牛黄清心丸
(《痘疹世医心法》卷12)
【异名】万氏牛黄清心丸(《景岳全书》卷62)、万氏牛黄丸(《医方简义》卷3)、牛黄丸(《证治宝鉴》卷5)。
【组成】黄连(生)五钱(15g) 黄芩 山栀仁各三钱(各9g) 郁金二钱(6g) 辰砂一钱半(4．5g) 牛黄二分半(0．75g)
【用法】上研细末，腊雪调面糊为丸，如黍米大。每服七八丸，灯心汤下(现代用法：共研细末，炼白蜜为丸，每丸重1．5g，每次服2丸，一日2～3次，小儿酌减)。
【功用】清热解毒，开窍安神。
【主治】温热之邪，内陷心包证。身热，神昏谵语，烦躁不安，舌质红绛，脉细数或弦数，以及小儿高热惊厥。
【病机分析】本方所治之证，为温病热陷心包，小儿高热惊厥。“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”(《外感温热篇》)。神明被扰，心窍闭塞，则身热烦躁，甚则神昏谵语；“心主火而恶热，肝主风而善动”，“心移热于肝，风火相搏”(《万氏家传痘疹心法》卷3)，故有小儿高热惊厥。
【配伍意义】本方为“心热神昏”(《痘疹世医心法》卷12)而设。根据《素问·至真要大论》“热者寒之、温者清之”与“开之发之”的原则，治以清解心包热毒，芳香开窍为主，佐以镇惊安神。方中牛黄气香味苦性凉，善清心、肝大热，透达包络之邪，既能清热解毒，又善豁痰开窍，息风止痉，用为君药。黄连、黄芩、山栀皆苦寒之品，善清热泻火解毒，助牛黄清心解毒，用为臣药。《本草新编》云：“黄连，入心与包络，最泻火，亦能入肝，大约同引经之药，俱能入之，而入心尤专任也”(录自《中药大辞典》)。由于本方重在清心开窍，故三味清热泻火药中，唯有黄连用量最重，取其清心火之专长。郁金辛苦而凉，归心、肝经，善凉血清心，行气开郁，可助牛黄清心开窍，亦为臣药。朱砂寒凉重镇，清心，安神，定惊，为方中佐药。诸药合用，共奏清热解毒，开窍安神之功。
本方用药精炼，其配伍特点是在重用清热泻火解毒基础上佐以开窍安神之品，使心包邪热得解。
本方以牛黄为君药，有清心开窍之功，故名牛黄清心丸。
【临床运用】
1．证治要点 本方用于温病热陷心包、小儿高热惊厥，以高热烦躁，神昏惊厥，舌质红绛，脉弦数为证治要点。
2．加减法 本方为成药，临床应用可针对不同病情以不同方药送服。原书称：痘疮疮正色而不痛，但觉心烦不安，心恶热，谓之热烦，以灯心汤下；斑疹发热，作搐，小便利，以导赤散送下；发热谵妄，如见鬼状，以导赤散送下；疮痘时日已多，发犹不透，或烦躁不安，此毒热在里，心恶热，以导赤散送服。其目的均为清心降火，导热下行，使邪热随小便而解。若痰热较甚，可用竹沥汁送服，以加强清热化痰之力。
3．本方现代常用于流行性乙型脑炎、病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、百日咳并发脑膜脑炎、麻疹后并发支气管肺炎、狂躁型精神分裂等，属于热邪内陷心包或痰热蒙蔽心包者，以及口腔黏膜溃疡等属于心经火盛者。
【使用注意】
1．本方适用于痰热壅盛，邪盛气实的闭证，脱证禁用。
2．本方药多苦寒，当中病即止，不宜久服。
