清燥救肺汤
(《医门法律》卷4)
【组成】桑叶(经霜者，去枝梗，净叶)三钱(9g) 石膏(煅)二钱五分(7．5g) 甘草一钱(3g) 人参七分(2g) 胡麻仁(炒，研)一钱(3g) 真阿胶八分(2．5g) 麦门冬(去心)一钱二分(3．5g) 杏仁(炮，去皮尖)七分(2g) 枇杷叶(刷去毛，蜜涂炙黄)一片(3g)
【用法】水一碗，煎六分，频频二、三次滚热服。
【功用】清燥润肺。
【主治】温燥伤肺重证。身热头痛，干咳无痰，气逆而喘，咽喉干燥，鼻燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌干无苔，脉虚大而数。
【病机分析】本方主治为温燥伤肺，气阴两伤之证。肺合皮毛主表，燥热伤肺，故身热头痛。不恶寒，说明邪不在卫，已入气分。肺为燥热所袭，肺气失其清肃，加之燥热伤肺以致气阴两伤，故见于咳无痰，气逆而喘。肺气上逆而咳喘过甚，则胸部气机窒滞，故为胸满胁痛。燥热损伤阴津，则见咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴。舌干无苔系燥热伤津之象，脉虚大而数则说明不仅津液受损，而且真气耗伤。
【配伍意义】针对温燥伤肺，气阴两伤，肺失清肃之病机，法当清燥热、养阴液、降肺气而兼补中气。方用桑叶经霜而柔润不凋者，得秋之全气，秉清肃之性，质轻辛凉，可除燥热，故重用为君；前人所谓“物之与是气俱生者，夫固必使有用于是气也”(《读药书漫记》)。石膏辛甘大寒，善清气分热邪又不伤津，与麦冬之甘寒养阴生津配伍，可助桑叶清除温燥，并兼顾损伤之津液，共为臣药。原方中石膏用煅，且用量较桑叶为轻，究其方义，乃从肺为娇脏，清肺不可过于寒凉着眼。煅石膏清热敛肺，既能清泄肺之燥热，又可敛降肺气，具有清中寓敛之妙。其余杏仁、枇杷叶、阿胶、胡麻、人参与甘草诸药，均为佐药。杏仁、枇杷叶味苦而善肃降肺气，以止咳平喘，即《素问·藏气法时论》所谓“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。阿胶与胡麻皆能益阴润燥，进一步加强麦冬的作用。人参和甘草皆为补中益气之品，喻昌谓人参“生胃之津，养肺之气”，甘草“和胃生金”，说明此二药不仅可补既亏之气，更能培补中土以生肺金，亦即《难经·第十四难》所谓“损其肺者益其气”之意。甘草甘平，善和诸药，则又具使药之意。诸药合用，使燥热得清，气阴得复，逆气得降，而肺复行其治节，则诸症自愈。
本方的配伍特点，吴瑭称是“辛凉甘润法”(《温病条辨》卷1)，可谓要语不烦。盖方以辛凉清泄温燥(桑叶、石膏)为主，辅以甘寒甘润(麦冬、人参、甘草)。全方结构严谨，主次井然，清热而不重浊，润燥而不滋腻。
