清胃散
(《脾胃论》卷下)
【异名】清胃汤(《疮疡经验全书》卷1)、消胃汤(《不知医必要》卷2)。
【组成】生地黄 当归身各三分(各6g) 牡丹皮一钱(9g) 黄连六分如(黄连不好，更加二分，如夏月倍之)(6g) 升麻一钱(9g)
【用法】上药为末。都作一服，水盏半，煎至七分，去渣放冷服之。
【功用】清胃凉血。
【主治】胃火牙痛。牙痛牵引头痛，面颊发热，其齿喜冷恶热；或牙宣出血；或牙龈红肿溃烂；或唇舌颊腮肿痛；口气热臭，口干舌烂，舌红苔黄，脉滑数。
【病机分析】《脾胃论》言此方证病机为“阳明经中热盛”，故症见阳明热盛循经外发的表现。足阳明胃经循鼻入上齿，分布于耳前、前额并绕口唇，胃中热盛，火热循经上攻，则见牙齿疼痛，腮颊唇舌肿痛，乃至牙龈溃烂，口气热臭。手阳明大肠经上颊贯颊络下齿，胃热则大肠亦热，肠热循经发病，则下齿亦痛。牙齿因热而痛，得冷则痛减，遇热则痛剧，因而喜冷恶热；足阳明胃经循发际上额颅，故由牙痛而延及额颅面颊发热，牙痛牵引头痛。胃为多气多血之腑，胃热伤及血络，故见牙宣出血。热伤津液，则觉口干舌燥。胃热炽盛，故其脉滑大而数。舌红苔黄，口干舌燥为胃热津伤之征。
【配伍意义】本方为胃火牙痛而设，故用黄连为君，因其味苦性寒，直清胃腑之火。升麻为臣，清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之火，有“火郁发之”之意，《药性论》卷2言升麻“能治口齿风匿肿疼，牙根浮烂恶臭”，升麻与黄连相配，则泻火而无凉遏之弊，散火而无升焰之虞，两药清上彻下，使上炎之火得散，内郁之热得降，热毒尽解而牙痛可止。胃热则阴血必受损，故以生地凉血滋阴；丹皮凉血清热，皆为臣药。当归养血活血，以助消肿止痛，用为佐药。升麻兼以引经为使。诸药合用，共奏清胃凉血之功。
本方的配伍特点是以苦寒清胃为主，辅以升阳散火，如此苦寒得升散而不凉遏，升散辅苦寒而不助热；又辅以凉血滋阴，则苦寒无燥伤阴血之虑，且凉血又助清胃之功。配伍之妙，堪为典范。
【临床运用】
1．证治要点 本方为治牙痛的常用方剂，凡胃热证，或血热火郁者，均可使用。以牙痛牵引头痛，口气热臭，舌红苔黄，脉滑数为证治要点。
2．加减法 若兼肠燥便秘者，可加大黄以导热下行：口渴饮冷者，加石膏并重用之，以清热生津；胃火炽盛之牙衄，可加牛膝，导血热下行。
3．现代常用本方治疗口腔炎、牙周炎、三叉神经痛等属胃火上攻者。
【使用注意】凡属风火牙痛或肾虚火炎所致的牙龈肿痛，牙宣出血者，不宜使用本方。
【源流发展】本方为元·李杲制订，载于《脾胃论》卷下，用于治疗“因服补胃热药，阳明经中热盛，而致上下牙痛不可忍，牵引头脑，满面发热，其齿喜寒恶热”。不过，清胃散之方名，则首见于南宋刘昉《幼幼新书》卷28引张涣方；但两方的配伍用药和主治，并不相同。
后世医家遵循本方之立方大法，而随证加减衍化的方剂较多。例如，同名异方者有：《外科正宗》卷4方，为本方去当归，加石膏、黄芩而成，其清胃之力较强，治疗胃经有热，牙齿或牙龈作肿，出血不止。《疡科选粹》卷3方，系本方加味石膏、细辛、黄芩，治疗胃脘痛，胃火盛者。《证治汇补》卷4方，即本方加芍药，治疗阳明经齿痛。《医宗金鉴》卷51方，乃本方加石膏，治疗小儿胎热，蓄于胃中，牙根肿如水泡，名曰重龈。《幼幼集成》卷3方，即本方加白芷、细辛，治疗走马牙疳。《治疹全书》卷下方，即本方加连翘、元参、甘草、粳米，治疗牙痛，牙宣，口臭，口疮。《麻症集成》卷4方，为本方去升麻，加石膏、黑栀而成，治疗热盛于胃，牙根溃烂出血，唇口肿痛。《喉症指南》卷4方，系本方去当归，加石膏、连翘，治疗阳明实火，牙痛，口疮。此外，以本方加减衍化而成同名为清胃汤者，有《痘疹仁端录》卷11方、《幼科铁镜》卷6方、《伤寒大白》卷1方、《疡医大全》卷17方等，其组成和主治不再一一列举。可见本方对后世同类方剂的影响是十分深远的。
