桂枝芍药知母汤
(《金匮要略》卷上)
【异名】桂芍知母汤(《沈注金匮要略》卷五)。
【组成】桂枝四两(12g) 芍药三两(9g) 甘草二两(6g) 麻黄二两(6g) 生姜五两(15g) 白术五两(15g) 知母四两(12g) 防风四两(12g) 附子(炮)二枚(6g)
【用法】上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。
【功用】祛风除湿，温经宣痹，养阴清热。
【主治】历节。肢体疼痛肿大，脚肿如脱，身体瘦弱，头眩短气，泛泛欲吐，或发热，舌淡苔白，脉沉细。
【病机分析】本证病机为素体阳虚，风湿流注关节，久郁化热伤阴，筋脉痹阻不通。风湿流注于筋脉关节，气血通行不畅，故肢体疼痛肿大；病久不解，正气日衰，邪气日盛，故身体逐渐消瘦；风邪上犯，则头眩；湿阻中焦，胃气上逆，故泛泛欲吐；湿无出路，流注下肢，则脚肿如脱。病久阴虚生内热，故见发热。舌淡苔白，脉沉细为寒湿之象。
【配伍意义】本方是为历节日久，邪留不去，郁而化热伤阴之证而设，故以祛风除湿，温经宣痹，养阴清热之法。方中以桂枝、附子为君，桂枝辛甘温，归心、肺、膀胱经，《神农本草经》卷上称其能“利关节”，《名医别录》卷1言其“温筋通脉”，《本草纲目》卷34云其“能解肌而风邪去”；附子辛甘大热，归心、肾、脾经，《神农本草经》卷下言其能治“寒湿，痿躄拘挛，膝痛不能步行”，《本草纲目》卷17谓其治“风湿麻痹，肿满脚气”。两药合用能祛风除湿以通脉，温经散寒以助阳。臣以麻黄、防风、白术。麻黄辛微苦温，归肺、膀胱经，《神农本草经》卷中谓其“主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气”。防风辛甘微温，归膀胱、肝、脾经，《本经疏证》卷2认为“防风通阳中之阴，即除湿以绝风之源”。白术苦甘温，归脾、胃经，《神农本草经》卷上谓“主风寒湿痹死肌”，《本草经疏》谓其“除风痹之上药”，三药合用能疏风散寒，祛湿止痛。麻黄、白术与桂枝相配，能发汗、祛表里风湿；白术与附子相伍祛寒湿、止痹痛。佐以知母、白芍和生姜。知母清热滋阴，白芍养血和营，生姜和胃止呕。使以甘草调和诸药，甘草与生姜相配，和胃调中；甘草与白芍相配，缓急舒筋止痛。本方在大队祛风胜湿、助阳行痹药中，配白芍、知母养阴清热，既可制其温燥伤阴之性，又能兼清化燥之邪热，有相辅相成之妙。综观全方，共奏宣痹通经之功，使邪去热解，痹痛得愈。本方具祛风除湿，温经宣痹，养阴清热之功，桂枝、芍药、知母在方中的特殊性，故以其命名，称为桂枝芍药知母汤。
本方配伍特点：寒温并用，以温为主，温经散寒以助阳；攻补兼施，以攻为主，祛风除湿止痹痛；刚柔相济，温燥不伤阴，凉柔不恋邪。
【临床运用】
1．证治要点 本方是以风寒湿邪久羁筋骨，痹阻经脉，损伤正气为主要病机，故临床运用时应以肢体疼痛肿大，身体瘦弱，且反复发作为证治要点。
2．加减法 剧痛难以屈伸，得热痛减，倍加麻黄、附子温经散寒，宣痹止痛；身体关节重着肿胀，遇阴雨加剧者，倍加白术燥湿；湿邪盛者，加薏仁、苍术以化湿邪；湿热重者，重用芍药、知母，加石膏、黄柏等以清热化湿；正虚者，加黄芪益气扶正；有瘀者，加桃仁、乳香、没药以活血祛瘀。
3．本方现代常用于治疗风湿性关节炎、化脓性关节炎、类风湿关节炎、肩关节周围炎、坐骨神经痛及支气管炎、麻疹肺炎、肺心病心衰、植物神经功能紊乱、美尼尔综合征、深部组织炎、痛经、牙痛、关节型银屑病等辨证属风湿痹着，正气受损者。
【使用注意】附子有毒，须先煎半小时，并与生甘草合用，以缓附子的毒性。