【类方比较】本方与桑杏汤同治温燥伤肺，但邪气有深浅，病情有轻重，故治法与用药亦同中有异。桑杏汤证燥热较轻，邪在肺卫，故身热不甚，微有恶寒，咳而不喘，其脉浮数而右脉略大；本方证则燥热较重，邪已入气，且损伤气阴也较严重，故身热较甚而不恶寒，咳喘并作，胸满胁痛，口渴鼻燥，舌干少苔，脉虚大而数。因此，桑杏汤以桑叶配杏仁轻宣燥热为主，稍佐沙参、梨皮以兼顾燥热所伤之津；本方则用桑叶伍石膏清泄燥热为主，并用大队之麦冬、阿胶、胡麻、人参与甘草以救其虚。
【临床运用】
1．证治要点 本方系治疗温燥伤肺重证之代表方。以身热不退，干咳少痰，气逆而喘，舌干少苔，脉虚大而数为证治要点。
2．加减法 原书云：“痰多加贝母、瓜蒌；血枯加生地黄；热甚加犀角、羚羊角，或加牛黄。”痰多加贝母、瓜蒌可润燥化痰；血枯者，血虚也，加生地能养血滋阴；热甚者，此热系指已入营血之热，故加犀角、羚羊角或牛黄以凉血止血，镇惊安神。方中人参，若易之以西洋参，则于病证更为合拍，因西洋参能补元气而益津液故也。
3．现代常用于治疗肺炎、支气管哮喘、支气管炎、支气管扩张症、肺癌以及皮肤瘙痒症等，属燥热犯肺，气阴两伤者。
【使用注意】方中石膏，原书用煅者，现代临床一般使用生石膏，煅石膏则以外用为主。至于石膏的用量，当按病情轻重并参照原方的比例酌定，以避免过重而伤肺气。
【源流发展】喻氏此方之制，实受缪希雍所订清金保肺汤的启发。清·柯琴曰：“古方用香燥之品以治气郁，不获奏效者，以火就燥也。惟缪仲淳知之，故用甘凉滋润之品，以清金保肺立法。喻氏宗其旨，集诸润剂，而制清燥救肺汤”(录自《古今名医方论》卷1)。清金保肺汤出于《医醇賸▲义》卷2，由天门冬、麦门冬各一钱五分，南沙参、北沙参、玉竹、杏仁、瓜蒌皮、海蛤粉各三钱，石斛、贝母、茜草根、茯苓各二钱，梨二片，藕五片组成。主治肺受燥热，发热咳嗽，甚则喘而失血。清金保肺汤重在甘寒养阴，以平肺之燥热，清热的力量较弱。喻氏在清金保肺汤甘寒滋润的基础上，结合秋燥的特点，着重清宣燥热，乃创制了清燥救肺汤。当然，喻氏制此方还与其善于思考和不盲目尊经，从而提出了“秋燥论”有关。《素问·生气通天论》“秋伤于湿，上逆而咳”和《素问·阴阳应象大论》“秋伤于湿，冬生咳嗽”之文，历代医家，大都认为是伤于长夏湿土之气所致，因长夏之终，即秋气之始。独喻氏认为这是“秋伤于燥”的错简。其理由是春、夏、冬三时，均是伤于主时之气，秋主燥而伤于湿，这是不合逻辑的。既有秋伤于燥之病，便当有治秋燥之方，乃创制清燥救肺汤以治之。
清燥救肺汤的制订，对温病学的发展产生了较大的影响。如叶桂《三时伏气外感篇》说：“温自上受，燥自上伤，理亦相等，均是肺气受病……当以辛凉甘润之方，气燥自平而愈，慎勿用苦燥劫烁胃汁。”所谓“辛凉甘润之方”，叶氏虽未明言，但实际上清燥救肺汤就是一首典型的“辛凉甘润”剂。吴瑭著《温病条辨》，其卷1《上焦篇·秋燥》更是原样照搬了喻氏的原文原方，至于吴氏制订的桑杏汤，亦系化裁于清燥救肺汤，已述于桑杏汤的“源流发展”项，请参见。
【方论选录】
