桂枝人参汤

(《伤寒论》)

【异名】桂枝加人参汤(《云岐子保命集》卷上)。

【组成】桂枝四两(别切)(12g) 甘草四两(炙)(12g) 白术三两(9g) 人参三两(9g) 干姜三两(9g)

【用法】上五味，以水九升，先煮四味，取五升，纳桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

【功用】解表温里，益气消痞。

【主治】太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者。

【病机分析】太阳病，表不解，理应用汗法解表，若用下法，已属误治，“数下之”，更是一误再误，则表邪不去反伤脾阳，以致脾气虚寒则下利，表邪不去而发热。因屡经泻下，脾阳伤重，运化失职，升降失常，清气下陷，故利下不止；气机阻滞而不利，故心下痞硬。可见本方所治为误下后脾气虚寒而表邪不解的证候。

【配伍意义】本方证为表里同病，表里皆寒的证候，治宜辛温解表，温里益气。方中桂枝辛温以解太阳之表，后下是保全其辛香之气；人参大补元气，助运化而正升降，共为君药。以辛热之干姜为臣，温中焦脾胃而祛里寒。脾阳不足，脾气不运，水湿易生，故佐以白术，健脾燥湿止利。甘草味甘平，《素问·至真要大论》曰：“五味入胃，甘先入脾”，脾不足者，以甘补之，补中助脾，必以为甘剂，故方中重用甘草，益气健脾和中，为佐使之用。诸药配合，使利止痞消，表证亦解。

本方为解表温里，表里同治之剂，但从本方的药物组成分析，是以温阳益气、顾护中阳为主，解表为辅，故所治之证应以里证为重。

【临床运用】

1．证治要点 临床使用本方以身热下利，苔白，脉迟为证治要点。

2．加减法 若虚寒甚者，可加附子以增助阳之力；腹痛者，加白芍缓急止痛；利下不止，加黄芪、升麻等益气升阳止泻。

3．急慢性胃肠炎、慢性结肠炎等属脾胃虚寒或兼外感表证者，均可应用。

【使用注意】本方药性偏于温燥，热证下利及阴虚患者，均不宜使用。

【类方比较】本方与葛根芩连汤均可用于太阳病，误用下法所致的“协热下利”。然葛根芩连汤证为表邪不解，内陷阳明，表里俱热的协热下利，而桂枝人参汤则属表不解而里虚寒，表里俱寒的协热利；故前者治宜辛凉解表，清热止利；后者治宜辛温解表，温里止利。两方虽同属表里双解剂，而一为解表清里，一为解表温里。

【源流发展】本方始见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》，由理中丸作汤剂，加重炙甘草用量，并加桂枝而成。既然以理中丸温中散寒为主，缘何置于太阳篇?因本方之证，是因太阳病误下所致，误下后脾气虚寒利下不止，而表邪又未解，故以理中丸温中散寒止利，加桂枝以解太阳之表，为表里两解之法。

【疑难阐释】若无表证能否用本方?《伤寒论》原文云：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”明确指出，本方所治之证为太阳病表证未除，表里同病的证候。但从本方所用药物分析，人参、干姜、白术、甘草温中散寒止利，桂枝虽为解表药，尚能温中止痛，与参、姜、术、草相合，尤可温中补虚，故应用本方时不必拘泥于表证的有无，对虚寒下利而无表证者，本方亦可用之。

【方论选录】

1．汪昂：“欲解表里之邪，全藉中气为敷布，故用理中以和里，而加桂枝以解表。不名理中，而名桂枝者，到底先表之意也。”(《医方集解·祛寒之剂》)

2．王子接：“理中加人参，桂枝去芍药，不曰理中，而曰桂枝人参者，言桂枝与理中，表里分头建功也。故桂枝加一两，甘草加二两。其治外协热而里虚寒，则所重仍在理中，故先煮四味，而后内桂枝，非但人参不佐桂枝实表，并不与桂枝相杵，宜乎直书人参而不讳也。”(《绛雪园古方选注》卷上)

3．黄元御：“桂枝人参汤，桂枝通经而解表热，参、术、姜、甘温补中气，以转升降之机也。太阴之胸下结硬，即痞证也。自利益甚，即下利不止也。中气伤败，痞与下利兼见，人参汤助中气之推迁，降阳中之浊阴则痞消，升阴中之清阳则利止，是痞证之正法。诸泻心则因其下寒上热，从此而变通者也。”(《伤寒悬解》卷5)

4．沈丹彩：“此与葛根芩连汤同一误下而利不止之证也，而寒热各别，虚实对待，可于此互参之。彼因实热而用清邪，此因虚邪而从补正；彼得芩、连而喘汗安，此得理中而痞硬解；彼得葛根以升下陷而利止，此藉桂枝以解表邪而利亦止矣。”(录自《长沙方歌括》卷4)