【疑难阐释】关于本方君药的认识 本方具清胃凉血功效，用治阳明经中热盛，火热之邪循经发热，以牙痛、牙宣出血为其突出症状，对此历代医家意见一致，但对方中究竟何药为君，却意见分歧。如唐宗海认为是升麻(《血证论》卷下)，罗美认为是生地黄(《古今名医方论》卷4)，汪昂则在《医方集解·泻火之剂》中阐述其君药当为黄连等。综合本方证治及方剂配伍意义等情况，当以黄连为君较妥：其一，黄连苦寒善清胃中积热，清胃散顾名思义，即清胃热之方，故以黄连为君；其二，李杲对黄连的用量，可谓谨慎斟酌，分厘必争，其在黄连后注云：“拣净，六分”，“如黄连不好，更加二分；如夏月倍之。大抵黄连临时增减无定”，李杲着重强调本药的用量，必负有重任，亦当以其为君药；其三，升麻在方中用量独重，但其必借黄连之苦寒泻火于下，始不致助火上炎，陈士铎说：“夫火性炎上，引其上升者易于散，任其下行者难于解，此所以必须多用，而大热之毒，随元参、麦冬与芩、连、栀子之类而行尽消化也。大约元参、麦冬用至一、二两者升麻可多用至五钱，少则四钱、三钱，断不可止用数分与一钱已也。”又说：“止血必须地黄，非升麻可止，用升麻者，不过用其引地黄入肺与胃耳。此等病升麻又忌多用，少用数分，便能相济以成功，切不可多用至一钱之外也”(《本草新编》卷2)。可见升麻用量独重，是为清泻胃中火热而设，寓“火郁发之”，无黄连则恐升散其焰，故当为臣药。
【方论选录】
1．吴昆：“牙疳肿痛者，此方主之。牙疳责胃热，肿责血热，痛责心热。升麻能清胃，黄连能泻心，丹皮、生地能凉血。乃当归者，所以益阴，使阳不得独亢耳。”(《医方考》卷6)
2．罗美：“阳明胃多气多血，又两阳合明为热盛，是以邪入而为病常实。若大渴、烦躁，此伤气分，热炙大腑，燥其津液，白虎汤主之。若醇饮肥厚，炙煿过用，以至热壅大腑，逆于经络，湿热不宣，此伤血分，治宜清胃。方中以生地凉血为君，佐以牡丹皮，去蒸而疏其滞；以黄连彻热燥湿为臣，和之以当归，辛散而循其经；仍用升麻之辛凉升举，以腾本经之清气，即所谓升清降浊，火郁发之者也。如是而喉咽不清、齿龈肿痛等症，廓然俱清矣。”(《古今名医方论》卷4)
3．汪昂：“此足阳明药也。黄连泻心火，亦泻脾火，脾为心子，而与胃相表里者也。当归和血，生地、丹皮凉血，以养阴而退阳也。石膏泻阳明之大热，升麻升阳明之清阳，清升热降，则肿消而痛止矣。”(《医方集解·泻火之剂》)
【评议】诸家皆认为本方所治为阳明热盛，邪热循经发病。吴氏认为牙疳因于胃热，肿因于心热，故用升麻清胃，黄连泻心，更用当归以益阴，使阳不亢于上而作祟。罗氏认为此方为热伤血分，而以生地凉血为君，佐以丹皮去蒸而疏其滞，用升麻以升清降浊，火郁发越。汪氏认为黄连泻心脾之火，一药具母子、表里同治之妙，升麻升清阳，使清升热降，则肿痛自消。诸家对方中君臣的认识有所不同，已在“疑难阐释”项作了分析，请参见。
【验案举例】
1．牙龈肿痛 《吉林中医药》(1994，3：36)：某女，37岁。牙龈肿痛5个月，上下牙龈肿胀，疼痛难忍，不能咀嚼。入睡困难，溲黄便结，苔黄腻，脉滑数。证属阳明热盛，循经上冲。治以清胃散加减：代赭石50g，升麻、黄连、桃仁、丹皮各10g，当归、生地各20g，蒲公英100g。每日1剂，水煎分2次服。服药5剂，疼痛肿胀减轻，守上方易代赭石为20g，继服5剂，病瘥。
2．便秘 《吉林中医药》(1994，3：36)：某男，63岁。便秘史2年，投中西药物，用之有效，歇之复患。口渴饮冷，纳呆乏力，少腹痛满。溲黄，便结七、八日一行，苔黄少津，脉滑数。证属胃蒸中焦，传导失职，治宜清胃热，通三焦。方以清胃散加减：大黄10g，升麻10g，黄连7g，当归20g，生地20g，丹皮10g，黄芩10g，杏仁10g。日1剂，水煎分2次服。服药10剂病愈。
