涤痰汤
(《奇效良方》卷1)
【异名】涤痰散(《兰台轨范》卷2)。
【组成】南星(姜制) 半夏(汤洗七次)各二钱半(各7．5g) 枳实(麸炒) 茯苓(去皮)各二钱(各6g) 橘红一钱半(4．5g) 石菖蒲 人参各一钱(各3g) 竹茹七分(2g) 甘草半钱(2g)
【用法】上作一服。水二盅，加生姜五片，煎至一盅，食后服(现代用法：加生姜3片，水煎服)。
【功用】涤痰开窍。
【主治】中风，痰迷心窍。舌强不能言。
【病机分析】本方主治湿痰内迷心窍之证。是证源于脾虚而运化失权，遂湿聚痰生，痰浊不化，内迷心窍。舌乃心之苗，痰迷心窍，则舌强而不能言。其证如喻昌所云：“此证最急”(《医门法律》卷3)，似有风动之势，故云“中风”。汪昂释之：“心脾不足，风即乘之，而痰与火塞其经络，故舌本强而难语也”(《医方集解·除痰之剂》)。
【配伍意义】方中君以姜制南星，意在取其温燥之性以祛湿痰，且兼祛风之能，恰治痰浊内壅阻络之证。臣以半夏，燥湿化痰，与南星相配，助其祛痰之力。佐以枳实破气化痰，橘红理气化痰，两者相合，共行痰阻之气，增君药祛痰之效，而达“气顺痰消”之功。配伍茯苓，健脾渗湿，杜绝生痰之源，与半夏、橘红相伍，寓二陈燥湿化痰健脾之用；人参补气健脾，与茯苓共健脾运，助后天之本，使脾气得健，则痰无由以生；石菖蒲一则祛痰，二则开窍，与君臣相配，则豁痰而开郁，蠲其痰浊以醒神，疗舌强不能言；竹茹既可化痰，又以其甘而微寒之性，制星、夏等温燥之性，防伤阴之弊，以上俱为佐药。使以甘草，调和诸药。且与参、苓为伍，取四君之用，益中焦之脾。用法中加生姜，既能化痰，又善解南星、半夏之毒。诸药相配，共奏涤痰开窍之功。
【类方比较】本方与导痰汤均由二陈汤化裁而成，皆具燥湿化痰之功。二陈汤主治湿痰之证。导痰汤是二陈汤去乌梅，加南星、枳实，燥湿化痰行气作用均较二陈汤为著，适用于痰厥及顽痰胶固的眩晕、咳嗽等证；本方在导痰汤基础上又加石菖蒲、竹茹、人参，较之导痰汤又多开窍扶正之功，是治中风痰迷的常用方。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治中风痰迷心窍，以舌强不能言为证治要点。
2．加减法 若见高热烦躁，神昏谵语，舌质红绛者，为痰郁化热，内陷心包，可加黄连、天竺黄，以清热化痰；若舌质紫暗，为内有瘀血，可酌加丹参、桃仁、丹皮等，以活血化瘀通络。
3．癫痫、眩晕病等属痰迷心窍，以舌强不能言为主者，均可以本方加减治之。
【使用注意】凡风邪直中经络或虚风内动等所致之舌强不能言，均非本方所宜。
【源流发展】本方首见于《奇效良方》卷1，是以二陈汤为基础加味，以治湿痰之证。然重用温燥之南星，则燥化之性倍增，伍用枳实，则行气之力加强，又配人参以助脾运，石菖蒲、竹茹祛痰开窍，以治痰迷舌强。如此衍化，使二陈燥湿化痰，行气健脾之力增强，并提示治湿痰虽主以温燥之品，亦可伍用竹茹等寒凉之品，以佐制温燥之性。另《普济本事方》卷2之茯苓丸，除用半夏、南星(羊胆汁制)、茯苓、石菖蒲、人参外，伍以辰砂、远志、茯神、真铁粉等重镇安神，以治风痰，亦为涤痰开窍安神治法之滥觞。其后《外科正宗》卷2、《伤寒温疫条辨》卷5、《麻症集成》卷4等所载涤痰汤，皆将南星易为胆南星，并入竹茹以清化痰热，或更入黄连、黄芩兼清热泻火。涤痰汤原方重用南星，是针对湿痰而设。然痰湿内迷心窍，日久有化热之势，且燥热之品过多，亦可助其化热，更因痰迷心窍，内陷心包者，以热痰为多，故后世涤痰汤类方，虽仍用半夏燥化痰浊，然每每将南星易为胆星，且沿用竹茹，或加芩、连等寒凉之品，使涤痰汤应用范围有所扩展，如肺痿、呃逆、不孕等，更加适合临床多变之病证。《医宗金鉴·妇人心法要诀》卷45之涤痰汤，乃专为妇人而设。其在二陈汤基础上，佐入补养气血之品，为治妇人肥盛，痰湿中阻的不孕症，是兼顾调养气血之法。
