清骨散

(《证治准绳·类方》卷1)

【组成】银柴胡一钱五分(5g) 胡黄连 秦艽 鳖甲(醋炙） 地骨皮 青蒿 知母各一钱(各3g) 甘草五分(2g)

【用法】水二盅(300ml)，煎八分(240ml)，食远服。

【功用】清虚热，退骨蒸。

【主治】虚劳发热。骨蒸潮热，或低热日久不退，形体消瘦，唇红颧赤，困倦盗汗，或口渴心烦，舌红少苔，脉细数等。

【病机分析】本方证是肝肾阴亏，虚火内扰所致。肾藏精而主骨，精乃阴之属，阴虚则精亦不足，阴虚生内热，故见骨蒸潮热。阴精耗损，水亏火炎，阴虚不能制阳，虚火内扰，故见低热日久不退。真阴消烁，肌体失养，则见形体消瘦，困倦无力。虚火上炎则见唇红颧赤。阴虚阳亢，逼津外出，故盗汗。阴虚则阴液不能上承，口舌得不到阴液滋养，故口渴；阴虚内热，心神被扰，故心烦。至于舌质红，脉细数等，皆为阴虚内热之症。

【方解】对此虚火为患之证，若只滋阴而不清热，则虚火猖獗之势难于控制。但是清热又不宜苦寒，若用苦寒之药则更伤其阴。所以，本方集大队善清虚热退骨蒸之药为主，伍以滋阴之品，使热退而阴复。方中银柴胡甘苦微寒，清热凉血，善退虚热而无苦燥之性，为方中君药。知母滋阴泻肾火而清虚热，与银柴胡合用清中兼透；胡黄连入血分而清热；地骨皮降肺中伏火，去下焦肝肾虚热，三药共清阴分之虚热，善退有汗之骨蒸，为方中臣药。青蒿芳香，清虚热而善透伏热，引骨中之火，行于肌表；秦艽泄热而益阴气；鳖甲咸寒，既滋阴潜阳，又引药入阴分，为治虚热的常用药，共为方中佐药。甘草调和诸药，防苦寒药物损伤胃气而为使药。诸药相合，共奏清虚热，退骨蒸之功效。本方集大队退热除蒸之品于一方，重在清透伏热，兼以滋养阴津，而成退热除蒸之效。原书云本方“专退骨蒸劳热”，故名“清骨散”。

【类方比较】本方与青蒿鳖甲汤同治阴虚发热，其不同点在于：清骨散以一派清虚热之品组方，治阴虚内热之骨蒸潮热；青蒿鳖甲汤以青蒿、鳖甲为君，配伍生地、知母，是养阴与透邪并进，治热病伤阴，邪伏阴分之证。

【临床运用】

1．证治要点 本方主治肝肾阴亏，虚火内扰之虚劳发热，以骨蒸潮热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数为证治要点。

2．加减法 若血虚甚者，加当归、芍药、生地以养阴补血；嗽多者，加阿胶、麦门冬、五味子以滋阴润肺止咳；兼气虚者，加黄芪、党参以益气补虚；食欲不佳，大便溏薄等属脾胃虚弱者，宜去秦艽、胡黄连、知母等苦寒之品，加扁豆、山药等以健脾和胃益阴。

3．本方现代常用于结核病，或其他慢性消耗性疾病的低热不退，属阴虚内热者。

【源流发展】本方系从元代罗天益《卫生宝鉴》卷5秦艽鳖甲散加减化裁而来。秦艽鳖甲散原治风劳病，骨蒸壮热，肌肉消瘦，药用秦艽、鳖甲、柴胡、地骨皮、当归、知母、青蒿、乌梅，以清热除蒸，滋阴养血。王肯堂易秦艽鳖甲散中的柴胡为银柴胡，去当归、乌梅之养血敛阴，再加胡黄连、甘草清热和中，遂成为清骨散，用于治疗骨蒸潮热甚为有效，故后世治疗此类病证，多崇本方加减。例如，《医学心悟》卷3之清骨散，即本方之银柴胡易为柴胡，再加白芍、丹皮、黄芩而成，兼有养阴凉血清热之功，治疗咳嗽吐红，渐成骨蒸劳热；《镐京直指》之清骨散则易鳖甲为鳖甲胶，去胡黄连，加生首乌、石斛而成，其养阴之功较胜，亦治骨蒸。