【源流发展】本方始见于张仲景《金匮要略》卷上，治“诸肢节疼痛，身体旭羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。此后医家对其主治病证进行了增补，如《皇汉医学》引《类聚方广义》谓其“治风毒肿痛，憎寒壮热，渴而脉数，欲成脓者；治痛风，走注，骨节疼痛，手足挛痛者，兼用蕤宾丸；痘疮其贯脓不足，或过期不结痂，憎寒身热，一身疼痛，而脉数者。”补充了肢节疼痛特征为痛处呈游走性，又增加治疗疮疡和痘疮。《皇汉医学·别论》云“此方用于腰痛，鹤膝风等，又俗称脚气，此方有效”。《古方新用》谓“脚肿疼痛不能履地，足底足背肿胀增厚，压之不凹陷，时好时坏，反复发作者”。对脚肿进一步阐述，并指出此病病程长，反复发作等特点。
此外，后世医家遵仲景之意，或以桂枝芍药知母汤为基本方，根据病情的需要加减化裁，如《外台秘要》卷14引《古今录验方》防风汤即桂枝芍药知母汤去麻黄、桂心易桂枝，减弱走表散寒之功，增强温里通脉之力，治疗里寒较重的“身体四肢关节疼如堕脱，肿按之皮急，头眩短气，温温闷乱欲吐”；或效此方之法，组成新方，运用于中风等病证。如唐·《备急千金要方》卷8小续命汤(麻黄、桂心、甘草、生姜、人参、川芎、白术、附子、防己、芍药、黄芩、防风)，治“中风冒昧，不知痛处，拘急不得转则，四肢缓急，遗失便利。”宋·《太平惠民和剂局方》卷2五积散(白芷、川芎、甘草、茯苓、当归、肉桂、芍药、半夏、陈皮、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴)，治“外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进”。《普济本事方》卷1排风汤(白鲜皮、芍药、桂枝、防风、当归、川芎、甘草、杏仁、白术、茯神、麻黄、独活)，治“中风”。明·《审视瑶函》卷5补阳汤(炙甘草、羌活、独活、人参、熟地、白术、黄芪、茯苓、生地、知母、柴胡、肉桂、白芍、陈皮、泽泻、防风、当归身)，用治眼科“视正反斜症”。清·《类证治裁》卷5薏苡仁汤(薏仁、当归、川芎、生姜、桂枝、羌活、独活、防风、白术、甘草、川乌、麻黄)，治湿痹。从而使本方的运用范围更为扩大。现代临床应用于内、外、妇、五官科等。
【疑难阐释】
1．关于本方君药 《金匮方百家医案评议·桂枝芍药知母汤证案》中指出：“桂枝利关节通血脉，芍药活血止痛，知母下水消肿，共为君药”。李文生在桂枝芍药知母汤方治痹思想研讨一文中，从药物剂量、方名及主证病机分析后，也认为“桂枝、芍药、知母三药在本方中为君药”(《新中医》1991，4：8)。而《历代名医良方注释》指出：“防风、附子祛风通痹，麻黄、桂枝散寒通络，白术、生姜健脾散湿，各药配合为君”。前者以方名、主证定君药，后者以药物配伍功用定君药。笔者认为本方以祛风散寒，除湿通痹的桂枝、附子为君药。
2．关于方中知母的作用 ①知母具有清热养阴之功，入温燥药中，使祛湿而不伤阴，散寒而不助热，对风湿日久，微有化热，或服祛风湿药较多而化燥者，用之有相辅相成之妙。②知母具利水消肿之功。《本经疏证》卷7云：“凡肿在一处，他处反消瘦者，多是邪气勾留水火相阻之候……《金匮要略》中桂枝芍药知母汤，治身体尪羸，脚肿如脱，亦其一也”；又曰：“《本经》所著下水之效，见于除肢体浮肿，而知母所治之肢体浮肿，乃邪气肢体浮肿，非泛常肢体浮肿比矣!”。③知母具益气、消肿、宣痹止痛之功。《本经疏证》卷7谓知母“味苦寒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”。历节一证，邪气久居于关节与局部气血混为一团，胶着变性致关节肿胀变形，内生虚燥之火耗蚀气血。惟知母之苦寒直折其虚燥之火而坚阴化气，促助肺金清肃而活泼一身气化之机，则水精四布，五经并行，津液得以生化故内燥可除，体内胶着变性之处可得润泽，痹阻之气血可得宣通，久居之邪得松动，在阳药推动下可得驱散，故肿大变形之关节可望恢复(《新中医》1991，4：8)。笔者认为知母在方中的作用主要是养阴清热。
