温经汤
(《金匮要略》)
【异名】调经散(《仁斋直指方论·附遗》卷26)、大温经汤(《丹溪心法附余》卷21)、小温经汤(《血证论》卷8)。
【组成】吴茱萸三两(9g) 当归 川芎 芍药 人参 桂枝 阿胶 生姜 牡丹皮(去心) 甘草各二两(各6g) 半夏半升(6g) 麦冬(去心)一升(9g)
【用法】上以水一斗，煮取三升，分温三服。
【功用】温经散寒，养血祛瘀。
【主治】冲任虚寒，瘀阻胞宫证。漏下不止，月经不调，或前或后，或逾期不止，或一月两行，或经停不至，而见傍晚发热，手心烦热，唇口干燥，少腹里急，腹满，舌质黯红，脉细而涩。亦治妇人久不受孕。
【病机分析】本方为妇科调经之祖方。所治漏下不止、月经不调、经行腹痛、闭经、不孕之病证，皆由冲任虚寒，瘀血阻滞引起。冲为血海，任主胞胎，二经起于女子胞中。《素问·上古天真论》说：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”可见妇女月经的行止及孕育与冲任二脉息息相关。今冲任虚寒，固摄无力，加之瘀血阻滞，血不循经，故致漏下不止或逾期不止。冲任为奇经八脉，八脉系于肝肾。所谓冲任虚寒，其本质乃肝肾虚寒。肝肾阳气衰惫，可使疏泄封藏失司，又遇瘀血阻于胞宫，冲任流通不畅，则易呈胞宫溢蓄失调，经候反常之病变，其月经每表现为或提前、或延后、或一月两行等不调之证。寒凝血瘀气滞，胞脉不通，则经行少腹冷痛胀满，或经停不至。冲任虚寒，胞宫失养；瘀血阻滞，胞脉不畅，不能摄精成孕，故见久不受孕。“血主濡之”(《难经·二十二难》)。下血日久，阴血必耗；肝肾虚寒，阴血乏源；瘀血不去，新血不生，三者均可致阴血不足，血亏而不能外荣，则口唇干燥。至于傍晚发热、手足心热，乃血虚生热及瘀血化热之征。舌质黯红，脉细涩，是寒凝血瘀之佐证。所以此证机制可用虚、寒、瘀、热四字赅之。
【配伍意义】本方证既有阳气亏虚，虚寒内生，寒凝血瘀之病变，又兼阴血不足，虚热瘀热内生之病机，属虚实寒热夹杂之候，非纯用祛瘀之法所宜，治当寒热攻补共投，方为万全之策，故拟温经散寒，祛瘀养血，稍佐清热为法。方中吴茱萸辛苦而热，入肝胃肾经，辛能行气以止痛，热能温经以祛寒，故能散寒止痛；桂枝辛甘而温，能祛散寒邪，通行血脉，两药合用，温经散寒，通利血脉之功更佳，共为君药。当归辛甘温，既能补血活血，又善止痛，为妇科调经要药，故《神农本草经》卷2谓其“主妇人漏下绝子”；川芎辛香行散，既能活血祛瘀以调经，又能行气开郁以止痛，故《神农本草经》卷1云其主“妇人血闭，无子”；芍药“生血活血”(《女科经论》卷5)，缓急止痛，治“妇人血闭不通”(《药性本草》)、“崩漏”(《长沙药解》卷2)，三药合用，活血止痛，养血调经，为臣药。阿胶甘平，能“止血去瘀”(《本草分经》)，“固漏，养血，滋肾”(《景岳全书·本草正》卷49)，疗“女人血痛血枯，经水不调，无子，崩中带下……”(《本草纲目》卷50)；麦冬甘苦微寒，养阴生津，“退血燥之虚热”(《景岳全书·本草正》卷48)，二药合用，养阴润燥而清虚热，并制吴茱萸、桂枝之温燥。牡丹皮味苦辛，性微寒，入心肝肾经，长于凉血散血，合桂枝、川芎，可助祛瘀之力，合麦冬则清血分之虚热与瘀热。摄血者气也，生血者脾也，故用人参、甘草益气健脾；生姜、半夏和胃运脾，与参、草相合，调补脾胃，既资生血之源，又达统血之用。此即尤怡所谓“人参、甘草、姜、夏以正脾气。盖瘀久者，营必衰；下多者，脾必伤也”(《金匮要略心典》卷下)。以上五药，俱为佐药。甘草尚能调和药性，又作使药。全方用药，温清补通兼备，恰与方证病机之虚寒瘀热对应，堪称遣药组方丝丝入扣。方名温经，且重用吴萸，使本方功效重在温散寒邪，温中寓通，温中寓补，温中寓清，是为主次分明，杂而有序。
本方的配伍特点有二：一是方中温清补消并用，但以温经化瘀为主。二是大队温补药与少量寒凉药配伍，能使全方温而不燥，刚柔相济，以成温通、温养之剂。
【临床运用】
1．证治要点 本方为妇科调经常用之方，主要用于冲任虚寒而有瘀滞的月经不调、痛经、崩漏等。临床应用以月经不调，小腹冷痛，经血夹有瘀块，时有烦热，舌质黯红，脉细涩为证治要点。
2．加减法 若小腹冷痛甚者，去牡丹皮、麦冬，加艾叶、小茴香，或以肉桂易桂枝，以增强散寒止痛作用；少腹胀满属气滞者，加香附、乌药以行气止痛；漏下色淡不止者，去牡丹皮，加艾叶、熟地以温经补血止血；经血色紫黯，血块多者，去阿胶，加桃仁、红花以增强活血祛瘀之功；如阴虚内热明显，可去吴茱萸、生姜、半夏，加生地、女贞子、旱莲草以补益肝肾之阴；子宫虚冷，瘀阻胞脉，婚久不孕，症见月经后期，量少，或月经稀少，色黯淡，少腹冷痛，喜温，畏寒肢冷，性欲淡漠，可加鹿角霜、仙茅、仙灵脾、巴戟天等以温补肾阳。