3．瘾疹 《新中医》(1994，12：37)：某女，30岁。诉全身出现红疹，瘙痒2天。症见全身密布大小不等的红色疹块，瘙痒难忍，夜间尤甚。皮肤焮热，心烦口渴，咽喉肿痛，神疲纳呆，小便黄，舌红，苔黄，脉细数。证属胃热蕴结，血热郁于皮肤。方以清胃散加味，处方：黄连6g，生地30g，丹皮、升麻、当归、僵蚕、蝉蜕各6g。连服5剂，病瘥。
4．白疕 《新中医》(1994，12：37)：某男，35岁。双下肢出现紫红色斑丘疹伴瘙痒，反复发作5年余。诊为银屑病，经多种中西药治疗，效果欠佳。近1月余，皮损增多，瘙痒剧烈，伴见口干舌燥，心烦不寐，小便黄，大便难。检查：双下肢紫红色斑丘疹，上有多层银白色干燥鳞屑，皮损呈对称性分布，以两足、胫部为多，形似环状、银币状，融合成片者呈地图、苔藓样。刮去鳞屑，可见暗红发亮的薄膜，挤压、抓破后可见针尖大小出血点，抓痕累累。舌红少津，苔黄，脉弦滑。证属火毒瘀积，风盛血热。治以泻火解毒，疏风清热。方以清胃散加味：生地45g，生首乌30g，黄连、丹皮、当归、升麻、蝉蜕、白蒺藜各10g，小白花蛇1条(研末兑服)。每日1剂，水煎分2次服。服药期间禁食牛、羊、鱼肉等腥味之品。同时外搽清热燥湿、疏风止痒之品。前后服药30剂，皮疹全部消退，遗留少许色素沉着。随访1年，未见复发。
按语：案1牙龈肿痛属阳明热盛，循经上冲，故用清胃散加减以清胃而奏效。案2便秘，责之阳明热结，故用清胃散加大黄以泻热通便。案3瘾疹系胃热蕴结，郁发于皮肤所致，故用清胃散加僵蚕、蝉蜕以疏风止痒。案4白疕胃热郁结，风盛血热，火毒搏于肌肤，致皮肤气血失畅，营卫失和，故用清胃散清泻胃中瘀热，凉血解毒。重用生地黄以清热凉血，佐以生首乌、白蒺藜养血润燥，蝉蜕疏风止痒，配以小白花蛇以搜风通络，诸药合用，切中病机，多年顽疾获愈。
【临床报道】
1．口腔溃疡 本方加味治疗顽固性口腔溃疡75例。处方：黄连、升麻、当归各6g，生地、射干各15g，丹皮10g，银花、连翘各20g，用药3～9剂，一般6剂。结果全部治愈[1]。又有以本方加减治疗口腔溃疡，基本方：生地20g，当归、黄连、丹皮各10g，升麻6g。胃热烦躁不安，口渴多饮者加知母、生石膏；便秘加大黄；火热壅盛，溃疡严重者加金银花、连翘、黄芩。6天为1疗程，一般停用其他药物。治疗86例，结果，治愈85例，无效1例，总有效率98．8％。其中3天内治愈22例，4～6天治愈41例，6～9天治愈10例[2]。复发性口腔溃疡(RAU)患者58例，随机分为治疗组30例，对照组28例。治疗组采用清胃散治疗，同时配合五倍子煎剂含漱。处方：生石膏15g，升麻10g，生地15g，黄连10g，当归10g，丹皮10g，甘草3g。五倍子煎剂含漱剂：五倍子10g加清水两碗煎至1碗含漱。每日1剂，疗程8周。对照组采用常规治疗，复合维生素B，每次2片，每天3次，口服；维生素C，每次1片，每天3次，口服；金达油局部涂用；疗程8周。结果：治疗7天后，治疗组显效28例，有效1例，无效1例，有效率96．7％；对照组显效18例，有效3例，无效7例，有效率为75％。两组有效率比较，差异显著(P＜0．05)[3]。
2．牙周炎 本方加减治疗牙周炎40例。基本方：黄连5g，生地20g，当归、丹皮各12g，升麻15g，生石膏30g。发热明显，伴口渴，重用生石膏30～100g；牙龈充血，肿胀明显者，加山栀、黄柏；化脓者加桔梗、皂角刺；出血明显者，重用生地至30g，加水牛角20g。结果：治愈27例，有效12例，无效1例。其疗效明显优于西药螺旋霉素组(P＜0．01)[4]。
另有报道，急性牙周炎28例用清胃散加味治疗，处方：黄连、竹叶各10g，生地黄15g，连翘30g，牡丹皮、升麻、当归、大黄各10g，生石膏30g(先煎)，天花粉15g。7天为1个疗程。结果，痊愈16例，显效9例，有效2例，无效1例，总有效率为96．4％[5]。
