炙甘草汤
(《伤寒论》)
【异名】复脉汤(《伤寒论》)、甘草汤(《普济方》卷27)。
【组成】甘草四两(炙)(12g) 生姜三两(切)(9g) 人参二两(6g) 生地黄一斤(50g) 桂枝三两(去皮)(9g) 阿胶二两(6g) 麦门冬半升(去心)(10g) 麻仁半升(10g) 大枣三十枚(擘)(10枚)
【用法】上以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊消尽，温服一升，一日三次(现代用法：水煎服，阿胶烊化，冲服)。
【功用】益气养血，通阳复脉。
【主治】1．脉结代，心动悸。虚羸少气，舌光少苔，或质干而瘦小者。2．虚劳肺痿。咳嗽，涎唾多，形瘦短气，虚烦不眠，自汗盗汗，咽干舌燥，大便干结，脉虚数。
【病机分析】心主血脉。心气旺盛，阴血充沛，则心搏有力，节律规整，脉象亦平和有力。若心气虚弱，无力鼓动血脉，脉气不相接续，则脉来或结或代，至数不齐；阴血不足，血脉无以充盈，心失其养，则心悸不宁；气血两虚，形体失于温养，则虚羸少气；舌为心之苗，心之气血虚少而无以奉养，故舌光少苔或质干瘦小。本方所治之虚劳肺痿，乃久咳伤肺，气阴耗损而成。肺气虚弱，气逆于上，故咳嗽气短；津液失布，故多唾涎沫；肺气不足，卫气亦弱，腠理不密，故自汗不已；阴血不足，形体失充，神明、清窍、形体皆失其养，故虚烦不眠，咽干舌燥，形体消瘦，大便干结；阴虚热扰，迫津外泄，故寐则汗出；脉来虚数，亦为气阴不足之象。综上所述，本证临床表现虽较复杂，但以阳气及阴血不足为基本病机变化。
【配伍意义】本方原为治疗心之气血两虚的脉结代，心动悸而设，故以益心气、补心血，养心阴，通心阳立法。方中重用炙甘草，以其擅补心气，可“安魂定魄”(《日华子本草》卷5)，并长于补中益脾，化生气血，滋后天之本以裕气血生化之源，本品甘平柔润，补而不峻，缓以定悸，故为君药。臣以生地黄甘凉滋润，养阴补血，方中重用达一斤之多，意在与炙甘草相伍益气养血以复脉之本。人参、大枣补益心脾，合炙甘草则养心复脉，补脾化血之功益著；阿胶、麦冬、胡麻仁甘润养血，配生地黄则滋心阴，养心血，充血脉之力尤彰；桂枝、生姜辛温走散，温心阳，通血脉，使气血流畅以助脉气接续，同为佐药。原方煎煮时加入清酒，以酒性辛热，可行药势，助诸药温通血脉之力。数药相伍，使阴血足而血脉充，阳气复而心脉通，气血充沛，血脉畅通，则悸可定，脉可复。由于炙甘草、人参亦可补肺气，润肺止咳；阿胶、麦冬又善养肺阴，治肺燥；生地、胡麻仁长于滋补肾水，与胶、地相合而有“金水相生”之功，故本方又可用于治疗虚劳肺痿而证属肺之气阴两虚者。
本方配伍特点有三：一是气血阴阳并补，尤以益气养血之力为著：二是心脾肺肾四脏同调，尤以补益心肺之功为大：三是补血之中寓有通脉之力，使气足血充畅行于脉，则脉气接续，诸症自痊。
方中炙甘草的剂量重达四两，远远超出常规剂量，意在益气补心，缓急定悸，为引起医家重视，强调其非同于一般方剂的调和之功，故以“炙甘草汤”名方。服用本方后有使悸定而脉复之效，故又名“复脉汤”。
【类方比较】本方与归脾汤均可补益心之气血，以治气血不足，心神失养之心悸。但本方补益气血之功较著，且配伍了桂枝、生姜、酒等辛温通阳之品，故不仅能够益气养血，并可通阳复脉，故适宜于气血两虚，脉气不相接续之心动悸，脉结代，亦可加减用于肺气阴两虚的久咳痰少证；而归脾汤中参、芪与白术相伍，补脾益气之力较强，又配以大队养心安神药物，既可补心安神，又能益气摄血，故适宜于心脾气血两虚，神失所养的心悸、失眠、健忘证，以及脾气虚弱，血失统摄之出血证。