【疑难阐释】
1．关于本方方源 《方剂学》规划教材等均认为本方出自《证治准绳》。考《证治准绳》成书于明万历三十年(1603年)，而《奇效良方》则成书于明成化七年(1471年)，早于《证治准绳》122年。故其方源应为《奇效良方》。
2．关于方中竹茹的配伍意义 本方在二陈汤基础上，重用温燥的天南星为君，其温燥之性远较半夏为胜，故本方仍不失为治湿痰之方，以燥化为主。然方中佐入清热化痰之竹茹，并非所治之痰证为热痰，而是取其甘寒之性，一者佐制南星、半夏等辛温燥烈之品化燥伤阴；两者竹茹亦有化痰之功，可助君臣之力；三者痰湿内迷心窍，日久多有化热之势，少佐寒凉之品，可防微杜渐。竹茹之用，对其后涤痰汤类方的衍化影响颇深。
【方论选录】
1．喻昌：“此方证最急，此药最缓，未免有两不相当之弊。审其属热，此方调下牛黄清心丸；审其属虚，此方调下二丹丸，庶足以开痰通窍也。”(《医门法律》卷3)
2．汪昂：“此手少阴、足太阴药也。心脾不足，风邪乘之，而痰与火塞其经络，故舌本强而难语也。人参、茯苓、甘草，补心益脾而泻火，陈皮、南星、半夏，利气燥湿而祛痰，菖蒲开窍通心，枳实破痰利膈，竹茹清燥开郁。使痰消火降，则经通而舌柔矣。”(《医方集解·除痰之剂》)
【评议】喻氏所论之涤痰汤，药味与《奇效良方》卷1之涤痰汤相同，唯量略有减，但无碍原方配伍关系，且所用南星(姜煮)、半夏量大，故不失为方中君臣。全方温燥理当为主，虽有竹茹亦难言可治热证，故注曰“审其属热，用此汤调下牛黄清心丸。”方中人参为佐，故言“审其属虚，用此方调下二丹丸”。然汪氏将本方南星(姜制)易为胆星，言其病机为“痰与火塞其经络”，但又释方中“陈皮、南星、半夏利气燥湿而祛痰”，似有所偏颇。
【验案举例】
1．癫痫 《湖南中医杂志》(1985，4：17)：某男，21岁。患者痫证反复发作12年，常因劳倦或精神刺激而诱发，近日发作频繁。发病前自感头晕头痛，胸闷心慌，而后突然昏倒，且有惊叫，两目上视，口角流涎，喉间痰鸣，牙关紧咬，肢体僵直，持续3～5分钟。观其反应迟钝，面色泛白，舌胖苔白，脉沉而弦滑。方用涤痰汤加减：法夏12g，陈皮10g，云苓15g，南星10g，枳实10g，石菖蒲6g，制白附10g，丹参15g，郁金5g，柴胡6g，胆草6g，生麦芽20g，甘草5g，生姜10g。水煎服，6剂。药后20日发作1次，醒后比以往轻松，但自觉火气上逆。于前方去生姜，加竹茹10g，嘱再服6剂。后又调服80剂，恢复健康。
按语：癫痫是一种发作性神志异常的疾病。由惊恐或情志失调，饮食不节，气血不足，劳累过度，伤及肝脾心肾，产生痰湿瘀结，痰涎内壅，致使心窍被蒙，心包经脉阻闭，呈现神志暂时性失调之症。故用涤痰汤加减以豁痰开窍祛瘀，收效甚佳。
2．病毒性脑炎 《四川中医》(1989，4：27)：某男，44岁。患者头痛呕吐，神志欠清5日，经某院检查确诊为病毒性脑炎，用西药治疗不效，即来求治。症见：神志欠清，闭目呻吟，频频呕吐，口臭，大便秘结，苔黄厚腻，脉弦滑数。体温38℃。白细胞11．6×109／L，中性0．59，淋巴0．40，嗜酸性0．01。神经系统查：布氏征阳性，巴克氏征弱阳性，膝反射亢进。眼底检查：双侧视神经乳头水肿。脑电图：中度弥散性改变。拟涤痰汤加减。处方：茯苓、臭牡丹各15g，半夏、竹茹、枳实、石菖蒲、大黄各10g，陈皮、胆星各6g，大青叶30g，岗梅根50g。6剂，日服2剂。药尽呻吟止，便秘除。原方去大黄，仍每日2剂。服14剂后，神志转清，呕吐止，体温及血象恢复正常，仍有间歇性头痛。遂每日1剂，守方14剂，头痛除，唯觉头晕乏力，视物不清。上方去臭牡丹、岗梅根，加党参15g，首乌20g，天麻10g，以益气养血，祛风定晕。服药30剂，诸症平息，复查眼底及脑电图均恢复正常。改以补中益气丸合杞菊地黄丸善后。半年后随访，工作生活如常。
