玉女煎
(《景岳全书》卷51)
【组成】石膏二至五钱(15～30g) 熟地黄三至五钱或一两(9～30g) 麦冬二钱(6g) 知母 牛膝各一钱半(各5g)
【用法】上药用水一盅半(300m)，煎七分(200ml)，温服或冷服。
【功用】清胃热，滋肾阴。
【主治】胃热阴虚证。头痛，牙痛，齿松牙衄，烦热干渴，舌红苔黄而干。亦治消渴，消谷善饥等。
【病机分析】《景岳全书》谓本方证为“少阴不足，阳明有余”。阳明有余，则胃热循经上攻头面，而见头痛，牙痛。热伤胃经血络，以致牙衄。热伤阴津，少阴不足，则见烦热口干，舌红苔黄而干。肾阴不足则牙齿松动。
本方亦治消渴，是因为胃热炽盛，腐熟水谷之力强盛，而见消谷善饥；少阴不足，虚火妄动，则见口干唇燥，五心烦热等症。
综上所述，本方证实为水亏火盛相因为病，而以胃热为主。
【配伍意义】方中石膏清胃火之有余，用为君药。熟地滋肾水之不足，为臣药。君臣合用，清火而壮水。佐以知母，既助石膏清胃泻火，又助熟地滋补肾阴；麦门冬清热养阴。牛膝导热而引血下行，亦为佐药。诸药配伍，共奏清胃热，滋肾阴之功。
本方的配伍特点是清补并投，标本兼顾，佐以引热下行，使热彻阴存，上炎之火下行，阴阳水火臻于平衡，则诸症自愈。
【类方比较】本方与清胃散同治胃热牙痛，但清胃散重在清胃火，以黄连为君，其性苦寒，配伍升麻，意在升散解毒，兼用生地、丹皮等凉血散瘀之品，功能清胃凉血，主治胃火炽盛的牙痛、牙宣等症。本方以清胃热为主，而兼滋肾阴，故用石膏为君，配伍熟地、知母、麦冬等滋肾阴之品，及牛膝引热下行，属清润兼降之剂，功用清胃火，滋肾阴，主治胃火旺而肾水不足的牙痛及牙宣诸证。
【临床运用】
1．证治要点 本方具清胃热，滋肾阴之功，凡胃火炽盛，肾水不足之牙痛、牙衄、消渴等均可加减应用。临证以牙痛齿松，烦热干渴，舌红苔黄而干为证治要点。
2．加减法 火盛者，可加山栀子、地骨皮以清热泻火；血分热盛，齿衄出血量多者，去熟地，加生地、玄参以增清热凉血之功。
3．本方现代常用于急性口腔炎、舌炎、三叉神经痛、糖尿病、病毒性心肌炎等属胃火盛而阴亏者。
【使用注意】大便溏泻者，不宜使用本方。
【源流发展】本方为明代张介宾所创，载于《景岳全书》卷58，用于治疗“水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼，失血等证”，此证盖属内伤杂病。清代吴瑭因本方清热而兼及血分，故以本方加减以治疗温病气血两燔之证，“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之”，并于文下立玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方(《温病条辨》卷1)；又用本方改熟地为干地黄，再加竹叶，名竹叶玉女煎，治疗“妇女温病，经水适来，脉数耳聋，干呕烦渴……甚至十数日不解，邪陷发痉者”(《温病条辨》卷3)。此外，清代的复古派医家陈念祖对本方颇多微词，而唐宗海则力赞此方，认为可治冲阳上合阳明引起的咳血，如日：“陈修园力辟此方之谬，然修园之所以短于血证者即此”(《血证论》卷8)。吴瑭化裁玉女煎而制新方治疗温病气血两燔证，唐宗海则扩大玉女煎的适应证以治咳血。两氏所为虽有不同，但其发展与丰富了玉女煎，则是相同的。同时亦说明本方之立法配伍用药，的确值得后人师法。
【疑难阐释】关于方中地黄熟用还是生用 玉女煎为治疗胃热阴虚之方，方中为何用甘温之熟地黄而不用甘寒之生地黄?这是因为本方的病机是“少阴不足，阳明有余”，即水亏火盛相因为病，对“水亏”者，自当益其精，故用熟地黄滋阴补精。当然，若火热伤阴，而致阴虚火旺者，当用生地黄为是，诚如张秉成所云“虚火一证，亦改用生地为是”(《成方便读》卷3)。吴瑭用玉女煎加减治疗温热病的气血两燔证，即选玉女煎能气血两治，改熟地为细生地，取其轻而不重，凉而不温之义。因此，玉女煎中地黄生用抑或熟用，当依证而定，方可见应变之妙。
【方论选录】