本方与生脉散均有补肺气养肺阴之功，可治疗肺之气阴两虚久咳不已。但本方益气养阴作用较强，敛肺止咳之力不足，重在治本，且偏于温补，阴虚肺燥较著或兼内热者不宜；而生脉散益气养阴之力虽不及本方，因配伍了收敛的五味子，标本兼顾，故止咳之功胜于炙甘草汤，且偏于清补。临证之时可斟酌选用。
【临床运用】
1．证治要点 本方为阴阳气血并补之剂。临床以脉结代，心动悸，虚羸少气，舌光少苔为证治要点。
2．加减法 阴血虚甚，舌光而萎者，宜以熟地易生地，加强滋补阴血之力；心悸怔忡较甚者，加酸枣仁、柏子仁等以增养心安神定悸之效，或加龙齿、磁石以助重镇安神之功；虚劳肺痿阴伤肺燥较著者，宜酌减桂枝、生姜、酒之剂量或不用，以防温药耗阴劫液之弊。
3．本方现代常用于治疗功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等有心悸、气短、脉结代之症且辨证属阴血不足，心气虚弱者，以及气阴两伤之虚劳干咳等。
【使用注意】本方用药偏温，阴虚内热者慎用。
【源流发展】炙甘草汤由东汉著名医家张仲景所制，用治“伤寒脉结代，心动悸”，故又名“复脉汤”。唐·孙思邈通过临床实践观察，对本方主治证候病机及临床表现又作了进一步阐述，明确指出本证由虚而致，临床表现为“虚劳不足，汗出而闷，脉结心悸，行动如常”(《千金翼方》卷15)。王焘根据本方组成药物可补益肺之气阴，提出扩大其治疗范围，用于“肺痿涎唾多，心中温温液液者”(《外台秘要》卷10)，王氏此说尽管后世附合者甚众，但付诸实践者并不多见，本方主要还是因其补虚复脉擅治脉结代、心动悸之证而名世及沿用至今。炙甘草汤为仲景补益虚损之名方，也是方剂学史上较早的补益方剂，对后世补益方剂的组方配伍产生了较为深远的影响，因而《医学入门》云“一切滋补之剂，皆自此方而变化之者”(录自丹波元坚《金匮玉函要略述义》卷上)，故本方义堪称补法之滥觞。清·吴瑭结合温病病机特点和治疗的需要，减去方中桂、姜、参、枣之温，加入酸寒之白芍滋阴敛液，使气阴(血)并补之剂一变而成为滋阴专方——加减复脉汤，用于“温热病后期，邪热久羁，阴液亏虚”，又以此为基础稍事加味，创制了“一甲复脉汤”、“二甲复脉汤”、“三甲复脉汤”、“大定风珠”等一系列滋阴生津，柔肝熄风的名方。鉴于本方对于后世滋阴生津法运用的影响，故而又有“滋阴祖方”(《医寄伏阴论》)之誉。
【疑难阐释】
1．关于本方君药的认识 对于本方君药的认识，历来有两种不同的观点。一是以柯琴为代表的认为以生地黄为君，如柯氏云：“此以心虚脉代结，用生地为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路”(录自《古今名医方论》卷1)，普通高等教育中医药类规划教材《方剂学》(即六版教材)亦持此说。二是以钱潢为代表的认为以炙甘草为君，如钱氏云：“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤”(《伤寒溯源集》卷2)，从其说者有王子接、丹波元坚、吕震等，以及第2版、第4版教材、高等中医院校教学参考丛书《方剂学》(5版教材之教参)、中医基础系列教材《方剂学》(上海科学技术出版社)等。上述主张以生地黄为君者，主要以其在方中用量独重为依据；主张以炙甘草为君者，则主要是因其在方中超乎寻常的剂量以及用炙甘草名方之故。由于本方所治气血之虚何者为主原书并无明确论述，难以根据“针对主证起主要治疗作用者为君”的方剂组成原则进行判断；加之仲景方中以君药命名者固多，但亦有十枣汤等之例外，而且用量独重却非君药者亦不乏其例，故若仅据用量或是否作为方名来判断君药又难免失之片面。