滚痰丸
(《泰定养生主论》，录自《玉机微义》卷4)
【异名】沉香滚痰丸(《墨宝斋集验方》卷上)、礞石滚痰丸(《痘疹金镜录》卷上)。
【组成】大黄(酒蒸) 片黄芩(酒洗净)各八两(各240g) 礞石一两(捶碎，同焰硝一两，投入小砂罐内盖之，铁线缚定，盐泥固济，晒干，火煅红，候冷取出)(30g) 沉香半两(15g)
【用法】上为细末，水丸如梧桐子大。每服四五十丸，量虚实加减服，清茶、温水送下，临卧食后服(现代用法：水泛小丸，每服8～10g，日1～2次，温开水送下)。
【功用】泻火逐痰。
【主治】实热老痰证。癫狂惊悸，或怔忡昏迷，或咳喘痰稠，或胸脘痞闷，或眩晕耳鸣，或绕项结核，或口眼蠕动，或不寐，或梦寐奇怪之状，或骨节卒痛难以名状，或噎塞烦闷，大便秘结，舌苔黄厚，脉滑数有力。
【病机分析】实热老痰，久积不去，变幻多端。所谓“百病多因痰作祟”。亦即《泰定养生主论》所谓：“痰证，变生千般怪症”。若上蒙清窍，则发为癫狂，或为昏迷；扰乱心神，则发为惊悸，甚则怔忡、梦寐怪状；痰热壅肺，则咳喘痰稠，甚则噎塞烦闷；痰阻气机，则胸脘痞闷；痰火上蒙，清阳不升，则发为眩晕，壅塞清窍，则耳鸣时作；痰热留于经络、关节，则口眼蠕动，绕项结核，或骨节卒痛；痰火内积，腑气不通，则大便秘结；舌苔黄厚，脉滑数有力，均为实热老痰之征。
【配伍意义】本方为治疗实热老痰之峻剂。礞石甘咸平，制以火硝，攻逐下行之力尤强，方中取其燥悍重坠之性，以下气消痰，攻逐陈积伏匿之顽痰，同时本品能平肝镇惊，善治惊痫，为君药。正如《本草纲目·金石部》卷10所云：其善“治积痰惊痫，咳嗽喘急。”大黄苦寒，荡涤实热，开痰火下行之路。《神农本草经》卷3云：大黄除“留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷。”其与礞石相伍，攻下与重坠并用，攻坚涤痰泻热之力尤胜，用为臣药。黄芩苦寒，善清肺火及上焦之实热；佐助大黄疗痰热，两者用量最重且酒制而偏善上行，清热泻火以治热痰，《成方便读》卷3曰：“黄芩之苦寒，以清上热之火；大黄之苦寒，以开下行之路。”寓澄本清源之意。沉香仅用半两，辛而苦温，既可行气开郁，降逆平喘，令气顺痰消，又可以温性而制约大黄、黄芩之寒凉，防过于苦寒伤中，用为佐药。四药合奏泻火逐痰之功，药简而效宏。即吴谦所云：“二黄得礞石、沉香，则能迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留，滚痰之所由名也”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷5)。
本方配伍特点，清泻相得，升降相宜，以降为主。因是证为痰火，故以黄芩、大黄清热降火，大黄虽主降泻，但两者同用酒制，则既可清上焦之痰热，又可使痰火下行。然因顽痰痼疾，恐降泻之力不足，遂用重坠之礞石与沉降之沉香，导上攻之痰随气下行，则气机得畅，升降有权。
【临床运用】
1．证治要点 本方专治实热老痰之证。以癫狂惊悸等证见大便干燥，苔黄厚腻，脉滑数有力为证治要点。
2．本方现代多用于治疗精神分裂症、神经官能症、癫痫、慢性支气管炎、肺感染、慢性结肠炎、病毒性脑炎等，辨证属实热老痰为病者。
