橘皮竹茹汤
(《金匮要略》)
【异名】竹茹汤(《医学入门》卷7)、陈皮汤(《医学纲目》卷16)、陈皮竹茹汤(《医学纲目》卷16)、竹茹橘皮汤(《中国医学大辞典》)。
【组成】橘皮二斤(12g) 竹茹二斤(12g) 大枣三十枚(5枚) 生姜半斤(9g) 甘草五两(6g) 人参一两(3g)
【用法】以水一斗，煮取三升，温服一升，一日三次。
【功用】降逆止呃，益气清热。
【主治】胃虚有热之呃逆。呃逆或干呕，虚烦少气，口干，舌红嫩，脉虚数。
【病机分析】呃逆之证，有寒、热、虚、实之分。本方所治乃久病或吐利伤中，耗气劫液，虚热内生，胃失和降，气机上逆而致。胃虚有热，其气上逆，则作哕。古之哕者，即今之呃逆是也。虚烦少气，口干，舌质红，脉虚数等，亦为胃中有热之征。
【配伍意义】胃虚宜补，胃热宜清，气逆宜降，故治宜益气清热，降逆和胃为法。方中橘皮辛苦而温，行气和胃以止呃；竹茹甘寒，清热安胃以止呕，二药相伍，既能降逆止呕，又可清热安胃，且用量俱重，共为君药。生姜和胃止呕，为呕家之圣药，助君药以降胃气之逆；人参益气补中，与橘皮相合，则行中有补，同为臣药。甘草、大枣益气补脾养胃，合人参以补中益胃，奠安中土而复胃气之虚，俱为佐药。甘草调和药性，兼作使药。诸药合用，共成降逆止呃，益气清热之功。
本方配伍特点有二：一是甘寒之竹茹与辛温之橘皮、生姜相伍，则清而不寒；二是益气养胃之人参、大枣、甘草与行气和胃之橘皮相合，则补而不滞。
【临床运用】
1．证治要点 本方主治胃虚有热，气逆不降之证。以呃逆频作或呕吐，舌红嫩为使用要点。
2．加减法 若胃阴不足较甚，口干、舌红少苔者，可加石斛、麦冬等以滋阴养胃，或合麦门冬汤加减；胃热呕逆而气虚不显者，可去人参、甘草、大枣，加丁香、柿蒂等以加强降逆止呃之力；若胃热较甚，口渴欲饮，舌红苔黄者，宜加黄连以清泄胃热。
3．本方现代常加减用于治疗妊娠呕吐、幽门不全梗阻呕吐、腹部手术后呃逆不止等辨证属于胃虚有热，胃气上逆的多种疾病。
【使用注意】呃逆、呕吐等属虚寒或实热者，不宜使用本方。
【源流发展】本方由张仲景所创，始载于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》。原文为“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，历代医家根据自己临床运用的体会，对本方理法证治又有不少补充和发展。最早以“胃虚有热”来概括本方治证病机的是明代著名医家张介宾，他在《景岳全书》卷54中说本方是为“吐利后，胃虚膈热呃逆”之证而设；清代医家李文亦赞同张氏之说，指出“此哕逆因胃中虚热气逆所致”(录自《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》卷22)。