1．喻昌：“诸气膹▲郁之属于肺者，属于肺之燥也，而古今治气郁之方，用辛香行气，绝无一方治肺之燥者。诸痿喘呕之属于上者，亦属于肺之燥也。而古今治法，以痿、呕属阳明，以喘属肺，是则呕与痿属之中下，而惟喘属之矣。所以千百方中，亦无一方及于肺之燥也。即喘之属于肺者，非表即下，非行气即泻气，间亦有一二用润剂者，又不得其旨矣。总之，《内经》六气，脱误秋伤于燥一气，指长夏之湿，为秋之燥。后人不敢更端其说，置此一气于不理，即或明知理燥，而用药夹杂。如弋获飞虫，茫无定法示人也。今拟此方，命名清燥救肺汤，大约以胃气为主，胃土为肺金之母也。其天门冬虽能保肺，然味苦而气滞，恐反伤胃阻痰，故不用也。其知母能滋肾水、清肺金，亦以苦而不用。至如苦寒降火，正治之药，尤在所忌。盖肺金自至于燥，所存阴气，不过一线耳。倘更以苦寒下其气，伤其胃，其人尚有生理乎?诚仿此增损以救肺燥变生诸证，如沃焦救焚，不厌其频，庶克有济耳。”(《医门法律》卷4)
2．柯琴：“古方以香燥之品以治气郁，不获奏效者，以火就燥也。惟缪仲淳知之，故用甘凉滋润之品，以清金保肺立法。喻氏宗其旨，集诸润剂而制清燥救肺汤，用意深，取药当，无遗蕴矣。石膏、麦冬禀西方之色，多液而甘寒，培肺金主气之源，而气可不郁；土为金母，子病则母虚，用甘草调补中宫生气之源，而金有所恃；金燥则水无以食气而相生，母令子虚矣，取阿胶、胡麻黑色通肾者，滋其阴以上通生水之源，而金始不孤；西方虚，则东实矣，木实平之，二叶禀东方之色，入通于肝，枇杷叶外应毫毛，固肝家之肺药，而经霜之桑叶，非肺家之肝药乎?损其肺者益其气，人参之甘以补气；气有余便是火，故佐杏仁之苦以降气，气降火亦降，而治节有权，气行则不郁，诸痿喘呕自除矣。要知诸气膹▲郁，则肺气必大虚，若泥于肺热伤肺之说，而不用人参，必郁不开而火愈炽，皮聚毛落，喘而不休。此名之救肺，凉而能补之谓也。若谓实子可泻，而久服芩、连，反从火化，亡可立待耳。愚所以服膺此方而深赞之。”(录自《古今名医方论》卷1)
3．王子接：“燥曰清者，伤于天之燥气，当清以化之，非比内伤血燥，宜于润也。肺曰救者，燥从金化，最易自戕肺气，《经》言秋伤于燥，上逆而咳，发为痿厥，肺为娇脏，不容缓图，故曰救。石膏之辛，麦冬之甘，杏仁之苦，肃清肺经之气；人参、甘草生津补土，培肺之母气；桑叶入肺走肾，枇杷叶入肝走肺，清西方之燥，泻东方之实；阿胶、胡麻色黑入肾，壮生水之源，虽亢火害金，水得承而制之，则肺之清气肃而治节行，尚何有喘呕痿厥之患哉?若夫《经》言燥病治以苦温，佐以酸辛者，此言初伤于燥，肺金之下，未有火气乘胜者。嘉言喻子论燥极而立斯方，可谓补轩岐之不及。”(《绛雪园古方选注》卷中)
4．吴谦，等：“《经》云损其肺者益其气，肺主诸气故也。然火与元气不两立，故用人参、甘草甘温而补气，气壮火自消，是用少火生气之法也。若夫火燥膹▲郁于肺，非佐甘寒多液之品，不足以滋肺燥，而肺气反为壮火所食，益助其燥矣。故佐以石膏、麦冬、桑叶、阿胶、胡麻仁辈，使清肃令行，而壮火亦从气化也。《经》曰：肺苦气上逆，急食苦以降之，故又佐以杏仁、枇杷叶之苦以降气。气降火亦降，而治节有权，气行则不郁，诸痿喘呕自除矣。”(《医宗金鉴·删补名医方论》卷4)
