清脾饮(清脾汤)

(《济生方》卷1)

【异名】清脾饮子(《保婴撮要》卷7)、清脾饮(《济阴纲目》卷9)、九味清脾汤(《泻疫新论》卷下)。

【组成】青皮(去白) 厚朴(姜制，炒) 白术 草果仁 柴胡(去芦) 茯苓(去皮) 半夏(汤泡七次) 黄芩 甘草(炙)各等分

【用法】上㕮咀。每服四钱，水一盏半，姜五片，煎至七分，去渣温服，不拘时候(现代用法：水煎，疟发前二、三小时服)。

【功用】和解清热，燥湿化痰，行气运脾。

【主治】疟疾痰湿化热证。寒热往来，热多寒少，膈满心烦，不思饮食，口苦舌干，小便黄赤，大便不利，舌苔黄腻，脉弦数。

【病机分析】本方所治疟疾，虽亦为脾失健运，停湿生痰，但业已化热，加之“疟不离少阳”，少阳不和所致。痰湿化热，则热多寒少，小便黄赤；胃纳脾运失常，则不思饮食，大便不利；少阳失和，则心烦口苦；苔黄腻，脉弦数，皆痰湿化热之征。

【配伍意义】本方适应证部位在少阳、脾胃，病性属痰、湿、热，病证以热多寒少为特点，因此治以和解清热，燥湿化痰，行气运脾之法。方选柴胡、黄芩和解少阳，透邪清热。柴胡治疟早有记载，《本经逢原》卷1日：“诸疟寒热”；黄芩助之相辅以相成，“清肌退热，柴胡最佳，然无黄芩不能凉肌达表”(《本草汇言》卷1)。再者，两药乃和解少阳必用之品，故共为君药。臣以草果截疟，半夏散结消痞，二味均能燥湿化痰，以除痰湿；青皮、厚朴行气除满燥湿，“气化湿亦化”、“气顺则痰消”，与果、夏合用则疗效益增。更佐白术、茯苓、甘草健脾益气祛湿，既杜生湿之源，又除已成之湿。甘草尚可调和药性，以之为使。综观全方，其配伍特点是：扶正与祛邪并举，以祛邪为主；少阳和脾胃同治，重在治脾。这也是清脾汤命名的依据。

【临床运用】

1．证治要点 本方原治瘅疟，为痰湿化热之证，以寒热往来，热多寒少，心烦口苦，脉弦数为证治要点。

2．加减法 邪气盛者，增常山、槟榔以加强截疟行气之力；热重可加石膏，以增清热作用；痰湿明显者加陈皮、苍术，以益化痰燥湿之效；体质弱者，加人参，以益气扶正。

3．本方现代常用于疟疾属于痰湿化热者。由于本方正邪兼顾，故可用于妊娠疟疾、小儿疟疾等。

【使用注意】疟疾属痰湿偏寒者，本方不宜应用。

【源流发展】本方原名清脾汤，首载于《济生方》卷1，但追根溯源，实际上由《伤寒论》的小柴胡汤去人参、大枣，《太平惠民和剂局方》卷4之二陈汤去陈皮，以及《三因极一病证方论》卷6之清脾汤去乌梅、高良姜三方相合又加白术而成。清脾饮原治“瘴疟脉来弦数，但热不寒，或热多寒少，膈满能食，口苦舌干，心烦，小便黄赤，大便不利。”其后，《济阴纲目》卷9将其扩大用于妊娠疟疾。

在组成方面，据《中医方剂大辞典》统计，继本方之后称清脾汤或清脾饮的共有6首，其中由本方化裁的有4首，主治证亦有所发展。例如《世医得效方》卷14之清脾汤，为本方加人参、常山、地骨皮，增强补气健脾、截疟祛痰之功，用于妊娠作疟，热多者。《胎产秘书》卷上之清脾饮，为本方去柴胡、草果、半夏，加知母，减燥湿之力，治同前方。上述两方主要用于妇科，而以下两方则适宜于儿科。《痘疹金镜录》卷上之清脾饮，为本方加苍术、陈皮、枳壳、川芎、香附，以消导宿滞，专治小儿疟疾。《幼科金针》卷上之清脾饮，为本方去白术，加苍术、陈皮、枳壳、桑叶，功似前方，对小儿食厥较为适宜。如用于疟疾，内有疟母者，则加香附。