后世运用本方时常作如下加减变化：一是再加降逆和胃药以增降逆下气之功，如《类证活人书》卷16将原方生姜减去，改用半夏，治疗妊娠恶阻；《寿世保元》卷3以本方加柿蒂、丁香，治疗胃虚膈热而呃逆者；二是加清热药，本方清胃之药仅竹茹一味，若用于胃热较著之证则力有不逮，《医宗金鉴》卷62在本方中更加黄连，以治胃火上逆气冲，时时呃逆，身热烦渴，口干唇焦者；三是加滋阴药，用于胃阴不足较甚，口渴舌红少苔者，如《麻症集成》卷4加沙参、麦冬，治麻疹胃虚羸瘦，呕逆不已；四是去益气补虚药，用于胃热气逆而中虚不著者，如《温病条辨》卷2之新制橘皮竹茹汤，即本方去人参、甘草、大枣，加入柿蒂降逆而成，用于湿热壅遏胃气致哕。此外，宋代医家严用和在本方中加入茯苓、半夏、麦冬、枇杷叶，被后世称为“济生橘皮竹茹汤”(《济生方》卷2)，其补虚、清热、降逆等功效均较之原方更著。
【疑难阐释】关于本方的药性与适应证 本方药性较为平和，虽有竹茹之寒，但他药皆温，全方合用，几近平性，虽历代注家多谓本方主治胃虚有热之呃，但黄元御、吴谦等只言中虚气逆，未及热也；陈元犀则谓“寒热错乱”，所以本方的适应范围当不限于胃虚有热，凡见胃虚气逆，呕恶哕呃者皆可适用。若热重当需加黄连等，如《医宗金鉴·外科心法要诀》卷62治溃疡，胃火上逆气冲热呃之橘皮竹茹汤；若胃气不虚者，尚可去人参、甘草、大枣，如《温病条辨》卷2的新制橘皮竹茹汤，治“阳明湿温，气壅为哕”。
【方论选录】
1．赵以德：“中焦者，脾胃也。土虚则在下之木得以乘之，而谷气因之不宣，变为哕逆。用橘皮理中气而升降之；人参、甘草补土之不足；生姜、大枣宣发谷气，更散其逆；竹茹性凉，得金之正，用之以降胆木之风热耳。”(《金匮玉函经二注》卷17)
2．吴昆：“呃逆者，由下达上，气逆作声之名也。大病后，则中气皆虚，余邪乘虚入里，邪正相搏，气必上腾，故令呃逆；脉来虚大，虚者正气弱，大者邪热在也。是方也，橘皮平其气，竹茹清其热，甘草和其逆，人参补其虚，生姜正其胃，大枣益其脾。”(《医方考》卷3)
3．魏念庭：“哕逆者，胃气虚寒固矣。亦有少挟虚热作哕者，将何以为治?仲景主之橘皮竹茹汤。橘皮、竹茹行气清胃，而毫不犯攻伐寒凉之忌。佐以补中益气温胃之品，而胃气足，胃阳生，浮越不必留意也。……橘皮竹茹为胃气既虚、复有痰热者立也。”(《金匮要略方论本义》卷17)
4．王子接：“橘皮汤治呕哕，橘皮竹茹汤治哕逆。呕者，张口有物有声；哕者，撮口有声无物。若呕哕四肢厥冷，乃胃中虚冷，阴凝阳滞，主之以陈皮、生姜，辛香温散，开发胃阳，而呕哕自止。若哕逆无寒证，明是胃虚，虚阳上逆，病深声哕，当重用橘皮通阳下气，臣以竹茹清胃中虚火，又不涉寒凉，佐以参、甘、姜、枣奠安胃气，御逆止哕。病有虚实，治有深浅，勿谓病深声哕为难治之候也。”(《绛雪园古方选注》卷中)
5．李文：“哕有属胃寒者，有属胃热者，此哕逆因胃中虚热气逆所致。故用人参、甘草、大枣补虚；橘皮、生姜散逆；竹茹甘寒，疏逆气而清胃热，因以为君。”(录自《医宗金鉴·订正金匮要略注》卷22)
6．吴谦，等：“哕即干呕也。因其有哕哕之声，而无他物，故不曰干呕，而曰哕逆，属气上逆为病也。上逆之气，得出上窍，皆能作声，故肺虚气上逆，则作咳，气从喉出而有咳逆之声，若为邪所阻，则为喘满，故无声也。胃虚气上逆，则作哕，气从咽出而有哕逆之声。若与物凝结，则为痞痛，故无声也，是知气病也明矣。然邪之所凑，正气必虚，故用橘皮、竹茹、生姜以清邪气，人参、甘草、大枣以补正气，则上逆之气自可顺矣。”(《医宗金鉴·订正金匮要略注》卷22)