按语：此为痰热酿毒，蒙蔽清窍所致。故取涤痰汤祛痰化浊开窍外，加大剂大青叶、臭牡丹、岗梅根之类，以达清热解毒之功。
3．垂体腺瘤 《四川中医》(1989，4：27)：某女，51岁。患头痛20余年，近10年加重，以至夜不能寐。某医院CT扫描诊为垂体腺瘤。诊见：形体肥胖，头痛如刺，呻吟不止，辗转不安，舌体胖大，苔黄白腻，脉沉滑。治以涤痰汤加减。处方：茯苓15g，半夏、枳实、竹茹、石菖蒲各10g，陈皮6g，甘草、红花、地鳖虫、炮山甲各5g，丹参30g。10剂后，头痛大减，夜能寐3～4小时。药已对证，效不更方，续服60剂，头痛止，夜眠安，仅偶感头晕乏力。于上方去竹茹、地鳖虫，加黄芪15g，天麻10g，以益气祛风止晕。进20剂，诸症悉除。再拟前方制成丸剂，服3个月后，体重减轻15公斤多，复查CT：未发现蝶鞍内占位性病变。随访2年，未复发。
按语：此因痰瘀致病，故在涤痰汤基础上，配人丹参、红花、地鳖虫、炮山甲等入血通络，活血化瘀，攻坚破结，终使痼疾得以痊愈。
4．咳嗽昏厥 《湖南中医杂志》(1993，5：31)：某男，60岁。咳嗽病史12年。3年前开始出现剧烈咳嗽，后短暂意识丧失，四肢强直，肌肉痉挛，抽搐，目睛上视，面肌抽搐，口唇发绀，约半分钟后自行苏醒，抽搐停止，无任何后遗证，每年发作约2～3次，三月前发作转频，2～3天发作一次，甚至1天1～2次，每次发作除剧咳外无任何先兆，两个多月前曾因此而摔倒致左5～7肋骨折。检查：神志清楚，血压120／90mmHg，脉搏110次／分，桶状胸，双肺叩诊呈高清音，双下肺可闻及少许干鸣音。胸片示慢支、肺气肿；心电图示窦性心动过速；脑电图示基本正常；血红蛋白120g／L，血脂正常；脑血流图示：左右椎底动脉供血不足； Valsalva试验阳性。现症见：咳嗽、咳剧后昏厥同前，咯白稠痰，较少，气急，口淡食少，舌红，苔黄腻，脉弦滑，证属痰热上扰，肝风内动。治以清热化痰，开窍息风，镇咳平喘。处方：枳实、竹茹、陈皮、半夏、黄芩、胆南星、天麻、僵蚕、杏仁、前胡、苏子、茯苓各15g，甘草5g，菖蒲、远志各10g，钩藤20g。水煎服4剂后，咳嗽后昏厥次数明显减少，咳嗽，气急减轻。再进4剂，咳嗽后昏厥，抽搐消失，气急、咳嗽、咯痰较轻。以后曾因受凉咳嗽气急加重，而未发现昏厥、抽搐，随访2月，未再复发。
按语：患者因多年咳嗽，损伤脾肺，脾失运化，肺失肃降，而生痰湿，久而化热。患者年迈肝肾阴虚，阴虚不能维阳，有肝风内动之势，剧烈咳嗽，则肺气上逆，致气机逆乱，升降失调，肝风挟痰热上窜，壅闭经络，阻塞心窍，出现昏厥、抽搐之症，投以清热祛痰，息风开窍，止咳平喘之剂。方用涤痰汤去人参、生姜，加远志、黄芩清热祛痰，化浊开窍；天麻、钩藤、僵蚕平肝息风，止痉；杏仁、苏子、前胡降肺气，止咳平喘。令肺气肃降，则诸气调和，治气机逆乱之根，方药切中病机，故收良效。
【临床报道】
1．眩晕 以涤痰汤加减治疗眩晕病120例，药用：法夏10g，茯苓15g，橘红6g，枳壳12g，胆南星10g，党参20g，菖蒲10g，竹茹10g，甘草5g，生姜3片。加减：伴有水平眼球震颤者，加苍术、菊花；伴耳鸣、耳聋者，加首乌、菊花；伴腹泻者，加猪苓、苍术；伴贫血者，加当归、川芎、黄芪，去菖蒲、胆南星；伴血小板减少者，加补骨脂、巴戟天、阿胶珠，去菖蒲、竹茹、胆南星。另有45例因剧烈呕吐予以补液疗法。主要取涤痰汤涤痰利窍，健脾祛湿。结果：治愈109例，占91％；好转11例，占9％[1]。
