清暑益气汤
(《温热经纬》卷4)
【异名】王氏清暑益气汤(《中医方剂学讲义》南京中医学院主编)。
【组成】西洋参(5g) 石斛(15g) 麦冬(9g) 黄连(3g) 竹叶(6g) 荷梗(15g) 知母(6g) 甘草(3g) 粳米(15g) 西瓜翠衣(30g)(原方未著分量，据统编教材《方剂学》4版补)
【用法】水煎服。
【功用】清暑益气，养阴生津。
【主治】暑热气津两伤证。身热汗多，口渴心烦，小便短赤，体倦少气，精神不振，脉虚数。
【病机分析】本方所治乃暑热耗伤气津之证。暑为阳邪，其性炎热，易升易散，耗气伤津，正如《素问·举痛论》所言：“炅则腠理开，营卫通，汗大泄，故气泄矣。”暑热郁蒸，则身热汗多，热扰胸膈，则心烦；耗伤津液，则口渴喜饮，小便短赤；气随津脱，则体倦少气，精神不振；脉象虚数，为暑伤气津之象。
【配伍意义】本方为暑热耗伤气津之证而设。根据《素问·至真要大论》“热者寒之”，以及《素问·三部九候论》“虚则补之”的治疗原则，以清暑益气，养阴生津立法。方中西洋参甘苦凉，益气生津，养阴清热；西瓜翠衣甘凉，清热解暑，生津止渴，两药共为君药。荷梗助西瓜翠衣解暑清热；石斛、麦冬皆甘寒之品，助西洋参养阴生津，且石斛兼能清热，麦冬兼能清心除烦，以上三药共为臣药。黄连苦寒，功专清热泻火，以助清热祛暑之力；知母苦寒甘润，清热泻火，滋阴润燥；竹叶甘淡，清热除烦，均为佐药。甘草、粳米益胃和中，为使药。诸药相合，使暑热得清，气津得复，诸症自除，故名“清暑益气汤”。
本方配伍特点：用大量甘凉濡润之品，稍佐苦寒清泄，兼顾清热解暑与益气生津，使清热而不伤阴，补虚而不恋邪。
【类方比较】本方与《伤寒论》竹叶石膏汤均能清解暑热，益气生津，用于感受暑热，气津两伤者。但本方有西瓜翠衣、荷梗等治暑专药，其清暑养阴生津之力较强，属祛暑剂，常用于感受暑热，气津两伤，体倦少气，汗多脉虚者；而竹叶石膏汤则以石膏、竹叶等清热，其清热和胃功能较强，属清热剂，多用于热病之后，余热未清，气阴两伤，呕逆虚烦者。
【临床运用】
1．证治要点 本方用于夏月感受暑热，气阴两伤之证。以身热多汗，体倦少气，口渴，脉虚数为证治要点。
2．加减法 若暑热较盛，可酌加石膏、金银花、连翘等以清热；若津气耗伤较重，黄连可酌减，西洋参、石斛、麦冬等益气生津之品可加量；小儿夏季热，久热不退，烦渴体倦，属于气津不足者，可去黄连加入白薇、地骨皮以养阴退热；若兼湿浊，麦冬、知母等亦当酌减；若汗多，可加糯稻根、浮小麦以收敛止汗。
3．本方现代常用于治疗中暑先兆、中暑、小儿及老人夏季热、功能性发热、肺炎及急性传染病之恢复期等属气阴两伤者。
【使用注意】本方间有滋腻之品，故暑病夹湿，舌苔厚腻者，不宜使用。暑证，高热烦渴，而无气虚见证者，亦不宜用。
【源流发展】本方源于清·王士雄的《温热经纬》。《温热经纬·薛生白湿热病篇》第38条言：“湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治。”王氏加按曰：“此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实。观江南仲治孙子华之案、程杏轩治汪木工之案可知，故临证时须斟酌去取也。余每治此等证，辄用西洋参、麦冬、石斛、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑而益元气，无不应手取效也。”王氏为清代温病学派代表医家之一，论治温病，强调存胃津，补真阴，主张甘凉濡润，有感于李杲之清暑益气汤药多辛燥，不利于暑证，“虽有清暑之名，而无清暑之实”，遂拟此方。本方原无方名，方名出自《中医方剂学讲义》(据《中医方剂大辞典》)。为了便于和李杲的清暑益气汤相区别，《中医方剂学讲义》(南京中医学院方剂教研组编)称此方为王氏清暑益气汤。有人认为，本方系从《伤寒论》之竹叶石膏汤衍化而来(见《中国医学百科全书·方剂学》)。本方问世后得到温病学派的极力推崇，并广泛用于临床，现已成为治疗暑伤气阴的代表方剂。