3．关于“尪羸”。①行不正的样子；②身体羸瘦。羸：消瘦，瘦弱。尪羸：是指身体瘦弱。《脉经》卷8作“魁瘰”，是形容关节肿大之状。
【方论选录】
1．徐彬：“此言历节病由风湿外邪而兼脾肾俱虚之方也。谓诸肢节疼痛，湿留关节也，因而身体为邪所痹则尪羸。湿从下受，抑或自上注之，总是湿善归下，故脚肿如脱。肾虚夹风，故头眩。卫气起于下焦，肾元既亏，三焦无主，致太阳与阳明相牵制为病，故胃气欲下行，而太阳掣其气在上，太阳欲上行，而胃湿相搏不利，故短气温温欲吐。用桂枝汤去枣加麻黄以助其通阳，加白术、防风以伸脾气，加知母、附子以调其阴阳，谓欲制其寒，则上之郁热已甚，欲治其热，则下之肾阳已痹，故并加之尔。”(《金匮要略论注》卷5)
2．沈明宗：“此久痹而出方也。……乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治。故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，充益五脏之元，麻黄、防风、生姜开腠行痹而驱风外出，知母保肺清金以使治节，《经》谓风寒湿三气合而为痹，以附子行阳，燥湿除寒为佐也。”(《沈注金匮要略编注》)
3．张璐：“此即总治三焦痹之法。头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也。由是观之，当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。然湿多则肿，寒多则痛，风多则动。用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿。防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术，其芍药、生姜、甘草，亦如桂枝汤之和其营卫也。知母治脚肿，引诸药下行，附子以行药势，开痹之大剂也。”(《张氏医通》卷6)
4．尤怡：“诸肢节疼痛，即历节也。身体尪羸，脚肿如脱，形气不足，而湿热下甚也；头眩短气，温温欲吐，湿热且从下而上冲矣，与脚气冲心之候颇同。桂枝、麻黄、防风散湿于表，芍药、知母、甘草除热于中，白术、附子驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆。为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。”(《金匮要略心典》卷上)
5．王泰林：“是方用麻、防、姜、桂宣发卫阳，通经络以驱外入之风寒；附子、白术暖补下焦，壮筋骨而祛在里之寒湿。然三气杂合于筋骨血脉之中，久必郁蒸而化热，而欲束筋利骨者，必须滋养阳明，故又用芍、甘、知母，和阳明之血，以致太阴之液，斯宗筋润、机关利，而脚气历节可平，平则眩呕悉已矣。此为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)
【评议】关于本方证病机，徐氏认为“由风湿外邪而兼脾肾俱虚”；沈氏认为“乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹”；张氏认为“当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病”；尤氏认为“湿热下甚”；王氏认为“湿热外伤肢节”。从本方的药物配伍及功用来看，笔者认为此历节乃由素体阳虚，风湿流注关节，久郁化热伤阴，筋脉痹阻不通而成。
【验案举例】