【疑难阐释】

1．如何理解本方的命名 对此医家见解不一。吴昆认为清脾饮之“清”，“非清凉之谓，乃攻去其邪而脾部为之一清也”(《医方考》卷2)；张璐等认为是“清理脾家痰气宿滞及蕴积少阳经中风热之邪”(《张氏医通》卷3)，或“清少阳所胜之邪”(《绛雪园古方选注》卷中)；柯琴、王泰林认为清脾乃“究其因而治其本”(录自《古今名医方论》卷2)，“是明从脾胃论治”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)等。究竟孰说为是?盖本方证因痰湿化热，少阳失和所致，故有疟不离少阳之说。但是，痰湿之邪本于脾胃，痰湿不除，蕴热不清，则疟发不止。故本方多为健脾化湿之品，和解少阳仅柴、芩而已。可见本方是以治脾之本为主。

2．关于本方原治“瘅疟”的解释 瘅，热气盛的意思，故瘅疟有即温疟之说。临床表现为疟发时，但热不寒，或热多寒少为特点。《素问·疟论》早有记载：“但热不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟”；“瘅疟者，肺素有热，气盛于身，厥逆上冲，中气实而不外泄，因有所用力，腠理开，风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发。发则阳气盛，阳气胜而不衰，则病矣。其气不及于阴，故但热而不寒。”

【方论选录】

1．吴昆：“疟发时，热多寒少，口苦咽干，大小赤涩，脉来弦数者，此方主之。此条皆太阴证也。太阴脾主湿，湿生痰，痰生热，故见上件诸证。脉来弦数，弦为痰饮，数为热也。方曰清脾者，非清凉之谓，乃攻去其邪而脾部为之一清也。故青皮、厚朴清去脾部之痰，半夏、茯苓清去脾中之湿，柴胡、黄芩清去脾中之热，白术、甘草清去脾脏之虚，而草果仁又所以清膏粱之痰也。刘宗厚先生因草果仁之温热而讥焉，盖未达严用和氏之清矣。《机要》云：疟在三阴经，总谓之湿疟，当从太阴经论之。此言可谓知要。今即古方审择而用焉，则本方为切当矣。”(《医方考》卷2)

2．柯琴：“疟为少阳病，治分六经。邪留于募原，有远近之殊，其发有虚实先后之异。而此汤之治疟，实以痰积，名之清脾者，究其因而治其本也。先哲云：无痰不成疟，无积不成疟。是脾为生痰之源，而积之不磨者，亦因脾之不运也。胃主内，脾主消，而胃为脾之表。凡欲清脾，必先平胃。青皮、厚朴、草果，皆气味兼厚之品，取以阳明之仓，正以利太阴之输也。然宿痰留结，更有借于茯苓、半夏之淡渗辛散，是恐奇之不去则偶之，所以攻脾之实者，平胃除痰，每相须耳!积因于寒，痰因于热，是寒热往来为疟之标，而实为痰积之本矣，必用芩、柴以清之，更合于少阳之治。然此为土中泻火，不是直攻少阳，乃清脾之义也。火土平而无以善其后，则疟之因实而成者，未免因虚而剧，甘、术之必须，又防微杜渐法耳。”(录自《古今名医方论》卷2)

3．张璐：“按清脾饮，清理脾家痰气宿滞及蕴积少阳经中风热之邪；乃于小柴胡中除去人参，益入青皮、白术、厚朴、草果一派克削之味。在藜藿之人，固为相宜；若膏粱豢养柔脆者，即有留滞，亦难胜此，用者审之。”(《张氏医通》卷3)