由是论之，本方君药似乎颇难确定。但若再细绎仲景诸方，方名中所示之药不论是否为君药，均有着独特的重要作用；而且仲圣素以制方配伍严谨而著称，剂量变化锱铢之间亦反复揆度，本方炙甘草用量重达四两之多，在仲景诸方中无出其右，足见其非同一般的调和补益，而是针对“脉结代，心动悸”而采取的特殊法度；此外从“君药是方剂组成中不可缺少的药物”来看，本方中生地黄补益阴血之功固然力大效宏，但与炙甘草相比，必不可少的药物显然应当首推后者。综合以上因素，仲景对本方中炙甘草的重视和该药的不可替代性，皆提示了炙甘草的重要地位，故以之为君药似较合仲景本意。对此，当代名医岳美中曾有精辟的论述：“仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。乃后世各注家都不深究仲景制方之旨，意退甘草于附庸地位，即明如柯韵伯，精如尤在泾，也只认甘草留中不使速下，或囫囵言之，漫不经意。不知甘草具‘通经脉、利血气’之功能，载在陶弘景《名医别录》，而各注家只依从甘草和中之说法，抛弃古说不讲。……生地黄，《神农本草经》主‘伤中，逐血痹’；《名医别录》主‘通血脉，利气力’。则大枣、地黄为辅助甘草‘通经脉，利血气’之辅药无疑”(《岳美中医案集》)。岳氏考虑到《伤寒论》的成书年代，据《神农本草经》、《名医别录》等“古说”分析方中地黄与炙甘草等药的作用，自出机杼，不落窠臼，耐人寻味。由于生地黄在本方中毕竟为补血(阴)群药之主，故有人提出应与炙甘草共为君药，以体现气血双补之法，此说亦有一定道理。但若以地黄为君，而炙甘草从之，则似乎与仲景立方本意相悖，至于临证之时随气血虚损之主次而酌定君药又当别论。
2．关于本方隶属归类的认识 上述对于本方君药认识的分歧，又进一步导致了该方在各版教材“补益剂”中所属类别的差异。如本方在第2版、第5版教材中被列入“补血”剂，在4版和系列教材中被列为“气血双补”剂，在6版教材中则被列为“补阴”剂。上已述及，本方既非以地黄为君，故列于“补阴”或“补血”之剂均有不妥；但方中重用地黄滋阴养血，加之有麦冬、麻仁、阿胶等补血之品相协，若列于“补气”剂中又难以体现其补血之功；而方中君以炙甘草补气，臣以生地黄养血，两药重用，再有诸药辅之，共奏气血双补之功，故尔将其列入“气血双补”剂中较为适宜。
【方论选录】
1．喻昌：“炙甘草汤，仲景伤寒门内治邪少虚多、脉结代之圣方也。一名复脉汤。《千金翼》用之以治虚劳，即名为《千金翼》炙甘草汤。《外台》用之以治肺痿，即名为《外台》炙甘草汤。……究竟本方所治，亦何止于二病哉!昌每用仲景诸方，即为生心之化裁，亦若是而已矣。《外台》所取在于益肺气之虚，润肺金之燥，无出是方。至于桂枝辛热，似有不宜，而不知桂枝能通荣卫，致津液。荣卫通，津液致，则肺气转输，浊沫以渐而下，尤为要药，所以云治心中温温液液者。”(《医门法律》卷6)
2．张璐：“细绎其方，不出乎滋养真阴，回枯润燥兼和营散邪之剂。必缘其人胃气素虚，所以汗下不解。胃气转伤，真阴枯竭，遂致心悸脉代，与水停心悸之脉，似是而非。水则紧而虚则代，加之以结，则知正气虽亏，尚有阳邪伏结，凌烁真阴，阴阳相搏，是以动悸不宁耳。邪留不解，阴已大亏，计惟润燥养阴，和营散邪，乃为合法。方中人参、甘草，补益胃气；桂枝、姜、枣，调和营卫；麦冬、生地、阿胶、麻仁，润经益血，复脉通心。尚恐药力不及，更须清酒以协助成功。盖津液枯槁之人，预防二便秘涩之虞，其麦冬、生地，专滋膀胱之化源；麻仁、阿胶，专主大肠之枯约，免致阴虚泉竭，火燥血枯。此仲景救阴退阳之特识也。”(《伤寒缵论》)