1．鹤膝风 《重印全国名医验案类编·易华堂医案》：周奠章，年二旬。因远行汗出，跌入水中，风湿遂袭筋骨而不觉。其证始则两足酸麻，继而足膝肿大，屈伸不能，兼之两手战抖，时而遗精，体亦羸瘦，疗治3年罔效，几成废人。诊脉左沉弱，右浮濡，脉证合参，此鹤膝风症也。由其汗出入水，汗为水所阻，聚而成湿，湿成则善流关节。关节者，骨之所凑，筋之所束，又招外风，入伤筋骨，风湿相搏，故脚膝肿大而成为鹤膝风。前医见病者手战遗精，误认为虚，徒用温补，势濒于危。岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用。遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄。溯其致病之由，要皆风湿之厉也。设非驱风去湿，其病终无已时。择用桂芍知母汤。桂、芍、甘草调和营卫，麻黄、防风驱风通阳，白术补土去湿，知母利溺消肿，附子通阳开痹，重用生姜以通脉络，间服芍药甘草汤补阴以柔筋，外用麻黄、松节、芥子包患处，开毛窍以去风湿。处方：桂枝12g，生白芍9g，知母12g，白术12g，附子12g(先煎)，麻黄6g，防风12g，炙甘草6g，生姜15g。外用方：麻黄、松节、芥子各30g，研匀，用酒和调，布包患处。服前方半日许，其脚稍伸，仍照前法再服，半月其脚能立，又服1个月，渐渐能行，后守服半月，手不战，精不遗，而足行走如常，今已20余年矣。
按语：鹤膝风，证见足膝肿大，屈伸不能，肢体羸瘦，此乃风湿袭于筋骨所致。因其兼有手战、遗精，前医误认为虚而投温补，药不对证，病势益剧。易氏指出：“岂知手战者，系风湿入于肝，肝主筋，而筋不为我用；遗精者，系风湿入于肾，肾藏精，而精不为我摄”，为实证有羸状也。选用桂枝芍药知母汤祛风除湿，再配合外治之法，内外兼治，风湿当无地自容矣。
2．历节 《金匮发微》：予尝治一戴姓妇人亲验之。但病因与仲师所举，大有不同。乃知肢节疼痛，仲师特下一“诸”字，正以其所包者广也。盖因此妇妊娠八月，为其夫病求医，抱而乘车，病人身重，将腹中小儿压毙。夫病愈而妻病腹痛，乃求医。医药而堕之，腐矣。妊妇本属血虚，死胎既下，因贫不能善后，湿毒留顿腹中，久乃旁溢肢节，死血与寒湿并居，因病历节，手足拘挛，入夜手足节骱剧痛，旦日较缓，其为阴寒无疑，盖二年矣!予因用原方以每两折为6g，用熟附块12g，2剂不应。二诊改用生附子，汗乃大出。2剂，肢节便可屈伸，足肿亦小，独手发出大泡，有脓有水，将成溃烂。予用丁甘仁法：大小蓟各15g，丹皮30g，地骨皮12g，以清血热。2剂而痂成，4剂而痂脱，遂与未病时无异，以为可无患矣。忽然阴痒难忍，盖湿毒未尽而下注也。予因令其用蛇床子煎汤熏洗，良瘥。未几，入市购物，卒然晕倒，诸恙退而血虚之真象见。予乃用：大熟地30g，潞党参15g，川芎、当归各12g，龙骨、牡蛎各30g。凡20余剂而止，今已抱子矣!
按语：历节，证见手足拘挛，入夜手足骱剧痛，此乃寒湿侵入筋骨所致。妊妇本有血虚，曹氏用桂枝芍药知母汤散寒除湿，以治其实；寒湿除后再调其虚，故收全功。
3．痛痹 《上海中医药杂志》(1983，3：17)：某女，27岁。初诊：7年前曾患心肌炎，现心慌、胸闷、胆怯，两膝关节酸痛较剧，步履乏力，经常咽痛，耳鸣，面萎，易出汗，前天发热，体温38℃，脉细数(92次／分)结代(6～8次／分)。病属气血两虚，风湿入络。治拟益气养心，化瘀通络。处方：炙甘草9g，桂枝6g，赤白芍各9g，制川乌9g(先煎)，知母15g，板蓝根30g，茶树根30g，糯稻根9g，丹参12g。5剂。二诊：前天起膝关节酸痛渐减，现已消失，常感头痛，脉数已减(81次／分)，结代，苔薄腻，舌质淡。原方7剂。三诊：下肢关节疼痛消失，脉细(80次／分)，无结代。处方：炙甘草9g，桂枝6g，赤白芍各9g，制川乌(先煎)9g，知母15g，丹参9g，川芎9g，南星9g。7剂。
