丸剂，可见本方的剂型，可丸可汤，全由病情之缓急而定。
3．关于本方所治之霍乱 霍乱一病，在《灵枢·五乱篇》始有记载，以起病突然，大吐大泻，烦闷不舒为特征，可见于现代医学的霍乱、副霍乱、急性胃肠炎。病因为饮食不洁，或感受寒邪、暑湿、疫疠之气所致。临证有寒热之辨、干湿之分及转筋之变。《伤寒论条辨》曰：“热多欲饮水者，阳邪盛也，寒多不用水者，阴邪盛也。”理中丸所治之霍乱乃由邪犯脾胃，损伤脾胃阳气，中焦虚寒，升降失常所致的寒霍乱，切不可将本方作为霍乱的通治方。
【方论选录】
1．成无己：“心肺在膈上为阳，肾肝在膈下为阴，此上下脏也。脾胃应土，处在中州，在五脏曰孤脏，属三焦曰中焦。自三焦独治在中，一有不调，此丸专治，故名曰理中丸。人参味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。白术味甘温，《内经》曰：脾恶湿，甘胜湿。温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣。甘草味甘平，《内经》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘补之。补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐。干姜味辛热，喜温而恶寒者胃也，胃寒则中焦不治。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。脾胃居中，病则邪气上下左右无所不至，故又有诸加减焉。”(《伤寒明理论》卷4)
2．许宏：“霍乱者，乃一时之间，挥霍闷乱，上吐下泄者是也，若头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，邪生于阳也，属五苓散，与《外台》和中汤以散之。若脉微小，寒多不用水者，邪发于阴也，属理中丸汤。甚者加附子主之。《经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之，故用人参为君，补中正气；以甘草为臣，辅之也；以白术为佐，正气固中；以干姜为使，温脾散寒。《经》曰：寒淫所胜，平以辛热是也。”(《金镜内台方议》卷12)
3．方有执：“热多不欲水者，阳邪胜也。寒多不用水者，阴邪胜也。五苓散者，水行则热泄，是亦两解之谓也。理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参、术之甘，温里也；甘草甘平，和中也；干姜辛热，散寒也。”(《伤寒论条辨》卷6)
4．柯琴：“太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦矣。然吐虽属上，而由于腹满；利虽属下，而由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来由有三：有因表虚而风寒自外入者，有因下虚而寒湿自下上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒。法当温补以扶胃脘之阳，一理中而满痛吐利诸症悉平矣。故用白术培脾土之虚，人参益中宫之气，干姜散胃中之寒，甘草缓三焦之急也。且干姜得白术，能除满而止吐；人参得甘草，能疗痛而止利。或汤或丸，随机应变。此理中确为之主剂矣。夫理中者，理中焦，此仲景之明训。且加减法中又详其吐多、下多、腹痛满等法，而叔和录之于大病差后治真吐一症，是坐井观天者乎!”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下)
5．王子接：“理中者，理中焦之气，以交于阴阳也。上焦属阳，下焦属阴，而中焦则为阴阳相偶之处。仲景立论，中焦热，则立五苓以治太阳；中焦寒，则立理中以治太阴。治阳用散，治阴用丸，皆不及于汤，恐汤性易输易化，无留恋之能，少致和之功耳。人参、甘草，甘以和阴也；白术、干姜，辛以和阳也，辛甘相辅以处中，则阴阳自然和顺矣。”(《绛雪园古方选注》卷上)