3．本方现代常用于功能性子宫出血、月经不调、先兆流产、产后腹痛、不孕、慢性盆腔炎等辨证属冲任虚寒，瘀血阻滞者。
【使用注意】
1．本方虽为温清消补之剂，但以温为主，故瘀热虚热明显者，宜慎用。
2．更年期患者，除注意结合调理肾阴肾阳外，如出现上述证候，尚须妇科检查，排除肿瘤等疾患。
【源流发展】本方见于《金匮要略》妇人杂病篇，主治“妇人年五十所，病下利(“下利”的“利”字，《金匮要略直解》、《医宗金鉴》等皆谓当是“血”字)，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”，系“曾经半产，瘀血在少腹不去”所致者。亦治“妇人少腹寒，久不受胎”；“月水来过多，及至期不来”。可见本方专为妇女冲任虚寒，兼有瘀血之证而设，乃温经祛瘀之剂。历代医家应用此方分治经、带、胎、产诸疾，其配伍有以下几方面：①宗仲景祛瘀止血之旨，治“带下，漏血不止”，如《备急千金要方》卷4之芎汤(川芎、干地黄、吴茱萸、芍药、当归、黄芪、干姜、甘草)即属此类。②承仲景温通并用之法，增入“主通利月水”(《名医别录》)的牛膝及活血的莪术以增强通经逐瘀之力，专疗寒滞胞宫，经血凝聚之“月信不行”，如《普济方》卷333引《指南方》之温经汤(以本方去吴茱萸、阿胶、半夏、麦冬，加牛膝、白术、大枣组成)、《观聚方要补》卷9引《十便良方》之指迷温经汤(即本方去吴茱萸、阿胶、麦冬、半夏、生姜，加莪术、牛膝组成)皆属此范围。③师仲景寒热消补并投之组方特点，配伍行气止痛的香附、莪术、乌药等，构成温润结合，气血兼治之方，用以治疗寒凝血瘀气滞之痛经、月经不调及产后诸疾，如《校注妇人良方》卷1之温经汤，由桂心、当归、川芎、芍药、莪术、牡丹皮、人参、牛膝、甘草组成，主治“寒气客于血室，以致血气凝滞，脐腹作痛”；《古今医鉴》卷11之大温经汤，由当归、川芎、白芍、香附、熟地黄、吴茱萸、人参、白术、茯苓、延胡索、鹿茸、沉香、陈皮、砂仁、小茴香、生姜组成，主治“妇女气血虚弱，经水不调”；《产孕集》卷下之泽兰汤，由泽兰、香附、当归、川芎、芍药、红花、乌药、阿胶、人参、黄芪、白术、生姜组成，主治产后气血亏虚，恶露不尽之证。④遵仲景暖宫祛寒之意，用温经散寒之肉桂、附子与温补肾阳之巴戟天、杜仲等配伍，以治宫寒不孕之证，如《傅青主女科》卷上之温胞饮(方由白术、巴戟天、人参、杜仲、菟丝子、山药、芡实、肉桂、制附子组成)，治“妇人下部寒冷不孕”。
【疑难阐释】
1．关于本方命名 治瘀之剂，仲景何以“温经”命名?盖温经汤证之病机，虽包括寒(冲任虚寒)、瘀(瘀血阻滞)、虚(阴血不足)、热(瘀热虚热)四个方面，然寒是主要矛盾，寒凝则血涩成瘀，血瘀则新血难生，瘀久则郁而化热。因此，治之之法，宜重在温经而非攻瘀。《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能行，温则消而去之。”故重用吴茱萸，并配桂枝以温散寒邪，使血得温则行，血行则无瘀血停滞之患；瘀血去，新血生，虚热消，则月经调而疼痛愈，方名温经汤，其意亦在此。本方之“温经”，虽以温为主，但又寓温中有通，温中有补，温中有清，温、消、补兼备，使瘀去新生。
2．关于生姜、半夏的配伍意义 生姜、半夏系仲景之小半夏汤，具有和胃降逆，燥湿化痰之功，每用于痰湿阻滞，胃气上逆之证。本方证属寒凝血瘀，病在血分，用此二药，令人费解。关于两药的配伍意义，当结合本方证病机及药物配伍从以下三方面理解：①和胃运脾，使方中补益之品补而不滞。本方证因兼有阴血不足之患，故用阿胶、麦冬、芍药等药物以滋阴养血；脾为气血生化之源，故用人参、甘草健脾益气以助生化，使阳生阴长，气旺血生。五药皆为滋补之品，易呆滞脾胃而碍其运化，配入辛苦而温的半夏及辛温的生姜，和胃运脾，寓有补而不滞之意。②降胃气，通冲任以调经。生姜、半夏皆是阳明胃经药，通降阳明，对治疗月经病究竟有何意义?王绵之教授对此的认识，颇有见地，特录之以供参考。“我认为：冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与足阳明经相通，阳明经为多气多血之经，为气血之海，水谷之海，十二经脉之海。当冲任虚寒用辛温的药物温经散寒，补虚活血之时，要注意血本身的特点是动的，遇寒固然凝涩，遇热也容易妄行。