【疑难阐释】关于本方主治 本方主治证候为虚劳发热。虚劳为一病名，出《金匮要略》。据《诸病源候论》、《圣济总录》等文献分析，虚劳包括因气血阴阳、脏腑虚损所致的多种病证，以及相互传染的骨蒸、传尸。后世文献多将前者称为虚损，后者称为劳瘵。本方所治虚劳发热，是肝肾阴亏，虚火内扰所致骨蒸潮热，是虚劳病中的一个类型。

【方论选录】

1．汪昂：“此足少阳、厥阴药也。地骨皮、黄连、知母之苦寒，能除阴分之热而平之于内；柴胡、青蒿、秦艽之辛寒，能除肝胆之热而散之于表。鳖阴类而甲属骨，能引诸药入骨而补阴。甘草甘平，能和诸药而退虚热也。”(《医方集解·泻火之剂》)

2．张秉成：“夫骨蒸一证，肌肤按之不热，自觉骨内热势蒸蒸而出，每夜五心烦热，皆由水亏火炽，邪热伏于阴血之中而致。久则阴愈亏而热愈盛，热愈盛而阴愈亏，其煎熬之势，不至阴竭不已耳。故每至身体羸瘦，脉形细数，而劳证成矣。然病始于热伏阴中，若不去其热，徒养其阴，则病根不除，无益也。故以银柴、青蒿、秦艽之苦寒直入阴分者，宣热邪而出之于表；胡黄连、鳖甲、地骨、知母苦寒、甘寒之性，从阴分以清伏热于里；同炙甘草者，缓其中而和其内外，使邪去正安之意耳。”(《成方便读》卷3)

3．李畴人：“胡黄连清脾胃食积之热，知母、地骨清肺肾之热，青蒿、秦艽清营分之热而止往来寒热，鳖甲和阴而敛虚热，炙草调中而和诸药。合治虚热、劳疟之症。银柴胡和阴之功多而升发之力少，故虚症用之。”(《医方概要》)

【评议】对本方立法的认识，诸家的观点基本一致，即养阴与清热并进，补阴虚以平内热，其中以张氏的论述尤为详尽，并对本方的主要临床表现加以解释，指出“骨蒸一证，肌肤按之不热，自觉骨内热势蒸蒸而出，每夜五心烦热”，而对本方证病机的概括，更是一语中的：“水亏火炽”。并指出，此证“久则阴愈亏而热愈盛，热愈盛而阴愈亏，其煎熬之势，不至阴竭不已耳。”而治疗上“若不去其热，徒养其阴，则病根不除，无益也”。张氏所论，对临床运用本方颇具指导意义。至于汪昂和李氏之论，亦颇多可取之处。

【验案举例】

1．术后输血高热 《清热方剂的药理与临床》：某男，53岁。主诉：胃痛反复发作20余年，曾行胃切除术。上月因残胃出血行胃空肠吻合术，术后输血出现高热(38．5～40．5℃)，已持续月余。摄X线胸片，查肝功、肥达氏反应、血沉等均无异常，疟原虫阴性。尿培养阴性。大、小便常规正常。血检：血红蛋白59％，红细胞205万／mm3，白细胞7800／mm3，中性88％，淋巴12％。二氧化碳结合力容积30％，尿素氮29．2mg％，肌酐1．75mg／dl。高热无汗，口唇乏红，口舌糜烂，小便不畅，大便干结，脉细弱，舌暗红瘦小无苔。证属阴血亏虚之高热。治宜滋阴养血清热。方用清骨散化裁：银柴胡、胡黄连、地骨皮、秦艽、青蒿、银花、当归、知母各10g，白芍、鳖甲、生地、丹参各15g，甘草5g，水煎服，1日1剂。4剂后，体温降至38℃，又服4剂，体温恢复正常，大小便正常，口舌糜烂消失，有关化验项目亦正常，复以补中益气汤调理善后。

按语：久病体虚，阴血亏损，热毒亢盛，更耗阴液，用清骨散滋阴清热，以治其本；加银花、生地清热凉血；丹参、当归、白芍专入血分，活血养血敛阴；全方合用，滋阴退热之功颇强，故月余之高热，药后4剂即除。

