消瘰丸
(《医学心悟》卷4)
【异名】消疬丸(《疡医大全》卷18)。
【组成】玄参(蒸) 牡蛎(煅，醋研) 贝母(去心，蒸)各四两(各120g)
【用法】上为细末，炼蜜为丸。每服三钱(9g)，开水送下，日二服。本方改作汤剂，名“消疬汤”(《外科真诠》卷上)。
【功用】清热化痰，软坚散结。
【主治】瘰疬，痰核，瘿瘤。咽干，舌红，脉弦滑略数。
【病机分析】《医学心悟》卷4曰：“瘰疬，颈上痰核瘰疬串也。此为肝火郁结而成。”又曰：“瘰疬者，肝瘤也。肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰。瘰多生于耳前后者，肝之部位也。”此病多因肝肾阴亏，水不涵木，以致肝火郁结，灼津为痰，痰火凝聚而成。《医宗金鉴·外科心法要诀》卷64谓：“瘰疬形名各异，受病虽不外痰、湿、风、热，气毒结聚而成，然未有不兼恚怒、忿郁、幽滞、谋虑不遂而成者也。”指出本病的形成与情志失常有关。阴液亏乏，故咽干舌红，脉弦滑略数，弦主肝经为病，滑主痰，略数主热。
【配伍意义】证属痰热郁结，治当清热化痰，软坚散结。方以苦微寒之贝母为君，清热化痰，消瘰散结。牡蛎咸平微寒，功能软坚散结，助君药清消痰热郁结之瘰疬。《本草备要》卷4云其“咸以软坚化痰，消瘰疬结核”。玄参苦咸而寒，软坚散结，滋润清热。《名医别录》谓其“散颈下核”。既能助贝母、牡蛎软坚散结，以消痰核瘰疬；又可滋阴降火，滋水涵木，与牡蛎为伍而抑肝气，共为臣药。三药合用，以清热化痰、软坚散结为主，滋阴降火、平抑肝气为辅。药精力专，标本兼顾，使热除痰消结散，则瘰疬、痰核自除。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治痰热郁结之瘰疬、痰核等。临证以颈项结块，或如串珠，伴咽干、舌红、脉弦滑略数为证治要点。
2．加减法 若肿块大而坚硬，宜重用牡蛎，酌加海藻、昆布、夏枯草等以软坚散结；痰火盛者，宜重用贝母，酌加瓜蒌皮、海蛤粉、海浮石等以清热化痰散结；阴虚甚者，宜重用玄参，酌加生地、麦冬等以滋养阴液；肝火旺者，酌加牡丹皮、龙胆草、夏枯草等以清泄肝火；兼肝郁气滞者，宜加柴胡、香附、郁金、青皮等以疏肝理气解郁。
3．单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、淋巴结结核、单纯性淋巴结炎，辨证属痰火凝聚者，可用本方加味治之。
【使用注意】
1．作丸剂，方中牡蛎需煅用，否则不易粉碎；作汤剂，用生牡蛎，效果更好。本方贝母用浙贝母为佳。
2．瘰疬日久已溃烂者，本方亦可服用。
3．宜戒恼怒，断煎炒及发气、闭气诸物，免致脓水淋漓，渐成虚损。
【源流发展】程氏消瘰丸为痰热结聚之瘰疬而设，对瘰疬早期“化痰清热可渐安”，有消散之功；病久溃烂者，亦可应用。后邹岳《外科真诠》将本方改作汤剂，名“消疬汤”。《医学衷中参西录》上册载消瘰丸，在本方基础上，重用牡蛎，另入海带以消痰软坚，更取三棱、莪术、血竭、乳香、没药等活血之品，以加强消瘰之力，入黄芪以补气扶正，龙胆草以增清泻肝火之力，较之本方，清热散结之力更强，活血化瘀之功独胜。适宜于痰火结聚，气血壅滞，痰瘀互结之证，成为后世治疗本病遣方用药兼顾活血化瘀之法的范例。