特别虚寒有瘀的时候，不用温药，寒不得去，血不得行，但已有瘀、虚而生的内热，加上药物的作用，血就容易动，动就容易造成血不循经。而半夏是阳明经的降药，它本身不是调经药，但是阳明胃经与冲任相通，通过它的降，就能止血上逆而动，帮助调经行瘀，引血下行，帮助通经”。清代名医陈念祖用麦门冬汤治倒经，正是得之于仲景温经汤配姜、夏的用药经验。③运脾燥湿散水以防津液之壅。本方治冲任虚寒，瘀阻胞宫证。冲任虚寒的本质是肝肾虚寒。而肝肾阳气不足，疏泄失常，气化失司，易致津液运行不畅；瘀血阻滞，津气亦受其累，故两药的运脾与燥湿散水，可输津布液，防治津液壅滞之患。近代医家用之治血瘀湿聚的带下、附件炎、卵巢囊肿，效果良好，是佐证此意的实例。
【方论选录】
1．徐彬：“药用温经汤者，其证因半产之虚而积冷气结，血乃瘀而不去，故以归、芍、芎调血，吴茱、桂枝以温其血分之气而行其瘀。肺为气主，麦冬、阿胶以补其本。土以统血，参、甘以补其虚，丹皮以去标热。然下利已久，脾气有伤，故以姜、半正脾气。名曰温经汤，治其本也。唯温经，故凡血分虚寒而不调者，皆主之。”(《金匮要略论注》卷22)
2．魏念庭：“盖带下之故，成于瘀血，而瘀之故，由于曾经半产，胎未满足，有伤而堕。其人阳盛则易致于崩漏，阴盛则易成乎邪癥。瘀血在少腹，久留不去，迨年齿已衰，积瘀成热，伤阴分，发邪火，与经血方行之少妇经闭作热，理无二也。其外证必见唇口干燥，唇口为津液征验，津液之亏，干燥必甚，不治将与脉数无疮、肌若鱼鳞，渐成危迫之证无异也。知之早，斯可以预图之。主以温经汤开散瘀血为主治。而瘀血之成，成于阴盛，故用吴茱萸之辛温，以引芎、芍药、丹皮、阿胶入阴血之分，补之正所以泄之也；加人参、桂枝、生姜、甘草、半夏群队阳性之药，以开阴生阳，温之即所以行之也；再加麦冬以生津治标。循阴阳本末兼理之法也。方后云，妇人少腹寒，久不受胎，兼崩中去血，或月水之来过期，及至期不来，俱主之。可见经水之来去失度，悉关血分之寒热。而血分之寒热，实由气分之虚实。方中以补气为调血，以温经为行瘀，较之时下滋阴养血之四物汤、破瘀行气之香附丸，义理纯驳粲然矣。竟有不知瘀血阴寒而妄施攻下者，则又下工之下者也。”(《金匮要略方论本义》卷5)
3．陈元犀：“方中当归、芎、芍药、阿胶肝药也，丹皮、桂枝心药也，吴萸肝药亦胃药也，半夏胃药亦冲药也，麦门冬、甘草胃药也，人参补五脏，生姜利诸气也。病在经血，以血生于心，藏于肝也。冲为血海也，胃属阳明，厥阴冲脉丽之也。然细绎方义，以阳明为主，用吴茱萸驱阳明中土之寒，即以麦门冬滋阳明中土之燥，一寒一热，不使偶偏，所以谓之温也。用半夏、生姜者，以姜能去秽而胃气安，夏能降逆而胃气顺也。其余皆相辅相成温之之用，绝无逐瘀之品，故过期不来者能通之，月来过多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，统治带下三十六病，其神妙不可言矣。”(《金匮方歌括》卷6)
4．蒲辅周：“此方乃温经和血，益气生津之法。重点在厥阴、阳明。改汤为丸，对于妇科月经不调、痛经、少腹冷，余用多年，颇有效。亦治妇人少腹寒久不孕。”(《蒲辅周医疗经验》)
5．王廷富：“此条为寒滞血瘀之漏下证治。女子七七，任脉虚，太冲脉衰，天癸竭，月经应停止，妇人年五十许，病下血数十日不止，当然属于漏下证。暮即发热，阴虚不能济阳；少腹里急、腹满，胞中有寒，瘀不行也；手掌烦热，阴血虚也；唇口干燥，冲任血伤，不上荣也。此证属带脉以下病变，致病之因，在于半产之虚，积冷，血乃瘀滞于少腹，血瘀则营阴不布，故唇口干燥。其病因病理，为半产时，下焦阳虚，风冷之邪客于胞中，血得寒则凝滞而瘀，瘀血未尽而血不归经，日久营阴耗伤必挟虚热。此为寒滞血瘀而挟虚热之漏下证，故用温经活血、养阴生津之法主治。
本条的重点有二：①方义和方后主治：方中吴茱萸、桂枝、生姜温经而散血分之寒，川芎、牡丹皮活血以祛瘀，当归、白芍、阿胶滋阴养营而生新止血，人参、麦冬益气生津，养阴而清虚热，半夏同姜、草而和胃气，吴茱萸、桂枝、生姜与血药同伍，专散血海之寒，温经而行血分之滞，而方名温经汤者，正在于斯耳。注说“亦主妇人少腹寒，久不受胎”和月经“至期不来”，属冲任虚寒血虚者，可以运用，但方中丹皮、芍药有凉血之弊，应予加减。至于“兼取崩中去血，或来过多”，尚有斟酌的必要，因崩中和月经过多，多属气虚不摄，或冲任伏火，方中吴茱萸、生姜、桂枝、当归、川芎等辛温之品，丹皮凉血活血，均非所宜。②本方适应证：本方用于漏下，应有小腹痛，喜热熨，漏下暗黑有块，块去则痛止血止，淋漓而量少，舌质紫黯而有瘀点，脉象沉涩或弦涩等脉证，确属寒凝血瘀之漏下者宜之。”(《金匮要略指难》)