7．徐大椿：“胃气虚弱，虚热内迫，不能发育而输纳无权，故呃逆不止焉。人参扶元补胃虚，竹茹清热解胃郁，橘皮利气和中，甘草缓中和胃，生姜温胃口，大枣缓脾元也。俾脾胃调和，则虚热自解，而输纳有权，呃逆无不止矣。此补虚解热之剂，为胃虚热呃之专方。”(《医略六书·杂病证治》卷22)
8．陈元犀：“《金匮》以呃为哕。凡呃逆证，皆是寒热错乱，二气相搏使然。故方中用生姜、竹茹，一寒一热以祛之；人参、橘皮，一开一阖以分之；甘草、大枣奠安中土，使中土有权，而哕逆自平矣。此伊圣经方，扁鹊丁香柿蒂散即从此方套出也。”(《金匮方歌括》卷5)
【评议】本方治证，注家多从胃虚有热、胃气上逆立论，但魏念庭与陈元犀则认为是证乃胃中虚寒夹有虚热而致，故“方中用生姜、竹茹，一寒一热以祛之”，两种观点见仁见智，值得进一步探讨。对于本方之配伍作用，诸家皆从降逆和胃，益气补虚加以阐释，或简或详，可相互参阅。
【验案举例】
1．干呕 《柳选四家医案-静香楼医案》：胃虚气热，干呕不便。橘皮竹茹汤加芦根、粳米。
按语：本案胃虚气逆干呕，故以橘皮竹茹汤降逆止呃，益气清热，再加芦根清热止呕，粳米益胃和中，遣方用药丝丝入扣，值得玩味。
2．呃逆 《河南中医》(1995，1：45)：某男，37岁。间歇性呃逆1年，近月余症状加重而就诊。患者体质壮实，略显肥胖，呃呃连声，声高音宏，口干欲饮，便结尿黄，舌红脉弦。呃前曾有情志刺激病史。脉证合参，此系七情郁结，蕴久化火，火逆冲上，扰动膈肌而成。治宜清热和胃，理气止呃。方用陈皮20g，竹茹15g，党参12g，生甘草10g，生姜10g，大黄10g，生白术12g，夏枯草12g，大枣7枚。1剂呃逆大减，3剂症状消失，1年后复发1次，但症状不如前甚，仍以上方治之而愈。
按语：胃热气逆而致呃逆，故予橘皮竹茹汤降逆止呃，清热和胃。腑气不通，则胃气不降，故加大黄泻热通腑，令胃气得以下行；证由七情郁结化火而起，又加夏枯草以清肝泻火。药证相合，应手而愈。
【临床报道】
1．妊娠恶阻 用橘皮竹茹汤加味治疗妊娠恶阻40例，所有患者均经尿妊娠试验或B超检查确诊为早孕，并排除葡萄胎、肝炎、消化道疾病等其他疾病引起的呕吐。方药：陈皮10g，竹茹10g，党参12g，生姜9g，大枣5枚，子芩15g，白术10g，砂仁6g，苏梗10g。经治疗后，治愈25例；好转12例；未愈3例。总有效率88％[1]。
2．胆汁反流性胃炎 将70例胆汁反流性胃炎患者，随机分为两组。治疗组35例予橘皮竹茹汤加味：橘皮、竹茹各20g，党参、生姜、蒲公英各15g，柴胡、半夏、白芍、枳实、郁金各10g，大枣、甘草各6g，采用免煎中药颗粒，每日2剂(早晚各1剂，饭前1小时服)。对照组口服铝碳酸镁片，每次1g，每日3次，餐后1．5小时嚼服。研究过程中，治疗组中有5例未能在治疗后复查而脱落；对照组中有7例脱落。