3．徐彬：“此虚劳中润燥复脉之神方也。谓虚劳不足者，使阴阳不至睽隔，荣卫稍能顺序，则元气或可渐复。若汗出，由荣强卫弱，乃不因汗而爽，反得闷，是阴不与阳和也。脉者，所谓壅遏荣气，令无所避，是为脉，言其行之健也。今脉结，是荣气不行，悸则心亏，而心失所养，荣气既滞，而更外汗，岂不立槁乎?故虽内外之脏腑未绝，而行动如常，断云不出百日，知其阴亡而阳自绝也。若危急，则心先绝，故十一日死。谓心悬绝，该九日死。再加火之生数，而水无可继，无不死也。故以桂、甘行其身之阳，姜、枣宣其内之阳，而类聚参、胶、麦、生地润养之物，以滋五脏之燥，使阳得复行于荣中，则脉自复。名曰炙甘草汤者，土为万物之母，故既以生地主心，麦冬主肺，阿胶主肝肾，麻仁主肝，人参主元气，而复以炙甘草为和中之总司，后人只喜用胶、麦等，而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶!”(《金匮要略论注》卷2)
4．柯琴：“仲景于脉弱者，用芍药以滋阴，桂枝以通血，甚则加人参以生脉；未有地黄、麦冬者，岂以伤寒之法，义重扶阳乎?抑阴无骤补之法与?此以心虚脉代结，用生地为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路。地黄、麦冬味虽甘而气大寒，非发陈蕃秀之品，必得人参、桂枝以通脉，生姜、大枣以和营，阿胶补血，酸枣安神，甘草之缓不使速下，清酒之猛捷于上行，内外调和，悸可宁而脉可复矣。酒七升，水八升，只取三升者，久煎之则气不峻，此虚家用酒之法，且知地黄、麦冬得酒良。”(录自《古今名医方论》卷1)
5．程知：“此又为议补者立变法也。曰伤寒，则有邪气未解也。心主血，曰脉结代，心动悸，则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴，故方中用桂枝汤去芍药，更渍以清酒，所以挽真气于将绝之候，而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。”(录自《医宗金鉴·订正伤寒论注》卷2)
6．钱潢：“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤。又能使断脉复续，故又名复脉汤。甘草生能泻心下之痞，熟能补中气之虚，故以为君。生姜以宣通其郁滞，桂枝以畅达其卫阳，入大枣而为去芍药之桂枝汤，可解邪气之留结。麦冬生津润燥，麻仁油滑润泽，生地黄养血滋阴，通血脉而益肾气。阿胶补血走阴，乃济水之伏流所成，济为十二经水中之阴水，犹人身之血脉也，故用之以导血脉。所以寇氏《本草》云，麦冬、地黄、阿胶、麻仁，同为润经益血复脉通心之剂也；人参补元气之虚，同麦冬又为生脉散之半；更以清酒为使，令其宣通百脉，流行血气，则经络自然流贯矣。”(《伤寒溯源集》卷2)
7．魏念庭：“仲景用炙甘草汤，盖不问其表里，而问其阴阳，不治其气血，而理其神志，然究何尝外于补阳益阴、生卫养营之为治乎?甘草、生姜、桂枝、参、枣，补阳生卫，助其气也；麦冬、麻仁、生地、阿胶，益阴养营，滋其血也。气旺精足，而神有昭昭朗朗者乎!缘此证不见气血之为病，而实为病甚大，仲景用阴阳两补之法，较后人所制八珍、十全等汤纯美多矣。”(《金匮要略方论本义》卷3)
8．尤怡：“脉结代者，邪气阻滞而营卫涩少也；心动悸者，神气不振而都城震惊也。是虽有邪气，而攻取之法无所施矣。故宜人参、姜、桂以益卫气；胶、麦、麻、地、甘、枣以益营气。营卫既充，脉复神完，而后从而取之，则无有不服者矣。此又扩建中之制，为阴阳并调之法如此。”(《伤寒贯珠集》卷1)