6．陈潮祖：“瘀血引起出血，法当活血行瘀，令瘀去络通，血液才能循行常道；下血日久，兼见舌淡，确系寒象，病性属于虚寒，又宜温经补虚，治法始趋完善。此证本寒而标热，本虚而标实，寒热虚实错杂，用药理应寒热攻补共投，才能兼顾。方用吴茱萸、桂枝温经散寒，寒凝腹痛之证，用之效果颇佳。当归、川芎、丹皮配合桂枝活血，令瘀去络通，血行常道而下血，它证自愈，体现通因通用之法。寒证反用凉血清热的丹皮，是因此证兼见入暮发热，手掌烦热，配此可以清其内郁之阳及外浮之热。瘀血阻滞，津气亦受其累，吴萸擅长理气，专行气分之郁；半夏、生姜擅长燥湿和脾，专开津液之壅，观其用治卵巢囊肿而效，自知少腹胀痛亦与津气凝滞有关。这一组药立足于通。血行脉内而不外流，除需经隧通无阻，尤赖气为统摄。配伍人参、甘草大补元气，元气一充则卫气有源，卫气旺盛则摄血有权。对瘀血阻滞与统摄无权两种机制同时存在的出血，此方可以兼顾，较从一种病机施治之方更为完善。下血日久，阴血已亏，配阿胶合当归补益营血，麦冬合白芍补充营阴。这一组药物立足于补。此方不仅虑及气血津液的盈虚通滞，其中芍药、甘草长于柔肝缓急，又为经脉挛急而设。方中有桂枝、川芎、当归活血行瘀，亦有吴萸、半夏、生姜调气行津；有吴萸、生姜、桂枝、当归温其本寒，亦有丹皮清其标热；有活血、调气、行津之品通其滞塞，亦有益气、补血、养阴之品补其虚损；有通调基础物质之品，亦有柔和组织结构药物。展示了以活血为主，兼行津气；以温燥为主，兼寓凉润；以通滞为主，兼补虚损，以调理基础物质为主，兼顾组织结构的配伍形式。且行气之中有补气之品，行血之中有补血之品，行津之中有滋阴之品，一方兼顾气血津液的盈、虚、通、滞，粗看似乎杂乱无章，其实有理可循；粗看似乎相互牵制，其实并行不悖，构思之奇，罕有其匹，真奇方也。”(《中医治法与方剂》)
【评议】诸家均认为温经汤的主治证候属寒凝血瘀，因此，亦多从温经祛瘀的立法原则，来分析方中药物的配伍意义。其中，对病因、病机认识较深刻者，当推魏氏与王氏。魏氏认为本方证之下血，暮即发热，少腹里急，手掌烦热，唇口干燥，既与“瘀血阴寒”有关，又与“积瘀成热”有联，系“血分之寒热”所致；王氏从其说，将本方证病机概括为“寒滞血瘀而挟虚热”，乃点睛之笔。对药物配伍论述精辟透彻者，当推陈潮祖，其从气血津液的盈虚通滞分析方中药物的配伍意义，其义幽远，令人玩味深思。陈元犀另辟蹊径，认为“冲为血海也，胃属阳明，厥阴冲脉丽之也”，故“以阳明为主”细绎方义，突出阳明在冲脉、厥阴中的地位，强调治阳明的重要性，亦能言之成理，有一定的参考价值。徐氏的方论，言简意明，中肯切要，其认为“丹皮以去标热”，符合本方证病因、病机特点，为后人所采纳，现代方书对该药的阐释，每从此说。关于本方的应用，就其适应证，王氏以为“用于漏下，应有小腹痛，喜热熨，漏下暗黑有块，块去则痛止血止，淋漓而量少，舌质紫黯或有瘀点，脉象沉涩或弦涩等脉证”；就其剂型，蒲氏主张“改汤为丸”；就其使用注意，王氏提出“崩中和月经过多，多属气虚不摄，或冲任伏火，方中吴茱萸、生姜、桂枝、当归、川芎等辛温行血之品，丹皮凉血活血，均非所宜”，皆为临床有得之谈。
【验案举例】
1．闭经 《丁甘仁医案》卷13：翁。停经九月，胃纳不旺，经旨月事不以时者，责之冲任，冲为血海，隶于阳明，阳明者胃也，饮食入胃，生化精血，荣出中焦，阳明虚则不能生化精血，下注冲任，太冲不盛，经从何来，当从二阳发病主治。拟《金匮》温经汤加味：全当归二钱，阿胶珠二钱，紫丹参二钱，赤白芍各一钱半，川桂枝四分，吴茱萸四分，仙半夏二分，炙甘草五分，茺蔚子三钱，大川芎八分，粉丹皮一钱五分，生姜二片，红枣二枚。
2．痛经 《临证医案笔记》卷5：杜女，12岁。月经已通，因喜食水果，不慎寒凉，每经后脐腹撮痛，按脉沉迟细，乃先天薄弱，肝脾血虚，寒气客于血室，以致血气凝滞经后腹痛也。用温经汤为宜。党参，牛膝，甘草，当归，川芎，芍药，丹皮，蓬术，桂心。
