温脾汤
(《备急千金要方》卷15)
【组成】大黄四两(12g) 附子大者一枚(9g) 干姜二两(6g) 人参二两(6g) 甘草二两(6g)
【用法】上五味，㕮咀，以水八升，煮取二升半，分三服。临熟下大黄(现代用法：水煎服，大黄后下)。
【功用】泻下冷积，温补脾阳。
【主治】阳虚冷积证。大便秘结，或久痢赤白，腹痛，手足不温，苔白，脉沉弦。
【病机分析】本方治证，为脾阳不足，寒从内生，加之饮食生冷，以致冷积阻留，损伤脾阳，运化失常所致。脾阳不足，阳虚失运，寒积阻留肠间，故腹痛，大便秘结；冷积久留不化，脾气虚陷，则为久痢赤白；脾主四肢，脾阳不足，不能布达四肢，故手足不温；苔白为寒象，脉沉弦者，沉主里，弦主寒主痛也。因此，脾阳不足，冷积内停是其基本病机。
【配伍意义】本方为脾阳不足，冷积内停之证而设。此时治疗，如单用温补，则积滞不去；若予以攻下，又恐更伤中阳。故必须泻下冷积与温补脾阳并用。方中大黄苦寒沉降，入脾、胃、大肠经，荡涤泻下而除积滞，《神农本草经》卷4谓其“荡涤肠胃，通利水谷”；附子辛温大热，入心、肾、脾经，壮脾阳以散寒凝，共为君药。干姜辛热，入脾、胃经，助脾胃阳气，祛脾胃寒邪，《神农本草经》卷3谓其“主温中……肠澼下痢”，为臣药。脾阳虚弱，脾气亦惫，故用人参甘温，入脾、肺经，补益脾气；甘草甘平，入心、肺、脾、胃经，健脾益气，与人参配伍，助其补脾益气；与干姜、附子配伍，助其温补脾阳，即助阳须先益气之理，故人参、甘草同为佐药。甘草尚能调药和中，故又用以为使药。诸药相合，共成温脾攻下之剂，使积滞行，寒邪去，脾阳复，诸症可愈。
【类方比较】本方与大黄附子汤均能温阳散寒，泻下冷积，治疗冷积里实所致的腹痛便秘。二方均以泻下药大黄配伍温阳去寒药附子作为方中的主要组成部分，同属泻下剂，但大黄附子汤配伍细辛以辛温宣散，助附子温散寒凝以止痛，主治中气未虚，寒实积滞较甚之腹痛便秘，寒实凝滞于肝经所致的胁下偏痛；而本方配伍辛热之干姜，助附子温补脾阳，且用人参、甘草补脾益气，主治冷积阻滞，兼有脾阳(气)虚弱，虚中夹实之便秘或久痢赤白。这是两方的主要区别。
【临床运用】
1．证治要点 本方为脾阳不足，冷积内停的便秘及久痢赤白而设，临床运用以腹痛，手足不温，苔白，脉沉弦为证治要点。
2．加减法 如腹痛较甚，可加肉桂、厚朴、木香以增强温阳行气止痛之功；兼见呕吐，可加半夏、砂仁以和胃降逆；如久痢不止，寒中夹热，尚可加入黄连、黄芩、金银花炭等以增强泄邪去浊之功能；如积滞较轻，可减少大黄用量。
3．本方现代常用于治疗慢性结肠炎、慢性菌痢、幽门梗阻、慢性肾炎后期尿毒症而见消瘦，面色萎黄，精神委靡，腰酸，泛恶等证属阳虚冷积内停者。
【使用注意】本方属温下之剂，若为里实热结，津伤便秘者，当用寒下之剂而非此方所宜。