1．唐宗海：“陈修园力辟此方之谬。然修园之所以短于血证者即此。可见夫血之总司在胞室，而胞宫冲脉上属阳明，平人则阳明中宫化汁变血，随冲脉下输胞室。吐血之人，胞宫火动气逆，上合阳明，血随而溢，咳嗽不休，多是冲阳上合阳明，而成此亢逆之证。方用石膏、知母，以清阳明之热，用牛膝以折上逆之气，熟地以滋胞宫之阴，使阳明之燥平，冲脉之气息，亢逆之证乃愈矣。景岳制此方，曾未见及于此，修园又加贬斥，而王士雄以为可治阴虚胃火齿痛之证，皆不知此方之关冲脉，有如是之切妙也。麦门冬治冲逆，是降痰之剂；此方治冲逆，是降火之剂。”(《血证论》卷8)
2．张秉成：“夫人之真阴充足，水火均平，决不致有火盛之病。若肺肾真阴不足，不能濡润于胃，胃汁干枯，一受火邪，则燎原之势而为似白虎之证矣。方中熟地、牛膝以滋肾水；麦冬以保肺金；知母上益肺阴，下滋肾水，能治阳明独胜之火；石膏甘寒质重，独入阳明，清胃中有余之热。虽然理虽如此，而其中熟地一味，若谓火炽盛者，尤宜酌用之，即虚火一证，亦改用生地为是。”(《成方便读》卷3)。
【评议】唐宗海力赞本方治疗冲脉阳热上合阳明又兼阴虚者引起的血证，“方用石膏、知母以清阳明之热，用牛膝以折上逆之气，熟地以滋胞宫之阴，使阳明之燥平，冲脉之气息，亢逆之证乃愈矣……此方之关冲脉，有如是之切妙也”。张秉成则认为方中“熟地一味，若谓火炽盛者，尤宜斟酌用之，即虚火一证，亦改用生地为是。”唐、张二氏之论，均能发前人之未发，值得临床借鉴。
【验案举例】
1．口疮 《浙江中医杂志》(1983，7：333)：某男，29岁。近1周来口腔糜烂疼痛，唇内及两颊有赤豆大小溃疡数处，口干微臭，喜饮，舌红嫩，根微有苔，脉沉细数。西医诊为复发性口腔溃疡。治以玉女煎去知母加肉桂、黄连、炒白术、淮山药、续断，服药4剂，口腔溃疡缩小变浅，疼痛减轻，纳食增加，唯腹部怕冷，原方加吴茱萸，继服3剂，病愈。
按语：本案口疮系胃热阴虚，兼脾虚虚火上炎，故用玉女煎合交泰丸加健脾之品出入为治。
2．齿衄 《河北中医》(1984，3：45)：某男，23岁。齿龈出血半年，牙痛齿松，烦热口渴引饮，舌红，苔薄黄而干，脉洪数。此胃热阴虚之证，治拟清胃滋阴，方以玉女煎加味：石膏30g(先煎)，生地12g，麦冬9g，知母9g，牛膝9g，丹皮9g，鲜茅根30g，女贞子12g，旱莲草12g。服药10剂，齿衄虽减未止，且头晕乏力，口干而燥，苔脉如前。此因胃热炽盛，灼伤胃阴所致，故于上方加石斛10g，生首乌12g，焦栀子9g，连服14剂后齿衄大减，头晕诸症亦轻。乃守上方迭进21剂，齿衄已止，惟觉乏力，时有盗汗，苔微黄，舌淡红，脉细弱，再守方加浮小麦30g，调治1月而愈。
按语：此案齿衄，责之胃热阴虚，故用玉女煎加味育阴清热止血药，守方随证加减，终获佳效。
3．鼻疖 《浙江中医杂志》(1983，7：332)：某男，38岁。近年来，两鼻孔内红肿疼痛，反复发作10余次，经抗生素治疗均未完全控制，每于破溃、排脓后方愈。近日又复发作，两侧下鼻甲充血，鼻内红肿并有数个小脓头，轻触鼻翼就感剧痛，口干渴饮，腰酸少寐，舌红少津，脉弦数。予玉女煎(易熟地为生地)加黄芩、连翘、杏仁。3剂后疖肿消退，口干、腰酸顿减，能熟睡。半年后因劳累后又复发，自服原方又愈。以后1年多未再反复。
按语：此案之鼻疖，属肺胃伏火，熏蒸于鼻，聚而不散，酝酿为疖，兼见腰酸、舌红少津等肾阴不足之象，故用本方益少阴、泻阳明而愈。
【临床报道】
1．口疮 本方加味治疗32例复发性口疮，处方：石膏40g，熟地、麦冬、怀牛膝各15g，知母12g。伴牙龈肿痛加银花、蒲公英；便秘加大黄、芒硝；胃火盛加山栀、黄连；阴虚明显加北沙参、石斛，一般20天为1疗程。结果：治愈15例，好转10例，无效7例[1]。
用玉女煎加减治疗口腔溃疡61例，处方：生石膏30g，生熟地各15g，知母10g，麦冬15g，川牛膝10g，玄参30g，大黄10g。口干舌红少津加北沙参、石斛：舌苔黄腻加南星、黄柏；热病后加蒲公英、黄芩；舌边溃疡加龙胆草、焦山栀。1周为1疗程。治疗期间忌烟酒，辛辣甜品及煎烤食品。结果，1疗程治愈47例(77％)，2疗程治愈14例(23％)，总有效率100％[2]。