3．子宫肌瘤 《湖南中医学院学报》(1987，4：36)：某女，40岁。患者月经来潮时，外出作业，感受风寒，觉头疼痛，恶寒发热，小腹胀痛。经治疗后，症状缓解。尔后月经一直延后，量少色暗，白带增多，时夹血丝，小腹胀痛，固定不移，腰骶酸胀。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂，宫体增大，有如橘子大小肿块，质硬，活动较差，压痛明显，附件(—)。诊断为子宫肌瘤。面色黯，肌肤不润，舌质淡嫩，边有瘀点，脉沉迟而涩。自诉神疲气短，头晕乏力，大便不畅。证属风寒乘虚侵袭，凝滞气血，瘀阻胞宫。治宜温经养血，化瘀软坚。处方：党参15g，吴茱萸5g，桂枝6g，当归15g，川芎6g，穿山甲6g，莪术10g，王不留行12g，桃仁10g，赤芍10g，三七3g(冲服)。服药15剂，阴道流出大小不等的瘀块，小腹胀痛减轻。原方随症加减，续服32剂，诸症悉平，月经如常。妇科复查，子宫大小正常，肿块消失。
按语：案1之月经停而不行与胃纳不佳并见，是脾胃失运，生化不及，阴血不充，太冲不盛所致，拟健脾和胃，养血通经法，为对证之治。然对“阳明虚而不能生化精血”之证，却弃原方中之人参不用，似有疑惑，笔者认为用之或许有事半功倍之效；另外，用温经汤者，当有寒滞血瘀之征，此案因叙述过简而欠全面，学者尚需留意。案2本系先天禀赋不足，又未重视后天调养，过食生冷寒凉之物，血为寒凝，遂成经后腹痛之疾，取温经汤温散寒邪，活血祛瘀。去阿胶、麦冬，嫌其滋补滞邪；桂心易桂枝，则温通之力较强，去吴萸、半夏等药，以免过于温燥而伤津；加牛膝、莪术以增强活血止痛之功。案3属“乘风取凉，为风冷所乘，血得冷则成瘀血也。……瘀久不消，则变成积聚癥瘕也”(《妇人良方大全》卷7)。故以温经汤温经养血，化瘀软坚。此案虽系本虚标实之证，但以标实为急，故去滋补之品而加穿山甲、莪术等活血通络药物，以加强消癥化积之功。用药恰当，则病获痊愈。
4．阳痿 《新中医》(1988，5：44)：某男，28岁，工人。阳痿不举，婚后难于交合，曾经激素类药物治疗收效不显，又改服中药调治。然屡屡更医更药，服药200余剂，不惟阳痿未愈，反增头痛眩晕，心烦失眠等症。诊见：患者面色不泽，神疲倦怠，伴头痛且晕，手掌心时而烦热，时而出冷汗，口唇干燥，午夜心烦失眠，小腹下坠且痛，阴囊冷胀，舌淡，苔白，脉沉细。此阳气虚衰，营气不通，宗筋弛缓之候。治宜温阳散寒，调和气血。方拟温经汤治之。处方：吴茱萸、当归、半夏各15g，川芎9g，党参20g，丹皮10g，桂枝、麦冬、炙甘草各10g，生姜5片。每日1剂，水煎服。连服10剂，精神渐佳，头痛头晕减轻。饮食增加，睡眠好，阳事时兴，余症亦相应好转，药进20剂，病情又有明显进步，嗣后以此方为主，随症酌情化裁，共服药40剂，房事正常，约3月后，其爱人受孕。
按语：案4之阳痿不举与阴囊冷胀、小腹下坠且痛、神倦、面色不泽、午夜心烦失眠、口唇干燥、舌淡、苔白、脉沉细等症并见，是肝肾虚寒，瘀滞经络，宗筋失于阳气精血温养而弛纵不振之候，故用温经汤温肝暖肾以振奋阳气，益精补血以荣养宗筋，活血祛瘀以通利血脉，方证合拍，收效甚捷。仲景温经汤，素称妇科调经祖方，然案4非妇人之疾而用之疗效卓著，表明仲景制方不于病而命名，惟求证之切当，只要方证相符，则可收异病同治之效。
【临床报道】
一、妇科
1．功能性子宫出血 温经汤加减(吴茱萸、桂枝、炮姜炭、制半夏、炙甘草各6g，川芎、炒白芍、牡丹皮、当归各10g，党参、麦冬、阿胶各15g)治疗功能性子宫出血92例。恶心呕吐或纳呆者，加生姜、砂仁；苔白滑腻、舌淡或经血黯淡质稀者去牡丹皮、麦冬、半夏，炮姜炭加量，加艾叶炭；经血量多而无腹痛，无血块者，加党参、川断；有血块伴腹痛者，加蒲黄(包)；经血淋漓不断者加蒲黄、木香；舌红者去半夏、炮姜炭，加茜草，煅乌贼骨。以上方药均为经前3～5天及经期服用。平时根据情况选用归芍六君子汤、八珍汤、归脾汤、小建中汤等。结果：治愈(经期和经量均恢复正常，并在停药后3个月经周期以上维持正常者；或月经正常后出现妊娠者)36例；显效(治疗后经量较原来减少1／2以上，周期恢复达2个月以上者)38例；有效(治疗后经量较原来减少1／3，周期恢复不稳定者)14例；无效(治疗后月经周期和月经量无改变者)4例，总有效率95．65％[1]。