按语：本例两膝关节酸痛较剧，脉细数结代。用桂枝芍药知母汤加减，关节酸痛消失，脉数转缓，结代亦消失，疗效满意。
4．化脓性关节炎 《上海中医药杂志》(1983，4：26)：某男，15岁。右膝肿大7个月，外科诊为“化脓性关节炎”。曾抽液5次，共约1000ml，并做针刺治疗月余不效。诊见右膝肿大，膝围38cm，局部酸痛，扪之发热，屈伸不利，行走蹒跚，畏寒，阴天痛重，患肢肌肉略萎缩，苔白润，脉弦。辨证为寒湿流注，气血郁阻。治宜散寒除湿，温经活血。方用桂枝芍药知母汤加味：桂枝10g，炒白芍30g，知母10g，生麻黄6g，炮附子6g，炒白术10g，防风10g，生姜6片，大枣10枚，白芥子10g。煎服10剂后，右膝围缩小至34cm，痛减，屈伸转利。继服10剂，诸症消失，两膝围均为32cm，行走无不适。
按语：本例患病已逾半年，经抽液及针药并治无大效，且肌肉略萎，显系久病虚中挟实证。根据膝肿大、疼痛、畏寒等特点，选桂枝芍药知母汤，疗效显著。
5．植物神经功能紊乱 《上海中医药杂志》(1986，2：34)：某男，38岁。3个月来，每日下午和晚上两手腕关节部、两足胫部以及颈项处自汗。汗时畏风寒，欲衣被。盖之则汗出淋漓，两衣袖、裤脚及衣领等处如被雨淋湿。汗后四肢酸胀而凉，项强。在某医院诊为“植物神经功能紊乱”，服谷维素、止汗片等无效。诊见舌苔白腻，脉濡。证属风湿之邪阻滞经络，气血失调，营卫不固。处以桂枝芍药知母汤加减：桂枝、白芍、生姜、防风、白术、麻黄根、附子、秦艽、大枣各10g，知母6g。煎服完5剂，自汗止，肢酸项强已瘥，但觉周身发痒，此乃气血未充故也。继以益气活血为法，上方去知母、麻黄根、秦艽，加当归10g，黄芪30g，丹参15g，再进5剂，诸症悉除。
按语：此证属风湿之邪阻滞经络，气血失凋，营卫不固，故选桂枝芍药知母汤祛风除湿。因汗多故用麻黄根易麻黄；去甘草加大枣与生姜调和营卫，则汗止、肢酸项强均瘥。
【临床报道】
一、内科
1．风湿性关节炎 以本方为基本方。若关节红、肿、热、痛急性发作者，加金银花、蒲公英、雷公藤、薏苡仁、秦艽、威灵仙；若关节肿痛、麻木不仁者，加寻骨风、防风、海风藤、薏苡仁；若上肢痛重，加重桂枝用量，另加川芎；下肢痛重，加独活、牛膝、木瓜；对顽痹经久不愈者，加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、穿山甲等虫类之品。共治疗30例，结果痊愈(关节红、肿、热、痛或全身发热退尽，血沉和抗“O”均恢复正常，能正常劳动)15例；显效(关节红、肿、热、痛或全身发热基本退尽，血沉或抗“O”恢复正常或略高，能正常劳动)6例；有效(关节红、肿、热、痛减轻，全身时有低热，血沉及抗“O”略高，能适当劳动)5例；无效(关节红、肿、热、痛未减，可有低热，血沉及抗“O”仍偏高)4例而改用其他方法治疗[1]。
2．类风湿关节炎 李氏以本方为基本方。痛甚加徐长卿、玄胡索；风甚加秦艽、独活；湿甚加苍术、薏仁；病久入络加僵蚕、川蝎、三七粉；气虚加黄芪、党参；阴虚加生地、葛根；阳虚加仙灵脾。1个月为1疗程，服2个疗程。共治疗143例。结果临床治愈90例，显效21例，有效23例，无效9例，总有效率为93．71％，临床治愈率为62．94％。其中121例患者类风湿因子(RF)转为阴性，转阴率为84．62％；血沉(ESR)及免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均比治疗前明显下降[2]。张氏以本方为基本方。发热者，加生石膏、薏苡仁；有血虚肢节肿大者，加鸡血藤、鹿衔草、白芷；湿盛关节肿大者，加萆薢、泽泻、汉防己；气虚者，加黄芪。服药后出现胃部不适者，加蜂蜜。服药30剂为1疗程。共治疗32例。