5．张秉成：“夫燥之一证，有金燥，有火燥，前已论之详矣。此方为喻氏独创，另具卓识，发为议论，后人也无从置辨。虽其主治固无金燥、火燥之分，而细阅其方，仍从火燥一端起见。此必六淫火邪，外伤于肺，而肺之津液素亏，为火刑逼，是以见诸气膹▲郁、诸痿喘呕之象。然外来之火，非徒用清降可愈。《经》有火郁发之之说，故以桑叶之轻宣肌表者，以解外来之邪，且此物得金气而柔润不凋，取之为君。石膏甘寒色白，直清肺部之火，禀西方清肃之气，以治其主病。肺与大肠为表里，火逼津枯，肺燥则大肠亦燥，故以杏仁、麻仁降肺而润肠，阿胶、麦冬以保肺之津液，人参、甘草以补肺之母气。枇杷叶苦平降气，除热消痰，使金令得以下行，则膹▲郁喘呕之证，皆可痊矣。”(《成方便读》卷3)
6．冉雪峰：“查此方辛凉甘润，清轻而不重浊，柔润而不滋腻，以疗无形无质燥邪之伤肺，实为合拍。夫肺为清金，今感外来燥邪，不清而燥，两燥相搏，内外合邪，所存生气几何?辛烈既张其邪焰，苦寒又戕其生机，惟滋甘凉润沃，庶足以泽枯涸而救焦樊。喻氏补秋燥一条，以辨证《素问》之脱简遗佚。其言明漪清彻，实乃野炭渔火，暗室一灯。此方在清热剂中，别具一义，另是一格。”(录自《历代名医良方注释》)
【评议】喻氏之论，首倡秋燥，填补了《内经》之缺漏，为清燥救肺汤的制订提供了理论依据。后世医家对此均表示赞同。柯琴说清燥救肺汤“用意深，取药当，无遗蕴”，并不过誉；不过，柯氏对配伍意义的分析，虽亦言之有理，然似有过分迂曲之嫌。王子接的方论，简明扼要，对本方命名含义的解释，也颇精当。张秉成认为此方的配伍，以桑叶和石膏为主，乃得要领之论，也与喻氏制方原义相合。吴谦等引用前人有关肺主气、损其肺气者益其气和火与元气不两立等理论，突出了方中人参与甘草的补气作用，从另一角度来分析方剂的组方意义，虽有一定的参考价值，但恐不利于初学者把握此方清燥润肺的立法重点。冉氏提出清燥救肺汤“辛凉甘润，清轻而不重浊，柔润而不滋腻”，揭示了本方的配伍用药特点，十分精辟。
【验案举例】咯血 《中医杂志》(1985，10：49)：某男，25岁。患支气管扩张症已数载，经常咯血，近因情绪激动引动宿疾。咯血频作，昼夜约数十口，干咳无痰，自觉胸中有热气上冲咽喉，冲则咳甚血出，口渴咽干，胸胁作痛，脉细弦，舌光红无苔。肝火犯肺，肺燥津涸，热迫络裂。治拟清燥救肺，佐以平肝。处方：桑白皮9g，甜杏仁12g，生石膏15g(先煎)，麦冬9g，珠儿参12g，火麻仁12g，焦山栀4．5g，白蒺藜9g，枇杷叶9g，清炙草3g，蛤粉炒阿胶珠9g(烊化分二次冲)。服上方两剂，咯血已止，干咳亦减。续服两剂，咯血、胸中热气上冲悉除。再予滋阴润肺之品，以善其后。
按语：本例患者久病咯血，肺阴本虚，复因情绪激动，肝火犯肺，益耗肺津，加重与促进了燥化。用清燥救肺汤加减，既可清其燥火，亦可滋润益肺，清金平木。药证相合，故能投剂辄效。又，原报道者在另几则清燥救肺汤的验案中，均以桑白皮代桑叶，抑或系报道者的独到经验焉?