2．中风早期 中风早期，本虚标实，标实为主，不宜妄效王氏补阳还五汤之法，宜豁痰化浊，开窍通络为治，采用涤痰汤加减。药用：法半夏、胆南星、石菖蒲、陈皮、僵蚕、木通各10g，茯苓15g，白附子3g。每日1剂，文火水煎2次，温服或鼻饲。7天为1疗程。治疗89例，显效67例，好转13例，无效9例，总有效率为89．8％[2]。
3．失眠等 运用涤痰汤治疗内科疑难杂症56例。其中失眠22例，内耳眩晕症18例，哮喘16例。基本方为涤痰汤：陈皮、橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草、生姜。顽固性失眠，去人参、生姜，加远志、黄连、知母以祛痰湿；心悸，加枣仁、合欢皮以安心神，解脾郁；内耳眩晕，去人参、竹茹、生姜，加葛根、泽泻以升阳泻浊，加苍耳子以通窍祛风；哮喘，去人参、菖蒲、生姜，加瓜蒌、百部、白前、杏仁、桔梗、桂枝；痰瘀互结者，加桃仁、丹参。结果：顽固性失眠有效率95．5％；内耳眩晕有效率100％；哮喘有效率为93．8％[3]。
4．有机磷中毒后遗症 采用涤痰汤为基本方，头痛头晕，苔黄腻，加天麻、天竺黄、白芷；失眠心悸，加远志、酸枣仁、夜交藤；胸闷抑郁，加柴胡、瓜蒌、郁金；痰热壅盛，加黄芩、僵蚕；腹胀纳呆、恶心呕吐，加藿香、木香、砂仁、白蔻仁；神疲倦怠乏力，加黄芪、白术、桂枝；大便秘结，加生大黄；血清谷草转氨酶高，加五味子、丹参、虎杖；视物不清，加菊花、枸杞子。治疗50例，47例治愈，3例显效，平均治疗7．5天[4]。
5．一氧化碳中毒后遗症 采用涤痰汤治疗一氧化碳中毒后遗症38例。病程10日～1个月20例，1～2个月10例，大于1年8例。药物组成：半夏12g，胆南星10g，橘红12g，枳实10g，茯苓12g，石菖蒲15g，竹茹12g，龟甲12g，栀子12g，甘草3g，人参(另煎)9g。痰涎壅盛加川贝母、明矾；烦躁不安加琥珀、珍珠母；热盛不寐者加黄芩、栀子；痰热伤阴加沙参、白芍药；自知力和计算力差加龟甲、山茱萸。结果：临床治愈21例，占55．3％；显效8例，占21．1％；有效5例，占13．2％；无效4例，占10．5％。疗程最短10日，最长496日。4例无效均为100日以上，其中3例在280日以上，说明病程越长，疗效越差。
【实验研究】神经保护作用 采用改良线栓法制成局灶性脑缺血再灌注损伤大鼠模型。实验结果与模刑组比较，涤痰汤组神经功能缺损程度显著改善，缺血侧脑组织细胞凋亡率明显降低，从而发挥神经保护作用[6]。用Ⅶ胶原酶脑内立体定位注射诱导大鼠脑出血模型。Ⅶ胶原酶造模后模型组血肿周围于6小时出现阳性表达细胞，1天阳性细胞计数达高峰，3天出现轻度下降，5天明显下降。涤痰汤组与同时间模刑组比较在6小时、1天计数无明显差异，3、5天时阳性细胞减少明显(P＜0．01)。结果表明：涤痰汤能减少活化凋亡蛋白-3(caspase-3)的表达，阻止神经元的凋亡[7]。
参考文献
[1]肖艳芳．涤痰汤加减治疗眩晕病120例[J]．湖南中医杂志，1993，9(5)：31．
[2]翟龙法．加减涤痰汤治疗中风早期89例[J]．湖南中医杂志，1995，11(4)：31．
[3]刘柏青．涤痰汤治疗内科疑难杂症56例小结[J]．湖南中医杂志，1995，11(6)：28-29．
[4]张立营，朱连明，刘淑云．涤痰汤加减治疗有机磷中毒后遗症50例[J]．浙江中医杂志，1992，27(5)：214．
[5]张利民．涤痰汤治疗一氧化碳中毒后遗症38例临床观察[J]．河北中医，2005，27(9)：876．
[6]刘玲，张勇，王海燕，等．涤痰汤对大鼠脑缺血再灌注损伤神经细胞凋亡的影响[J]．湖北中医学院学报，2005．7(4)：5-6．
[7]王立，梁清华，包太成，等．涤痰汤对大鼠脑出血后血肿周围组织中活化caspase-3表达的影响[J]．湖南中医学院学报，2005，25(6)：91．