2．鼻衄 本方加味治疗55例鼻衄，中医辨证属肝火上炎，灼伤鼻窍32例；胃火亢盛，重灼阳络13例；阴虚火旺，迫血上溢10例。西医诊断：鼻黏膜糜烂15例，肝硬化3例，原因不明2例。出血量最多者约1200ml，最少者300ml。方剂组成：生石膏30～60g(先煎)，肥知母9～15g，麦门冬9～15g，细生地15～30g，怀牛膝9～12g，生藕节9～12g，白茅根15～30g，侧柏叶9～12g，仙鹤草9～15g，茜草根9～12g，生大黄6～9g。凉服。结果：治愈38例，有效14例，无效3例[3]。
3．牙痛 本方治疗牙痛患者102例，其中急性牙髓炎73例，慢性活动性牙髓炎21例，冠周炎8例。全部病例均牙痛难忍并呈放射痛，牙龈红肿80例。治以玉女煎加减：生石膏40g，熟地20g，知母10g，麦冬10g，牛膝15g等。结果：治愈68例，占66．7％；好转34例，占33．3％[4]。
4．三叉神经痛 采用加减玉女煎(石膏、知母、麦冬、生地、石斛、牛膝、细辛、白芷、白蒺黎、白芍、炙甘草、全蝎、蜈蚣)治疗胃火上攻型原发性三叉神经痛72例，与卡马西平治疗的63例做对比观察。结果：治疗组总有效率94．4％，对照组总有效率54．0％，两组总有效率比较，差异有显著性意义(P＜0．01)[5]
5．急性牙龈出血 本组62例患者运用玉女煎加外治法治疗，治愈28例，好转34例[6]。
6．糖尿病 玉女煎加减治疗本病68例，均为非胰岛素依赖型。临床空腹血糖在7．784mmol／L以上。治疗方药：石膏50g，知母、天花粉各25g，生地黄、麦门冬各20g，黄连、栀子、红参各15g，牛膝10g。结果：显效21例，有效40例，无效7例，总有效率为89．7％[7]。另有报道，以玉女煎加减治疗糖尿病性周围神经病变50例，并与西药治疗的38例(对照组)对照，结果治疗组总有效率达82％，对照组31．6％，两组比较有非常显著性差异(P＜0．01)[8]。
【实验研究】
1．对小鼠实验性糖尿病的影响 结果显示：玉女煎对正常小鼠血糖无明显影响；对由四氧嘧啶所致的糖尿病小鼠有明显的治疗和预防作用，并显著对抗肾上腺素引起的小鼠血糖升高。此外，该方给小鼠灌胃，其最大耐受量为275g／kg，相当于成人日用量的112倍，显示其临床用药较安全[9]。
2．对心室重构大鼠血流动力学和RAS的干预作用 研究加减玉女煎对心室重构大鼠肾素-血管紧张素系统和血流动力学的干预作用，建立大鼠心室重构模型，观察加减玉女煎对其血流动力学和心脏指数(heart index，HI)以及心肌肾素(renin)、血管紧张素Ⅱ(angio- tensinⅡ，AngⅡ)、肿瘤坏死因子α(tumornecrosis factor α，TNF-α)、心钠素(atrial natri- uretic peptide，ANP)等神经内分泌因子含量的影响。结果：与模型组相比，加减玉女煎可显著改善血流动力学，降低动物HI，降低心肌renin、AngⅡ、TNF-α和ANP含量。表明复方加减玉女煎对心室重构具有明显的改善作用[10]。
参考文献
[1]陈荣华．玉女煎治疗复发性口疮32例[J]．福建中医药，1983，(2)：24-25．
[2]汪朝艳．玉女煎治疗口腔溃疡61例[J]．浙江中西医结合杂志，2005，15(11)：683．
[3]李栩堂．加味玉女煎治疗鼻衄55例[J]．上海中医药杂志，1985，(6)：39．
[4]陈家华．玉女煎治疗牙痛102例[J]．中西医结合杂志，1989，(3)：182．
[5]文先惠．加减玉女煎治疗原发性三叉神经痛72例总结[J]．湖南中医杂志，2001，17(6)：12．
[6]王培新，龚玲，王静．玉女煎加减配合外治治疗急性牙龈出血62例[J]．南京中医药大学学报，1998，14(3)：184．
[7]潘俊伟．玉女煎加减治疗非胰岛素依赖型糖尿病68例[J]．中医药信息，1999，(5)：24．
[8]李靖．玉女煎加减治疗糖尿病性周围神经病变50例[J]．四川中医，2002，20(10)：47．
[9]张状年，刘华东，徐玉田．玉女煎治疗小鼠实验性糖尿病的药理研究[J]．中国中医药信息杂志，2000，7(5)：36-37．
[10]杜军，陈长勋，王樱，等．加减玉女煎对心室重构大鼠血流动力学和RAS的干预作用[J]．中华实用中西医杂志，2007，21(20)：1841-1845．