济川煎
(《景岳全书》卷51)
【组成】当归三至五钱(9～15g) 牛膝二钱(6g) 肉苁蓉(酒洗去咸)二至三钱(6～9g) 泽泻一钱半(4．5g) 升麻五分至七分或一钱(1．5～3g) 枳壳一钱(3g)
【用法】水一盅半，煎七八分，食前服。
【功用】温肾益精，润肠通便。
【主治】肾阳虚衰，精津不足。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟
【病机分析】本方证治，其病机在于肾阳虚衰，精津不足，开合失司。肾主五液，司二便。今肾阳虚衰，阳气不运，津液不通，不能布津于大肠，精津不足，肠道失其濡润，均可导致大便秘结不下；肾阳虚衰，温化失职，膀胱气化不利，故小便清长；同时，小便清长又可导致肠津不足，大便秘结，正如《诸病源候论》卷14所云：“肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”腰为肾府，肾主骨髓，肾阳虚衰，精津不足，骨髓不充，故见腰膝酸软；舌淡苔白，脉沉迟均为阳虚之征象。
【配伍意义】本方为肾阳虚衰，精津不足，大便秘结，小便清长，腰膝酸软者而设。根据《素问·三部九候论》“虚者补之”的治疗原则，治宜温肾益精，润肠通便。其配伍意义，是以肉苁蓉为君药，本品性味甘、咸而温，入肾、大肠经，《本草从新》卷1谓其“补命门相火，滋润五脏，……峻补精血，滑大便。”方中用之，温肾益精，暖腰润肠。当归性味甘、辛而温，入肝、心、脾经，《本草纲目》卷1言其“润肠胃”，故用当归养血润肠。牛膝性味苦、酸、平，《本草从新》卷3载其“能引诸药下行……益肝肾”，二药配伍，为臣药。枳壳宽肠下气而助通便。李时珍在《本草纲目》卷36中云：“利肠胃，……大便秘塞，里急后重，又以枳壳为通用。”升麻功擅轻宣升阳，《本草纲目》卷13云：“升麻引阳明清气上升”，清阳得升，浊阴自降，与枳壳相配，使清升浊降，便秘自通；复用泽泻甘淡润降，分泄肾浊，使浊降腑通而便秘得解，以上共为佐药。诸药合用，共成温润通便之剂。需要指出的是：配伍意义启迪最深者，是以肉苁蓉、当归、牛膝温肾益精，养血润肠为主，在温润治本的前提下，考虑到肾虚气化失职，水液代谢失常，以致浊阴不降，故以泽泻入肾泄浊。枳壳降气宽肠，使浊降腑通而大便得下，以增其润下之功；又浊阴不降，因于清阳不升，故少佐升麻升清以降浊，有重要的配伍意义。全方以温肾益精，养血润肠为主，与升清降浊相合，具有欲降先升，寓通于补之配伍特点。正如《景岳全书》卷51所云：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。”
方名“济川”者，乃资助河川以行舟车之义，本方温润之中而寓有通便之功，服之可使肾复精充，五液并行，开合有序，肠得濡润而大便自调，故方名“济川”。
【临床运用】
1．证治要点 本方加减治疗肾阳不足，精津亏虚之便秘证。临床运用以大便秘结，小便清长，腰膝酸软为证治要点。
2．加减法 《景岳全书》方后加减法指出：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”；“虚甚者，枳壳不必用”，皆可供临床参考。
3．本方现代常用于治疗老年便秘、习惯性便秘，以及妇人产后肾气虚弱，大便秘结等属肾虚津亏肠燥者。
【源流发展】本方为明代张景岳方，是温肾益精，润肠通便的著名方剂。《辨证录》卷4之济心丹，推其来源，系从《景岳全书》济川煎发展而来，组成有别，主治亦有发展。方中重用熟地黄二两大补阴水，并加玄参、麦冬、生枣仁、牡丹皮、地骨皮、柏子仁，以滋阴增液，除烦宁心；加菟丝子、巴戟天以阳中求阴，而成滋阴通便，除烦宁心之剂。适用于肾水大亏，大便不通，虚烦不眠，但感热气自脐下直冲于心，便觉昏乱欲绝者。大大丰富了肾虚津亏便秘的治法。目前常用济心丹加肉苁蓉治疗老年高血压、脑动脉硬化伴自主神经功能紊乱而见习惯性便秘者，多有良效。