结果治疗组30例，痊愈(临床症状消失，胃镜下胃内无胆汁黏液，胃黏膜充血、水肿消失)3例，显效(临床症状基本消失，胃镜下胃黏膜无胆汁附着，胃黏膜充血、水肿改善)14例，好转(临床症状改善，胃镜下胃黏膜胆汁附着减少，充血、水肿减轻)11例，无效(临床症状无改善或加重，胃镜下无改善，甚至加重)2例，总有效率93．3％。对照组28例，痊愈1例，显效7例，好转14例，无效6例，总有效率78．6％。两组疗效差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组的疗效优于对照组[2]。
3．胃癌放化疗后呃逆 用益胃汤合橘皮竹茹汤治疗胃癌放化疗后呃逆96例，基础方：沙参、麦冬、玉竹、石斛、橘皮、竹茹、柿蒂、乌梅各10g，甘草6g，每日1剂，水煎分2次口服，重者每日2剂，忌食辛辣。随症加减：伴胃痛者加延胡索、白芍、丹参；伴烦躁不安者加珍珠母、酸枣仁；伴便秘者加肉苁蓉、火麻仁、何首乌；伴呕吐者加半夏；伴腹胀痞满者加大腹皮、槟榔。结果96例呃逆全部治愈。一般服药2剂后呃逆有不同程度减轻，多数服药5剂后呃逆症状基本消失，2例服药7剂后呃逆方止。随访月余均未见复发[3]。
4．肾衰竭 以橘皮竹茹汤加味治疗以恶心呕吐、腹胀厌食、头晕嗜睡等为主症的急、慢性。肾衰竭31例。基本方为橘皮、竹茹各10g，红参须、红枣各8g，炙甘草、生姜各5g，法半夏12g，黄芪25g。若为糖尿病者，去甘草，加怀牛膝；尿少者，加白术，茯苓；血压高者，加钩藤；大便结或数日不解者，加生大黄。上药加水500ml，泡30分钟后再煎成180～200ml药液，分4次服。结果治愈12例，好转17例，未愈2例(分别为糖尿病和多囊肾)，有效率为93．5％[4]。
【附方】新制橘皮竹茹汤(《温病条辨》卷2) 橘皮三钱(9g) 竹茹三钱(9g) 柿蒂七枚 姜汁三茶匙(冲) 以水五杯，煮取二杯，分二次温服，不知再作服。有痰火者，加竹沥、瓜蒌霜；有瘀血者，加桃仁。功用：和胃降逆。主治：阳明湿温，气壅为哕者。
本方乃橘皮竹茹汤去补虚之品，再加柿蒂降逆而成，对其加减变化之理，吴瑭释曰：“湿热壅遏胃气致哕，不宜用参、甘峻补，故改用柿蒂。柿成于秋，得阳明燥金之主气，且其形多方，他果未之有也，故治肺胃之病有独胜；柿蒂乃柿之归束处，凡花皆散，凡子皆降，凡降先收，从生而散而收而降皆一蒂为之也，治呃逆之能事毕矣”(《温病条辨》卷2)。本方与橘皮竹茹汤均有理气和胃，降逆清热止呃作用，均可治疗胃中有热，胃气上逆之呃逆证。但本方无益气作用，适用于胃热呃逆而胃气不虚者；而橘皮竹茹汤兼有益气作用，适用于胃热呃逆而胃气虚弱者。
参考文献
[1]吴红．加味橘皮竹茹汤治疗妊娠恶阻40例[J]．黑龙江医药，2007，20(3)：264-265．
[2]姚春，陈国忠，李桂贤，等．加味橘皮竹茹汤治疗胆汁反流性胃炎35例[J]．陕西中医，2009，30(1)：34-35．
[3]李强，杨柳．益胃汤合橘皮竹茹汤治疗胃癌放化疗后呃逆96例[J]．中国中医药信息杂志，2001，8(7)：67．
[4]温水应．橘皮竹茹汤加味治疗肾功能衰竭31例[J]．新中医，1996，(9)：40-41．