犀角地黄汤(芍药地黄汤)
(《小品方》，录自《外台秘要》卷2)
【异名】地黄汤(《伤寒总病论》卷3)、解毒汤(《小儿卫生总微论》卷8)、解毒散(《杨氏家藏方》卷19)。
【组成】芍药三分(12g) 地黄半斤(24g) 丹皮一两(9g) 犀角屑一两(3g)
【用法】上切。以水一斗，煮取四升，去滓，温服一升，一日二、三次。
【功用】清热解毒，凉血散瘀。
【主治】1．热入血分证 身热谵语，斑色紫黑，舌绛起刺，脉细数，或喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。2．热伤血络证 吐血，衄血，便血，尿血等，舌红绛，脉数。
【病机分析】本方证为温热邪毒燔于血分所致。由于热毒炽盛于血分，故身热，心主血藏神，热入血分，扰乱心神，则神昏谵语。热在血分，势必迫血妄行，阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢，故热燔血分，上升者出于口鼻，则吐血、衄血；下泄者出于二便，则见便血、尿血；外溢者现于肌肤，则见斑色紫黑。心主血脉，开窍于舌，血分热盛，故见舌绛起刺，脉细数。热盛多致口渴喜饮，但邪居阴分，热蒸阴液上潮，故漱水不欲咽，血为热迫，渗于肠间，故大便色黑易解。总之，本方证是由营分邪热不解，深入血分，即叶桂在《外感温热篇》中提出的“耗血动血”之证。其动血临床特点：上溢为吐血、衄血；下溢为便血、溲血；外溢为发斑成片。兼见谵妄如狂者，是为蓄血发狂；若发斑兼见神昏谵语，是为邪热由营入血，内扰心神。综上所述，出血、发斑虽有上下内外之分，但总的病机均为邪热由营入血，进而迫血妄行，甚则出血留瘀所致。
【配伍意义】叶桂曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”(《外感温热篇》)。本方正是以凉血散瘀为治疗大法。方用苦咸寒之犀角为君，归心、肝经，清心肝而解热毒，且寒而不遏，直入血分而凉血。血热得清，其血自宁。《本草经疏》卷17曰：“犀角，今人用治吐血、衄血、下血，伤寒蓄血发狂谵语，发黄、发斑、疮痘稠密热极黑陷等证，皆取其入胃入心，散邪清热，凉血解毒之功耳。”热盛伤阴又加失血，若不滋阴则阴液难以自复，故臣以生地黄甘苦性寒，入心、肝、肾经，清热凉血，养阴生津，一可复已失之阴血，二可助犀角解血分之热，又能止血。《本经逢原》卷2曰：“干地黄，内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽，病人虚而有热者宜加用之。”芍药苦酸微寒，“酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪气”(《注解伤寒论》卷6)。本方用之养血敛阴，且助生地黄凉血和营泄热，于热盛出血者尤宜；牡丹皮“其味苦而微辛，其气寒而无毒……辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也……热去则血凉，凉则新血生，阴气复，阴气复则火不炎而无因热生风之证矣”(《本草经疏》卷9)。方中以之清热凉血止血，“所谓能止血者，瘀去则新血自安，非丹皮真能止血也”(《重庆堂随笔》卷下)。又以其能活血散瘀，可收化斑之效，两味用为佐药。四药合用，共成清热解毒，凉血散瘀之剂。