【源流发展】本方出自明·万全《痘疹世医心法》卷12，“治心热神昏”。万氏家传三世名医，临床经验非常丰富，至万全更名重一时，兼通内、外、妇、儿诸科，尤以儿、妇两科最精，对儿科急惊、痘疹多有建树，堪为后世效法，本方即为治疗小儿痘疹神昏、急惊之经验方。万氏在《痘疹世医心法》中反复论述本方证治，将本方用于痘疹毒热在里，心、肝火盛之发热、惊狂、谵妄、烦躁等证，如发热不休，惊搐，小便利；毒邪犯心，心为热冒，其神浮越之发热，时谵语；肺热而烦，卧不安，疮出尽，又皆起发，犹烦：热甚于重之神识皆迷，反复颠倒；痘疮疮正色而不痛，但觉心烦不安，心恶热；斑疹发热，作搐，小便利；发热谵妄，如见鬼状；疮痘时日已多，发犹不透，毒热在里，烦躁不安，心恶热；惊热，面色青红，额正中有纹，手掌心有汗，时作惊惕，手络脉微动而发热。《景岳全书》称本方为万氏牛黄清心丸，为后世医家所常用。
本方由《外台秘要》之黄连解毒汤变化而来，黄连解毒汤善泻火解毒，主治实热火毒、三焦热盛之证，本方去其清下焦火之黄柏，加牛黄、郁金、朱砂三味，皆入心经以清心开窍安神，变功专苦寒清泻三焦火毒之剂为重在清心兼以开窍之剂。清代著名温病学家吴瑭则在本方基础上创制了安宫牛黄丸。
【疑难阐释】
1．关于本方的名称 古今医籍中名为牛黄清心丸的方剂有多首，影响较大的有《太平惠民和剂局方》卷1之牛黄清心丸和本方，这也是当代临床上的常用方。《局方》之牛黄清心丸用药29味，其中20味同于《金匮要略》薯蓣丸，实为薯蓣丸之加味方，功用也与本方不同。本方在1963年版《中国药典》中称为牛黄清心丸(万氏方)，而在1977年以后诸版《中国药典》中，一直称为万氏牛黄清心丸。《局方》之牛黄清心丸，在1963年以后诸版《中国药典》中，均称为牛黄清心丸(局方)。在历史上，牛黄清心丸的使用和引用一直存在着混乱现象，当代有些方剂学专著也将两方混为一谈，如《中国方剂精华辞典》收录本方的药理研究，经查原文所用方剂为《局方》之牛黄清心丸，而不是本方。因此，对于牛黄清心丸，首先还应分清是万氏方还是《局方》。
2．关于本方的适应证 本方原治小儿痘疹“心热神昏”，随着清代温热病的流行，本方用于“温邪内陷，热入心包，痰涎壅塞，神昏谵语，发厥发晕，牙关紧闭，以及小儿急惊风等证”(《成方便读》卷3)。当代文献又将中风痰热内闭，神昏语謇列为本方适应证。但是，牛黄清心丸的同名异方很多，适用于中风闭证的是否为本方，有必要进行核实，如经常被当代文献引用，用于中风闭证的牛黄清心丸不能认定是本方[1]。因为按照当时的《中国药典》和《天津市中成药规范》(1978年版)规定，本方称为万氏牛黄清心丸或牛黄清心丸(万氏方)，而当时的牛黄清心丸实指《局方》牛黄清心丸。
【方论选录】
1．王子接：“喻嘉言治《中风门》云，热阻关窍，汤剂中调入牛黄清心丸。但古有数方，其义各别，若治温邪内陷胞络神昏者，惟万氏之方为妙。盖温热入于心胞络，邪在里矣，草木之香仅能达表，不能透里，必借牛黄幽香物性，乃能内透胞络，与神明相合，然尤在佐使之品配合成宜。万氏用芩、连、山栀以泻心火，郁金以通心气，辰砂以镇心神，合之牛黄相使之妙。是丸调入犀角、羚羊角、金汁、甘草或人中黄、连翘、薄荷等汤剂中，定建奇功。”(《绛雪园古方选注》卷中)