【源流发展】本方首见于《备急千金要方》卷15，追溯其源，实从《金匮要略》大黄附子汤衍化而来，即以原方去细辛加干姜、人参、甘草而成。从药物组成分析，亦可认为本方由四逆汤加人参、大黄衍化而成，实属祛邪与扶正兼顾的方剂，为治阳虚冷积便秘或久痢赤白的常用方。同书以本方为基础，增损药味，扩展的方剂尚有卷13“心腹痛门”之温脾汤，较本方多当归、芒硝，用于治疗腹痛，脐下绞结，绕脐不止；卷15“冷痢门”之温脾汤，比本方多桂心而无甘草，用于治疗积久冷热，赤白痢者。《普济本事方》卷4记载的温脾汤，与本方比较，减人参而增桂心、厚朴，其中大黄用量为四钱(12g)，只有本方的十分之一，温中暖肠之力增强，故用于治疗痼冷在肠胃间，连年腹痛腹泻，休作无时，服诸热药不效者。至于《普济方》卷211引《肘后备急方》之温脾汤，与本方相比，则去甘草，大黄改用三两，人参、干姜、附子各二两组成，温下之中以温为主，用治脾胃中冷结实，头痛壮热，但苦下痢，或冷滞赤白如鱼脑者。以上四方，充分体现了临床运用的发展。
【疑难阐释】关于方中的君药 本方为何以附子、大黄为君?是因病属脾阳不足，冷积阻留。此时治疗，固需温补，还需温运。即叶桂所谓“脾为柔脏，惟刚药可以宣扬驱浊”之理(《临证指南医案》卷3)。附子大辛大热，气雄力猛，既可温补脾阳，又能温散寒凝，宣通冷积，与干姜相比，走而不守，选用为君，扶正亦能祛邪，有一举两得之妙；大黄苦寒泻下，用于热结便秘自然适宜，脾阳虚寒，冷积内停而用以为君者，是因大黄为荡涤肠胃，泻下积滞之要药，而且与辛热之附子、干姜同用，则寒性去，而泻下作用仍存，即“去性存用”之义。需要指出的是，在临床运用本方时，应注意寒凉药与辛热药之间的药量比例关系，只有辛热药的用量大于寒凉药的用量，才能达到温下的目的。
【方论选录】
1．张璐：“温脾汤为冷痢门中首方，而热痢例中用以小变，而治久痢连年不止。非人参、甘草不能任大黄荡涤之威，非干姜、附子不能滋人参雄健之力，乃长沙公附子泻心汤，《金匮》大黄附子汤之变法，咸取附子开结破滞，以助大黄推陈致新之功。其附子泻心汤更以芩、连佐大黄、附子散内陷之表邪，大黄附子汤更以细辛佐大黄、附子散经络之引急，此以干姜、人参、甘草佐大黄、附子散肠胃之积热也。”(《千金方衍义》卷15)
2．徐大椿：“湿热下痢，痢久生寒，而阳气虚衰，热结不化，故腹痛痢下不止焉。炮附子补火崇土以扶阳，炮姜炭温胃逐冷以化积，人参扶元气，鼓舞胃气，大黄荡热结，涤陈除积，炙草缓中以和脾胃也。水煎温服，使寒消热化，则肠胃清利，而腹痛无不止，下痢无不瘳矣。减少大黄，重用姜、附，加以桂心，即可治冷痢不止。同是治痢，并不易方，一加一减，则攻补悬殊，寒热天壤矣。洵为补泻并施之剂，乃虚中夹实之专方。”(《医略六书·杂病证治》卷25)
【评议】张、徐二氏的方论，颇具临床意义。张氏认为本方治久痢连年不止，乃仲景附子泻心汤、大黄附子汤之变法，以干姜、人参、甘草佐大黄、附子散肠胃之积热；徐氏则认为虚热下痢，痢久生寒，阳气虚寒，热结不化，提出用炮附子、炮姜炭温胃逐冷以化积，用大黄荡热结，涤尘除积，使寒消热化，胃肠清利；减少大黄，重用姜、附，加以桂心，即可治冷痢不止。同是治痢，并不易方，一加一减，则攻补悬殊，寒热天壤之别。
【验案举例】
1．胃肠神经官能症 《江苏中医》(1984，3：43)：某女，49岁。1965年4月15日初诊。泻痢3年多，近2个月加重。每半月发作1次，持续5～6天，日7～8次，泻下为白色黏胶样物。伴头晕、畏寒，虽时值初夏季节，仍着棉衣，精神疲惫，甚为苦恼。大便化验：黏液(++++)，余未见异常。诊断为胃肠神经官能症，消化不良。症见脉沉实而滑，舌质淡嫩，苔厚腻而不燥，面色灰暗，语言低微，肌体消瘦，腹胀痛拒按，胸腹满闷不饥，干噫食臭，口干不欲饮。证属虚中夹实，脾土虚寒，又夹积滞。投温脾汤20剂痊愈。