结果治愈(临床症状和阳性体征消失，类风湿因子、抗“O”、血沉、全血黏度、血浆黏度、红细胞电泳指标恢复正常)14例；显效(临床症状和阳性体征显著好转，但未全消失，六项化验指标恢复正常)6例；有效(自觉症状好转，阳性体征仍存在，六项化验指标中有五项恢复正常)10例；无效(治疗前后自觉症状、阳性体征、化验检查均无变化)2例。总有效率为93．7％。有效病例平均服药21．6剂[3]。喜多敏明以本方治疗10例RF阳性的类风湿关节炎。服药后4～12个月后测定Lansbury活动性指数和RF。结果Lansbury活动性指数从53．7％±7．9％下降至30．1％±6．0％；RF从(193．4±57．9)μ／ml降至(91．9±37．3)μ／ml，仅1例临床症状缓解[4]。
3．急性痛风 用本方加味，治疗该病45例患者，并与秋水仙碱对照组比较。治疗组采用桂枝芍药知母汤加味；炙桂枝、赤芍、白芍、知母、生麻黄、熟附子、白术、炙甘草、生姜、汉防己。寒盛痛剧者，加制川乌、细辛；湿盛肿甚者，加泽泻，汉防己加量；热盛者，加黄柏、秦艽，知母加量，桂枝、麻黄、附子减量。每日1剂，药渣敷于患处，1周为1个疗程。对照组采用秋水仙碱片口服，首剂1．0mg，其后每小时0．5mg，直至疼痛缓解或出现严重胃肠道反应时，改为维持量0．5mg，每日3次，疗程同上。治疗结果：治疗组45例中，显效11例，占24．44％；好转32例，占71．12％；无效2例，占4．44％，总有效率95．56％。对照组38例中，显效2例，占5．27％；好转35例，占92．10％；无效1例，占2．63％，总有效率97．37％。两组总有效率比较无显著性差异(P＞0．05)，而两组显效率比较有非常显著性差异(P＜0．01)[5]。
4．坐骨神经痛 以本方为基本方。寒重者，加重附子用量；湿重者，加薏苡仁、木瓜、蚕砂；有热者，附子减量或去之，加黄柏；阳虚者，加仙茅、巴戟；阴虚者，去附子或减量，加石斛，天冬、龟甲；气虚者，加黄芪、党参；血虚者，加鸡血藤、首乌、鹿角胶；瘀阻者，加乳没、桃仁、红花、苏木。7天为1疗程，共治疗30例。结果痊愈18例，其中用药1～2疗程的10例，2疗程以上的8例；好转10例；无效2例[6]。用大剂量桂枝芍药知母汤加味治疗原发性坐骨神经痛300例，药用桂枝45g，生白芍80g，黑附片30～60g，知母、苍术、白术、麻黄、防风、干姜、甘草各15g，川牛膝、青皮各30g。痛甚者倍附片量，行走吊痛者白芍加至100g，瘀重加刘寄奴30g。结果治愈264例，占88％，显效30例，占10％，无效6例，占2％，总有效率98％[7]。
二、外科
1．肩周炎 以本方治疗肩周炎40例，基本方：桂枝、麻黄、熟附子各8g，白芍20g，白术、知母、地龙各15g，防风、羌活、姜黄各10g，白花蛇1条(约30g)，蜈蚣2条，全蝎6g，葛根30g。病程较长，痛有定处，舌质瘀黯加苏木、穿山甲；症见血虚者加当归、川芎；气虚者加党参、黄芪；阴虚者加山茱萸、熟地黄；阳虚者加肉桂、干姜。前伸受限明显者加白芷；后屈受限者加柴胡。治愈28例，有效11例，无效1例。总有效率为97．5％[8]。李氏以本方治疗肩周炎31例，药物：桂枝15g，白芍药15g，知母16g，白术15g，防风12g，麻黄10g，附子12g，生姜5片。疼痛遇寒增重，得热则舒，寒邪为著者，生姜易干姜，加羌活、细辛；疼痛剧烈，痛如针刺，且日轻夜重，属瘀血为患者，选加丹参、红花、制没药、制乳香、延胡索、鸡血藤。用药期间停服其他药物。15日为1疗程。结果：治愈28例，占90．3％；好转3例，占9．7％[9]。