【疑难阐释】关于方中君药 本方主治热痰郁结之瘰疬、痰核诸证，《中医方剂临床手册》、《中医方剂学通释》、协编《方剂学》教材等，虽未细辨君臣佐使，但均首释玄参之功。然方中三药用量相等，唯贝母清热化痰之力独胜，玄参、牡蛎意在助贝母散结以清痰热，兼平涵肝木。故本方似以清热化痰散结之贝母为君较妥。
【方论选录】
1．《中医方剂学讲义》(南方中医学院主编)：方中玄参苦咸微寒，滋阴降火，能散瘿瘤瘰疬；贝母辛平，解郁散结，化痰消肿；牡蛎成寒，益阴潜阳，化痰软坚。凡肝肾阴亏，虚火内动，灼津为痰，痰火凝结而成瘰疬，用以消散，可以取效。若病久溃烂者，亦可服用。
2．《中医方剂临床手册》：方用玄参滋阴降火，苦咸消瘰；贝母化痰消肿，解郁散结；牡蛎咸寒，育阴潜阳，软坚消瘰。合而用之，对瘰疬早期有消散之功。
【评议】论中对本方贝母之用，云其“解郁散结，化痰消肿”，而未言其擅长清化痰热之功，似不够全面。
【验案举例】
1．急性淋巴结炎 《中医杂志》(1986，6：36)：某女，4个月。1984年2月18日初诊。患儿右颌下淋巴结肿大2周。西医诊断为右颌下淋巴结炎，经肌内注射青链霉素1周，外敷10％鱼石脂软膏，未能奏效．请中医会诊。患儿精神尚好，身无发热，面赤，右颌下可触及肿大的淋巴结约3cm×4cm，局部发红，触之及吮乳均哭闹，口流涎，苔黄腻，指纹无异常。方用消瘰丸合花粉散加减。处方：元参6g，浙贝3g，生牡蛎6g，天花粉3g，蒲公英6g，金银花6g，连翘6g，虎杖6g。一日1剂，分多次服。服药3剂，红肿开始消退，服药6剂，诸症痊愈。
按语：小儿为稚阴稚阳之体．阴常不足，阳常有余，易生火毒之邪，灼津熬液而成痰，痰郁又可化火，互为因果，从痰结火毒，治以清热解毒，化痰散结，而获良效。
2．痛性脂肪过多综合征 《山东中医杂志》(1992，4：26)：某女，46岁。1988年10月3日初诊。四肢及胸腹部出现对称性块状脂肪结节年余，先后去省级多家医院检查。均诊为痛性脂肪过多综合征，服药(名称不详)效果不佳。诊见四肢、胸腹部脂肪结节大者如粟，中者如银杏，小者如玉米粒，皮色不变，按之疼痛。面色黧黑，形体消瘦，头痛头晕，心悸易怒，腰膝酸软，手足心热。月经数月一行，量少色红。舌红，苔薄白，脉弦细。处方：玄参20g，浙贝母10g，生牡蛎30g，制首乌20g，枸杞子12g，山萸肉12g，丹参30g，地龙10g，地骨皮20g。水煎服，每日1剂。10月13日二诊：服药10剂后，腰痛、易怒、手足发热均减轻，唯周身结节疼痛不减。上方加穿山甲10g，继服10剂。10月23日三诊：全身结节减小减少，效不更方，上方继服。本方前后稍事加减．共服50余剂，全身脂肪结节完全消失，病告痊愈，随访1年未复发。
按语：痛性脂肪过多综合征，又称德肯综合征，其临床主要特征是：躯干或四肢远端常有多数对称性脂肪结节，皮肤干燥，疲倦无力，神经衰弱，性功能衰退等。中医据脂肪结节症状纳入痰核范畴。痰浊瘀血阻滞经络，不通则痛，该患又兼有明显肝肾亏损，虚火上炎之征。故用消瘰丸，加丹参、地龙、穿山甲祛瘀散结，活血化瘀，加用山萸肉、枸杞、首乌补益肝肾之品以治本。