3．痤疮 本方加味治疗寻常痤疮50例。处方：当归20g，生地25g，丹皮20g，升麻15g，黄连5g，黄芩20g，连翘20g，蒲公英20g，白芷15g，知母15g，石膏25g，甘草15g。并配合清热解毒燥湿中药外洗。结果用药3～9剂，一般用药6剂，全部治愈[6]。
4．慢性糜烂性胃炎 慢性糜烂性胃炎82例，随机分为两组，治疗组41例，对照组41例。治疗组内服清胃散加味，处方：黄连6g，生地黄9g，当归9g，牡丹皮9g，升麻9g，厚朴12g，芦根18g，薏苡仁30g，茯苓18g，香附12g。加减：若恶心欲呕，加制半夏、代赭石；大便不爽加全瓜蒌、大黄；湿重加苍术、藿香；脾虚甚加炒山药、白术；消化不良加焦三仙。对照组：口服硫糖铝1．0g，每日3次，餐前1小时服；洛赛克10mg／次，每日2次，早晚各1次。结果，治疗组痊愈22例，好转14例，未愈5例，有效率97．8％：对照组痊愈13例，好转10例，未愈18例，有效率56．1％。两组有效率比较有显著性差异(P＜0．05)[7]。
【实验研究】
1．抑制实验性炎症 清胃散对蛋清及甲醛致炎的试验动物足跖水肿有明显的抑制作用；对纸片法形成的大鼠肉芽肿也有明显的抑制作用。清胃散煎剂具有增强小鼠腹腔巨噬细胞吞噬功能的作用，吞噬百分率和吞噬指数显著增大。但体外并无明显的抑菌作用[8]。
2．清胃热作用的实验研究 用5％乙醇代水供小鼠自由饮用，并用附子、干姜、肉桂提取物灌胃造模。部分模型鼠同时给予清胃散(生地、当归、丹皮、黄连等)。3周后观察小鼠肛温，炭末排出时间，胃组织中cAMP、SOD、MDA含量及胃和舌的组织学变化。结果，清胃散治疗对胃热证模型组的生化和组织学变化等均有所改善[9]。
3．单煎与合煎药理作用比较 清胃煎单煎、合煎对醋酸所致疼痛有明显的抑制作用，两者无显著性差异。清胃散单煎、合煎可明显促进小鼠小肠推进度。清胃散急性毒性实验表明，单煎、合煎的最大耐受量都超过人用量100倍以上，两者无显著性差异[10]。
4．单煎与合煎中盐酸小檗碱含量的测定 对清胃散单煎与合煎中黄连的有效成分盐酸小檗碱进行薄层扫描测定。结果：清胃散单煎混合后盐酸小檗碱的含量为2．76％；合煎的含量为1．83％。说明两种煎剂中盐酸小檗碱的含量单煎明显高于合煎[11]。
参考文献
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[2]郝素云，王兆颜．清胃散治疗口腔溃疡86例[J]．山东中医杂志，1995，(9)：402．
[3]胡德山，曲义章．清胃散治疗复发性口腔溃疡30例疗效观察[J]．山东医药，2002，42(12)：46．
[4]孙培华．清胃散治疗急性牙周炎[J]．浙江中医杂志，1995，(3)：113．
[5]张可堂．消胃散治疗急性牙周炎28例[J]．世界中医药，2008，3(5)：313．
[6]姜耀武，孙庆贵．清胃散加味治疗寻常痤疮50例[J]．中西医结合杂志，1987，(6)：372．
[7]刘军玲．清胃散加味治疗慢性糜烂性胃炎41例[J]．河南中医，2005，25(4)：47-48．
[8]李成林．清胃散的药理作用研究[J]．中华口腔科杂志，1986，(1)：44．
[9]孙克，张晓丹，杨铭等．清胃散清胃热作用的实验研究[J]．中成药，2008，30(6)：812-815．
[10]崔景朝，陈玉兴，周瑞玲．清胃散单煎与合煎药理作用比较[J]．中国医药学报，1998，13(2)：26-29．
[11]涂瑶生，刘法锦，孙冬梅．清胃散单煎与合煎中盐酸小檗碱含量的测定[J]．中国中医基础医学杂志，2000，6(8)：531-533．