【使用注意】本方药力峻猛，凡中气不足，脾肾阳虚，脾胃虚弱水泻者，以及孕妇，禁用本方。对于形气壮实，痰火胶固者，宜用本方，然须病除即止，勿久服过用。正如虞抟所言：“夫滚痰丸，止可投之于形气壮实，痰积胶固为病者；若气体虚弱之人，决不可轻用也”(《医学正传》卷2)。
【源流发展】本方为元·王珪所创，始载于王氏所著之《泰定养生主论》。主治“痰证，变生千般怪症。”《玉机微义》卷4首次转引，后《丹溪心法附余》、《景岳全书》、《摄生秘剖》、《医宗金鉴》等均收载此方，足见其疗效之卓著。《证治准绳·类方》卷2引此方，用百药煎送服，谓“此丸得此药，乃能收敛周身顽涎，聚于一处，然后利下，甚有奇功。”其用法与主治亦大为扩展。方中最具特色之配伍，乃为以剽悍重坠之青礞石和攻下荡涤之大黄，治顽痰痼疾。追本溯源，以礞石治顽痰之方古已有之。如《中藏经·附方》之礞石丸、《医学正传》卷2之青礞石丸，均以礞石为主以疗痰疾。另《直指小儿方》卷2之礞石丸即用青礞石一味，以焰硝炮制，取其利痰之功。又如《医学纲目》卷26之礞石丸，主治痰证，并佐以半夏、南星、茯苓、风化硝等物，以增其化痰之功。治痰伍用泻下之品，以“泻”祛痰，亦为本方之配伍特点，其可远溯至仲景甘遂半夏汤之用甘遂以治留饮及茯苓丸之用芒硝以治痰停中脘。唯其证属痰热而用苦寒泻热之大黄，而未用甘遂；又因其证重于茯苓丸而易芒硝为大黄。清·陶承熹等所著之《惠直堂经验方》所载之礞石化痰丸，即在本方基础上，另入半夏、陈皮，以助其祛痰行气之力，主治一切痰症而偏于热者，是对本方配伍遣药的进一步发展。余如《治疹全书》卷下之礞石利痰丸、《幼科金针》卷上之礞石滚痰丸等配伍巴豆霜以增其攻利之势，并入行气祛痰之品，然其与本方之配伍方法，异曲同工。
【疑难阐释】
1．关于本方方源 《方剂学》统编教材6版(规划教材)认为本方方源为“王隐君方，录自《丹溪心法附余》”；《中医方剂大辞典》认为是“《玉机微义》引《养生主论》”方。《养生主论》即《泰定养生主论》，为元代王珪所著，共16卷，内论痰证甚详。虽具体刊行年代不详，然史料记载均早于上述各书。考《玉机微义》成书于1396年、《丹溪心法附余》成书于1536年。故本方方源应作《泰定养生主论》，录自《玉机微义》为是。
2．关于方中之礞石 方中所用之礞石为青礞石。《本草纲目·金石部》卷10云：“礞石，有青白两种，以青者为佳。坚细而青黑，打开，中间有白星点，煅后则星黄如麸金，其无星点者不可入药。”现代研究证明，青礞石为变质岩黑云母片岩或绿泥石石化云母碳酸盐片岩，呈绿黑色或绿灰色，有玻璃样光泽，星点样闪光。主要成分为镁、铝、铁、硅酸等，因含显著的低铁，故常呈青绿色。以其味咸沉降之性，尤善下气重坠，消痰镇惊。且礞石尚需与等量之硝石同煅。《本草纲目·金石部》卷10云：“礞石，制以硝石，其性疏快，使木平气下，而痰积通利，诸症自除。”又《医林纂要探源》卷3曰：“以此石硝石各半，打碎拌匀，入罐内煅至硝尽而色如金为度，盖所以去其毒也。”所以，古今用礞石皆需煅用，既可去其“生石”之性，亦可增其祛痰之力。正如《本草问答》所云：“礞石必用火硝煅过，性始能发，乃能坠痰，不煅则石质不化，药性不发，又青不散，故必煅用。”《医学入门》卷2亦云：“礞石得焰消能利湿热痰积从大肠而出。”