2．妊娠高热 《清热方剂的药理与临床》：某女，29岁。主诉：停经3月余，高热近1月。朝轻暮重，烦躁不安，不思饮食，口干舌燥，头昏，乏力，小便灼热。查：体温40℃，胸透、肝功、肥达氏反应、血沉、大小便常规均正常，疟原虫阴性，血常规：血红蛋白98％，红细胞300万／mm3，白细胞13600／mm3，中性78％，淋巴22％。尿妊娠阳性。脐上有一鸡蛋大小的炎性包块。脉滑，舌淡红苔薄黄，证属阴血不足，热毒亢盛。治宜滋阴养血，清热解毒，方用清骨散化裁：银柴胡、胡黄连、青蒿、知母、地骨皮、蒲公英、野菊花、紫花地丁、银花各10g，鳖甲、生地、丹参各15g，甘草5g，水煎服，1日1剂。3剂后，体温38．8℃。续用3剂，体温恢复正常，脐上炎性包块缩小。又加减服药6剂，包块消失，血常规正常，诸证悉除，至足月生一女孩。

按语：素体阴虚，加之怀孕又需阴血濡养胞宫，更现阴血亏虚，阴不制阳，故虚热顿现。清骨散退虚热，合清热解毒，凉血活血之品以恰病情。

【临床报道】

1．创伤性发热 清骨散治疗创伤性发热21例，创伤类型：股骨干骨折7例，股骨隆间骨折6例，股骨颈骨折2例，多发性骨折6例，胸腰椎压缩性骨折2例，骨盆骨折1例。处方为：银柴胡、地骨皮各18g，黄连、知母各9g，秦艽15g，青蒿(后下)、甘草各6g，白薇30g。20例服药1～2剂即退热。1例无效，该例是右髌骨粉碎性骨折、鼻骨粉碎性骨折、右面部皮肤裂伤，伤后持续发热14天不退，服清骨散加减2剂无效。后来发现面部伤口感染，脓液从眼角流出，属于感染发热。经抗炎处理后退热[1]。

2．白血病 用清骨散为主治疗白血病59例。根据临床表现辨证为邪毒肝火型、血热妄行型、阴虚火旺型、气阴血虚型及正虚瘀血阻滞型，分别予以辨证治疗，其中阴虚火旺型用本方为主治疗。结果，近期治愈(血液各项检验正常，临床症状、体征消失)19例，占32．2％；显效(血象显著好转，临床症状、体征明显改善或消失)11例，占18．6％；有效(血象1项以上改善，或症状改善较著)20例，占33．8％；无效(血象及症状、体征无改善)9例，占15．4％，总有效率84．6％[2]。

3．结核病长期发热 结核病长期发热患者59例，其中肺结核44例，肺外结核15例。合并糖尿病、肺癌及其他慢性疾病者17例。在抗痨治疗的同时加用清骨散：银柴胡12g，胡黄连6g，秦艽10g，鳖甲15g，地骨皮10g，青蒿10g，知母10g，甘草6g，牡丹皮10g。气短乏力者加党参、黄芪；盗汗明显者加乌梅、浮小麦；咳嗽较频者加百部、款冬花；咯血者去牡丹皮，加阿胶、白及。结果，用药后热退时间少于3天者9例，少于7天者32例，7～12天者16例。另2例因合并严重糖尿病或肺癌14天后停用本方[3]。

4．阴虚发热 清骨散治疗阴虚所致发热56例。药用：银柴胡15g，胡黄连9g，秦艽9g，醋炙鳖甲12g，地骨皮12g，青蒿9g，知母9g，甘草6g，当归9g，丹皮6g。若盗汗较甚去青蒿，加煅牡蛎、浮小麦、糯稻根；少寐加炒酸枣仁、柏子仁、夜交藤；阴虚较甚加玄参、生地、麦冬、五味子。6天为1个疗程，连续服用3个疗程。结果：治愈38例，好转15例，无效3例，总有效率94．6％[4]。

5．肿瘤骨转移放疗后骨蒸潮热 将46例肿瘤骨转移放疗后出现骨蒸潮热症状的患者予以口服清骨散加减，对其症状改善程度进行分析。结果：清骨散加减治疗肿瘤骨转移放疗后骨蒸的有效率76％，潮热的有效率87％[5]。

参考文献

[1]邓晋丰．清骨散治疗创伤发热[J]．新中医，1984，(3)：33．

[2]李立，刘玺珍．辨证治疗白血病59例疗效观察[J]．河北中医，1995，17(2)：10-11．

[3]王爱华．清骨散加味治疗结核病长期发热59例[J]．吉林中医药，2003，23(7)：28．

[4]王媞，毕新朋．清骨散加减治疗阴虚发热56例[J]．实用中医内科杂志，2004，18(6)：533-534．

[5]姜洪华，周福生，彭齐荣，等．清骨散加减对骨转移放疗后骨蒸潮热的疗效观察[J]．中医药学报，2007，35(2)：64-65．