按语：本案叙症虽简，但从腹痛拒按，形瘦不饥，面灰，舌淡，脉沉实分析，由脾土虚寒，又夹积滞所致。故取法温脾汤，温补攻下而获效。
2．肠痈(急性阑尾炎) 《浙江中医杂志》(1986，9：425)：某男，58岁。初起恶寒发热，继则上腹隐痛，次日下午右上腹急痛难忍，右腿不能屈伸，诊为“急性阑尾炎”收入住院。家人不愿手术。症见寒热往来，汗出肢冷，扪之右少腹隆起，疼痛灼热，苔白，脉沉紧。证属瘀热阻滞阑门。治宜凉血逐瘀，排脓消肿，投温脾汤加味。2剂腹痛大减，再2剂腹痛缓解，少腹肿块亦消。
按语：《金匮要略》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，脓未成，可下之。……大黄牡丹汤主之。”本例脉沉紧，苔淡白，寒多热少，汗出肢厥，说明寒邪在里，冷积瘀阻阑门，脓未成，用本方温补攻下，扶正祛邪，重用大黄荡涤肠中瘀积邪毒，极贴病情。若非辨证精确，一闻肠痈即清热解毒之品频投，于此证情，则犹抱薪救火也。
3．肠粘连 《四川中医》(1987，1：42)：某女，48岁。1982年10月5日诊。2年前因“急性阑尾炎”行阑尾切除术，术后经常脘腹绞痛，消化道摄片，诊为肠梗阻。经注射糜蛋白酶、胎盘组织液，均不效，中药予活血理气止痛，收效亦微。现症：腹胀痛阵作，伴恶心呕吐，大便秘结，面色㿠白，食少神萎，形寒，四肢厥冷，腹部稍膨胀，苔薄舌淡，边有瘀点瘀斑。此脾阳内匮，运化失调，寒瘀互结，邪客肠腑。拟温阳益气，扶正祛邪，通腑攻下，方投温脾汤加味，服方10剂而愈。
按语：该案因术后伤气，气损及阳，脾阳内匮，运化失调，寒瘀互结，邪客肠腑所致。故以温脾汤为主，温阳益气，扶正祛邪，通腑攻下，俾肠腑寒瘀之邪，有温下之机，乃得速愈。
4．腿痛 《实用中医药杂志》(2004，12：703)：某男，44岁。腿痛27年。数日前身热汗出任电扇吹风入睡，醒后自觉周身木僵，着地痛重，屡治不效。见其身躯臃肿，由人搀扶，蹒跚而至。面㿠白，动作迟缓，言语低钝，音声不扬，表情呆滞。言右腿掣痛，重如铅铸。察其患肢色淡不温，无汗无肿，筋肉关节正常，病理反射阴性，舌淡胖紫，苔滑腻，脉沉弦。诊为痛痹。证属寒中阴经、血瘀络阻。治宜温经散寒、化瘀除湿通脉。方拟温脾汤加味。附子18g，白术、大黄(后入)各12g，桂枝10g，人参9g，甘草3g，干姜15g，3剂。服药后清冷稀便接踵而至、量多，痛重俱减，但乏力。原方减大黄为6g，加白芍12g，牛膝、杜仲各15g，骨碎补30g，续服6剂，诸症悉除。
按语：痰湿壅盛之体，睡中为凉风袭之，筋脉收引涩滞，营卫失于环流周身，气滞血瘀痰阻，百病由生。附子、干姜大辛大热，通行十二经，散寒止痛；白术、桂枝燥湿化气行水，人参、甘草益气补中，大黄荡涤胃肠积滞、活血行瘀、引邪外出。病愈过半，原方减大黄，加白芍活血敛阴，牛膝、杜仲、骨碎补补肝肾，壮筋骨以善其后。
【临床报道】