6．吴瑭：“人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药；干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之。且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。”(《温病条辨》卷2)
7．蔡陆仙：“理中者，调理中土也，较建中轻而用广。凡太阴自利不渴，寒多而呕，腹痛便溏，或厥冷拘急，或续吐蛔，及感寒霍乱者，均可治之。方中以干姜为主，为暖胃之要药；佐白术健胃去停饮，人参补中气，甘草以缓急迫。合而用之，为慢性胃肠病之泛恶吐酸，肠鸣便溏之专剂。”(《中国医药汇海·方剂部》)
【评议】诸家皆认为本方所治乃脾胃虚寒之证。尽管成因不同，但总不出于虚寒。如此温补并施之方，故可理中焦虚寒之满痛吐利。关于霍乱一证，许宏等认为有“邪生于阳”和“邪发于阴”之分，前者乃五苓散所治，后者乃本方所主，并言寒甚当加附子辛热散寒之品以助药力，故本方仅适用于寒霍乱。
【验案举例】
1．喜唾 《中国现代医药杂志》(2008，9：126)：某男，学生，12岁。喜唾2月余。西医治疗无效。诊见：不自主地频繁唾沫，质稀，苔薄白滑，脉弦，证属寒饮。《伤寒论》396条曰：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”处以理中丸加附子(即附子理中丸)，口服，每次1丸，每日2次，10天后复诊，病子痊愈。
2．流涎 《湖北中医杂志》(2003，7：55)：某男，7岁，患儿流涎半年不止，经中西医多方治疗无效。诊见患儿面黄肌瘦，精神不振，纳差，大便时有不消化物，小便清长，唇淡甲白，舌淡，苔白，脉细弱无力。此属先天不足，脾虚及肾。治以理中丸加山药、茯苓、桂枝、补骨脂，服药10剂，症状消失。半年后，患儿旧疾复发，仍守原方，改剂为丸，前后服用11剂，诸症消失，精神与体力均恢复如常，随访未复发。
3．血证 《天津中医》(1985，5：17)：某男，年逾五旬。宿患胃痛，得食则减，喜温喜按，大便时溏，面色萎黄，曾服温中理虚之剂，其痛即能缓解，后因操劳，复感寒邪，脘痛加剧，呕吐始为痰涎夹不消化食物，进而吐血约300ml，血色紫暗不鲜。经用西药止血未能获效，邀往前诊。见患者精神萎靡，吐血紫暗，便溏肢冷，脉沉细弱，舌体胖大有齿痕，舌质紫暗，苔白而嫩。证属脾阳虚统血无权，血外溢而走浊道，急予温阳健脾，益气摄血，参以消瘀，用理中汤加附子、侧柏叶、仙鹤草、三七，煎服3剂，呕血即止。
4．糖尿病便秘 《江苏中医药》(2008，10：27)：某女，68岁。患2型糖尿病12年，近3年来血糖控制不理想，大便于结反复发作，3～5日1次，曾用番泻叶、开塞露等对症治疗，便秘逐渐加重。现空腹血糖12．4mmol／L，伴有形体消瘦，口干多饮，腹胀纳差，烦躁，舌淡，苔薄乏津，脉细涩。证属脾虚肠燥，治以理中丸加当归、肉苁蓉、天花粉、生地、枳实、葛根、生山药。前后共服药20剂，查空腹血糖5．9mmol／L，诸症消失，病情渐趋稳定。
5．胸痹《冉雪峰医案》：某男。患胸膺痛数年，延余诊治，六脉沉弱，两尺尤甚。予曰：此为虚痛。拟理中汤加附子、吴茱萸。服10剂后，脉渐敦厚，痛渐止，去吴茱萸、附子，又服20余剂痊愈。
按语：案1案2喜唾、流涎，质清稀，舌淡苔白，当属中焦虚寒，失于布津，虚而不摄所致，治当温中健脾，以助运化，复其统摄之功。案3的吐血伴有一派虚寒之象，为脾阳虚失于统血所致，故治当温中摄血。案4辨证虽属津亏肠燥，但患病日久，与脾虚不运，布津失常有关，故治以健脾助运，复其布津之职，宿疾而愈。案5之胸痹为中焦虚寒，阳虚不运，寒湿内生，痹阻胸中而痛，故从中焦论治获效。
【临床报道】
一、内科
1．咳嗽 本方加干姜、细辛、五味子、杏仁、前胡、紫菀、百部为基本方，治疗慢性咳嗽86例，咽干、咽痒者加桔梗、防风；有痰或痰多色白者加半夏；痰黄者加鱼腥草；痰多气喘者加葶苈子；鼻塞者加辛荑花或薄荷。结果临床控制21例，显效32例，有效22例，无效11例，总有效率87．7％[2]。
2．慢性胃炎 本方加茯苓、丁香、小茴香、藿香、荔枝核等，治疗浅表性胃炎60例。结果基本治愈9例，显效25例，有效21例，无效5例，总有效率为91．6％[3]。
3．泄泻 本方加诃子、乌梅炭、神曲为基本方，治疗虚寒型秋季腹泻36例，呕吐者加法半夏；发热者加藿香。结果36例全部治愈，平均泻止时间为22天[4]。