2．崩漏 本方加减治疗崩漏36例。处方：吴茱萸、桂枝、甘草、生姜各6g，当归12g，白芍15g，牡丹皮、川芎、半夏、麦冬、党参各10g，阿胶(烊化)9g，生牡蛎、仙鹤草各30g。神疲乏力者加黄芪、三七粉(冲服)；夹有大血块，伴有腹痛者加鸡血藤、益母草、生蒲黄；口干欲饮者加生地黄、旱莲草。出血期每日1剂，连服7剂。血止后按周期调经：经后期(月经第5天或崩漏止后)，于原方去收涩之品，加滋补肾阴之品，服药7剂；排卵期(月经中期)，于原方去收涩之品，加温肾阳之品，服药7剂。连续服药3个月经周期为1疗程。停药后连续观察3个月经周期以上，以确定疗效。结果：服药后治愈(经量、经期、周期恢复正常，能维持3个月经周期以上，或更年期妇女血止绝经者)18例，其中青春期崩漏4例，育龄期崩漏7例，更年期崩漏7例，占50％；好转(经量、经期、周期恢复正常，但不能维持3个月经周期；或经量减少，或经期缩短)12例，其中青春期崩漏2例，育龄期崩漏2例，更年期崩漏8例，占33．3％；朱愈(阴道出血无变化)6例，其中青春期崩漏2例，育龄期崩漏3例，更年期崩漏1例，占16．7％，总有效率为83．3％[2]。
3．药物流产后阴道出血 温经汤治疗药物流产后阴道出血时间延长42例。方药为：吴茱萸、芍药、桂枝、牡丹皮、半夏各6g，当归、新开河参、阿胶、麦冬各10g，川芎、生姜各5g，甘草3g。腹痛出血夹瘀块者，减麦冬，加荆芥炭、三七粉(吞服)；出血色深红气秽者，去桂枝加土茯苓，椿根皮。结果：42例均在1周内阴道出血止[3]。
4．痛经 温经汤加减治疗痛经98例。均为经超声检查排除器质性病变，多有经期冒雨、涉水、游泳或贪食生冷的经历，症状为经期或行经前后小腹疼痛，喜温喜按，经量正常或减少，经色黯红，畏寒，脉沉紧，苔白润，证型属寒凝胞中者。处方为：桂枝10g，吴茱萸6g，当归10g，白芍15g，川芎10g，党参15g，延胡索15g，麦冬10g，姜半夏10g，牡丹皮10g，甘草6g。畏寒肢冷加附子、肉桂、小茴香，经行不畅加红花、桃仁，在月经来潮前1周连服5剂为1疗程，若第1个月经周期未痊愈者，可在第2次月经期前一周再服1疗程。结果：1个月经周期治愈38例，2个月经周期治愈12例，3个月经周期治愈8例，3个周期好转33例，无效7例，总有效率93％[4]。
5．不孕症 50例患者均经妇科检查确诊为子宫发育不良并排除输卵管疾病，排除盆腔内肿块或子宫肌瘤，男方经检查生育功能正常。中医辨证属肾阳虚证24例，肾阴虚6例，肝郁证7例，血瘀证10例，痰湿证3例。治疗分经前和经后两步用药，经前基本方：温经汤加泽兰。肾阳虚者，去牡丹皮，加淫羊藿、巴戟天；肾阴虚者，去桂枝，吴茱萸减量，加枸杞、何首乌。经后基本方为温经汤、八珍汤和寿胎丸化裁。经前、经后方各服5剂为1疗程。肾阳虚或肾阴虚型用2～3个疗程，血瘀肝郁、痰湿型用3～6个疗程。结果：经治疗怀孕38例，其中肾阳虚组22例，肾阴虚组4例，肝郁组2例，血瘀组8例，痰湿组2例，未孕12例，总有效率76％[5]。另有王氏以本方辨证论治原发性不孕症77例，结果治愈68例，治愈率88％[6]。
6．子宫内膜异位症 本方加味(吴茱萸6g，当归20g，赤芍15g，党参12g，桂枝10g，牡丹皮6g，川芎10g，甘草6g，阿胶10g，生姜6g，半夏6g，麦冬6g)治疗子宫内膜异位症45例，3个月为1疗程。结果：痊愈7例，显效14例，有效17例，无效7例，总有效率84．44％。并于治疗前后作T细胞亚群与NK细胞的检测，结果显示，经温经汤治疗后，本已显著降低的 CD3、CD4、CD8、NK水平均显著提高[7]。
7．月经病 本方加味治疗虚寒血瘀型月经不调236例。药用吴茱萸12g，当归、川芎、赤芍、肉桂、阿胶、牡丹皮、生姜、半夏、麦冬各10g，甘草6g，随证加减，分别于经前、经期、经后各3日，无定期见红用9日，1个月经周期为1疗程。结果：治愈143例；显效79例；无效14例，总有效率94．7％，疗效优于对照组(乌鸡白凤丸)[8]。苏氏以加减温经汤治疗月经病寒凝血瘀证患者50例，连续服药3个月经周期。结果：临床治愈19例，占38．0％；有效24例，占48．0％；无效7例，占14．0％，总有效率86％。治疗后经血ET、TXB2含量较治疗前明显降低(P＜0．05)，经血中一氧化氮(NO)、6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)、雌二醇(E2)含量较治疗前明显增高(P＜0．05)。提示加减温经汤在治疗月经病寒凝血瘀证的同时，还能改善生殖激素、调节血管舒缩功能[9]。