9．王子接：“炙甘草汤，仲景治心悸，王焘治肺痿，孙思邈治虚劳，三者皆是津涸燥淫之证。《至真要大论》云：燥淫于内，金气不足，治以甘辛也。第药味不从心肺，而主乎肝脾者，是阳从脾以致津，阴从肝以致液，各从心肺之母以补之也。人参、麻仁之甘以润脾津，生地、阿胶之咸苦以滋肝液，重用地、冬浊味，恐其不能上升，故君以炙甘草之气厚，桂枝之轻扬，载引地、冬上承肺燥，佐以清酒芳香入血，引领地、冬归心复脉，仍使以姜、枣和营卫，则津液悉上供与心肺矣。喻嘉言曰：此仲景伤寒门中之圣方也。仲景方每多通利，于此处特开门户，重用生地，再借用麦冬手经药者，麦冬与地黄、人参气味相合，而脾胃与心经亦受气相交。脉络之病，取重心经，故又名复脉。”(《绛雪园古方选注》卷上)
10．丹波元坚：“此方，仲景滋阴之正方，而《千金翼》文出于仲景，必有其征，故宋人取附于此也。《医学入门》称一切滋补之剂，皆自此方而变化之者，其言为当。盖此方炙甘草为君，生姜、大枣为臣，地黄、麻仁、阿胶、麦冬为佐，专以滋阴润燥为务，然惧其粘腻凉湿，不利中土，故人参、桂枝为使。更用清酒，并以救护元阳，旁宣达诸药之力，与肾气丸之桂、附，救肾中之阳，其趣似异而实同。如后世滋阴诸方，徒裒合群队凉润之品，诚非知制方之旨者矣。”(《金匮玉函要略述义》卷上)
11．唐宗海：“此方为补血之大剂。乡光辈杨西山言，此方亟戒加减，惜未能言明其义。余按此方，即中焦受气取汁，变化而赤，是为血之义。姜、枣、参、草，中焦取汁，桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血；又得阿胶潜伏血脉，使输于血海，下藏于肝。合观此方，生血之源，导血之流，真补血之第一方，未可轻议加减也。时方养荣汤，亦从此套出。第养荣汤较温，此方多用生地、麦冬，则变为平剂，专滋生血脉。若催乳，则无须桂枝；若去桂，加枣仁、远志，则更不辛烈；若加牡丹皮、桃仁，则能清心化血；加山栀，又是清心凉血之剂；加五味，则兼敛肺金。此虽加减，而仍不失仲景遗意，又何不可?”(《血证论》卷7)
12．田宗汉：“本方亦名复脉汤，为滋阴之祖方也。其功固在地黄、麦冬、人参、甘草等一派甘寒纯静之品，而其妙全在姜、桂、白酒耳。盖天地之机，动则始化，静则始成。使诸药不得姜、桂、白酒动荡其间，不能通行内外，补营阴而益卫阳，则津液无以复生，枯槁无以复润，所谓阳以相阴，阴以含阳，阳生于阴，柔生于刚，刚柔相济，则营卫和谐。营卫和则气血化，气血化则津液生，津液生则百虚理，脉之危绝安有不复者乎?滋阴邪已退，而燥涸复起，若非本方滋阴和阳，不足以化生津液而润枯槁。”(《医寄伏阴论》)
13．张锡纯：“炙甘草汤之用意甚深，而注疏家则谓方中多用富有汁浆之药，为其心血亏少，是以心中动悸以致脉象结代，故重用富有汁浆之药，以滋补心血，为此方中之宗旨。不知如此以论此方，则浅之乎视此方矣。试观方中诸药，惟生地黄(即干地黄)重用一斤，地黄原补肾药也，惟当时无熟地黄，多用又恐其失于寒凉，故煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之减去十二升，是酒性原热，而又复久煮，欲变生地黄之凉性为温性者，欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心，而脉之所以跳动有力者，实赖肾气上升与心气相济，是以伤寒少阴病，因肾为病伤，遏抑肾中气化不能上与心交，无论其病为凉为热，而脉皆微弱无力，是明征也。由斯观之，是炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。