2．膝关节骨性关节炎 以本方加独活、牛膝为基本方配合电针治疗膝关节骨性关节炎180例，双膝发病者44例，单膝发病者136例；伴关节畸形者35例，伴关节腔积液者31例。药用：桂枝12g，生白芍9g，知母12g，生白术12g，黑附子(先煎)12g，麻黄6g，防风12g，生姜12g，甘草6g。疼痛不可屈伸者加全蝎、乌蛇、伸筋草、细辛；肿胀沉重者加防己、木瓜、薏苡仁。15天为1疗程。电针疗法取穴以膝关节周围穴位为主。临床治愈96例，有效70例，无效14例，总有效率为92．25％[10]。
3．腰椎间盘突出症 本方加减治疗腰突症37例，药用：桂枝12g，白芍30g，麻黄6g，防风12g，知母10g，制附片(先煎)10g，白术10g，甘草10g，狗脊15g，威灵仙18g，木瓜15g，鸡血藤20g。15天为1疗程。偏寒者，附片加至15g，加入细辛；偏热者，加入石膏，附片减至6g；偏于湿者，加薏苡仁、苍术；疼痛剧烈加入乳香、没药。骨盆牵引：每天2次，每次半小时到45分钟。结果经过2个疗程治疗，治愈18例，占48．6％；好转13例，占35．1％；无效6例，占16．3％。总有效率83．7％[11]。
4．膝关节积液 以本方治疗膝关节积液38例，患者均以膝关节肿痛伴屈伸不利为主症，且浮膑试验明显，为中重度膝关节积液。排除细菌性关节炎积液。基本方：桂枝8g，芍药、知母、防风各10g，附子、生麻黄、甘草各3g，白术12g，生姜3片。热象明显可加用石膏、生地、木通；寒象明显或疼痛较重可加制川乌。结果：治愈32例，有效5例，无效1例，总有效率为97．4％，平均治愈时间4．8天[12]。
5．慢性膝关节滑膜炎 以本方为基本方，肿胀明显者，加苡仁、汉防己、独活；脾肾阳虚者，加川断、牛膝、狗脊。同时配合适当膝关节制动及股四头肌锻炼。15天为1疗程。共治疗48例。结果经治2个疗程后，临床痊愈34例；好转10例；无效4例。总有效率91．7％[13]。
6．腱鞘炎 以本方为主治疗腱鞘炎21例，全部病例均给予桂枝芍药知母汤加味治疗，另以红花油或活络油涂擦患处，每日3次。基本方：桂枝12g，赤芍9g，麻黄9g，白术15g，知母12g，防风10g，附子(先煎)6g，羌活12g，姜黄12g，甘草6g。7天为1疗程，以1疗程为限。若湿热重加薏苡仁、虎杖；瘀血疼痛明显加元胡、三七；便秘加大黄；寒湿明显加威灵仙、细辛。治疗结果，痊愈19例；有效2例。有14例随访1年无复发[14]。
7．梨状肌综合征 用本方加减治疗梨状肌综合征96例，基本方：桂枝10g，麻黄8g，附片10g，白芍12g，白术12g，知母10g，甘草3g，防风6g，桑寄生15g，续断15g，牛膝12g，威灵仙15g。加减法：有外伤史者，加三七末；气虚者，加黄芪；血虚者，加当归；阴虚者，加熟地；阳虚者，加鹿角胶；患肢伸屈不利者，加柴胡。治疗效果：治愈57例，好转32例，未愈7例，总有效率为92．7％，服药时间最短5天，最长35天；症状缓解时间最短3天，最长9天[15]。
8．肌纤维疼痛综合征 以本方治疗肌纤维疼痛综合征34例，处方：桂枝24g，芍药18g，甘草12g，麻黄12g，生姜12g，白术30g，知母24g，防风24g，附子12g。7天为1疗程。嘱患者调整思想情绪，解除焦虑、抑郁、紧张等精神因素。治疗结果：34例中，疗程最短者7天，最长者30天，平均13．8天。显效11例，有效18例，无效5例。总有效率85．29％[16]。
三、皮肤科
关节型银屑病 以本方去附子、麻黄、生姜，加桑寄生、秦艽、青风藤为基本方。病在上肢者，加桑枝；病在下肢者，加牛膝；关节疼痛较剧烈者，加乳香、没药；肿胀明显者，加防己、苍术；关节屈伸不利者，加伸筋草、络石藤。共治疗46例。结果临床治愈(关节疼痛、肿胀消失，活动功能正常，实验室检查正常，皮损完全消失或消退95％以上)5例；好转(关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转，实验室检查有改善，皮损消退50％以上)34例；未愈(关节疼痛、肿胀及实验室检查无变化，皮损消退不足50％)7例[17]。