本方配伍特点：一是于清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血动血之虑。二是凉血与散血并用，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。
【类方比较】清营汤与本方相比，两者均以犀角、生地黄为主，以治热入营血证。但前者是在清热凉血中伍以清气之品，以使入营之热转从气分而解；后者适用于邪热深陷血分，而见耗血、动血诸证。两方同具清营凉血之功，在主证上均见身热、谵语、烦躁、舌绛、脉数等症，其组成均有犀角、生地黄，此乃两方清热凉血共性之所在。在热的程度和层次的深浅上，二者则是有区别的。清营汤主治邪热初入营分，尚未动血，血热之势较轻。其热入夜尤甚，谵语，时作时休，斑疹处在隐现阶段，舌红绛，其治以清营解毒，透热养阴为主，故在犀角、地黄等清营凉血药中配以黄连、竹叶、金银花、连翘清气药，以求透营分之热转出气分而解。而犀角地黄汤主治邪热深入血分，耗血、动血之症状明显，有吐血、衄血、便血，斑疹透露，谵语渐转神昏，舌深绛，脉数。故治以清营解毒，凉血散瘀为主，在用犀角、地黄血分药的基础上，再配伍凉血散瘀的芍药与牡丹皮。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治热毒深陷血分的耗血、动血证。以各种失血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛为证治要点。
2．加减法 若蓄血，喜忘如狂者，系热燔血分，瘀热互结，加大黄、黄芩；郁怒而夹肝火者，加柴胡、黄芩、栀子；心火炽盛者，加黄连、黑栀子；若吐血者，加侧柏叶、白茅根、三七；衄血者，加白茅根、黄芩；便血者，加槐花、地榆；尿血者，加白茅根、小蓟；发斑者，加青黛、紫草。原方中芍药，现用赤芍；犀角，现用水牛角代。
3．本方现代常用于治疗重症肝炎、肝昏迷、弥散性血管内凝血、尿毒症、过敏性紫癜、急性白血病、败血症等属血分热盛者。
【使用注意】阳虚失血及脾胃虚弱者禁用。
【源流发展】本方原名芍药地黄汤，系东晋陈延之《小品方》所制。因《小品方》原书已佚，今见之于《外台秘要》卷2引《小品方》中。用于治疗伤寒及温病，应发汗而不发之，内有蓄血，其人脉大来迟，腹不满，自言腹满；及鼻衄、吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑者。《备急千金要方》卷12载本方，始名犀角地黄汤，主治病证同《小品方》。至清，温病学派创立“卫气营血”学说，认为热邪“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，主张用犀角地黄汤治疗热入血分证。吴瑭在其著作《温病条辨》卷1中用犀角地黄汤合银翘散治“太阴温病，血从上溢者”。认为“血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角地黄清血分之伏热。”又《温病条辨》卷3曰：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。”并解释曰：“邪在血分，不欲饮水，热邪燥液口干，又欲求救于水，故但欲漱口，不欲咽也。瘀血溢于肠间，血色久瘀则黑，血性柔润，故大便黑而易解也。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，故用此轻剂以调之也。”后世医家根据该方具有清热解毒，凉血散瘀的作用，将其作为治疗温热之邪燔于血分的代表方剂。
【疑难阐释】