又方中人参原能助心脉跳动，实为方中要药，而只用二两，折为今之六钱，再三分之一，剂中止有人参二钱，此恐分量有误，拟加倍为四钱，则奏效当速也。然人参必用党参，而不用辽参，盖辽参有热性也。”(《医学衷中参西录》上册)
【评议】本方为仲景补虚复脉的名方，深得历代医家所推崇，故有关论述甚多。综观注家所见，对于本方主治，从气血(阴)两虚立论者为多，如魏念庭谓本证气血之“为病甚大”，并赞本方“用阴阳两补之法，较后人所制八珍、十全等汤纯美多矣”。据此而从补气养血方面对本方立方大法及方意进行了多方阐述，如钱、魏、尤等医家，所论各有心得，颇资后学揣摩。方中麻仁，柯琴主张用枣仁，唐宗海则认为用芝麻，均有一定道理，临证可择宜应用。张锡纯又独具慧眼，指出本方药物经酒水久煮，方中生地黄由凉变温而功似熟地，给人以启迪。值得注意的是，一些医家指出本方主治证候属正虚邪结之候，如张璐云“正气虽亏，尚有阳邪伏结，……邪留不解，阴已大亏”，程知云“曰伤寒，则有邪气未解也”，尤怡曰“脉结代者，邪气阻滞而营卫涩少也”等等，近人亦有报道本方对于心动悸、脉结代之证由外感而致者如病毒性心肌炎等有较好疗效，对此应予进一步研究。此外，部分医家在论述本方时偏重其滋补阴血之功，如张璐说：“细绎其方，不出乎滋养真阴，回枯润燥兼和营散邪之剂”，徐彬谓：“此虚劳中润燥复脉之神方也”，柯琴曰：本方“生地为君，麦冬为臣，峻补真阴，开后学滋阴之路”，丹波元坚则一言以概之：“此方，仲景滋阴之正方”，田宗汉更将本方誉为：“滋阴之祖方也”，唐宗海则提出本方“为补血之大剂”等等。究其原因，可能是方中滋阴补血药味似较补气之品为多，而且后世补阴方剂由本方化裁而成者甚众。对此岳美中论曰：“阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者，以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢?”(《岳美中医案集》)可见，仅从药物数量等表面现象来理解方剂的配伍意义，未免失之浅薄。前已述及，虽然后世由本方变化而出的补血或补阴方剂较多，但其立方本旨应以气血(阴)并补为是。
【验案举例】
1．心悸 《经方实验录》：律师姚建尝来请诊，眠食无恙，按其脉结代，约十余至一停，或二三十至一停不等，又以事繁，心常跳跃不宁。服炙甘草汤十余剂而愈。
2．崩漏 《浙江中医杂志》(1985，10：463)：某女，49岁。近一年月经不调，经常出血不止。此次来经20余天，色淡红质稀，伴眩晕、体倦，腰酸，舌淡胖苔少而润，脉细软。以炙甘草汤加减，药用炙甘草30g，党参15g，阿胶、炒白术、麦冬、熟地各10g，桂枝9g，干姜6g，大枣10枚，7剂后血止。
按语：案1心悸、脉结代，谅由气血不足，心失其养，脉气不相接续而致，故投炙甘草汤获效。案2崩漏脉证合参，当属气血不足，血失统摄，故以双补气血的炙甘草汤更加白术以增补气之力，减麻仁而易以熟地。值得提出的是，本证即未因无脉结代不须通阳复脉，或虑温燥动血而减去桂枝及干姜。表明临床运用本方时，不必过于虑其劫阴动血之弊，两药辛温通达之性反而有助气血的化生，正如吕震所说：“阴无阳则不能化气，故复以桂枝、生姜宣阳化阴”(《伤寒寻源》卷5)。
【临床报道】
一、心律失常