【临床报道】
1．蘑菇肺 本病系患者吸入了蘑菇释放出的孢子，而引起的过敏性呼吸道疾病。其发病快，危害重，培植人员95％患本病。报道56例，其中，49例为蘑菇培植人员，其余7例均有密切接触史；初患12例，反复发作44例；病程最短2周，最长达半年余。临床症状有咳嗽，为刺激性干咳，咳黄白痰，少许泡沫痰，伴有胸闷气短乏力等；听诊两肺底有少许湿啰音； X线主要表现为肺纹理粗乱增多，中下肺野点片状阴影。用清燥救肺汤(人参6g或党参15～18g，甘草、麦冬、石膏各12g，阿胶、炙枇杷叶、杏仁、炒胡麻、桑叶各9g)治疗，10天为1疗程，两个疗程后观察疗效。结果：临床痊愈31例，好转16例，无效9例，总有效率84％[1]。
2．依那普利所致咳嗽 依那普利是常用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，用于治疗高血压病，特别是合并糖尿病，或并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿者。但部分患者服药后出现咳嗽的副作用，影响正常治疗。采用清燥救肺汤加减治疗依那普利引起的咳嗽并与复方甘草片口服作对照。52例随机分为两组，治疗组32例，对照组20例。治疗组用清燥救肺汤：石膏15g，桑叶9g，杏仁10g，枇杷叶10g，阿胶9g，麻子仁9g，太子参10g，麦冬10g，甘草6g。加减：咳嗽剧烈者，加僵蚕、地龙；口干不欲饮，舌嫩红无苔阴虚症状明显者，去太子参，加沙参、百合；大便干结，苔黄，热象明显者加贝母、瓜蒌；兼乏力、汗出、气短等气虚者加五味子。连服7天后，改为散剂，每次服依那普利片30分钟后，再服3～5g。对照组服用依那普利片30分钟后，口服复方甘草片1～2片。两组均随依那普利药量调整。均服30天1疗程。结果：治疗组32例，显效13例，有效17例，无效2例；对照组20例，显效2例，有效7例，无效11例；两组疗效差异有显著性(P＜0．01)[2]。
3．放射性肺损伤 放射性肺损伤是肺癌放疗过程中常见且危害性较大的并发症。在肺癌患者放疗的同时使用清燥救肺汤预防放射性肺损伤的发生，取得了一定的疗效。所选病例均为病理学或细胞学确认为肺癌，需要行放疗的患者，按数字表法随机将患者分为单纯放疗组及放疗加中药组。单纯放疗组(对照组)43例，放疗加清燥救肺汤组(治疗组)45例。方药组成：桑叶12g、石膏15g、生晒参9g、胡麻仁12g、阿胶15g、麦冬12g、杏仁12g、枇杷叶30g、甘草9g。连续治疗28天为1疗程。结果：两组患者放疗结束4个月内放射性肺损伤的评定及分级比较：对照组、治疗组轻度放射性肺炎发生率分别为23％(10／43)、18％(8／45)(χ2=21．47，P＜0．05)，重度放射性肺炎发生率分别为7％(3／43)、2％(1／45)(χ2=24．86，P＜0．01)。两组患者放疗结束4个月肺活量比较：对照组、治疗组分别为2148．2±136．5、2682．5±127．3(t=3．42，P＜0．05)。两组患者放疗副反应比较：对照组、治疗组分别为83．3±14．2、62．3±12．6(t=3．29，P＜0．05)[3]。
放射性肺炎为胸部肿瘤放疗后常见放疗反应，采用清燥救肺汤加减治疗放射性肺炎52例，其中乳腺癌28例，肺癌21例，恶性淋巴瘤3例。治疗组32例，对照组20例。两组患者一般情况相似，具有可比性。治疗方法为在糖皮质激素治疗的基础上，若并发感染则予以抗生素治疗。治疗组：口服清燥救肺汤加减。药用：桑叶(经霜)、生石膏各10g，人参4g，胡麻仁、阿胶各5g，麦冬、杏仁各6g，枇杷叶5g，甘草4g。热毒盛加金银花、黄芩；日久入络加地龙。对照组：对症口服复方甘草片、喷托维林。结果：治疗组32例，治愈3例。好转28例，未愈1例。总有效率96．7％。对照组21例，治愈1例，好转17例，未愈3例。总有效率85％，两组疗效差异显著(P＜0．05)[4]。