【实验研究】
1．抗风湿作用 研究表明，桂枝芍药知母汤明显抑制醋酸所致小鼠扭体反应和大鼠棉球样肉芽肿组织增生，降低小鼠腹腔毛细血管通透性，显著抑制AA大鼠原发性足肿胀及继发性关节炎，机制研究表明桂枝芍药知母汤可明显降低AA大鼠炎性组织中PGE2的含量，同时还显著抑制炎症反应时的白细胞游走[18]。
2．对Ⅱ型胶原诱导性关节炎大鼠血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β活性的影响结果表明：桂枝芍药知母汤大、中剂量组均可使大鼠踝关节肿胀程度和关节炎指数明显减少，与模型组比较差异显著(P＜0．01)；同时发现模型组大鼠血清TNF-α含量及IL-1β活性明显升高，治疗组起下调作用，接近正常组水平，与模型组比较差异显著(P＜0．01)。结论： TNF-α、IL-1β异常增高，与RA发病密切相关。桂枝芍药知母汤可以降低CIA大鼠血清中异常增高的TNF-α、IL-1β浓度，从而抑制或控制RA病情发展[19]。
3．对Ⅱ型胶原诱导性关节炎大鼠IFN2γ及L-4水平的影响 按桂枝芍药知母汤原方比例常法水煎浓缩为含饮片4．65g／ml，观察对Ⅱ型胶原诱导性关节炎大鼠IFN2γ及L-4水平的影响，结果：桂枝芍药知母汤能改善CIA大鼠体重变化，降低原发性和继发性足肿胀度，下调CIA大鼠滑膜和血清IFN-γ、L-4水平。结论：CIA大鼠滑膜中IFN-γ、L-4水平均升高，血清中以IFN-γ升高为主。桂枝芍药知母汤抗风湿作用，可能通过下调CIA大鼠滑膜和血清IFN-γ、L-4水平，从而调节Th1／Th2平衡[20]。
4．对免疫性关节炎治疗作用 用本方按经方配药观察用药后动物致炎对侧膝关节滑膜组织病理改变与NF-KB配体的受体或激活因子(RANKL)表达，结果：桂枝芍药知母汤用药4周后，可明显减轻关节肿胀程度，使关节指数减小(P＜0．05或P＜0．01)；病理镜检显示，大鼠膝关节滑膜细胞和纤维组织增生减轻，浸润细胞数减少；滑膜组织RANKL表达下降(P＜0．01)，本实验条件下，本方20．6g／kg剂量时的疗效与MTX相当。结论：桂枝芍药知母汤对免疫性关节炎大鼠的关节损伤有治疗和保护作用，其机制可能与抑制炎症反应并降低RANKL表达有关[21]。
5．对转基因小鼠胶原诱导性关节炎T淋巴细胞增殖的影响 将本方制成药液(含原生药2g／ml)采用HLA-DR4转基因小鼠CIA动物模型，评价造模后桂枝芍药知母汤早期给药对T淋巴细胞增殖的影响。结果：与模型组比较，本方能明显抑制RA转基因小鼠T淋巴细胞增殖(P＜0．05或P＜0．01)。结论：桂枝芍药知母汤有改善RA的病情和症状，抑制T淋巴细胞增殖作用，这可能是本方治疗类风湿性关节炎取得良好疗效的机制之一[22]。
【附方】乌头汤(《金匮要略》卷上) 麻黄 芍药 黄芪 甘草各三两(9g) 川乌五枚(15g) 㕮咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头 上五味，㕮咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，纳蜜煎中更煎之。服七合；不知，尽服之。功用：温经祛湿，散寒止痛。主治：寒湿历节。关节剧痛，不可屈伸，畏寒喜热，舌苔薄白，脉沉弦。或痛痹、脚气、雷头风。
本方川乌与麻黄相配，祛痹止痛之力较著；黄芪与芍药、甘草合用，益气养血，和营缓急，并能制约乌、麻之峻烈。其止痛益气优于桂枝芍药知母汤，但走表散寒之力较弱。
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(吴承艳 吴建红)