1．室性早搏 本方加味治疗室性早搏151例为治疗组。基本方：炙甘草15g，党参15g，阿胶10g，生地15g，麦冬20g，火麻仁15g，桂枝15g，黄芪50g，黄连15g，炒枣仁20g。对照组：稳心颗粒9g，每日3次口服，4周为一疗程。结果治疗组显效46例，有效94例，无效11例，总有效率为92．71％；对照组152例，显效30例，有效100例，无效22例，总有效率为85．53％，治疗组与对照组比较有显著性差异(P＜0．05)[1]。另据报道，以本方为主，气阴两伤，加玉竹、玄参；心脾不足，加白术、黄芪；心阳不足，加熟附片；夜寐不安，加酸枣仁、柏子仁。治疗室性早搏30例(男19例，女11例；年龄24～69岁，尤以40岁以上为多；病程2～20年)，其中轻度17例，中度10例，重度3例。结果：显效25例，占83．3％；有效3例，占10％；无效及恶化各1例，各占3．3％。总有效率为93．3％[2]。
2．病态窦房结综合征 应用炙甘草汤加减治疗病窦综合征8例，基本方：炙甘草12g，红参8g，桂枝10g，麦冬15g，生地18g，阿胶10g，生姜6g，大枣5枚。兼瘀血者，加丹参、桃仁、红花；兼痰浊者，加瓜蒌、半夏、陈皮；阳虚明显者，加附片、补骨脂、淫羊藿。1个月为1疗程。治疗结果，临床痊愈4例；好转3例，无效1例[3]。
3．心动过缓 以炙甘草汤加减治疗心动过缓，药物组成：炙甘草、黄芪、丹参各30g，生地15g，当归15g，人参阿胶各12g，麦冬、桂枝、川芎各10g。胸闷、胸痛严重者加栝蒌、薤白、半夏、三七。治疗结果，本组80例患者中，治愈40例，好转38例，无效2例。总有效率97．5％。对其中78例有效患者随访，后仅有2例复发[4]。
4．心力衰竭并发房颤 加味炙甘草汤治疗心力衰竭并发房颤，处方：炙甘草30g，人参20g，生地30g，桂枝30g，阿胶30g(烊化)，麦冬40g，胡麻仁20g，大枣60g，丹参40g，白芍40g，黄芪30g，葶苈子15g。结果用药48小时内，23例患者中有15例(65．23％)转复为窦性心律，其中用药后＜12小时转复者2例、12～24小时转复者7例、25～48小时转复者6例，平均转复时间为(16．86±2．41)小时。转复成功后心室率均降至100次／分钟以内，平均心率由(128．13±13．47)次／分钟降至(85．33±12．67)次／分钟[5]。
5．其他心律失常 炙甘草汤对于多种心律失常均有良好的治疗效果。有报道用炙甘草、麦冬、酸枣仁各9g，党参、生地、丹参各12g，桂枝3～6g，治疗房性早搏、房颤、阵发性室上性心动过速14例，频发室性早搏19例，房室传导阻滞(Ⅰ°～Ⅲ°)及室内不全性阻滞、心动过缓16例，49例中原发病为冠心病、高血压病者38例，风心病、心肌病及不明原因的心律失常11例；年龄34～76岁。结果：治愈29例，好转18例，无效3例，总有效率为94％[6]。
二、病毒性心肌炎
以炙甘草汤治疗病毒性心肌炎30例，原则上不用西药，取得较好疗效。基本方：炙甘草10～50g，生地10～45g，白芍10～25g，当归10～20g，阿胶(烊化冲服)10～20g，大枣5～10枚，夜交藤10～25g，寸冬5～20g，五味子10～25g，枣仁10～15g。症状较重或开始治疗时每日1剂半，减轻后日1剂；恢复期2日1剂。治疗结果：基本痊愈：24例；有效5例；无效1例[7]。
三、房室传导阻滞
炙甘草汤治疗房室传导阻滞62例，基本方：炙甘草20g，大枣6枚，阿胶(烊化)10g，生姜15g，党参12g，生地12g，桂枝15g，麦冬15g，火麻仁15g。随症加减：胸痛者加川芎、桃仁、红花；下肢水肿者加猪苓、泽泻。加水800ml，低度白酒50ml，水煎服。结果，显效38例，占61．3％；有效16例，占25．8％；无效8例，占12．9％，总有效率为87．1％[8]。