1．关于散血药的运用 犀角地黄汤主治温热之邪燔于血分，迫血妄行而动血发斑之证。叶桂总结提出了“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法。血分有热用凉血药物此乃常理，但既已动血又为何用散血药呢?盖热在血分，一则耗血伤阴，二则动血而致出血。耗血伤阴会导致热与血结而形成瘀血，动血发斑会致瘀血残留；再者，凉血药寒凉凝滞，又有碍血行。为使血热解后而不致留下瘀血为患，故凉血解毒方剂要配伍散血药物。
2．关于芍药 本方之芍药，在晋、唐时期每多赤芍与白芍混用，故原方组成中统而言之为“芍药”，而未明言赤、白芍。现代临床多用赤芍药，因赤芍功能清营凉血，活血祛瘀，其治疗热病出血、发斑的效果，较白芍为优。但若热伤阴血较甚，也可用白芍，不必过分拘泥。
【方论选录】
1．赵献可：“犀角地黄汤乃是衄血之的方。若阴虚火动吐血与咳咯者，可以借用成功；若阳虚劳力及脾胃虚者，俱不宜。盖犀水兽也，焚犀可以分水，可以通天。鼻衄之血，从任督而至巅顶，入鼻中，惟犀角能下入肾水，由肾脉而上引。地黄滋阴之品，故为对证。”(《医贯》卷3)
2．张介宾：“此方治伤寒血燥血热，以致温毒不解，用此取汗最捷，人所不知。盖以犀角之性气锐能散。仲景云：如无犀角，以升麻代之。此二味可以通用，其义盖可知矣。”(《景岳全书》卷30)
3．张璐：“血得辛温则散，得苦寒则凝。此方另开寒冷故血之门，特创清热解毒之法，全在犀角通利阳明以解地黄之滞，犹赖赤芍、牡丹下气散血，允为犀角、地黄之良佐。里实则加大黄，表热则加黄芩。脉迟，腹不满，自言满者，为无热，但依本方，不应则加桂心。此《千金》不言之秘，不觉为之发露。”(《千金方衍义》卷11)
4．汪昂：“此足阳明、太阴药也。血属阴，本静。因诸经火逼，遂不安其位而妄行。犀角大寒，解胃热而清心火；芍药酸寒，和阴血而泻肝火；丹皮苦寒，泻血中之伏火；生地大寒，凉血而滋水，以共平诸经之僭逆也。”(《医方集解·理血之剂》)
5．吴谦等：“犀角地黄汤治热伤吐衄、便血，妇人血崩，赤淋。……劳伤以理损为主，努伤以去瘀为主，热伤以清热为主。热伤阳络则吐衄，热伤阴络则下血。是汤治热伤也，故用犀角清心去火之本，生地凉血以生新血，白芍敛血止血妄行，丹皮破血以逐其瘀。此方虽曰清火，而实滋阴；虽曰止血，而实去瘀。瘀去新生，阴滋火熄，可为探本穷源之法也。若心火独盛，则加黄芩、黄连以泻热；血瘀胸痛，则加大黄、桃仁以逐瘀也。”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷1)
6．费伯雄：“犀角化斑解毒，凉血清心，又能引地黄直达肾经，壮水制火，故吐衄症中多用之。然治心肾则有余，而非肺肝之正药，若治衄血等，不如羚羊角之效。至谓升麻可代犀角，则其说尤谬。既有郁火，再加风药，逼血上升，不旋踵而败矣!”(《医方论》卷2)
【评议】诸家皆认为本方证乃血分有热，热迫血溢所致，故用犀角大寒而清心火，凉血热；生地黄凉血止血，滋阴生血；芍药凉肝止血；牡丹皮泻血中伏火，又逐瘀血。张景岳认为：“此方治伤寒血燥血热，以致温毒不解，用此取汗最捷，人所不知。”我们认为，温毒不解深入营血，服用此方或可取汗，使热邪顿解。盖因温毒炽盛，每壅滞气机；且热与血结成瘀，温毒更难以清解。犀角地黄汤清热解毒，凉血散瘀，可使气机宣畅，并能养阴以充汗源，故服后或能通身汗出，温毒之邪亦随之而解。这与伤寒表闭，须解表散邪的治法迥然有别。张氏揭示该方取汗之功，可作参考。