3．舌血管瘤 《山东中医杂志》(1992，4：26)：某女，40岁。1989年6月6日初诊。患者1年前渐感舌头活动不灵，半年后舌面中心起一紫黑色包块，如栗子大小，压之不痛，质软。某医院诊为血管瘤，行冷冻疗法。术后不慎感染，舌胀满口，痛不欲生。经抗感染，对症治疗后，身体康复。半年后，舌中部又生一白果大小包块，仍去该院检查，诊为舌血管瘤，建议再行冷冻疗法。患者惧怕重现上次后果，要求用中药治疗。现证：舌动作欠灵活，舌中心部有1cm×1cm大小紫黑色包块，质软，重按有微痛。兼有心烦易怒，口干口苦，睡眠不佳，大便干结，小便黄，舌质红，脉弦。处方：消瘰丸化裁，玄参20g，浙贝10g，丹参30g，牡蛎30g，黄连8g，当归12g，赤芍10g，桃仁10g，远志20g，甘草6g。水煎服，每日1剂。上方共服30余剂，血管瘤消失，舌头运动灵活，诸恙悉平，至今未复发。
按语：患者体丰多痰，又兼心火旺盛，火旺血沸，痰血瘀阻，结为瘤体。方中消瘰丸祛痰散结，加赤芍、桃仁、当归等活血化瘀之品，痰消瘀去，疴恙得平。
4．阴茎纤维硬结症 《山东中医杂志》(1992，4：26)：某男，20岁。1990年4月10日初诊。患者阴茎中下段有2．1cm×1．0cm硬结半年，触之微有酸痛。外观皮色不变，勃起时疼痛，阴茎向下弯曲30度，影响性交。病理切片证实为海绵体硬结症。舌苔薄白微腻，脉弦缓。药用消瘰丸加味：玄参20g，生牡蛎30g，浙贝10g，海藻20g，昆布20g，枳实10g，三棱20g，川牛膝16g，土鳖虫10g，水蛭10g。水煎服，每日1剂。药渣煎水局部外洗。10天为1个疗程，休息5天，再行第2个疗程。前后共用药3个疗程，硬结消失，阴茎勃起时，无不适感，病告痊愈。
按语：阴茎纤维硬结症，属瘰疠范畴。本案为气血不畅，痰邪凝聚所致，故用消瘰丸消痰凝，再加海藻、昆布、枳实、三棱、水蛭等行气破血软坚之品，共奏蠲痰行气散结之功。
5．腮腺混合瘤 《山东中医杂志》(1992，4：26)：某男，37岁。左耳下起一硬块，致头颈运动不灵活。1984年6月7日在某地区中心医院手术切除，病理示左腮混合瘤，术后未做任何治疗。1985年10月，左腮下又起一硬块，在济南某医院行手术切除，并化疗。1年后左耳下又起一硬块，因畏惧手术，遂于1986年11月20日来诊。查：左耳下有一山楂大小之硬块，不痛不痒，皮色不变，推之不移，与刀痕处粘连。病理检查为腮腺混合瘤。患者全身无明显不适，外观身体健康，舌质红有瘀斑，苔薄白而腻，脉缓。方以消瘰丸加味：玄参20g，浙贝10g，牡蛎30g，当归12g，赤芍20g，桃仁10g，水蛭10g，海藻20g，半枝莲30g，桔梗10g。水煎服，每日1剂，嘱其服半月后复查。15剂后，病者言无不适感，局部亦无明显变化，嘱继服上方。仍以上方增损，服40剂，硬块开始见消，服60剂，硬块消失。为巩固疗效，上方炼蜜为丸，服用半年，随访5年未复发。
按语：腮腺混合瘤系腮腺区肿瘤。一般为良性，手术多能治愈，但手术不彻底易复发。根据临床表现，病属痰壅血瘀，服用消瘰丸长达半年之久，而收痊愈之效。