【实验研究】
1．抗心律失常 本方能明显推迟乌头碱、氯化钙引起的大鼠室性早搏、室性心动过速、心室颤动和死亡时间，并能促使氯化钙致大鼠心律失常的心律恢复，缩短心律失常持续时间，能对抗氯仿致小鼠心室纤颤和大鼠冠脉结扎再灌注所致心律失常的发生率[9]。
利用常规的玻璃微电极细胞内记录的方法，观察正常灌流液、缺血缺氧灌流液和缺血缺氧+炙甘草汤(40mg／ml)灌流液对豚鼠左心室流出道慢反应自律细胞动作电位时程(APD)，50％复极化时间(APD50)，90％复极化时间(APD90)，4相自动去极速度(VDD)及自发放电频率(RPF)等的影响。结果与正常对照组相比，缺血缺氧组心室流出道细胞动作电位的APD50和APD90、APD均明显缩短(P＜0．05)，VDD及RPF显著变慢(P＜0．01)，并出现心律不齐；在缺血缺氧灌流液中加入炙甘草汤可明显延缓APD50，APD90和APD(P＜0．05)，并使VDD及RPF逐渐加快，在灌流后20分钟时自发放电频率基木恢复正常的节律。结论是缺血缺氧可明显影响豚鼠左心室流出道自律性电活动，使其自律性发生改变，而炙甘草汤可拮抗缺血缺氧诱发的心律失常，提示炙甘草汤对治疗缺血缺氧导致的左心室流出道慢反应自律细胞的异常电生理所诱发的心律失常有显著疗效[10]。
2．对心肌缺血再灌注损伤的保护 炙甘草汤能降低大鼠心肌缺血再灌注诱发心律失常发生率；缩小再灌注后心肌梗死范围，减少再灌注后心肌肌酸激酶和乳酸脱氢酶的释放，以及减少脂质过氧化产物丙二醛的生成。提示炙甘草汤对心肌缺血再灌注损伤有保护作用[11]。
3．对离体心肌生理特性的影响 心肌的自律性增加和(或)折返激动是快速心律失常的重要原因[12]。炙甘草汤能减慢大鼠右心房窦房结的自律性活动，明显抑制肾上腺素诱发的豚鼠乳头肌的自律性，还可延长心肌的功能不应期，提示了本方抗心律失常的又一作用机制[13]。
【附方】加减复脉汤(《温病条辨》卷3) 炙甘草六钱(18g) 干地黄六钱(18g) 生白芍六钱(18g) 麦冬(不去心)五钱(15g) 阿胶三钱(9g) 麻仁三钱(9g) 上以水八杯，煮取三杯，分三次服。功用：滋阴养血，生津润燥。主治：温热病后期，邪热久羁，阴液亏虚证。身热面赤，口干舌燥，脉虚大，手足心热甚于手足背者。
本方由复脉汤(炙甘草汤)去人参、干姜、桂枝、大枣，加白芍而成，故名加减复脉汤。是方主治温病后期，阴液亏耗之证，故去补气之人参、大枣，以及桂枝、干姜之温燥劫阴，而以生地、麦冬甘凉滋阴清热，炙甘草、阿胶、麻仁甘平润燥益阴，再加白芍酸寒敛阴生津，与甘草相伍以成酸甘化阴之功。诸药相配，寓酸敛于滋润之中，益阴增液而津可生；寓清凉于补益之中，补虚扶正则邪亦去，使气血(阴)兼补之炙甘草汤一变而成滋阴生津之专方，为治疗温病后期阴虚内热证的良方。
参考文献
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[10]张晓云，胥爱文，马建伟，等．炙甘草汤对缺血缺氧诱发豚鼠心律失常的电生理效应[J]．中药新药与临床药理．2008，19(2)：102-105．
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[12]石毓澍．临床心脏电生理学[M]．天津：天津科学技术出版社，1991：11．
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