4．慢性支气管炎急性发作 120例本病患者随机分为治疗组60例，对照组60例。治疗组用清燥救肺汤加减，方用：桑叶10g，杏仁(后下)10g，生石膏(先下)30g，炙枇杷叶10g，炙甘草6g，紫菀10g，款冬花15g，桔梗10g，麦冬15g，阿胶珠10g，胡麻仁10g，党参10g，炙百部10g。伴有咽喉干燥、声音嘶哑者加玄参、诃子、天花粉；痰中夹有血丝者酌加牡丹皮、白茅根。对照组：棕色合剂每次10ml，每日3次。两组疗程均为7天。结果：治疗组临床控制22例，显效32例，有效3例，无效3例，总有效率95．0％；对照组临床控制4例，显效12例，有效36例，无效8例，总有效率86．7％；两组总有效率比较差异显著(P＜0．01)[5]。
5．特发性肺纤维化 特发性肺(间质)纤维化50例，随机分为治疗组和对照组，治疗组32例，对照组18例。治疗方法：治疗组基本方：桑叶15g，生石膏30g，阿胶10g，麦冬15g，杏仁10g，炙杷叶10g，党参10g，甘草6g。随证加减：咳痰带血者加白茅根、三七粉；咳吐脓痰量多者加鱼腥草、瓜蒌；唇甲紫绀舌黯者加丹皮、赤芍；气短肢冷畏寒者去生石膏加蛤蚧、肉桂。对照组服用养阴清肺丸和蛤蚧定喘胶囊，剂量分别为每服1丸，每日2次，和每服3粒，每日2次。治疗组和对照组均以3个月为1疗程。1疗程后观察疗效。结果：治疗组治愈7例，好转22例，未愈3例，总有效率为90．6％；对照组治愈0例，好转12例，未效6例，总有效率为66．7％[6]。
6．咯血 本方治疗咯血38例，其中10例经支气管碘油造影确诊为支气管扩张症，既往有肺结核病史者10例，慢性支气管炎病史者10例，病因不详8例。治疗方法：以清燥救肺汤为基础方加减：木火刑金，烦躁易怒，口苦胁痛，加黛蛤散、石决明；心火刑金，心烦口渴，胸中热气上冲，加黄连、连心莲子；痰火灼伤肺络，咯黄稠痰，脉滑数，加陈胆南星、鲜竹沥；大量咯血，急用西洋参益气固脱。结果：近期治愈(1周内咯血停止，1个月内不再咯血，咯血伴随症状基本消失)35例，治愈率92％：显效(1周内咯血基本控制，偶见痰中带血，咯血伴随症状基本消失)1例；有效(1周内出血量减少，咯血伴随症状有所改善)1例；无效1例。近期总有效率97％[7]。
7．单纯性老年皮肤瘙痒症 18例本病患者，发病季节均在春秋季节，表现剧烈瘙痒，夜间为甚，伴神疲乏力，口干渴饮，舌红少津，苔薄白，脉细弱等。采用清燥救肺汤治疗。结果：痊愈9例；有效7例；无效2例[8]。
8．斑秃 用清燥救肺汤加减(人参、甘草各5g，枇杷叶、阿胶、胡麻仁、杏仁各6g，麦冬10g，石膏15g，桑叶9g。头痛加菊花，便秘胡麻仁易火麻仁，加郁李仁)治疗本病38例，结果：痊愈31例，好转7例[9]。
9．失声 本方加减治疗失声85例，其中暴喑57例，久喑28例。肺燥型单用本方；风寒型加荆芥、防风；痰热型加川贝母、桔梗；实热型石膏用至30g，便秘加大黄12g，咽痛加银花、马勃；肺肾虚型沙参改白参6g，石膏改石斛，另再加诃子、黄芪；肺气耗伤型加诃子。结果：治愈(语声如常，3个月内无反复)84例，无效1例。治愈病例中服药1～3剂者45例，4～6剂者33例，7剂以上者6例[10]。
参考文献
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