【临床报道】
1．肺结核 以月华消瘰汤(月华丸合消瘰丸化裁)治疗肺结核46例。空洞型者26例，浸润型者20例。病灶在一侧者30例，在两侧者16例。主方：牡蛎30g，夏枯草、浙贝母、玄参、白及、天冬、北沙参各15g，百部10g，甘草6g。加减法：吐血，加生地、阿胶(烊)、田三七；阴虚，加百合、麦冬、淮山药；潮热盗汗，加青蒿、地骨皮；血瘀，加当归、丹参、赤芍；纳呆，加鸡内金。40天为1疗程，休息1周，进行下1疗程。3～4个疗程进行复查。结果痊愈26例，显效16例，好转2例，无效2例[1]。
2．流行性腮腺炎 用清瘰丸加味外敷青黛散治疗流行性腮腺炎406例。消瘰丸加味组成：元参15g，牡蛎15g(先煎)，贝母10g，蒲公英10g，连翘15g，花粉10g，虎杖10g，夏枯草10g。咽喉肿痛者，加牛蒡子、桔梗；发热重者，加薄荷、黄芩、板蓝根、龙胆草；肿甚者，加生石膏、芦根；呕吐甚者，加代赭石、竹茹；便秘者，加大黄、玄明粉；结肿不散者，加海藻、昆布；并发睾丸炎者，可酌加川楝子、橘核、龙胆草；嗜睡抽搐者，加服紫雪丹、至宝丹，同时外用自制青黛散(青黛1g，冰片1g，芒硝5g)，用少许凡士林拌匀，涂于局部，外敷纱布，每日1次。经治疗后，单侧发病290例，痊愈186例，显效96例，有效8例；双侧发病116例，痊愈68例，显效36例，有效12例。在1～2天内痊愈者254例，占62．6％；2～3天内显效者132例，占32．5％；4天内有效者20例，占4．9％[2]。
3．附件囊肿 用茯瘰汤(桂枝茯苓丸合消瘰丸化裁)治疗附件囊肿54例。药用：桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、鳖甲、桃仁各12g，玄参、瓜蒌各30g，山慈菇、炮山甲各6g，当归15g，部分病例随证加减。连续用药半个月后妇科检查1次，同时做B超检查，每个月经周期为1疗程。54例患者中有16例配合抗生素常规量治疗。有效病例最短服药14天，最长45天。单纯服用茯瘰丸者38例，其中显效31例，有效5例，无效2例，总有效率为93．68％。配合抗生素者16例，显效11例，有效4例，无效1例。总有效率为93．75％，两组相比较P＞0．05，无显著性差异[3]。
4．肿瘤 应用消瘰丸加味治疗肿瘤38例。其中甲状腺肿瘤12例，其他肿瘤26例(包括上、下肢、胸部、乳腺纤维瘤、腹腔肿瘤、脂肪瘤)。经过穿刺细胞学病理组织检查，B超检查，诊为甲状腺肿瘤7例，乳房纤维腺瘤5例，腹腔肿瘤及脂肪瘤5例。内服方：元参15g，生牡蛎(捣后先煮)30g，贝母10g。阴虚火旺，口燥咽干，重用元参，酌加麦冬、生地、丹皮、赤芍等；痰火较盛，口苦痰黏，重用浙贝母，酌加瓜蒌、海浮石等；肿块坚硬，重用牡蛎，酌加昆布、海藻、鳖甲、夏枯草等；肝气不舒，胸胁胀痛，加入柴胡、白芍、青皮、枳壳等。7天为1疗程，可连服3～7个疗程。外敷方：猪笼草(为猪笼草科植物猪笼草的茎叶)，鲜茎、叶、囊共20g，或干品10g，可随患处部位大小增减用量加入少许冷饭(即大米饭用凉清水冲洗过)，共捣烂成药团。先用清洁的棉布一块盖住肿瘤以保护皮肤，然后将药团敷上，每日1次，结合内服药物，连续敷20天。患者一般用药10天肿瘤有所减小，用药20天肿瘤明显缩小，再连用30天左右肿瘤基本消退。38例中，用药14天肿瘤消退者10例(占26％)，用药21天消退者12例(占32％)，用药35天消退者11例(占29％)，未坚持用药半途而废者3例(占1％)，服药无效2例[4]。