3．关于本方服法 原方尚有“临卧食后服”一语。《景岳全书·古方八阵》卷52滚痰丸之后云：“凡服滚痰丸之法，必须临卧就床，用热水一口许，只送过咽即便仰卧，令药徐徐而下。服后须多半日勿饮食起坐，必使药气除逐上焦痰滞恶物过膈入腹，然后动作，方能中病。或病甚者，须连进二三次。”盖食后服，属“病在胸膈以上者，先食后服药”之理。临卧服，乃使药力缓缓而发，是峻药缓用之义，以防下多伤正。另外，也可根据病情之轻重缓急，采用不同给药方法。急重病，用速给法，用量略大(每次8～10g，日服2～3次)，中病即止；慢性病，用缓给法，由小剂量开始(每次2～3g，日服3次)，以畅泻为度，不泻，次日增加用量，泻后仍用小剂量。
【方论选录】
1．吴昆：“实热老痰，此方主之。大黄能推荡，黄芩能去热，沉香能下气，礞石能坠痰。是方乃攻击之剂，必有实热者始可用之，若与虚寒之人，则非宜矣。又礞石由焰硝煅炼，必陈久为妙，若新煅火毒未除，则不宜服。”(《医方考》卷2)
2．柯琴：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，此无稽之谈也。夫脾为胃行其津液，以灌四旁，而水精又上输于肺，焉得凝结而为痰?惟肾为胃关，关门不利，故水聚而泛为痰也，则当曰肾为生痰之源。《经》曰：受谷者浊，受气者清。清阳走五脏，浊阴归六腑。肺为手太阴，独受诸气之清，而不受有形之浊，则何可贮痰?惟胃为水谷之海，万物所归，稍失转味之职，则湿热凝结为痰，依附胃中而不降，当曰胃为贮痰之器。斯义也，惟王隐君知之，故制老痰之方，不涉脾肺，而责之胃肾。二黄、礞石禀中央之黄色，入通中宫者也。黄芩能清理胃中无形之气，大黄能涤荡胃中有形之质。然痰之为质，虽滑而粘，善栖泊于肠胃曲折之处，而为巢穴，不肯顺流而下，仍得缘涯而升，故称老痰。二黄以滋润之品，只能直行而泄，欲使委曲而导之，非其所长也，故选金石以佐之。礞石之燥，可以除其湿之本，而其性之悍，可以迅扫其曲折依伏之处，使秽浊不得腻滞而少留，此滚痰之所由名乎!又虑夫关门不开，仍得为老痰之窠臼，沉香禀北方之色，能纳气归肾，又能疏通肠胃之滞，肾气流通，则水垢不留，而痰不再作，且使礞石不粘着于肠，二黄不伤于胃，一举而三善备，所以功效若神也。”(录自《古今名医方论》卷4)
3．王子接：“礞石性寒下降，阴也；焰硝性热上升，阳也。用以同煅，不特取焰硝有化石之能，并与礞石有阴阳相济之妙。是方也，治痰之功在于礞石，然独能攻肝经风热老痰，与他脏之痰不相及也。王隐君云：其痰如墨，有如桃胶、破絮、蚬肉之状，咯之不出，咽之不下，形坚性重，入水必沉，服之其痰下滚，从大便而出。复以黄芩肃肺经清化之源，大黄泻脾经酿痰之热，沉香利肾经生痰之本。三焦清利，痰自不生，是礞石治其本，三者穷其原尔。”(《绛雪园古方选注》卷中)
4．吴谦，等：“治痰者，以清火为主，实者利之，虚者化之；治饮者，以燥湿为主，实者逐之，虚者温之。所以古人治饮有温补之法，而治痰则无之也。王隐君制礞石滚痰丸治老痰一方，用黄芩清胸中无形诸热，大黄泻肠胃有质实火，此治痰必须清火也。以礞石之燥悍，此治痰必须除湿也；以沉香之速降，此治痰必须利气也。二黄得礞石、沉香，则能迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留，滚痰之所由名也。若阳气不盛，痰饮兼作，又非此方所宜。”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷5)