【疑难阐释】关于本方的适应证。本方原为《薛生白湿热病篇》第38条而设，为治疗“湿热证”之方。但此条证候当属湿热证后期，湿邪已微，热邪犹盛，而气津已伤，故有“四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚”等表现。此时，再用辛温香燥，祛暑之力稍逊，而燥湿之力较强的李氏清暑益气汤已经不适宜了。尽管同样证属“湿热”，而王氏清暑益气汤之立法、用药已大相径庭。因此，后世医家并不将本方用于“湿热证”，而用于暑热耗伤气津之证。
【方论选录】
1．冉先德：“暑为阳邪，当升当散，热蒸外越，则腠理开而多汗；汗泄过多，耗气伤津，则见口渴心烦，体倦少气，脉虚数等症。治疗上应清暑退热，益气生津并进。故方中西瓜翠衣、莲梗、黄连、知母、竹叶清暑退热；西洋参、石斛、麦冬、粳米、甘草益气生津。方名清暑益气汤，其意在此。以治疗暑热病气津两伤者为宜，若温而夹湿，呕恶吐泻者忌用。”(《历代名医良方注释》)
2．裴正学：“张洁古说：肺主气，夏日火热灼金，则肺受伤而气虚。可见暑热是最易伤气的。实热蕴于气分，则见白虎汤证；暑热伤气，则见汗多烦渴，脉大而虚。此与白虎证类似，所不同者，白虎证系邪热蕴于气分；此证系暑热蕴于气分。暑气通心，故用黄连泻心经之热以治其本而为主；西瓜翠衣、荷梗清热祛暑以为辅；暑易耗气伤阴，方中西洋参、粳米、甘草益气；麦冬、石斛、知母养阴，共为兼治；竹叶清热利水，使暑热自小便而去，可为引和。”(《新编中医方剂学》)
3．李飞，等：“本方……治以甘寒清暑，益气生津立法。用西瓜翠衣、知母、荷梗、黄连、竹叶清热涤暑，与西洋参、麦冬、石斛、甘草、粳米益气生津相配，相辅相成，共奏清热解暑，益气养阴之功。原方未著分量与用法，但据暑热致病的特点，方中黄连苦寒，有化燥伤津之嫌，用量宜小，余则酌情使用。本方用法亦以频服为佳。”(《中医历代方论选》)
【评议】注家认为：暑热易耗气伤津，故“应清暑退热，益气生津并进”(《历代名医良方注释》)，本方用西瓜翠衣、荷梗、黄连、知母、竹叶清暑退热，西洋参、石斛、麦冬、粳米、甘草益气生津，清补兼施，确有“清暑热而益元气”之功。裴氏认为，本证为暑热蕴于气分，与白虎汤证热蕴气分不同，“故用黄连泻心经之热以治其本而为主”，值得商榷。汪曰桢曾说：“此方较东垣之方为妥，然黄连尚须酌用”(《温热经纬》卷4)，李氏认为：“黄连苦寒，有化燥伤津之嫌，用量宜小”(《中医历代方论选》)，均不无道理。冉氏指出，“若温而夹湿，呕恶吐泻者忌用”本方，宜从。李氏指出：“本方用法亦以频服为佳”，可参。
【验案举例】
1．暑热 《江苏中医杂志》(1985，5：17)：某女，1岁。入夏以来低热徘徊在37．5～38．5℃之间，暮轻夜重，无汗口渴，溲少便结，曾用抗生素、解热药及补液未效，又以新加香薷饮2剂，服后未见汗出而身热反增。患儿皮肤干燥，苔薄少而干。证属阴虚伤暑，投王氏清暑益气汤加减：太子参、石斛、麦冬、竹叶、知母、香薷、鲜西瓜衣。浓煎呷服，1剂得微汗，3剂汗出而热退病除。
按语：夫汗源于阴津，患儿素体阴虚，暑热复伤阴液，致化源枯乏，误用祛暑解表化湿之剂则阴液更伤，故无汗而热益甚。以清暑益气汤加减，滋阴清暑，透热于外，俾营阴得充，津液来复，则汗出而病遂解。