方中犀角昂贵药缺，张景岳认为可代以升麻，费伯雄则力斥其非。就药性而言，升麻解表升阳，犀角凉血降火，二者一升一降，相去甚远。若用升麻代犀角，恐有引血上升之嫌，故以费氏之说为是。张璐对犀角地黄汤的临床运用提出，如“脉迟，腹不满，自言满者，为无热，但依本方，不应则加桂心”。恐只能视为一家之言，有待临床验证。吴谦等提出“若心火独盛，则加黄芩、黄连以泻热；血瘀胸痛，则加大黄、桃仁以逐瘀也。”赵献可则提出本方的使用宜忌“若阴虚火动吐血与咳咯者，可以借用成功；若阳虚劳力及脾胃虚者，俱不宜。”诸家之论，对临证俱有一定的参考价值。
【验案举例】
1．白血病 《浙江中医杂志》(1984，6：273)：某女，46岁。一日突然高热39．8℃，次日起便血色紫，每日4～5次，共3日，继则口腔黏膜、牙龈、鼻窍出血。经骨穿等检查，确诊为急性早幼粒细胞性白血病。近有低热，畏寒，不思饮食，面色苍白，腹部不适。胸骨处略有压痛，上肢、少腹、臀部均见散在性出血及瘀斑。证属邪热入于营血，络阻血溢。治以清营热，安血络，佐育阴生津。方用犀角地黄汤加茜草炭、玄参、鲜石斛。3剂后鼻衄止，加减服至22剂后，出血完全控制，食欲好转。
按语：本案白血病中医辨证属于邪热扰动营血，故主以犀角地黄汤清热解毒，凉血止血散瘀。邪去热静，出血自止。
2．紫癜 《浙江中医杂志》(1984，6：274)：某女，16岁。4日来自觉劳累后疲乏头晕。今晨解暗红色糊状血便3次，全身遍布出血点与乌青块，口吐粉红色液。齿龈渗血。头昏，面色苍黄。西医诊断为血小板减少性紫癜。舌质淡、尖绛，脉虚数。此营血之热迫血妄行，成为大衄重症。治宜清热凉血，泻火解毒。方用犀角地黄汤加仙鹤草、白茅根、川连、焦山栀、侧柏炭。2剂后齿、鼻出血已止，体温正常，自觉有发热感，汗出，舌质淡白，脉数。前方广犀角改水牛角，去侧柏炭、川连、加陈棕炭、党参继续调治而愈。
按语：本案患者体质素虚，又为邪热迫血妄行，其发病急、来势猛，故径用犀角地黄汤加味先治其标，待出血情况好转后，再参入补气止涩之品标本兼顾，收到了满意的治疗效果。
3．风疹 《浙江中医杂志》(1991，4：166)：某女，35岁。2年来在明显诱因下，全身反复出现风疹块，瘙痒甚，心烦，口渴，夜寐差。舌红、苔薄，脉弦滑数。予犀角地黄汤加地肤子、紫草、浮萍、防风、生甘草、夜交藤。7剂后风疹块较前明显减少，心烦夜寐均有好转。再服14剂，夜间基本不发，又服14剂告愈。
按语：本病中医称之为“瘾疹”。所谓无风不痒，无热不红，治疗上依据“治风先治血，血行风自灭”的理论，以犀角地黄汤加疏风止痒药，达到标本共治之目的。
【临床报道】
1．慢性乙型肝炎 本病92例患者随机分为治疗组和对照组，每组46例，分别服用犀角地黄汤加味(水牛角粉10g，生地黄20g，赤芍药10g，牡丹皮10g，丹参15g，郁金10g)。加减方法：总胆红素升高者加用茵陈、胡黄连；丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高者加用六月雪、平地木、垂盆草；γ-谷氨酰转肽酶升高者加用紫花地丁、败酱草、连翘；白蛋白／球蛋白倒置者加用鸡血藤、凌霄花或炙鳖甲。3个月为1个疗程，治疗2个疗程，观察中医证候、肝功能和乙肝病毒血清学指标变化。结果：本方能显著改善患者临床症状，降低血清TBIL、ALT、AST、γ-GT、HBV-DNA等水平，与对照组比较有显著性差异(P＜0．05)[1]。
