玉液汤
(《医学衷中参西录》上册)
【组成】生山药一两(30g) 生黄芪五钱(15g) 知母六钱(18g) 生鸡内金(捣细)二钱(6g) 葛根一钱半(4．5g) 五味子三钱(9g) 天花粉三钱(9g)
【用法】水煎服。
【功用】益气滋阴，固肾止渴。
【主治】消渴。口常干渴，饮水不解，小便数多，困倦气短，脉虚细无力。
【病机分析】消渴是以多饮、多食、多尿及身体消瘦为特征的病证，因以三多为特点，又称三消；并有“渴而多次为上消，消谷善饥为中消，口渴、小水如膏者为下消”(《医学心语》卷3)之分。本方所治消渴，咎在元气不升，脾肾两亏，阴虚燥热。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”说明正常的津液代谢，由脾主升水谷精微于肺，肺又主宣发，津液四布，以润周身。若脾虚不能升水谷精微，肺热不能布津，兼肾虚不能固精，则消渴作矣。始则多次、多尿，久而不止，脾肾益虚，胡困倦气短，脉虚细无力。
【配伍意义】本方证的病机为元气不升，阴虚燥热、脾肾两亏，治宜益气滋阴，固肾止渴。方中黄芪补气升阳，药性升浮，可使脾气升而达肺，肺气充而布津；山药滋脾益肾，既可加强黄芪补气升阳，又可养阴益肾，固缩小便；两药益气滋阴，补脾固肾，重用为君。知母、天花粉清热滋阴，润燥止渴为臣。君臣合用，标本兼治。且黄芪与知母，一阴一阳，一升一降，两药配伍可又协调阳阴，使升降有序。葛根、鸡内金及五味子为佐药，葛根既生津止渴，又助黄芪升阳，使脾气上升，散精达肺；鸡内金健脾助运，善消食积，化水谷为津液；五味子酸能生津，又固肾缩尿，不使水液下趋。诸药相配，共奏益气滋阴，固肾止渴之功。
本方的配伍特点是：滋阴清热生津与补气升阳布津并举，全方阴中有阳，升中有降，故能协调阴阳，使津液升降有序，为治疗消渴证之效方。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治疗消渴证属气阴两虚者的常用方。以口渴尿多，困倦气短，脉虚细无力为证治要点。
2．加减法 气虚较甚，体倦，气少懒言者，加人参或西洋参等；热邪较甚，口渴较甚，且饮不解渴，心烦者，加竹叶、石膏等；肾虚较甚，腰膝酸软，小便频数者，加熟地、山萸肉等。
3．本方现代常用于治疗糖尿病、尿崩症、慢性胃炎和流行性出血热多尿期等属于气阴两虚者。
【使用注意】对于消渴确诊为糖尿病的患者，需同时控制碳水化合物的摄入量。
【源流发展】有关消渴病因、病机的认识，历代医家因学术观点及临床体会之不同，各有不同的见解；对病因、病机的认识不同，则治法、处方用药自亦有异。张锡纯总结前人的有关观点曰：“方书消证，分上消、中消、下消。谓上消口干舌燥，饮水不能解渴，系心移热于肺，或肺金本体自热不能生水，当用人参白虎汤；中消多食犹饥，系脾胃有实热，当用调胃承气汤下之；下消谓饮一斗溲亦一斗，系相火虚衰，肾关不固，宜用八味肾气丸。”在此基础上，张氏“衷中参西”，独特地认为“消渴之证，多由于元气不升”引起，原因是“尝因化学悟出治消渴之理……人腹中气化壮旺，清阳之气息息上升，其中必挟有氢气上升，与自肺吸进之氧气相合，亦能化水，着于肺泡之上，而为津液。津液充足，自能不渴。若其肺体有热，有如炉上壶热，所着之水旋即涸去，此渴之所由来也。当治以清热润肺之品。若因心头热而烁肺者，更当用清心之药。若肺体非热，因腹中气化不升，氢气即不能上达于肺，与吸进之氧气相合而生水者，当用升补之药，补其气化，而导之上升，此拙拟玉液汤之义也”(《医学衷中参西录》上册)。张氏结合西方化学知识的论点虽然多有牵强，但与《内经》“脾气散精，上归于肺，通调水道”之论，却是一致的。张氏乃用黄芪、葛根等升补元气，与其他固肾滋阴，清热生津药配伍，制订了玉液汤。