5．慢性咽炎 以消瘰丸加味治疗慢性咽炎52例。基本方：玄参、牡蛎、浙贝、夏枯草、丹参、赤芍、生地各15g，胖大海、丝瓜络各10g，蒲公英30g。兼外感风热，咽部红肿痛重者，加银花、连翘、射干等；咽部阻塞感重者，加郁金、路路通、海浮石等；咽干痛者，加花粉等。同时配合消瘰丸加夏枯草、蒲公英、胖大海、红花等份煎液40ml超声雾化，喷入咽喉局部20～30分钟，10天为1疗程。结果：痊愈2例，占3．85％；显效24例，占46．15％；好转22例，占42．31％；无效4例，占7．69％；总有效率达92．31％。一般治疗3～5天显效，治疗时间最短3天，最长3个疗程[5]。
6．淋巴结结核 用灵鸡蛋方和加味消瘰方治疗淋巴结结核42例。灵鸡蛋方治疗颈淋巴结结核10例，颌下淋巴结结核2例；加味消瘰丸方治疗30例中，颈淋巴结结核26例，颌下淋巴结结核3例，股淋巴结结核2例。灵鸡蛋方：斑蝥16只(去头、足、翅)，炮山甲粉6g，白芷粉3g，鸡蛋4只，肥猪肉100g，为一次剂量。加味消瘰方：浙贝母15g，玄参10g，牡蛎30g，生地15g，瓜蒌皮12g，太子参12g。若偏阴虚者，加地骨皮；偏气虚者，加黄芪；偏热毒者，加蒲公英、连翘。灵鸡蛋方组12例中，治愈、好转各6例；消方组30例，治愈20例，好转8例，两组有效率无显著差异[6]。
7．渗出性关节炎 以消瘰丸加味治疗渗出性关节炎25例，基本方：玄参24g，浙贝母15g，牡蛎30g，远志15g，忍冬藤60g，黄芪90g，川牛膝15g，薏苡仁20g，苍术15g。加减：上肢肿痛者，去川牛膝，加桂枝或桑枝、姜黄；关节肿胀明显，按之有波动感等积液多者，去石斛、远志，加防己、木瓜；兼有热象者，加黄柏。结果痊愈15例，显效8例，无效2例[7]。
8．流行性颌下腺炎 采用消瘰丸为主，治疗流行性颌下腺炎59例，基本方：玄参、大贝母、生牡蛎、半夏、陈皮、板蓝根、僵蚕、夏枯草、白芥子、鹿角霜。随证加减：高热、体温在38．5℃以上，咽部充血，口苦者，加生石膏、柴胡、黄芩；血象偏高，以混合感染为主者，加银花、连翘；后期肿大的腺体缩小偏硬者，加昆布、桃仁、红花。结果全部治愈，疗程最短者3天，最长者9天，平均5天[8]。
9．肥厚性心肌病 消瘰丸加减治疗肥厚性心肌病22例。消瘰丸加减方：西洋参10g，麦冬12g，五味子6g，玄参15g，煅牡蛎30g，川贝母10g，丹参30g，茯苓30g，炙穿山甲10g，三棱15g，三七粉(冲)3g，枳壳15g，甘草5g。辨证加减：胸痛甚者，加郁金、延胡索；痰盛者，去枳壳，加瓜蒌、枳实；阴虚者，加女贞子、旱莲草；阳虚甚者，加附子15g。服药15剂为1疗程(约需15～20天)。治疗期间忌劳累，不宜剧烈运动。22例患者中，服药最短者15天，最长者80天(约70剂)，其中治愈8例，显效10例，有效2例，无效2例，总有效率90．9％[9]。