2．张秉成：“治温邪内陷，热入心包，痰涎壅塞，神昏谵语，发厥发晕，牙关紧闭，以及小儿急惊风等证。夫热邪内陷，不传阳明胃腑，则传入心包。若邪入心包，则见神昏谵语诸证，其势最虑内闭。牛黄芳香气清之品，轻灵之物，直入心包，辟邪而解秽。然温邪内陷之证，必有黏腻秽浊之气留恋于膈间，故以郁金芳香辛苦，散气行血，直达病所，为之先声。而后芩、连苦寒性燥者，祛逐上焦之湿热，黑栀清上而导下，以除不尽之邪。辰砂色赤气寒，内含真汞，清心热，护心阴，安神明，镇君主，辟邪解毒，两者兼优。丸以蒸饼者，取其化滞耳。”(《成方便读》卷3)
3．李畴人：“牛黄丸有数方，若治温邪邪热入于胞络，惟万氏此方最为合法。调入犀、羚、金汁、人中黄、连翘、薄荷等汤剂中，颇建奇功。盖邪犯胞络，已入里与气血混合，草木之香仅能达表，必藉牛黄幽香物性乃能内透。然尤在佐使合宜，内用芩、连、山栀以泻心火，郁金以通心气，辰砂以镇心神，合牛黄相使之妙。”(《医方概要》)
【评议】注家对本方配伍的认识基本一致，多宗王氏所论。张氏对本方的适应证进行总结和发挥，代表了清末医家的观点。古今牛黄清心丸有多方，“若治温邪内陷胞络神昏者，惟万氏之方为妙”(《绛雪园古方选注》卷中)，此语至今仍有现实意义。但本方对温邪内陷、热入心包之轻症疗效尚好，若是重症，则又当参照王氏所论加用汤剂，或者使用安宫牛黄丸。
【验案举例】
1．痧疹 《临证指南医案》卷5：费，暴寒骤加，伏热更炽，邪郁则气血壅遏，痧疹不肯外达。痰气交阻，神迷喘促，渐入心胞络中，有内闭外脱之忧。热注下迫，自利黏腻不爽。法当开其结闭，消毒解其膻中之壅，必得神清，方保无变。连翘心、飞滑石、石菖蒲、炒金银花、射干、通草，煎化牛黄丸一丸。
2．温热 《临证指南医案》卷5：陆，六九，高年热病八九日，舌燥烦渴，谵语，邪入心胞络中，深怕液涸神昏，当滋清去邪，兼进牛黄丸祛热利窍。竹叶心、鲜生地、连翘心、元参、犀角、石菖蒲。
3．湿温 《临证指南医案》卷5：某，吸受秽邪，募原先病，呕逆，邪气分布，营卫皆受，遂热蒸头胀，身痛经旬，神识昏迷，小水不通，上、中、下三焦交病，舌白，渴不多饮，是气分窒塞，当以芳香通神，淡渗宣窍，俾秽湿浊气由此可以分消。苡仁、茯苓皮、猪苓、大腹皮、通草、淡竹叶，牛黄丸二丸。
4．冒暑 《临证指南医案》卷5：顾，三十，阴虚遗热，小便淋沥，近日冒暑，初起寒热头痛，汗出不解，肌肉麻木，手足牵强，神昏如寐，成疟则轻，痉厥则重。犀角、元参、小生地、连翘心、竹叶心、石菖蒲、滑石，化牛黄丸，二服。
5．太阴疟 《临证指南医案》卷6：柳，暑湿伤气分，不渴多呕，寒起四肢，热聚心胸，乃太阴疟也。仍宜苦辛，或佐宣解里热之郁。川连、黄芩、炒半夏、枳实、白芍、姜汁；烦躁甚，另用牛黄丸一丸。
6．疮疡 《临证指南医案》卷8：程，疡毒热症，与参、芪不效，即当清解为是，消导亦是未合。今者身热正晡，神识欲昏，便溏溺赤，烦渴，是暑气攻入，内侵肺、胃，有痉厥之变。昨用宣肺解毒，虽与暑邪无益，然亦无害，若加黄芪，又属相反。大凡热气蒙闭清窍，都令神昏，当以牛黄清心丸清痰气之阻，使其窍开，况暑门中大有是法，与解毒勿悖矣。