5．张秉成：“通治实热老痰，怪证百病。夫痰之清者为饮，饮之浊者为痰，故痰者皆因火灼而成，而老痰一证，为其火之尤盛者也，变幻诸病多端，难以枚举。然治病者必求其本，芟草者必除其根。故方中以黄芩之苦寒，以清上焦之火；大黄之苦寒，以开下行之路，故二味分两为独多。但既成之痰，亦不能随火俱去，特以礞石禀剽悍之性而能攻陈积之痰者，以硝石同煅，使其自上焦行散而下。然一身之主宰者，惟气而已，倘或因痰因火，病则气不能调，故以沉香升降诸气，上至天而下至泉，以导诸药，为之使耳”。(《成方便读》卷3)
6．唐宗海：“痰者，水之所结也。肺胃火盛，煎灼其水，则凝而为痰。与饮同主于水，而饮则动于寒，故清而不稠，痰则熬以火，故黏而难下。王隐君制此方，用黄芩清肺中无形之火，用大黄泻胃中实积之火，此治痰先清火，所以治其原也。然痰本水湿所成，故佐以礞石之悍燥以除水。痰之所留，气即阻而不利，故用沉香以速降之。二黄得礞石、沉香，则能迅扫直攻老痰巢穴，浊垢之处，而不少留，此滚痰之所由名也。为末水丸，姜汤下，仰卧，忌饮食半日。若喉间黏壅，乃病药相拒，少顷药力到自愈。方虽猛峻，然顽痰变见诸怪证，非此不治。”(《血证论》卷7)
【评议】诸家方论均集中于痰、火两端，只不过各有偏重。王氏着眼于“痰”，主张此方治痰之功在于礞石，且独攻肝经风热老痰，复以黄芩清肺，大黄泻脾，沉香利肾，共奏其效。认为礞石治其本，三者穷其原。此论抓住了病机，符合痰火为患的临床见证特点。欲攻坠其实热老痰，非青礞石为君则难胜其职。而有些医家却着眼于“火”，推崇大黄、黄芩之苦寒清热为主。然顽痰痼疾难随火去，二黄用量虽重，却无重坠之功，若以之为君，有悖病机。此外，吴氏指出“若阳气不盛，痰饮兼作，又非此方所宜。”提示本方药峻力宏，临证用之理当谨慎。至于柯氏所谓此方治证责之胃肾，不涉脾肺，未免欠妥；“栖泊于肠胃”之说，尤为偏颇。痰之所生，其源不一，不应认为凡用下法治痰，其痰皆在肠胃。若如此，十枣汤之治悬饮，大陷胸汤之治结胸，以及本方所治之证，岂能皆是痰在肠胃?
【验案举例】
1．癫症 《南雅堂医案》：神呆，忽啼忽笑，言语无序，脉沉兼滑，系顽痰实火，胶结为患，症非虚寒可比，治法不嫌其峻。兹用滚痰法主之：青礞石三两，焰硝一两，大黄八两(酒蒸)，淡黄芩八两(酒洗)，沉香一两(研)。先将上两味同入瓦罐内，以盐和泥封固，入火煅至石如黄金色为度，用清水飞净，和后药三味水泛为丸。每服二钱，姜汤送下。
按语：本例癫证乃顽痰实火胶结所致，故用峻剂滚痰丸施治。
2．头痛 《浙江中医杂志》(1991，8：370)：某男，65岁，农民。1988年5月21日初诊，高血压病12年，右侧头痛月余。近10日并发左侧头痛，疼痛剧烈，难以忍受，屡服降压、利尿、镇静、镇痛等药未能缓解。诊见眼赤掣痛，烦躁不寐，四肢胀酸，纳差口苦，大便干结。舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑而数。血压210／110mmHg。投以礞石滚痰丸加味：礞石(先下)30g，黄芩15g，沉香12g，代赭石、大黄(后下)、牛膝各20g。5剂，药后大便通畅，日1次，头痛已止，眼红消失，血压降至160／90mmHg，余症均基本消失。上方改大黄为10g，加当归、白芍各15g，再进5剂，诸症皆愈。