10．乳腺增生病 消瘰丸加减治疗乳腺增生58例。病程最短1个月，最长8年，平均4．85年；双侧乳腺发病36例，单侧发病22例；轻度增生28例，中度增生22例，重度增生8例。58例中属肝气郁滞型29例，肝郁痰凝型16例，气滞血瘀型13例。基本方药：牡蛎30g，生黄芪12g，三棱6g，蒲公英30g，莪术6g，乳香6g，没药10g，龙胆草12g，玄参20g，浙贝母15g。服药期间嘱保持心情舒畅，避免精神刺激及过度劳累，忌食辛辣油腻及刺激之品。每月复查1次，3个月为1疗程，停药后随访3个月。结果患者均告治愈[10]。
【附方】海藻玉壶汤(《外科正宗》卷2) 海藻 贝母 陈皮 昆布 青皮 川芎 当归 半夏 连翘 甘草节 独活各一钱(各3g) 海带五分(1．5g) 上药用水二盅，煎至八分，量病上下，食前后服之。功用：化痰软坚，消散瘿瘤。主治：瘿瘤初起，或肿或硬，或赤或不赤，但未破者。
有关本方的方源，近年出版的某些教材、辞典等书籍，均注其出处为《医宗金鉴》。考《外科正宗》卷2之海藻玉壶汤刊于明·万历丁巳年(1617年)，而《医宗金鉴》刊行于清·乾隆壬戌年(1742年)，较前者晚125年，且《外科正宗》以前医籍并无此方的记载，故海藻玉壶汤之方源应为《外科正宗》。
此方为肝失条达，气阻痰凝之瘿瘤而设。故方中以海藻、昆布、海带化痰软坚散结消瘿为君。半夏、贝母助君药化其痰滞；连翘消肿散结，兼清散痰郁所化之热，共为臣药。陈皮、青皮行气解郁，使气顺痰消，且陈皮燥湿化痰，以助散结，亦为臣药。当归、川芎调和气血，独活祛风胜湿通络，令风气行则湿浊化，用为佐药。佐使以甘草，既取其与海澡相反相成，以激发药力，又可调和它药。诸药相合，共奏化痰散结，行气和血消散瘿瘤之效。凡服此药，先断厚味、大荤，次宜绝欲虚心。
本方与消瘰丸同为治瘿瘤之方，且均用软坚散结之药，而本方主治以气滞痰凝为主，消瘰丸证以痰火结聚为主，缘于痰则一，彼因于火与痰结，此因于气与痰凝则异。虽化痰散结为共用之法，然海藻玉壶汤消散软坚之力远为消瘰丸所不及，更具行气活血之功，但不似消瘰丸有滋阴泻火之能。
关于本方海藻与甘草。甘草反海藻，两者配伍在“十八反”之列，《儒门事亲》卷14谓：“藻戟芫遂俱战草”。《神农本草经》曾明示：“勿用相恶、相反者。”然经方之祖仲景遣药组方亦有集相恶相反于一方者。如甘遂半夏汤中即甘草与甘遂同用，治留饮。《金匮要略心典》卷中释为：“甘草与甘遂相反，而同用之者，欲一战而留饮尽去，因相激而相成也。”本方甘草与海藻同用，亦取其相激而相成之理，以增软坚散结之功。大量临床资料表明，本方在临证中并没有服后发生不良反应者，且疗效均较满意。当然，古训之“相反”者，临证理当慎重，不可妄为。有关甘草反海藻之说，尚待进一步深入研究其配伍机制。
临床报道，本方化裁可治疗体表良性肿瘤、乳腺增生、脂膜炎、卵巢囊肿、多发性疖病、甲状腺功能亢进等，证属肝失疏泄，气滞痰阻者，多有效益。
参考文献
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