上溯玉液汤的立法用药，实则脱胎于《仁斋直指方论》卷17之玉泉丸。玉泉丸主治烦渴口干，由黄芪、人参、茯苓、麦冬、乌梅肉、干葛、瓜蒌根、甘草组成。方中黄芪、人参、茯苓、甘草补气健脾；麦冬养阴生津；乌梅肉、干葛、瓜蒌根清热生津止渴，葛根与黄芪相配还能升补元气，乌梅肉兼可收敛固涩。合而观之，其升补元气，其健脾和中，其清热生津，其收涩，此四者在玉液汤方中，虽用药不尽相同，而治法则是完全一致的。因此，虽然张氏自云玉液汤是“因化学悟出治消渴之理”而制订的，但同时还应注意到，该方是从玉泉丸之立法用药演变而来。
【疑难阐释】关于本方君药 本方的君药，张锡纯自作方解云：“方中以黄芪为主，得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉……”，但其又在滋膵饮的方解中说：“又向治消渴，曾拟有玉液汤，方中以生怀山药为主，试屡有效。”前后自相矛盾，使人莫衷一是。然从全方综合分析，以黄芪、山药共为君药较妥，根据有二：一是方中这两味药的用量均较重；二是黄芪配山药，可气阴双补，脾肾兼顾，切中气阴两虚、脾肾虚损的病机。
【方论选录】张锡纯：“消渴之证，多由于元气不升，此方乃升元气以止渴者也。方中以黄芪为主，得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴，使以阳升而阴应，自有云行雨施之妙也。用鸡内金者，因此证尿中皆含有糖质，用之以助脾胃强健，化饮食中糖质为津液也。用五味者，取其酸收之性，大能封固肾关，不使水饮急于下趋也。”(《医学衷中参西录》上册)
【评议】张氏认为消渴多因元气不升引起，因此，玉液汤重在“升元气以止渴”，反映了其制订此方的立法思想，对理解玉液汤的配伍用药具有启发意义。
【验案举例】
1．消渴 《医学衷中参西录》：邑人某，年二十余，贸易津门，得消渴证。求津门医者，调治三阅月，更医十余人不效。归家就医于愚。诊其脉甚微细，旋饮水旋即小便，须臾数次。投以玉液汤，加野台参四钱，数剂渴见止，而小便仍数，又加萸肉五钱，连服十剂而愈。
2．糖尿病 《陕西中医》(1991，2：56)：某女，干部。1987年2月10日就诊。患者多饮、多食、多尿、乏力消瘦已2年，症状时轻时重，遂到我院门诊检查。查空腹血糖16mmol／L，尿糖(++++)，酮体阳性。诊断：糖尿病。经使用降糖灵、D860片治疗月余无效，于1987年3月21日至中医科诊治。患者口渴多饮，消谷善饥，形体消瘦，小便频数而多，疲乏无力，腰部酸痛，脉弦数，舌质淡，苔白腻。此乃气虚肾亏，内热阴伤所致。治宜益气补肾，滋阴清热。处方：黄芪、山药各60g，天花粉30g，葛根、鸡内金、知母各15g，枸杞子、菟丝子各12g，五味子10g，每日1剂，分3次口服。服上方1疗程(90剂)后诸症消失，复查尿糖(-)，血糖6．2mmol／L，临床控制。
按语：案1之消渴，首诊以玉液汤加野台参，以增强益气生津之力，故药后数剂而渴止，次诊因小便频数，故加山萸肉以补肾固涩。案2之糖尿病，辨证属气虚肾亏，内热阴伤，故用玉液汤加味枸杞子、菟丝子滋补肝肾，守方长期服用，达到临床控制。
【临床报道】
1．糖尿病 运用玉液汤治疗糖尿病50例，方药：黄芪、怀山药各60g，天花粉30g，知母、鸡内金、葛根各15g，五味子10g。加减：肺热烦渴多饮，咳嗽痰少加地骨皮；胃火偏旺，消谷善饥加生地、石膏；肾虚腰膝酸软，耳鸣耳聋，夜尿明显增多加菟丝子、枸杞子。3个月为1疗程。结果：临床控制24例，显效14例，有效8例，无效4例，总有效率为92％。治疗后血糖情况：恢复正常者30例，下降而未达正常者14例，无变化者4例[1]。另对102例确诊为非胰岛素依赖性糖尿病患者，随机分为治疗组62例，对照组40例。治疗组采用玉液汤加消渴丸治疗，对照组采用消渴丸治疗。结果总有效率治疗组为88．7％，对照组为67．5％，两组比较有显著性差异(P＜0．05)。空腹血糖和餐后2小时血糖，治疗组在治疗30天后和60天后与治疗前比较，分别有显著性差异(P＜0．05)和非常显著性差异(P＜0．01)，对照组在治疗60天后与治疗前比较有显著性差异(P＜0．05)。两组在治疗后相当周期比较(30天后，60天后)，均有显著性差异(P＜0．05)和非常显著性差异(P＜0．01)[2]。