2．暑湿 《广东中医》(1958，6：6)：某女，24岁，农民，8月19日初诊。病者不能行，神气疲乏，不能坐，卧于床上，目微开，气急，面黄自汗，声细懒语。其母代诉：病约两月之久，近10天粒米未下咽。其脉象弦细，身微热。此为暑湿，予清暑益气汤去黄连、竹叶，以潞党参易西洋参，加扁豆花、川朴花。8月20日二诊：自诉稍有食欲，进米粉少许，惟小便尚黄而短，口仍作渴，予前方加栀子、益元散。8月21日三诊：各症均减，效不更方。8月23日其母来言：每餐能进粥碗余，惟手足仍疲倦，关节觉痛，此暑热已去，湿仍留脏也，予化湿运脾之剂，调理而愈。
按语：暑热兼湿，病势则缠绵不已，日久气虚已甚，全不进食，故去黄连之苦寒，加扁豆花、川朴花芳香醒脾，使胃气渐复，复加化湿运脾之品得效。
3．低热 《福建中医药》(1992，1：30)：某男，15岁，学生。1977年3月31日患“流行性脑膜炎”，经治疗高热下降出院，但仍低热不退(37．8～38．5℃)，纠缠4月余，经一系列有关检查，均无异常发现。于8月12日改予中医诊治，刻诊：身热汗出，心烦倦怠，口渴欲饮，便干溲赤，舌质鲜红而尖边起刺，少苔，脉濡数。时值酷热夏令之季，此热病，为暑热损津耗气，致气阴两伤无疑，治以清暑益气、养阴清热为宜。用清暑益气汤去西瓜翠衣、粳米，西洋参改用太子参，荷梗改用荷叶，加鳖甲，服5剂后热退，共进9剂，体温正常。
按语：大病后低热，属余邪未清；缠绵至夏，热与暑合，则热势更盛，耗伤气津。用本方出入，因时制宜，不谓不巧。
4．传染性单核细胞增多症 《新中医》(1994，1：18)：1993年7月4日，一对夫妇背病孩就诊，出示某院转诊意见书：陈××，男，8岁，发热8天，6月25日入院。发热39～40℃，关节疼痛，颌下、颈内外、腹股沟淋巴结肿大，如花生米大小，无粘连，质中，无压痛，心肺阴性，肝肋下2横指，脾未及。既往史：1993年3月因发热，出现异型淋巴结增高，住院诊断为：“传染性单核细胞增多症”，好转出院。血：WBC 20．1×109／L，N 0．81，L 0．13，RBC 4．11×1012／L，Hb 106．8g／L，BPC 4．25×103／L，疟原虫(-)，肥达氏(-)，血培养(-)，ESR22mm／h，抗“O”＜1∶500，UAIgA(+)1∶10，肝功能无异常，B超示肝大2cm，肝内光点浓密。用先锋V、氨苄青霉素、阿莫西林、氟哌酸等及对症处理，仍反复高热，转上级医院治疗。病孩自诉头痛骨楚，口渴引饮，大便干结，小便黄短。查：身热烙手，有微汗出，面赤神烦，唇焦，舌赤苔黄干，脉濡细数疾。病属暑热久羁，伤津耗气，予王氏清暑益气汤合清络饮加减，其痰火结核暂缓处理。处方：西洋参、竹叶卷心、丝瓜络、知母、石斛、扁豆花、麦冬、鲜莲叶、西瓜皮、忍冬藤、甘草、崩大碗，1剂，水煎2次，分多次服。服药后，热降睡安，神气颇佳，次日晨便溏1次，前方去知母，加葛根，又2剂，热净身和，诸恙悉退，乃去竹叶卷心、莲叶，复入消瘰丸及夏枯草、王不留行、风栗壳等出入为方，又10余剂，身上淋巴结肿大亦渐消退。
【临床报道】
1．中暑高热 以王氏清暑益气汤去粳米，荷梗易为鲜荷叶，加藿香、佩兰，治疗中暑高热45例，其中气分热盛型26例，热盛伤阴型19例。结果：痊愈25例，显效8例，有效9例，无效3例，总有效率为93．4％。以热盛伤阴型疗效尤其明显[1]。
2．中暑合并多器官功能障碍 治疗组14例在常规西医治疗基础上予本方，鼻饲或口服；对照组17例常规西医降温，器官支持，对症处理治疗。结果：治疗组无死亡，对照组死亡2例。治疗组血内毒素水平明显低于对照组，血浆热休克蛋白70水平明显高于对照组(均 P＜0．05)[2]。