按语：本例久患高血压病，痰热素盛，久治不得其法，痰浊不祛，邪热不清，腑气壅塞，上扰清窍而头痛，重用礞石下气坠痰，平肝镇痛，大黄通腑泻热。诸药合奏化痰导滞，泻热通腑，降气止痛之功，故获速效。
3．善惊 《陕西中医》(2002，8：57)：某，女，34岁，会计。3年来，自感心中悸动，胆却善惊，坐卧不安，曾长期用中药养血安神之品不效。就诊时病情加重，恐惧不安，急躁易怒，天黑后不敢外出，独自在家常幻觉，有人影入室扰动，视其面红耳赤，舌质红、苔黄厚腻，脉象滑数有力。证为痰火郁结，内扰心神，故用滚痰丸，每次6g，饭后、临卧姜汤送服，1天3次，服药半月后，恐惧善惊，急躁易怒，面红目赤有所好转，再连续服药45天，诸证痊愈。
按语：本例因工作繁忙，经常情绪急躁暴怒，致肝失疏泄，气郁化火，灼津成痰，痰火扰及心神，亦即《丹溪心法》卷4所谓“痰因火动”。痰火实证之象，故方用滚痰丸能收显效。
4．呕吐 《河北中医》(1986，6：30)：某男，14岁。头昏呕吐反复发作1年余，昨日又发。曾患病毒性脑炎，治后痊愈，现每隔1月左右，晨起必发严重头昏，伴呕吐卧床良久方安，舌红苔薄白润。治以礞石滚痰丸，每服3g，日3次，服药1月余，诸症消失，随访9个月，未复发。
按语：本例始因病毒性脑炎，虽治而痰毒未能尽除，残留肝胆，于肝胆阳升之时，发为头昏、呕吐，治以礞石滚痰丸，下气涤痰，泻火清热，而获良效。
5．不寐(更年期综合征) 《中医药信息》(2006，1：33)：某，女，52岁。心烦，失眠4年，于2004年5月9日就诊。伴头重胸闷，口苦口黏，痰多，性急易怒，恶心嗳气，舌淡红略暗，苔厚腻而黄，脉弦滑数。4年前诊为“更年期综合征”。曾服安神胶囊、更年康及中药逍遥汤、黄连温胆汤等，效差。现自诉心中懊，腹满，渴不欲饮，月经前后无定期，入睡困难，梦多，睡眠质量差，时通宵难眠。证属痰热内扰，胃失和降，心神不安。当变法治之以求速效，处方：丹参30g，玫瑰花10g，合欢皮30g煎汤送服礞石滚痰丸6g，日2次。5天后复诊，诉服药后第1天畅泻污秽黏臭便3次，顿觉神清心宁，当晚寐即稍安。药进5剂，诸证均减，大便爽，睡眠质量有所提高，继用原法，汤药方加陈皮、茯神、白术。1周后告知，纳香睡安，神清口爽。嘱礞石滚痰丸6g，日1次，1周后停服。随访半年，已停经，睡眠食纳均好。
按语：严重失眠数年，加之正处更年期，四诊合参，痰瘀湿热中阻，胃失和降，心神被扰是病机旨要。以轻剂理气活血、宁神之品煎汤送服豁痰逐瘀、泻浊峻猛力专的礞石滚痰丸，使中焦脾胃安，上焦心神宁，则胃和卧安，心旷神怡而效如桴鼓。
【临床报道】