8．更年期综合征 温经汤治疗更年期综合征30例。处方：吴茱萸6g，当归10g，芍药30g，川芎10g，人参10g，桂枝10g，阿胶10g，牡丹皮10g，生姜10g，甘草10g，半夏12g，麦冬20g。气虚甚者，加黄芪、白术、重用人参；血虚甚者，重用当归、白芍，阳虚畏寒甚者，重用生姜、吴茱萸；阴虚甚者加熟地、重用麦冬。每个月经周期经后连服两周。设对照组30例，口服尼尔雌醇1mg、甲羟孕酮片2mg，在经期后第2、3周每周各服1次。两组病例均治疗观察3个月经周期。结果：治疗组治愈[症状消失，雌二醇(E2)水平回升，促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)水平明显下降]6例；好转(症状改善或部分症状消失，检查血清E2水平有所回升，FSH、LH水平有所下降)18例；无效(症状无变化或加重，E2水平仍低，FSH、LH水平升高)6例，总有效率为80％。对照组治愈3例；好转15例；无效12例，总有效率为60％。两组总有效率比较有显著性差异(P＜0．05)[10]。
9．排卵障碍 后山向久等研究排卵障碍病例使用温经汤引起激素的经日变动，以及促性腺激素的节律性分泌。对第Ⅰ度闭经4例，第Ⅱ度闭经5例，投与温经汤7．5g／d，共10周。观察了血中FSH、LH、E2的变动。前者血中FSH、LH、E2轻微增加；后者血中LH未见变化，但FSH在4周增加3．6倍(P＜0．01)，8周增加3．1倍(P＜0．05)，E2在4周增加4．4倍(P＜0．05)，并且服用温经汤后，FSH基础值上升，以及LH出现节律性分泌与频率增加，第Ⅱ度闭经尤为明显。服用温经汤后，排卵率为22．2％。故认为温经汤具有改善排卵障碍病例促性腺激素节律性分泌的作用[11]。
10．老年性阴道炎和外阴瘙痒症 单用温经汤浸膏与并用阴道洗剂和栓剂等，治疗老年性阴道炎和外阴瘙痒症45例。结果温经汤单用组用药后自觉症状各因子降低。尤其是瘙痒感的治愈率高。温经汤与局部治疗并用组用药后自觉症状的各因子亦均降低。全部病例未发现副作用[12]。
11．产后腹痛 温经汤治疗产后腹痛82例。其中属血虚腹痛者33例，寒凝腹痛者20例，血瘀腹痛者29例。处方：吴茱萸9g，当归、川芎、白芍、红参、牡丹皮、阿胶(烊化)、甘草各6g，法半夏12g，麦冬24g。血虚腹痛者当归用至15g；寒凝腹痛者加荔枝核、桂枝；血瘀腹痛者加桃仁。7天为1疗程。结果：所有患者均在1疗程内治愈(腹痛症状完全消失)[13]。
二、外科
1．慢性阑尾炎 本方加减治疗慢性阑尾炎19例。方药为：吴茱萸10g，当归15g，牡丹皮10g，川芎10g，党参10g，川楝子15g，半夏10g，白芍10g，生姜6g，乌药10g，桂枝6g，甘草6g。7日为1疗程，可连续治疗2～3个疗程。结果：治愈(症状、体征消失，2年内无复发)18例，1例服药后失去联系。治愈患者疗程最长21天，最短7天，平均15天[14]。
2．雷诺病 温经汤加减治疗雷诺病23例。处方为：当归、川芎、桂枝、赤芍、白芍、鹿角霜各10～15g，党参、牡丹皮(无虚热之候改用丹参)15～24g，炙甘草、干姜、吴茱萸各6～10g，阿胶(烊化)15～20g。加减：肝郁气滞者加柴胡、香附；血虚较甚者加熟地、鸡血藤；气虚甚者加黄芪；阳虚寒凝甚者加附片、细辛。1个月为1疗程，服药时间最短者2个月，最长者4个月。疗效评价临床治愈：指(趾)皮肤三相变化消失。冷激发试验阴性；好转：指(趾)皮肤三相变化次数明显减少减轻，冷激发试验延迟；无效：指(趾)皮肤三相变化无改变。结果：治愈7例，好转12例，无效4例。总有效率为82．61％[15]。
【实验研究】
1．对趋化因子的影响 国外学者探讨了温经汤对促肾上腺皮质素释放因子(CRF)诱导的自发运动量的影响。对SD大鼠经口给予温经汤(100mg／kg)1周，CRF诱导的自发运动量增加有明显抑制作用，并可抑制CRF引起的下丘脑细胞因子诱导的中性白细胞趋化物(CINC)蓄积，推测温经汤使下丘脑CINC蓄积减少，是基于促进CINC释放。上述结果表明，温经汤可减弱CRF的作用，其作用机制可能部分介导CINC途径。认为温经汤对月经不调等与应激相关的症状以及对更年期综合征的临床疗效，部分与CRF的作用有关[16]。将正常大鼠的垂体前叶组织进行培养，然后添加对内分泌-免疫系统有影响的温经汤，探讨汉方药对CINC分泌的影响。结果显示，在添加温经汤后，CINC的分泌量增加显著。进一步研究显示，在培养的滤泡星状细胞中添加温经汤后，CINC分泌量呈剂量依赖性增加，培养细胞的CINCmRNA也同样显著增加。研究还发现温经汤中的吴茱萸、半夏、肉桂等生药对CINC的分泌有较强的促进作用同时，在大鼠垂体原代培养系中添加温经汤后，能剂量依赖性地抑制GH的分泌，添加20μg／ml的温经汤12小时后GH分泌量显著减少。在分泌 GH细胞的GH细胞中添加温经汤后，结果与垂体原代细胞系相反。温经汤剂量依赖性地促进GH3细胞分泌GH。添加2μg／ml的温经汤3小时后GH分泌量显著增加。由此可见，温经汤具有促进GH细胞分泌GH的作用，但当GH分泌细胞与滤泡星状细胞混杂时，该方对激素的分泌有抑制作用。以上研究结果表明，温经汤具有促进内分泌细胞分泌GH的作用，但可通过滤泡星状细胞抑制GH的分泌[17]。