2．蛛网膜下腔出血 本方加黑大黄治疗蛛网膜下腔出血20例，全部病例均有头痛、呕吐、项强症状，脑脊液呈均匀一致血性。有短暂意识丧失者3例，合并动脉神经麻痹者2例，再次发作者2例，伴有一侧肢体瘫痪者3例，经西药治疗不效转中医治疗者15例，发病后即用中药者5例。发热者加金银花、连翘，肢体瘫痪者加桃仁、红花、鸡血藤、伸筋草，短暂意识丧失者加羚羊角。结果：痊愈15例，好转3例，无效2例，总有效率为90％。疗程最长40天，最短15天，平均30天[2]。
3．高血压脑出血 对55例有高血压病史，经颅脑CT证实为脑出血，发病后72小时的患者，持续吸氧，应用脱水剂、止血剂、抗感染、营养支持及稳定血压，并结合钻颅穿刺引流，同时通过胃管灌服加味犀角地黄汤。结果：基本痊愈17例，显著进步23例，进步11例，无变化2例，恶化或死亡2例。总有效率为92．7％[3]。
4．玻璃体积血 应用本方加减(犀角1g，赤芍12g，生地黄30g，牡丹皮10g，丹参10g，麦冬6g，茜草10g，玄参12g，石决明20g，白茅根30g，墨旱莲30g)，治疗玻璃体积血36例，其中12例由高血压视网膜动脉硬化性出血并发，6例属视网膜静脉周围炎，8例属糖尿病视网膜病变，10例由外伤引起。结果：经用药1～2个月，除2例无进步外，其余病例出血皆退，治愈率为94．4％[4]。
5．上消化道出血 对急性上消化道出血171例进行分型论治，其中胃热型39例，用泻心汤或犀角地黄汤加减等治疗，大部分患者服药1天出血即停止[5]。
6．过敏性紫癜 本方加黄芩、紫草、荆芥穗、蝉蜕、甘草治疗儿童过敏性紫癜52例。其中因感冒引发者24例，肠道寄生虫引发者3例，鱼、虾、河蟹过敏引发者6例，饮酒过敏者1例，药物过敏者3例，不明原因者7例。临床表现为全身紫癜14例，单纯双下肢紫癜28例，单纯四肢分布10例，伴有关节痛12例，腹痛3例(并发肠出血)，肾脏损害12例。结果治愈43例，好转7例，无效2例，总有效率为96．1％。紫癜消失天数最短3天，最长28天，平均10天。腹痛消失天数最短2天，最长14天，平均6．5天。关节肿痛消失天数最短3天，最长10天，平均5天。血尿、蛋白尿多在1个月左右消失。住院天数最短5天，最长80天，平均25天。12例紫癜肾出院时痊愈7例，好转4例，无效1例，但其后继续在门诊肾病专科治疗3～6个月，只有1例至今未愈，尿蛋白仍(+)，其余全部治愈[6]。应用本方加大小蓟、紫草、玄参、知母、甘草、连翘治疗小儿过敏性紫癜30例，其中病程最短2周，最长2年。结果：痊愈(紫癜全部消退)26例，好转(紫癜反复出现)4例[7]。另以本方加紫草、茜草、丹参、金银花治疗21例。结果：痊愈14例，好转5例，无效2例。方中犀角用3～5g或水牛角60～120g代[8]。另有报道以本方加蝉蜕、牛蒡子、防风、野菊花等并以水牛角40～100g代犀角，治疗过敏性紫癜54例。显效33例，有效17例，无效4例[9]。
7．荨麻疹 本方加白僵蚕、紫草、紫花地丁治疗荨麻疹30例，其中，病程7天以内者22例，7天～2个月6例，2个月～1年2例。结果服药3剂痊愈者27例，服药9剂显效2例，无效1例，总有效率为96．57％[10]。
8．糖尿病皮肤瘙痒症 本病共77例，随机分中药治疗组及西药对照组。中药治疗组45例，口服犀角地黄汤加味；西药对照组32例，口服赛庚啶。结果：治疗组临床治愈38例(84．4％)，显效5例(11．1％)，有效2例(4．4％)，总有效率为100％。对照组临床治愈10例(31．3％)，显效7例(21．9％)，有效5例(15．6％)，无效10例(31．3％)，总有效率为68．8％。两组总有效率比较有显著性差异(P＜0．05)[11]。