【疑难阐释】关于方中应用泽泻的意义 本方为治肾阳虚衰，精津不足便秘证的代表方，古今医家均无疑义，唯对应用泽泻历来认识不一。一是泻浊论，如何秀山云：“妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功”(《重订通俗伤寒论》)。现代《方剂学》专著及教材对本方应用泽泻的意义多从此说。如李飞认为：“本方在温润治本的前提下，考虑到肾虚气化失职，水液代谢失常，以致浊阴不降，故以泽泻入肾泄浊”(《中医历代方论选》)；周凤梧亦认为：“泽泻甘淡，气味甚厚，性善下降，以泻肾浊”(《实用方剂学》)；《方剂学》统编教材2版论述“泽泻气味颇厚，性降而润，配合牛膝，俱能引药下行”，与升麻、枳壳相合“有升清降浊之效”；《方剂学》统编教材5版述及泽泻“渗小便而泻肾浊”。二是入肾补虚论，此说源于古代本草对泽泻功用的认识，《神农本草经》卷2载：“养五脏，益气力”，故规划教材《方剂学》则认为方中应用泽泻“甘淡泄浊，又入肾补虚”，作者认为，泽泻补虚之论，并非直接补益，而是以通为补。李时珍对此早有明训，他说：“泽泻，气平，味甘而淡，淡能渗湿，气味俱薄，所以利水而泄下。脾胃有湿热，则头重而目昏耳鸣，泽泻渗去其湿，则热亦随去，而土气得令，清气上行，天气明爽，故泽泻有养五脏、益气力、治头眩、聪明耳之功。若久服则降令太过，清气不升，真阴潜耗，安得不目昏耶?仲景地黄丸，用茯苓、泽泻者，乃取其泻膀胱之邪气，非引接也，古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力，一闢一阖，此乃玄妙，后世不知此理，专一于补，所以久服必至偏胜之害也”；又云：“神农书列泽泻于上品，复云久服轻身，面生光，陶、苏皆以为信然，愚窃疑之。泽泻行水泻肾，久服且不可，又安有此神功耶?其谬可知”(《本草纲目》卷19)。
【方论选录】
1．张介宾：“济川煎，凡病涉虚损而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用，若势有不得不通者，宜此主之。此用通于补之剂也。”(《景岳全书》卷51)
2．王泰林：“济川煎、玉女煎二方，一寓通于补，一寓补于清，皆景岳超出之方也。通灵治变，足可为法。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)
3．何秀山：“夫济川煎注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。”(《重订通俗伤寒论》)
【评议】关于本方的性质，诸医家的认识不尽相同，如张氏认为“此用通于补之剂也”；王氏认为“济川煎、玉女煎二方，一寓通于补，一寓补于清，通灵治变，足可为法”；何氏则认为“夫济川煎注重肝肾，以肾主二便，故君以肉苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也”。因此各家所论本方之性质，说法不同，其义则一，即“用通于补之剂也”。
【验案举例】
1．偏头痛 《新中医》(2002，10：67)：某男，57岁。左侧偏头痛反复发作3月余。脑电图查无异常，西医诊断为血管神经性头痛，服用颅痛定等可暂时缓解。诊见：精神委靡，面色㿠白，大便秘结，小便清长，腰膝痿软，舌淡、苔白滑，脉沉细。中医诊断：头痛。证属肾虚精少，腑气不通。治宜温肾益精，润肠通便，方用济川煎加减。处方：当归、肉苁蓉、熟地黄各15g，怀牛膝、泽泻各9g，升麻、枳壳各6g。3剂后大便通畅，偏头痛明显缓解，他症均有好转，续6剂而愈。
2．耳鸣 《新中医》(2002，10：67)：某女，58岁，有高血压病史，耳鸣反复发作半年，经五官科检查未发现异常。诊见：耳鸣时轻时重，兼见眩晕，腰膝痿软，大便秘结，3～5天1次，小便清长，手足怕冷，舌淡，脉沉细。证属肾精亏虚，腑气不通。治宜温肾益精，润肠通便，方用济川煎加减。处方：当归、肉苁蓉、熟地黄、山药各15g，怀牛膝、泽泻、山茱萸各9g，杜仲、升麻各6g。3剂，每天1剂。药后大便通畅，眩晕、腰膝痿软较前好转，唯耳鸣不减。续服6剂后耳鸣渐少，大便趋于正常，1～2天1次。守方连服2月，诸症消失而愈。随访1年未复发。
按语：上两则病例主症不同，但均有肾虚便结之征，遵景岳：“凡病涉虚损而大便秘结不通……宜此主之，此用通于补之剂也”，以济川煎加减治之，均取得较好疗效。例1偏头痛，患者虽神情委靡，头晕腰瘦，但虚证不甚，以济川煎原方加熟地黄功专温肾益精，润肠通便；例2耳鸣兼见肾精亏虚，3～5天大便1次，故加山药、山茱萸、杜仲温肾益精，润肠通便。