2．对激素的影响 在Wistar雌性大鼠垂体前叶初级细胞培养中发现，本方有增强 LHRH的作用，能促进脑垂体分泌促性腺激素。另一动物实验证明，本方首先作用于下丘脑，分泌LHRH，进而由脑垂体释放LH。此外，本方还可提高FSH在培养液中的释放，在0．5μg／ml浓度时可降低催乳素值40％左右[18]。
【附方】
1．温经汤(《妇人大全良方》卷1) 当归 川芎 肉桂 莪术(醋炒) 牡丹皮 各五分(各6g) 人参 牛膝 甘草 各七分(各10g) 水煎服。功用：温经补虚，化瘀止痛。主治：血海虚寒，月经不调，血气凝滞，脐腹疼痛，其脉沉紧。
2．艾附暖宫丸(《仁斋直指方论·附遗》卷26) 艾叶(大叶者，去枝梗)三两(90g) 香附(去毛)六两(180g)(俱要合时采者，用醋五升，以瓦罐煮一昼夜，捣烂为饼，慢火焙干) 吴茱萸(去枝梗) 大川芎(雀脑者) 白芍药(用酒炒) 黄芪(取白色软者)各二两(各60g) 川椒(酒洗)三两(90g) 续断(去芦)一两五钱(45g) 生地黄一两(30g)(酒洗，焙干) 官桂五钱(15g)上为细末，上好米醋打糊为丸，如梧桐子大。每服五七十丸(6g)，食前淡醋汤送下。戒恼怒，生冷。功用：温经暖宫，养血活血。主治：妇人子宫虚冷，带下白淫，面色萎黄，四肢酸痛，倦怠无力，饮食减少，经脉不调，肚腹时痛，久无子息。
温经汤与《良方》温经汤、艾附暖宫丸三方，均有温经补虚、活血止痛之效。其中温经汤应用人参、阿胶、当归、麦冬，故以养血补虚见长；《良方》温经汤配有莪术、牛膝，故其活血祛瘀止痛之功较强；艾附暖宫丸伍用艾叶、香附、肉桂、川椒、吴茱萸，故其温经祛寒之效较胜。
参考文献
[1]刘献玲．温经汤治疗功能性子宫出血92例分析[J]．中国误诊学杂志，2006，6(1)：2350．
[2]杨利侠，梁岩，陈雯．温经汤加减治疗崩漏36例[J]．四川中医，2003，21(12)：52．
[3]陈佩明．温经汤治疗药物流产后阴道出血时间延长42例[J]．实用中医药杂志，2004，7(20)：360．
[4]徐玉倩，吴爱平，邱国珍．温经汤加减治疗痛经98例[J]．光明中医，2008，23(3)：349．
[5]范林，王长滚．温经汤治疗不孕症50例[J]．河南中医药学刊，1998，13(1)：42．
[6]王维臣．温经汤加减治疗女性不孕症的体会[J]．内蒙古中医药，1995，14(2)：24．
[7]张永洛，王便琴．温经汤治疗子宫内膜异位症45例临床观察[J]．中国中医药科技，1998，5(4)：243．
[8]郭士全．温经汤治疗虚寒月经不调236例疗效观察[J]．实用中西医结合杂志，1998，11(9)：812．
[9]苏健，杜惠兰．加减温经汤对月经病寒凝血瘀证患者血管舒缩功能的影响[J]．中医杂志，2008，49(4)：323-325．
[10]马晓梅．穆齐金．金匮温经汤治疗更年期综合征30例临床观察[J]．山东医药，2008，48(31)：102-103．
[11]后山向久，张志军．关于排卵障碍病例使用温经汤引起的内分泌变动[J]．国外医学，中医中药分册，1991，13(2)：7．
[12]千村哲朗．温经汤对老年性阴道炎和外阴瘙痒症的疗效[J]．国外医学：中医中药分册，1989，11(5)：282．
[13]黎清婵，马春远．温经汤治疗产后腹痛82例[J]．新中医，2004．36(8)：65-66．
[14]王乐湖，王建新．温经汤加减治疗慢性阑尾炎19例[J]．广西中医药，1994，17(3)：9．
[15]梁开发．温经汤加减治疗雷诺氏综合征23例[J]．四川中医，2004，22(6)：55．
[16]怡悦温经汤对促肾上腺皮质素释放因子诱导的自发运动量的影响[J]．国际中医中药杂志，2006，28(1)：42．
[17]白宣英．国外医学：中医中药分册，2001，23(3)：185．
[18]宋维炳．生殖内分泌与汉方[J]．国外医学：中医中药分册，1988，10(5)：264．