1．肠易激综合征 温脾汤合良附丸加减(香附、制附片、高良姜、柴胡、干姜、红参各10g，枳实、白术各30g，炙甘草6g，熟大黄3g)治疗肠易激综合征30例。兼夹湿热者加贯众、败酱草、黄芩；兼气虚者加黄芪；兼阴伤者去制附片加山药、麦冬。14天为1个疗程。治疗期间停用一切西药。结果：治愈(症状消失且2年内未复发)9例，显效(主要症状消失，大便正常，但在2年内有复发)8例，有效(腹泻或便秘较前好转，但大便仍然为每日2次以上或3～4日1次)9例，无效(主要症状无明显改善)4例。总有效率为86．6％[1]。
2．消化性溃疡 加味温脾汤(熟大黄、甘草各5g，附子、莪术各10g，高良姜、白术各15g，党参20g)治疗消化性溃疡45例。痛甚者加沉香，呕吐者加代赭石，兼见郁热者去高良姜，加郁金、蒲公英，出血较多者党参易人参，加黄芪。结果：痊愈(临床症状完全消失或基本消失，胃镜检查溃疡愈合)39例；好转(临床症状完全消失或基本消失，胃镜检查溃疡由活动期变为愈合期或溃疡面积缩小1／2以上)4例；无效(胃镜检查溃疡面改变不明显)2例。治疗最长62天，最短28天。治疗前大便潜血(+++)的23例用药一周后潜血全部相继转阴[2]。
3．肠梗阻 在常规补液、抗炎、维持水、电解质平衡的基础上应用加味温脾汤(炮附子、干姜、枳壳各5～12g，人参8～20g，黄芪15～50g，当归、桃仁、芒硝各10～15g，大黄10～30g，甘草、升麻、没药各6～10g)治疗腹部手术后粘连性肠梗阻61例。术后近期发病或术前患急性、化脓性疾病者加败酱草、金银花、白花蛇舌草；腹痛腹胀重者加厚朴、延胡索；口臭唇燥，苔黄燥者减干姜，加玄参、金银花、黄芩；舌暗红或瘀斑，脉涩者加红花、丹参、乳香；年老久病体虚者增加黄芪、人参用量。胃肠减压者胃管分次注入。结果：治愈(治疗7天内梗阻症状、体征完全消失)46例(75．4％)；无效(治疗7天症状无改善或逐渐加重，转手术治疗)15例(24．6％)[3]。
4．慢性结肠炎 温脾汤(生大黄9g，党参15g，炮姜6g，制附片10g，甘草6g)治疗慢性结肠炎41例。腹部胀满者加厚朴12g；脘胀者加砂仁4．5g，木香9g；脘痛者加炒延胡索12g；便带黏液量多者加荆芥炭15g，年老体弱者药量酌减。30天为1个疗程。治疗结果：治愈(腹泻、腹痛基本消失，停药治疗半年以上未复发)28例(63％)；有效(腹泻、腹痛基本消失，停止治疗半年以内有复发)12例(29％)；无效(治疗后症状无明显改善)1例(2％)；总有效率为97％[4]。
5．慢性肾功能不全 温脾汤加减治疗慢性肾功能不全29例。基本方：人参5～10g，干姜6g，附片(先煎)10g，生大黄(后入)5～10g，木瓜10g，黑大豆30g，川芎10g，泽兰叶20～30g。1个月为1个疗程，连用3个疗程。结果：显效(肌酐下降＞50μmol／L，尿素氮下降＞5mmol／L)11例，有效(肌酐下降10～50μmol／L，尿素氮下降1～5mmol／L)16例，无效(肌酐下降＜10μmol／L，尿素氮下降＜1mmol／L)2例，总有效率为93．1％[5]。
【实验研究】