应用玉液汤为主治疗老年糖尿病104例。组成：山药、黄芪、天花粉、知母、葛根、五味子。在此基础上辨证加减。肺胃阴虚加百合、石斛；肺肾阴虚加女贞子、菟丝子；阴阳两虚加仙灵脾、鹿角胶、补骨脂；阴虚热盛加石膏、知母；兼络脉瘀阻者加丹参、山楂、三七粉(冲)。结果：显效：治疗后临床症状消失。空腹血糖＜7．2mmol／L，餐后2小时血糖＜8．4mmol／L，24小时尿糖定量较治疗前下降30％以上，本组39例，占37．5％。有效：治疗后临床症状明显改善，空腹血糖＜8．3mmol／L。餐后2小时血糖＜11．8mmol／L。24小时尿糖定量较治疗前下降10％以上，本组51例，占40％。无效：治疗后症状无明显改善，血糖、尿糖下降未达到上述标准，本组14例，占13．5％。总有效率为86．5[3]。
运用玉液汤加味治疗气阴两虚2型糖尿病78例，气阴两虚表现为：神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，面色少华，自汗盗汗，口渴喜饮，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津、苔薄或苔剥，脉弦细或细数无力。玉液汤加味方：黄芪、怀山药、葛根、天花粉各15～30g，玄参10～20g，苍术、五味子各6～9g，知母8～12g，鸡内金6g。随证加减：气虚甚者加白术、黄精；口渴明显者加沙参、石斛；烦渴多饮，热象重者加石膏；便秘者重用玄参；小便清长而多者加金樱子、益智仁。1个月为1疗程，连服2疗程。结果：近期治愈41例，有效35例，无效2例，总有效率为97．4％[4]。
2．糖尿病肾病 将77例原发病为糖尿病肾病的慢性肾功能不全患者随机分为治疗组(39例)与对照组(38例)，在常规治疗的基础上，治疗组加服玉液汤，对照组口服包醛氧淀粉。两组疗程均为3个月。结果：治疗组总有效率为87．2％，对照组为57．9％；治疗组能明显改善患者临床症状、体征，降低BUN、Scr，显著改善糖代谢紊乱，优于对照组(P＜0．05)[5]。
56例早期糖尿病肾病患者随即分成两组：中西医结合组(治疗组)36例，对照组20例。治疗方法，两组患者均先行糖尿病常规治疗(治疗组／对照组分别有19／9例患者应用胰岛素)及饮食控制，待血糖稳定后开始对比治疗。中西医结合组(治疗组)在西医常规治疗基础上加用玉液汤加减。组成：生怀山药15～20g，生黄芪20～30g，葛根15～20g，五味子10～20g，生鸡内金6g，芡实10～15g，茯苓15～20g，黄精10～20g，泽兰15～20g，水蛭(颗粒剂，冲服)6g。阳虚明显者加仙灵脾、菟丝子，血瘀明显者加丹参、益母草，热盛者加知母，气虚明显者加太子参。西医常规治疗组(对照组)给予控制血糖、纠正高血压(使用阻断肾素-血管紧张素药物)及限制饮食中蛋白的质量等治疗。结果：经过8周治疗后，治疗组完全缓解14例，基本缓解10例。部分缓解6例，无效6例，总有效率83．33％。对照组完全缓解5例，基本缓解3例，部分缓解3例，无效9例，总有效率55．00％。两组间差异有显著意义(P＜0．05)[6]。