9．红皮病型银屑病 以本病30例为观察对象，其诱发因素：30例患者均有银屑病史，其中在急性期外用刺激性药物10例；大量应用皮质类固醇激素突然停药或减药不当13例；寻常型银屑病自然演变4例；脓疱型银屑病脓疱消退后红皮病改变3例。中药治疗口服犀角地黄汤，药物组成：水牛角30g，生地黄30g，牡丹皮10g，赤芍20g。以此方为基本方。伴发热者加生石膏、土茯苓、板蓝根、知母；瘙痒明显者加白鲜皮、刺蒺藜；皮肤潮红甚者加紫草、白茅根；伴有浮肿者加泽泻、车前子；便秘者加大黄。同时口服阿维A胶囊。结果：临床治愈17例，占56．7％；显效10例，占33．3％；有效2例，占6．7％；无效1例，占3．3％；显效率为90．0％[12]。
10．鼻衄 以本方为主，酌加三七、大蓟、藕节、川牛膝治疗鼻出血61例，并兼以烧灼法、填塞法进行局部止血为辅。结果：痊愈28例，显效25例，好转7例，无效1例[13]。
【实验研究】
1．对家兔体温的影响 对实验性发热动物(家兔)按成人剂量15倍(等效量)灌胃给药(每次3．8ml／kg)，观察黄连解毒汤、犀角地黄汤给药后2小时、4小时、6小时内体温变化，并与对照组复方阿司匹林组解热效果进行比较，结果均有显著的解热效果，但复方阿司匹林组给药后4小时降温幅度不及黄连解毒汤。而中药起效缓慢，犀角地黄汤4小时方呈现显著效果。黄连解毒汤6小时后体温仍继续下降，下降幅度也较大[14]。
2．对实验性温病血分证的治疗作用 观察犀角地黄汤对实验性温病血分证的作用，结果表明：应用犀角地黄汤(水牛角30g，生地黄30g，赤芍12g，牡丹皮9g)、黄连解毒汤(黄连9g，黄芩、黄柏各6g，栀子9g)及其合用方(即为两方组成药物合并)。3方对兔实验性温病血分证均有一定作用，但合用方作用尤佳[15]。
3．对肾上腺与低温处理大鼠血管内皮细胞黏附分子表达的影响 采用免疫组织化学和RT-PCR 2种方法观察犀角地黄汤不同剂量(高、中、低)对血瘀证(大鼠)血管内皮细胞胞间黏附分子-1(ICAM-1)、血管细胞黏附分子(VCAM-1)、血小板-内皮细胞黏附分子(PE- CAM-1)和诱生型一氧化氮合成酶(iNOS)表达的影响。结果，模型组ICAM-1、VCAM-1、 PECAM-1、iNOS的表达明显高于对照组，犀角地黄汤能减少模型组动物ICAM-1、VCAM-1、PECAM-1、iNOS的表达，而且随着药物剂量的减少，各分子表达递增，呈量效关系。说明犀角地黄汤能降低血瘀证大鼠血管内皮细胞黏附分子高表达，具有一定的量效关系[16]。
4．对大鼠脑出血后脑水肿及行为学的影响 以自体血制作大鼠脑出血模型，将成功模型随机分为模型组，犀角地黄汤高剂量组、中剂量组、低剂量组，尼莫地平组，不造模者分为正常组、假手术组，以脑含水量、脑指数作为脑水肿观察指标；以Rosenberg行为学评分法作为行为学观察指标。结果脑出血后第7日，犀角地黄汤各剂量组和尼莫地平组大鼠脑指数和脑组织含水量明显降低；脑出血后第3日，犀角地黄汤各剂量组和尼莫地平组大鼠神经功能缺损症状有不同程度的改善，第7日改善明显。说明犀角地黄汤和尼莫地平均能降低脑出血后大鼠脑指数和脑组织含水量，改善神经功能缺损症状[17]。
参考文献
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(华浩明 尚炽昌 任利)