5．陈蔚：“太阳外证未除而数下之，未有不致虚者，里虚则外热内陷，故为协热利不止。协，合也，同也。言但热不虚，但虚不热，皆不足以致此也。太阳之气，出入于心胸，今太阳主阳之气因误下而陷于下，则寒水之阴气反居于阳位，故为心下痞硬，可与甘草泻心汤条此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬句互参。方用人参汤以治里虚，桂枝以解表邪，而煮法桂枝后纳者，欲其于治里药中越出于表以解邪也。”(《长沙方歌括》卷4)

【评议】本方名为“桂枝人参汤”，实为理中丸加桂枝。汪昂认为不名理中，而名桂枝，是先表之意。王子接则谓桂枝与理中表里分头建功，所重仍在理中。陈蔚则明确指出，方用人参汤以治里虚，桂枝以解表邪，桂枝人参汤方名之意明也。沈丹彩所论本方与葛根芩连汤的区别，亦很有参考价值。

【验案举例】

1．胃痛 《老中医经验选》：某男，36岁。患者素患胃痛，反复发作，经胃肠钡餐检查，诊为十二指肠球部溃疡。近月来胃脘隐隐作痛，经常发作，以饭后二三小时及夜间尤甚。右上腹部有明显压痛及痞满感，口淡无味，时泛清水，胃纳欠佳，神疲乏力，大便失常，小便较多，脉迟弱，舌质淡白，苔薄白。此为胃虚气寒，治按温中散寒，方用桂枝人参汤：党参15g，白术15g，干姜9g，炙甘草9g，桂枝(后下)12g，3剂，每日1剂。二诊：服上药后，胃痛已止，饮食如常。但停药后胃痛又复发，痞闷喜按，小便较多，脉迟细，舌淡，苔薄白。仍按上法治之，拟第一方减桂枝3g。服药3剂后止痛。以后按上方继续治疗，服至胃痛消失，不再复发。

2．麻疹后期腹泻 《广东中医》(1963，3：40)：某女，3岁许。疹子已收，身热不退，体温39℃，下利日十余次，俱为黄色粪水，脉数无歇止，舌质尚正常。诊断为麻疹后热毒不净作痢，与葛根芩连汤加石榴皮。服后体温反升至39．5℃，仍下利不止，嗅其粪味并无恶臭气。沉思再三，观病孩颇倦容，乃毅改用桂枝人参汤，仍加石榴皮，一服热利俱减，再服热退利止。

按语：案1，患者虚寒之象较著，且胃脘疼痛痞满明显，服用桂枝人参汤，药证相合，应手而效。案2，麻疹后身热下利，初以为热毒不净作痢，用葛根芩连汤治之，不效。细察之，患儿身倦，下利无恶臭气，乃疹后中焦虚寒下利，改用桂枝人参汤后，药中病机，热退利止。

【临床报道】

1．小儿秋季腹泻 用桂枝人参汤加减治疗小儿秋季腹泻595例。其中除99例失水征明显而配合补液外，其余均为单用桂枝人参汤加减治疗。基本方：桂枝5g，红参5g，干姜5g，白术6g，甘草3g，车前子(另包)6g，方中各药量系指1岁小儿的用量，其他年龄酌情加减。口渴甚伴烦躁不安者重用红参，加白芍、乌梅；呕吐甚者重用干姜，加法半夏；腹泻甚而尿少者重用白术、车前子；伴伤食拒乳者加建曲；体温超过38℃者，给西医退热针剂1次，加重桂枝用量。用法：每天1剂，水煎3次，昼2夜1，温服。同时浓熬米汤，少量频频喂服，至痊愈后停止治疗。效果：595例病儿除1例并发高热惊厥，经西医诊断为“脑病”，9例服中药即呕吐而无法继续服药者改用西药治疗外，其余585例全部痊愈。痊愈标准为：热退，呕止，大便成形或便次每天不超过3次，尿量增多，口渴消失，精神转佳[1]。

2．慢性胃炎 用加味桂枝人参汤合艾灸治疗慢性胃炎92例。药物组成：桂枝15g，人参10g，白术10g，干姜10g，甘草12g。伴呕恶泛酸者加半夏12g，白豆蔻仁12g；手足欠温者加制附子10g；纳差甚者加山楂、鸡内金各10g。每日1剂，水煎分早晚2次饭后30分钟后服。10日为1疗程，随症加减连续服用3～6个疗程。艾灸治疗：取穴关元、足三里、太白、陷谷等。隔日1次，5次为1个疗程，连续灸治3～5个疗程。结果：92例中，痊愈48例，显效22例，有效16例，无效6例，总有效率93．48％。[2]

参考文献

[1]解道民．桂枝人参汤加减治疗小儿秋季腹泻595例[J]．河南中医，1993，13(5)：214．

[2]张建功，赵珩．加味桂枝人参汤合艾灸治疗慢性胃炎92例[J]．河北中医，2005，27(9)：679．

(章健)