3．糖尿病骨代谢紊乱 将2型糖尿病骨代谢紊乱患者按病程长短分为两个治疗组，各47例，并设正常对照组25例。两治疗组均给予加味玉液汤。药用：山药、黄芪各30g，知母15g，花粉9g，葛根15g，生鸡内金6g，五味子9g，黄连6g，生地黄12g，麦门冬、牛膝各9g，菟丝子15g。阴阳两虚加太子参，血瘀阻络加丹参。连续治疗12周。结果：两治疗组治疗前血甲状旁腺素(PTH)、血尿Ca，P，Mg水平显著升高。治疗后，两组上述指标均明显改善。提示加味玉液汤能有效纠正2型糖尿病骨代谢紊乱[7]。
4．慢性胃炎 对胃阴不足型慢性胃炎126例运用玉液汤治疗，药用：生山药30g，生黄芪15g，知母18g，生鸡内金6g，葛根5g，五味子、天花粉各10g。随证加减：胃脘疼痛者，加白芍、甘草；痞胀者，加生山楂、枳壳；嘈杂善饥者，加蒲公英、煅瓦楞子；嘈杂而不欲食者，加麦冬、太子参；脘中灼热，口干欲饮，便秘者，加麦冬、玄参。结果：痊愈87例(占69％)，有效39例[8]。
5．流行性出血热 对流行性出血热多尿期患者30例，运用玉液汤治疗。方药：天花粉30g，生山药20g，知母15g，葛根15g，五味子15g，生地10g，麦冬10g，黄芪20g。结果：显效(治疗后口渴多饮或烦渴及尿量恢复正常)28例(93．3％)，有效(治后口渴多饮，尿量由原来的多尿减少一半)2例(6．7％)，所治病例全部有效[9]。
【实验研究】
1．对血糖水平的影响 以玉液汤15ml／kg给雄性小鼠灌胃，给药前查空腹血糖，并于给药后2小时、5．5小时、7．5小时、9．5小时查血糖，发现该方降糖作用比较缓慢，但在较长时间内处于血糖下降过程中，至7．5小时降至最低值。其与胰岛素(1．02U／kg)和D860(60mg／kg)作对照，降糖作用均无显著差异[10]。
2．对糖尿病大鼠等动物模型的影响 观察玉液汤对alloxan糖尿病大鼠的治疗作用，用四氧嘧啶腹腔注射制备糖尿病大鼠模型，观察各组大鼠血清FBG、TC、TG和SOD等指标的变化。结果：玉液汤能降低糖尿病大鼠FBG、TC、TG水平，提高SOD含量。说明玉液汤对四氧嘧啶性糖尿病大鼠有明显的治疗作用[11]。观察玉液汤不同时间给药对糖尿病大鼠的影响，探索合适的用药时间，方法用链脲佐菌素腹腔注射制备糖尿病大鼠模型，通过正常大鼠与模型大鼠不同时间血糖值的不同，探索1天中大鼠血糖变化情况，在此基础上，分不同时间给予模型大鼠玉液汤，观察各组大鼠血糖、胰岛素、C肽、甘油三酯、胆固醇等指标的变化。结果：玉液汤早组(6：00给药组)在降低血糖、血脂，提高胰岛素和C肽含量方面较玉液汤晚组(18：00给药组)疗效要好。说明玉液汤在治疗糖尿病方面明显受时间因素的影响，通过改变给药时间可以明显提高疗效[12]。观察长期高脂饲养对大鼠胰岛细胞凋亡的影响及玉液汤化裁对脂毒性的防治作用，将SD 8周龄大鼠24只，随机分为正常饲料组(NC，n=6)、高脂饲料组(HF，n=6)、高脂饲料加二甲双胍干预组(MT，n=6)及高脂饲料加玉液汤干预组(HM，n=6)，不同饲料喂养6个月，行口服葡萄糖耐量试验及胰岛素释放实验，测血游离脂肪酸(FFAs)。实验结束时，处死大鼠，计量内脏脂肪，体重比值，胰腺切片用HE染色、免疫组化和TUNEL方法观察各组胰岛形态学变化。结果：实验结束时，0～60分钟血糖曲线下面积(AUCG)HF组均极显著大于NC组、MT组和HM组(P＜0．01)；0～120分钟HE组均极显著大于NC组、MT组和HM组(P＜0．01)。HF组空腹血游离脂肪酸显著高于NC组(P＜0．01)，HM组和MT组FFAs较HF组有明显降低趋势。胰岛细胞凋亡百分率HF组显著高于NC组(P＜0．01)，HM组和MT组均显著低于HF组(P＜0．01)。说明长期高脂饲养正常SD大鼠可引起胰岛细胞凋亡，玉液汤化裁在一定程度上可对抗脂毒性[13]。
参考文献
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