4．王子接：“脾不曰健而曰清者，太阴受病，清少阳所胜之邪也。盖少阳、太阴为顺乘之脏腑，太阴疟寒热者，必兼少阳而来，故以小柴胡和少阳之枢纽，复以厚朴、青皮荡涤膜原之邪。独是柴胡汤中去人参用白术者，恐人参助气，取白术燥土以胜湿痰，不助少阳之热。《济生方》有草果，虽散太阴滞气，若热郁者，非清脾之谓也。”(《绛雪园古方选注》卷中)

5．吴谦等：“疟为少阳病，兼太阳表者，麻桂各半汤汗之；兼阳明里者，大柴胡汤下之；若不兼表里，或已汗、下而仍作者，当从少阳和解法也。是方以小柴胡、四君二汤合剂，清少阳而顾及于脾，故名曰清脾也。减人参者，以气不虚也，加草果、厚朴气味俱厚之品，取以输胃之积，加青皮佐茯苓、半夏，用以破痰之原。先哲云；无痰不成疟，无积不成疟，此汤是也。若夫气虚者仍加人参，气实者更加槟榔，热多者加石膏，汗多者加桂枝，自当临病斟酌也。”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷5)

6．张秉成：“原方主治疟疾热多寒少，口苦嗌干，小便赤涩，脉来弦数等证。然观其方药，并非纯用清利之品，其所以为之清脾者，后贤皆谓能廓清脾部之邪耳。夫疟邪虽伏于肝胆之间，而所以致其伏者，又在于脾，因脾失运化之职，遂致湿浊痰饮与伏邪互结耳。方中白术、甘草补其脾，复其健运，半夏、茯苓行其痰，厚朴散其湿，而独以青皮入肝，疏其伏邪，草果入脾，散其结滞。柴胡升之，散疟邪于表；黄芩降之，清疟邪于里。引用生姜，亦祛邪辟恶，以廓清脾部耳。”(《成方便读》卷4)

7．王泰林：“虽疟不离乎少阳，而脾胃受伤者实多，故严氏宗仲景小柴胡加减而立此方。名日清脾，是明从脾胃论治。方中苓、术、夏、草，皆脾胃药，复以厚朴、青皮、草果，荡涤膜原之邪，劫痰截疟，其治少阳，惟柴、芩二味而已。古云：无痰不成疟，无积不成疟。然虽有痰积，若不兼感风寒，亦未必便成疟疾，故治疟之方，解表除痰，每相须为用也。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)

【评议】前贤对本方配伍意义的剖析，或详或略，无明显分歧。其中张秉成说：“柴胡升之，散疟邪于表；黄芩降之，清疟邪于里。”柯琴认为：“火土平而无以善其后，则疟之因实而成者，未免因虚而剧，甘、术之必须，又防微杜渐法耳。”可谓深刻透彻。吴谦在本方的加减方面叙述尤详：“若夫气虚者仍加人参，气实者更加槟榔，热多者加石膏，汗多者加桂枝。”可供医者临证参考。至于对本方方名的解释，有关医家虽持不同观点，但根据该方用药侧重于治脾之本，所以当以柯、王二氏之释较为合理(详见疑难解释项)。

【验案举例】

1．疟疾 《疟疾专辑》：某男，17岁。日日疟依时而作，先寒后热，热势甚壮，头痛胸闷，已延旬日。此夏伤于暑，秋感风凉，致邪伏少阳，而痰湿阻于膜原。脉象滑数，舌苔薄白。拟以清脾饮加减。处方：柴胡一钱，制川朴一钱，黄芩一钱，草果(打)一钱，姜半夏三钱，生甘草一钱，炒白术钱半，陈皮一钱，青皮钱半，茯苓三钱，红枣三枚，生姜二片。此方服三剂，寒热退而疟愈。

按语：夏暑秋凉，致邪伏少阳，痰湿内阻而发为疟疾；脾喜燥而恶湿，痰湿内困则脾失健运，使痰湿益盛故疟发日日不休，治当运脾化湿、和解行气，方以清脾饮加陈皮以增行气化痰之功，加生姜、大枣以调理中焦脾胃。