4．肠道易激综合征 以本方加黄连、茯苓为基本方，治疗肠道易激综合征20例。粪便中黏液多，兼里急后重者，加当归、赤芍、木香、槟榔；下痢日久加乌梅；口干不欲饮加煨葛根；恶寒手足不温加补骨脂、山萸肉。结果治愈17例，好转3例，疗效最短8天，最长31天，平均14天[5]。
5．腰痛 以本方合四物汤加杜仲、续断，治疗虚寒性腰痛588例。结果治愈154例，有效343例，无效91例，总有效率88．4％[6]。
二、儿科
1．小儿腹泻 本方加乌药、桂枝、茯苓、薏苡仁、诃子为基本方，重症者加用附子，治疗小儿秋季腹泻40例。结果痊愈24例，有效11例，无效5例，总有效率87．5％[7]。另有以本方加附子为基本方，敷脐治疗小儿秋季腹泻150例，方法是将该药做成半粒花生米大小药丸纳于神阙穴内，外用胶布固定，2天换药1次，经过1～2次敷脐治疗后，治愈102例，有效45例，无效3例，总有效率为98％[8]。
2．小儿多涎症 以本方加益智仁为基本方，治疗小儿脾阳虚多涎症42例。若吐涎日久，纳差便溏者，加砂仁、鸡内金；兼虫积腹痛者，去甘草，加乌梅、使君子仁、花椒。结果痊愈40例，好转2例。服药最少3剂，最多者9剂，平均4．6剂[9]。
三、五官科
复发性口疮 以本方为基本方，治疗复发性口疮106例。脾虚甚者以红参易党参，有寒象者加肉桂，有热象者加黄连。结果全部治愈。疗程最短2天，最长17天[10]。
【实验研究】
1．对胃溃疡的作用 本方可显著促进实验性胃溃疡的痊愈，并对实验性胃溃疡的发生有保护作用。其抗溃疡机制有二：一为本方能降低胃液中游离盐酸浓度，从而减轻对黏膜的侵蚀和减少胃蛋白酶激活，对溃疡的发生起到了保护作用；二为本方能促进醋酸性胃溃疡愈合，说明它能够促使黏膜细胞再生修复。因此本方通过抑制攻击因子和强化防御因子两方面综合作用而发挥其抗溃疡作用[11]。其中甘草抗溃疡成分为三萜类和黄酮类，前者以生胃酮为代表，其主要作用机制是促进黏液的形成和分泌，并使黏液的分子结构改变，增强胃黏膜屏障，且能与胃蛋白酶结合沉淀，对抗酶的活性，后者以FM100为代表，实验表明能显著抑制胃酸与胃液的分泌以及胃蛋白酶活性，并对阿司匹林、消炎痛及5-羟色胺等所致的胃溃疡有抑制作用，且甘草甜素与甘草黄酮还有抑制胃肠运动的作用[12]。
2．对内分泌的影响 经测定脾胃阳虚患者24小时尿17-羟、17-酮的含量均降低。以本方为主治疗后，上述含量均显著增加，差异显著(P＜0．01)。说明脾胃阳虚患者肾上腺皮质功能减退，以本方温补脾阳，对肾上腺皮质功能有一定调整作用[13]。
3．对免疫功能的影响 以本方加附子对大黄合剂所造成的脾虚模型的免疫功能低下有改善作用，并能提高动物的耐寒能力和体力，说明本方有提高免疫功能和增强体力的作用[14]。
【附方】
1．附子理中丸(《太平惠民和剂局方》卷5) 附子(炮，去皮脐) 人参(去芦) 干姜(炮) 甘草(炙) 白术各三两(各9g) 上为细末，炼蜜为丸，每两作十丸。每服一丸，以水一盏化开，煎至七分，空心、食前稍热服。功用：温阳祛寒，益气健脾。主治：脾胃虚寒，腹痛吐利，脉微肢厥，霍乱转筋，或感寒头痛，以及一切沉寒痼冷。
本方是在理中丸方基础上加入一味附子组成。方中附子大辛大热，与干姜相伍，温阳散寒，以消阴翳；参、术、草益气健脾。诸药合用，共奏温阳散寒，益气健脾之功。
2．连理汤(《症因脉治》卷2) 人参 白术 干姜 炙甘草 黄连 功用：温中祛寒，清化湿热。主治：脾胃虚寒，湿热内蕴。泻痢烦渴，吞酸腹胀，小便赤涩，心痛口糜等。
本方是理中丸加黄连组成，原方无用量，临证可用等量，或重用理中丸，少佐黄连。方中以理中丸原方温阳祛寒，益气健脾；以黄连清化湿热。在《秘传证治要诀类方》卷1有与此同名之方，为理中汤加茯苓、黄连组成，则清利湿热之功尤胜。
以上两方虽主治各异，但病机均以脾阳不足，中焦虚寒为主，故组方亦以理中丸为主，温中健脾，再根据不同兼夹之证而配伍药物。与理中丸相比，附子理中丸证为阳虚寒胜，故加附子温阳祛寒；连理汤证为中焦虚寒，又兼湿热内蕴，故加黄连以清化湿热。
参考文献
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