1．抗自由基／抗氧化 采用腺嘌呤诱导肾衰模型。①与正常组C-PROXYL旋转清除率常数(k)相比，模型组k值降低，而温脾汤组k值显著增加。因此，模型组C-PROXYL的半衰期增加，再予以温脾汤后，可观察到明显的翻转效应。②肾内GSH-GSSG循环：模型组 GSH和GSSG水平明显增加，GSH／GSSG值由5．94升至6．81。与之相比，温脾汤组能有效抑制GSH氧化，氧化物GSSG的水平降低。与模型组相比，GSH／GSSG值升高了12％。③相关酶活性测定：模型组大鼠体内的SOD和过氧化氢酶均显著减少，而GSH-Px活性增加。与之相比，温脾汤组SOD显著降低，而增加的GSH-Px活性减弱，过氧化氢酶活性的变化不明显。④肾及血浆中的TBA反应物：与正常组相比，模型组TBA反应物在血浆中显著增加，温脾汤组大鼠肾和血浆中的TBA反应物显著减少。上述结果表明，温脾汤能够清除自由基，具有抗氧化作用[6]。亦有研究发现：①动物实验：缺血-再灌注以及给予LPS组大鼠血中产生ONOO-，BUN、Cr水平也显著增加。温脾汤提取物组这些参数明显降低。②培养细胞实验：加入SIN-1后培养基中ONOO-虽然增加，但添加温脾汤提取物对此有抑制作用，DNA片段化的程度以及组织损害减轻。说明温脾汤具有清除ONOO-、保护肾脏的作用[7]。
2．调节脂代谢 温脾汤用于5／6肾切除所致慢性肾衰(CRF)脂代谢紊乱的大鼠实验结果表明，模型组与正常组比较，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)明显升高，而高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)降低。温脾汤治疗组与模型组各指标有显著性差异(P＜0．01)，TC、TG和LDLC明显降低，而HDLC明显升高，且其效果好于盐酸贝那普利组，说明温脾汤对5／6肾切除所致慢性肾衰大鼠的脂代谢紊乱有明显的改善作用[8]。
3．保护肾脏 温脾汤能够显著降低5／6肾切除大鼠的血清肌酐(P＜0．05)、尿素氮(P＜0．01)水平及24小时尿蛋白(P＜0．01)，降低肾重体重比，抑制残余肾脏的代偿性肥大，减轻肾小球硬化及肾间质纤维化程度[9]。
参考文献
[1]胡卓铭．温脾汤合良附丸加减治疗肠易激综合征30例[J]．吉林中医，2004，24(8)：24．
[2]喻峰．加味温脾汤治疗消化性溃疡45例[J]．中医杂志，1985，26(8)：52．
[3]杨东山．加味温脾汤为主治疗腹部手术后粘连性肠梗阻61例小结[J]．甘肃中医，2005，18(1)：21-22．
[4]居来提，王玲．温脾汤治疗慢性结肠炎41例[J]．实用中医内科杂志，2003，17(2)：101-102．
[5]赵馥．温脾汤治疗慢性肾功能不全[J]．浙江中西医结合杂志，2007，17(9)：531-533．
[6]田琳，摘译，聂淑琴，校．温脾汤对腺嘌呤诱导肾衰大鼠体内自由基增多的抑制作用[J]．国外医学·中医中药分册，2003，25(1)：35-36．
[7]柳东泳．温脾汤清除过氧化亚硝酸阴离子的作用[J]．国外医学·中医中药分册，2003，25(4)：246．
[8]贺红莉，张喆，牛建昭．温脾汤治疗大鼠慢性肾衰脂代谢变化的实验研究[J]．中医药学刊，2004，22(7)：1237-1238．
[9]李彧，牛建昭，贺红莉，等．温脾汤对5／6肾切除大鼠残余肾脏影响的实验研究[J]．北京中医药大学学报，2003，26(2)：26-28．