按语：本方原用于小儿痘疹之“心热神昏”，清代王子接集前人经验和个人心得，提出：“若治温邪内陷胞络神昏者，惟万氏之方为妙”(《绛雪园古方选注》卷中)，其弟子叶桂又进一步发挥：“大凡热气蒙闭清窍，都令神昏，当以牛黄清心丸清痰气之阻，使其窍开”(《临证指南医案》卷8)，并将本方广泛用于温病热陷心包，神昏窍闭诸证。叶桂临证之时，每每根据证候之不同，加药数味煎送，或兼以“滋清去邪”(见案2)，或兼以“淡渗宣窍”(见案3)，或兼以“苦辛”之剂(见案5)，或兼以清气凉营。叶桂对本方的创造性运用，直接启发了吴瑭将本方加味而创制安宫牛黄丸，如案3就被吴氏借鉴，编入《温病条辨》卷2第56条，“吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”。在此，叶氏的原方被命名为茯苓皮汤，而牛黄清心丸也被安宫牛黄丸取代。案5被编入《温病条辨》卷2第79条，“太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸，黄连白芍汤主之；烦躁甚者，可另服牛黄丸一丸”。其中，叶氏之方被命名为黄连白芍汤，牛黄清心丸也改用安宫牛黄丸。可以说，对于万全的牛黄清心丸和吴瑭的安宫牛黄丸，叶桂的医疗实践起到了承前启后的重要作用。
7．伏暑 《吴鞠通医案》卷1：乙丑八月廿二日，靳，十九岁，不兼湿之伏暑误治，津液消亡，以致热不肯退，唇裂舌燥，四十余日不解，咳嗽胶痰，谵语口渴。可先服牛黄清心丸，清包络而搜伏邪，汤药与存阴退热法。细生地三钱、麦冬五钱、生扁豆三钱、生鳖甲五钱、沙参三钱、生甘草一钱、生牡蛎五钱、炒白芍三钱，煮三杯，分三次服。廿四日，暑之偏于热者，误以伤寒足经药治之，以致津液消亡。昨用存阴法兼芳香开络中闭伏之邪，已见大效，兹因小便赤甚而短，热虽减而未除，议甘苦合化阴气法。二甲复脉汤加黄芩三钱，如有谵语，牛黄丸仍服。廿六日，昨用甘苦合化阴气法，服后大见凉汗，兹热已除，脉减，舌苔尽退，但六脉重按全无，舌仍干燥。议热之所过，其阴必伤例，用二甲复脉汤重加鳖甲、甘草。
按语：暑邪深伏，灼伤津液，内陷包络，致发热40余日不解，口渴，痰胶，谵语，舌燥，故用本方“清包络而搜伏邪”，加汤药存阴退热，药后热减窍开，终用二甲复脉汤出入收功。
【临床报道】
1．精神分裂症 牛黄清心丸治疗精神分裂症24例，总有效率为50％。其中狂躁型12例，治愈11例；抑郁型8例，均无效[2]。
2．其他 本方还可用于麻疹后并发支气管炎昏迷、百日咳并发脑膜炎昏迷、上感高热等[3～5]。
【实验研究】质量标准 通过试验，改进了万氏牛黄清心丸黄连的质量标准，拟定了黄连总季胺碱含量测定方法，并规定每丸(1．5g)中含黄连总季胺碱，以小檗碱计算，不得少于17mg[6]。采用比色-导数光谱法，直接测定万氏牛黄清心丸中胆酸含量(±CV％)，四次结果为：0．63±0．97、0．054±1．12、0．059±0．92、0．065±1．01[7]。
在对万氏牛黄清心丸中汞的不同存在状态与镇静、抗惊厥作用的关系进行的药理实验中，结果不明显或表现出与有无朱砂及与其存在形式无直接关系[8]。
参考文献
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