3．夏季热 用本方治疗小儿夏季热12例，方中西洋参和西瓜翠衣分别用参须和鲜西瓜皮代替。结果，发热、口渴、尿多3项主要症征总分平均减少3．69±0．99，治疗前后差异显著(P＜1．01)。痊愈4例，好转6例，无效2例[3]。以本方对证加减治疗小儿夏季热20例，对照组18例予青霉素、三磷酸腺苷、辅酶A、复方氨基比林、复方新诺明、多种维生素等治疗。7天为1疗程，治疗2个疗程。结果：两组治愈各18例、11例，好转各2例、4例，无效各0例、3例，总有效率以治疗组为优(P＜0．05)[4]。以本方加减治疗老年人夏季热26例，体检、实验室检查一般无异常，抗生素治疗效果不满意。以本方为主随证化裁，结果全部治愈[5]。
4．夏季哮喘 以本方去黄连、荷梗、粳米，加地龙、生地为基本方，随证加减治疗76例。结果：临床控制22例，显效34例，有效15例，无效5例，总有效率为93．4％[6]。
【附方】清暑益气汤(《内外伤辨惑论》卷中) 黄芪(汗少者，减五分) 苍术(泔浸，去皮) 以上各一钱五分(各9g) 升麻一钱(6g) 人参(去芦) 白术 橘皮 神曲(炒) 泽泻以上各五分(各3g) 甘草(炙) 黄柏(酒浸) 当归身 麦门冬(去心) 青皮(去白) 葛根以上各三分(各2g) 五味子九个(2g) 水煎服。功用：清暑益气，除湿健脾。主治：平素气虚，又受暑湿。身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，不思饮食，胸满身重，大便溏薄，小便短赤，苔腻，脉虚。
本方两出于《内外伤辨惑论》和《脾胃论》，实为补中益气汤化裁而成，为“清燥之剂”(《内外伤辨惑论》卷中)。本方证“皆因饮食失节，劳倦所伤，日渐因循其脾胃，乘暑天而作病也”(《内外伤辨惑论》卷中)。《内经》云：“阳气者，卫外而为固也”；“炅则气泄”。“今暑邪干卫，故身热自汗。以黄芪、人参、甘草补中益气为君。甘草、橘皮、当归身甘辛微温，养胃气，和血脉为臣。苍术、白术、泽泻渗利除湿；升麻、葛根苦甘平，善解肌热，又以风胜湿也；湿胜则食不消而作痞满，故炒曲甘辛，青皮辛温，消食快气；肾恶燥，急食辛以润之，故以黄柏苦辛寒，借甘味泻热补水；虚者滋其化源，以五味子、麦门冬酸甘微寒，救天暑之伤庚金为佐也。”(《内外伤辨惑论》卷中)原书加减：“如汗大泄者，津脱也，急止之，加五味子、炒黄柏、知母，此按而收之也；如湿热乘其肾肝，行步不正，脚膝痿弱，两脚欹侧，已中痿邪，加酒洗黄柏、知母，令两足涌出气力矣；如大便涩滞，隔一、二日不见者，致食少，乃血中伏火而不得润也，加当归身、地黄、桃仁泥、麻仁泥以润之。”
以上两清暑益气汤，分别为金·李杲和清·王士雄所拟，组方虽不同，但均有清暑益气的作用，主治暑病兼气虚之证。李杲之方从正虚罹邪立论，为脾胃元气先虚，复感受暑湿之邪，耗伤津气而设，药用人参、黄芪、二术、陈皮等，性偏温燥，清暑生津之力不足而健脾燥湿之力较强。王士雄之方则从邪实伤正立论，为暑热之邪伤害肺胃，致气津两虚而设，药用西洋参、西瓜翠衣、荷梗、知母、石斛、麦冬之类，性偏凉润，清热养阴两擅其长。临床若元气本虚，又感暑湿，或暑湿缠绵损伤中气，或湿温气阴两伤，当用李氏之方；而暑温邪热炽盛，津气两伤，则当用王氏之方。总之，两方立法、主治同中有异，各有奥妙，均为良方，不可偏废。诚如裘沛然等所说：“实则李杲与王氏之方，虽俱为暑症而设，李氏方宜于脾虚湿聚，王氏方则宜于阴亏火盛，专主不一，未可论其短长。”(《中医历代各家学说》)
参考文献
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[5]刘戎谊，尤仲连．清暑益气汤加减治疗老年人夏季热[J]．上海中医药杂志，1985，(6)：37．
[6]单秀华．清暑益气汤加减治疗夏季哮喘76例[J]．陕西中医，1992，13(3)：104．
(王存选 陈力 陈健)