2．《现代名中医医案选·叶熙春医案》：某男，30岁。痰湿内伏，枢机不和，疟发间日而来，先寒后热，头痛胸满欲呕，腹部作胀，舌苔厚腻，脉象弦滑，治以清脾饮加味：制厚朴4．5g，煨草果4．5g，制茅术4．5g，柴胡4．5g，炒黄芩6g，姜半夏7．5g，威灵仙9g，白蒺藜9g，小青皮4．5g，茯苓12g，乌药9g，生姜3片，竹茹9g。二诊：前方服后，疟发已轻，呕止，头痛、胸闷、腹胀俱瘥，苔腻转薄，脉仍弦滑。再宗原法：柴胡2．4g，黄芩4．5g，茯苓12g，制川朴2．4g，小青皮4．5g，白蒺藜9g，姜半夏7．5g，生谷芽9g，威灵仙9g，煨草果2．4g，制茅术4．5g，台乌药6g。

按语：间日疟伴头痛腹胀、胸满欲呕、舌苔厚腻、脉象弦滑者，乃痰湿内伏，脾不健运。治当和解行气，运脾化湿。以清脾饮加威灵仙、白蒺藜、乌药等以增燥湿行气之功，使痰去源清，脾复健运，而疟邪得以透解。

【临床报道】

1．急性血吸虫病 用清脾饮加味治疗13例急性血吸虫病。处方：白术、云茯苓、厚朴、青皮、柴胡、知母各10g，黄芩、甘草、草果各6g。高热者加金银花、连翘；有痢疾史大便黏垢带脓血者加白头翁、秦皮；肝区有叩击痛者加川楝子、延胡索；腹胀纳呆者加枳壳、焦三仙；干咳带血者加沙参、仙鹤草；腹泻腹胀肠鸣者加车前子、泽泻。结果全部获愈。退热时间最短4天，最长8天，平均6天。肝区及脘腹胀痛、腹泻等减轻或消失时间最短6天，最长13天，平均10．5天[1]。

2．妊娠合并疟疾 以清脾饮治疗20例妊娠合并疟疾。基本方：柴胡、黄芩、法半夏、茯苓、白术、青皮、草果、知母、青蒿、甘草。气虚加党参、太子参；头痛加白蒺藜、桑叶、菊花；发热重加生石膏；腰痛加续断、桑寄生；身痛加秦艽；疟久作不止加常山。并用白蜜30g，加白酒适量，于疟疾发作前2小时顿服。服2～3剂后，疟疾均被控制，直至分娩未再发作[2]。

3．发热 用清脾饮加味(青皮、姜厚朴、制白术、草果仁、柴胡、茯苓、黄芩、制半夏、炙甘草、生姜、青蒿、穿山甲、首乌)治疗发热88例。患者病程均在2周以上，体温在37．2～39．5℃，其中37．2～38．5℃者69例，38．6～39℃者12例，39℃以上者7例；不规则热型者43例，间歇热者31例，颠倒热者9例，弛张热者4例，双峰热者1例；查出疟原虫而口服抗疟药物无效者21例，症状似疟疾而查不出疟原虫者43例，其他无名发热者24例。结果：痊愈(用药后体温降至正常，观察2周无复发)68例，占77．27％；好转(用药后体温降低，或降至正常后又复发者)11例，占12．5％；无效(用药后体温未明显改善而转科或转院治疗)9例，占10．23％。总有效率为89．7％[3]。

参考文献

[1]何承烈．清脾饮加味治疗急性血吸虫病13例[J]．四川中医，1987，5(12)：16．

[2]汤昆华，朱广华．清脾饮治疗妊娠合并疟疾20例[J]．江苏中医，1990，11(12)：21-22．

[3]贾磊．清脾饮加味治疗发热88例[J]．国医论坛，2001．16(4)：24-25．

(连建伟 姜静娴 王立人)