3．癃闭(前列腺肥大所致) 《实用中医内科杂志》(2004，3：217)：某男，78岁，反复尿频、排尿困难3年，伴腰酸背痛、头昏，小腹胀痛，经B超检查诊断为前列腺肥大。近2日小便点滴不出，伴腰骶及小腹胀痛，经西医诊治，导尿及服西药后症状未见明显减轻。刻诊见患者痛苦面容，面色㿠白，舌暗苔白，脉沉细。诊为癃闭，证属肾阳虚，真阳不足，气化不及州都兼瘀血内阻。治宜温阳益气，消瘀利水。药用肉苁蓉15g，当归12g，牛膝15g，泽泻12g，升麻6g，枳壳6g，山甲珠15g，桃仁15g，木通10g，车前子20g，滑石20g。2剂尽已能自行排尿。
4．产后尿潴留 《实用中医内科杂志》(2004，3：217)：某产妇，29岁。产妇于10月13日足月会阴阻滞麻醉下侧剪顺娩出一男婴。10月14日起无法自排小便，曾予膀胱区理疗，新斯的明肌注，停留尿管定期开放，仍不能自排小便。17日来诊：自觉腰酸乏力、背寒、舌淡红、苔薄白、脉细弦。证属肾阳虚，中气不足，治以温肾阳，补气通下。药用肉苁蓉15g，牛膝15g，当归15g，升麻6g，枳壳10g，泽泻12g，桔梗15g，黄芪20g，白术10g，车前子15g，陈皮10g，通草15g。服药1剂可自行排尿，进2剂排尿如常人。
按语：小便通畅，赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺、脾、肾三脏来维持，肾者主水，与膀胱相表里，膀胱职司气化，依赖命门真火的蒸腾，命门火旺，则膀胱水通，反之膀胱之水闭矣。以上两则病案均由肾阳虚气化不利所致，一为肾阳虚，气化不及州都兼瘀血内阻，一为肾阳虚，中气不足，故均以温脾汤加减取效。
【临床报道】
1．肾阳虚型便秘 济川煎加减(肉苁蓉15g，当归10g，怀牛膝10g，枳壳6g，升麻3g，肉桂3g)治疗肾阳虚型便秘40例，对照组口服酚酞片、甲氧氯普胺。结果：治疗组治愈26例，有效10例，无效4例，有效率为90％；对照组治愈16例，有效16例，无效8例，有效率为80％[1]。
2．老年慢性功能性便秘 采用加味济川煎(肉苁蓉10～20g，当归10～20g，牛膝10～15g，升麻3～6g，枳壳6～10g，黄芪20～30g，白术30～60g，生地黄10～30g，玄参10～15g，麦冬10～15g)配合莫沙必利治疗老年慢性功能性便秘86例。结果：治愈62例，有效21例，无效3例，总有效率为96．5％[2]。
3．产后便秘 济川煎加减(肉苁蓉15g，生地黄15g，怀牛膝10g，杏仁10g，紫菀10g，当归10g，白芍10g，何首乌10g，木瓜10g，怀山药15g，枳壳6g，炙升麻3g)治疗产后便秘50例。血虚甚者加阿胶、黑芝麻，气虚甚者加太子参、炙黄芪；燥热甚者加麦冬、玉竹；肾阳虚者加补骨脂、桃仁。结果：治愈20例，显效17例，有效10例，无效3例，总有效率为94％[3]。
4．肿瘤便秘 在化疗同时以济川煎加味(肉苁蓉15g，当归20g，牛膝15g，枳壳5g，升麻3g，大黄5g)治疗肿瘤患者便秘26例。对照组24例只行化疗。结果：治疗组显效20例，有效4例，无效2例，有效率为92．3％；对照组显效12例，有效3例。无效9例，有效率为62．5％[4]。
5．2型糖尿病便秘 济川煎加减(当归20g，牛膝15g，肉苁蓉、升麻、火麻仁各10g，泽泻、枳壳、党参、天花粉、生地黄、知母各12g)治疗2型糖尿病便秘120例。结果：治愈53例，好转57例，无效10例，总有效率为91．6％[5]。
参考文献
[1]范钦平．济川煎加减治疗肾阳虚型便秘40例[J]．北京中医药，2008，27(6)：450-451．
[2]孙韶华，郑素英．中西医结合治疗老年慢性功能性便秘86例临床观察[J]．时珍国医国药，2005，16(11)：1064．
[3]吴如雷．加味济川煎治疗产后便秘50例[J]．吉林中医药，2005，5(11)：40．
[4]高宏，殷东风，张宁苏．济川煎加味治疗肿瘤病人便秘的临床观察[J]．辽宁中医杂志，2007，34(5)：612．
[5]姬云海．济川煎加减治疗老年性2型糖尿病便秘120例[J]．四川中医，2002，20(10)：50．