1．中风 用礞石滚痰丸治疗中风24例，中医辨证分为风阳痰火型，风阳夹痰型，风阳上扰型。①风阳痰火型4例，处方：礞石滚痰丸30g(包煎)，生大黄(后下)、生枳实、芒硝(另冲)、生甘草、双钩藤各10g，羚羊角粉1g(吞服)。②风阳夹痰型8例，处方：礞石滚痰丸30g(包煎)，生大黄(后下)、生枳实、芒硝、生甘草各10g。③风阳上扰型12例，处方：礞石滚痰丸(包煎)20g，生地、玄参各15g，花粉、麦冬各12g。结果：显效：风阳痰火型1例；风阳夹痰型2例；风阳上扰型6例。有效：风阳痰火型2例；风阳夹痰型5例；风阳上扰型6例。无效：风阳痰火型、风阳夹痰型各1例，总有效率为87．5％[1]。
2．精神分裂症 用礞石滚痰丸加味治疗，痰火交结型精神分裂症100例，方剂组成为：礞石20g，黄芩12g，沉香6g，胆星9g，制半夏9g，陈皮18g，炒枳实9g，蒌仁12g，茯苓18g，酸枣仁18g，石菖蒲18g，夜交藤20g，结果痊愈85例，显效8例，有效5例，无效2例[2]。
3．单纯性肥胖病 滚痰丸治疗单纯性肥胖病胃热湿阻证65例。属轻度肥胖18例，中度肥胖32例，重度肥胖15例；合并其他疾病者21例。予滚痰丸(煅礞石、熟大黄、黄芩、沉香)治疗，每次6g，每天2～3次，饭前30分钟。患者每日保持2～3次大便，据此调整药量。服药期间，患者在保证营养的前提下，适当减少主食，增食蔬菜水果，不吃零食，禁吃高糖高脂饮食，并适当增加活动量。疗程以3个月为1疗程，所有病例观察时间均为1疗程。结果显效26例，有效33例，无效6例，总有效率90．77％。且经治疗前后检测对比肝功能无明显损害，只有部分患者有排便前轻度腹痛，排便后腹痛消失。另随访56例，停药后复发者：0．5～1年4例(7．14％)，1～1．5年14例(25％)，累计18例(32．14％)[3]。
【附方】竹沥达痰丸(《摄生众妙方》卷6) 半夏二两(60g)(汤泡洗七次，再用生姜汁浸透，晒干切片，瓦上微火炒熟用之) 人参一两(30g)(去芦) 白茯苓二两(60g)(去白) 甘草(炙)一两(30g) 白术三两(90g)(微火炒过) 大黄三两(90g)(酒浸透热，晒干后用) 黄芩三两(90g)(酒炒) 沉香五钱(15g)(用最高者) 礞石一两(30g)(同焰硝一两(30g)，共火煅金色) 共研细末，竹沥一大碗半，生姜自然汁二盅和匀，入锅内火熬一刻许令热，却将前药末和捣如稀酱，以瓷器盛之，晒干，仍以竹沥、姜汁如前法捣匀，再晒干，如此三次，仍将竹沥为丸，如小豆大。每服百丸，食远白米汤送下。功用：降火逐痰，益气扶正。主治：老痰胶固，久积不去，而正气不足者。
本方由滚痰丸合四君子汤化裁而得。取滚痰丸泻火逐痰，更加竹沥清热化痰，半夏、姜汁燥湿化痰、和胃止呕，共助滚痰丸祛痰之力；四君子汤“温和脾胃，进益饮食”，补气扶正，使攻中有补，泻不伤正。
滚痰丸纯为重坠攻逐老痰之品，而本方又加半夏、竹沥、姜汁，增祛痰之功，更以四君子汤调理中州，益气扶正，祛痰而不伤正。故对老痰胶固，久积不去，正气已虚，不耐滚痰丸峻攻者，用此方为宜。堪称为攻补兼施之名方。
参考文献
[1]仲玉英．礞石滚痰丸合承气汤治疗中风24例[J]．四川中医，1995，13(2)：20-22．
[2]鲍家宁．礞石滚痰汤加味治疗精神分裂症痰火交结型100例[J]．天津中医，1991，8(6)：45．
[3]秦冰亭，贾远怀，张铮．滚痰丸治疗单纯性肥胖病胃热湿阻证65例[J]．中国中医药科技，2001，8(4)：362．