栀子豉汤
(《伤寒论》)
【异名】栀子香豉汤(《伤寒总病论》卷3)、香豉栀子汤(《伤寒总病论》卷3)、栀子汤(《圣济总录》卷40)、加减栀子汤(《云岐子注脉诀并方》)、栀子豆豉汤(《证治准绳·幼科》卷5)、栀豉汤(《寿世保元》卷2)。
【组成】栀子十四个(9g)(擘) 香豉四合(6g)(绵裹)
【用法】上以水四升，先煮栀子，得二升半，纳豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。
【功用】清宣郁热，除烦止躁。
【主治】伤寒汗、吐、下后，虚烦不得眠，甚者反复颠倒，心中懊{■01}，胸脘痞闷，饥不能食，舌苔薄黄腻，脉数。
【病机分析】本方证的病机，为汗、吐、下后余热未尽，热扰胸膈。烦者，心烦也，为热扰于心所致。“烦”字前冠以“虚”字，借以说明病变性质，“虚”非指正气之“虚”，乃是与有形之“实”邪相对而言。表邪入里，若与有形之物，如水、痰饮、宿食等相互搏结，则形成实证，比如热邪与痰水相结的结胸及燥热与宿食、燥屎相结的阳明腑实证等，均有心中懊{■01}或烦躁的见证，这是实性之烦，而非虚烦。本条之烦，虽因热邪内陷，但并未与有形之物相结，只是无形之邪扰乱胸膈而蕴郁不去，所以称为“虚烦”。虚烦虽无实邪，但却有火热之郁，火热之邪蕴郁胸膈，郁而不伸，其轻者，心烦不得眠，其重者，必反复颠倒，心中懊{■01}；胸脘痞闷为滞塞不通的自我感觉，反映了火郁之邪影响了气机运行，胃热则饥，气滞则不能食，今热郁而气滞，故饥不能食；脉数为有热，舌苔薄黄而腻，表明邪已去表入里，热郁而气滞。总之，本证病性为热，病位在胸膈，病机为余邪未尽，郁热阻滞。
【配伍意义】本方组方的出发点是清泄胸膈间无形邪热。方中栀子苦寒，入心、肝、肺、胃、三焦经，长于清泄郁热，解郁除烦，又可导火下行，降而不升。“泻心肺之邪热，使之屈曲下行从小便出，而三焦郁火以解”(《本草备要》卷2)。豆豉辛甘，其气味轻薄，入肺、胃经，善于解表宣热，又能和胃气。《本草备要》卷4谓其“宣热，解表除烦……调中下气”。两药相伍，降中有宣，组方巧妙，药少力专，为清宣胸膈郁热之良方。
原方中栀子仅注明“擘”，未言炒用，可见是用生品，取其清热之功用；豆豉后入，意在取其轻清香透，宣散郁热。如此而用，内寓深意。
【临床运用】
1．证治要点 使用本方以虚烦不得眠，心中懊{■01}，舌苔薄黄腻为证治要点。
2．热郁气滞较甚，可加郁金、瓜蒌、枳壳等理气开郁；热甚加连翘、黄芩以清透邪热；湿热郁阻，可加厚朴、石菖蒲以化湿理气；郁火疼痛可合金铃子散以理气止痛；呕恶加竹茹、半夏和胃止呕。
3．本方现代常用于治疗神经官能症、食管炎、胃溃疡、胆囊炎等属热郁胸膈者。
【使用注意】方中豆豉应后下。素有脾虚便溏者，慎服本方。
【源流发展】本方为张仲景所创，在仲景书中凡八见。一是《伤寒论》“太阳病篇”的第78、79、80、83条，“阳明病篇”的第226、231条，“厥阴病篇”的第374条；二是在《金匮要略》“呕吐哕下利病篇”的第44条。张仲景还在栀子豉汤的基础上衍化出以下7首方剂：原方加甘草益气和中，名栀子甘草豉汤，治疗热扰胸膈兼少气者；原方加生姜辛散止呕，名栀子生姜豉汤，治疗热扰胸膈兼呕吐者；原方去豆豉，加厚朴、枳实行气除满，名栀子厚朴汤，治疗热扰胸膈兼腹满者；原方去豆豉，加干姜温中散寒，名栀子干姜汤，治疗热扰胸膈因医误下损伤中阳者；原方去豆豉，加黄柏、甘草，名栀子柏皮汤，有清热祛湿退黄之功，治疗热重于湿的黄疸；原方加枳实行气宽中，名枳实栀子豉汤，治疗大病瘥后劳复者；原方加大黄、枳实泄热消积，名栀子大黄汤。治疗嗜酒积热蕴湿，内结胃腑，上扰胸膈，发为黄疸。后世医家对栀子豉汤的临床运用范围又有所扩大。如晋·《肘后备急方》卷2治疗霍乱吐下后，心腹烦满；明·《普济方》卷133治疗感冒发为寒热，头痛体痛；《证治准绳·幼科》卷5治疗小儿痘疹，虚烦惊悸不得眠。而后世医家加减化裁栀子豉汤另组新方，如：晋·《外台秘要》卷2引《范汪方》于原方加桂心、麻黄、大黄，名栀子汤，兼可温中散邪，泻下消食，治疗伤寒愈后，饮食劳复；《医心方》卷20引《深师方》于原方加黄芩，亦名栀子豉汤，有解散石毒之功，治疗服石，口中伤烂，舌痛；宋·《伤寒总病论》于原方加石膏，名栀子石膏香豉汤，则辛凉清泄之功较胜，治疗伤寒劳复如初，自汗出，脉浮滑，烦躁甚者；清·《伤寒大白》卷3以本方合小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌霜)，兼能化痰开结，名栀子豆豉陷胸汤，治疗食滞中焦，兼有痰凝，以致懊{■01}者。《伤寒来苏集》卷3谓栀子豉汤“既可以祛邪，又可以救误，上焦得通，津液得下，胃气因和耳”。说明了栀子豉汤有和解枢机，宣通上下，和调内外的治疗机制。叶桂深知其义，他以丰富的实践经验，对栀子豉汤的具体运用达到了得心应手，左右逢源的境地。从《临证指南医案》叶氏运用该方治疗的37个医案来看，既用于外感病如风温、暑湿、秋燥等；又用于杂病如眩晕、脘痞、心痛等；气分郁热证用之，嗽血、吐血证也用之；上中焦病用之，下焦病也间用之，甚至邪热弥漫上中下三焦病也用之。叶氏在应用本方时，每佐入一些微苦微辛的药物，如杏仁、瓜蒌皮、郁金之类，这样，不仅扩大了该方的应用范围，而且增强了该方的功用，从而提高了临床疗效。
【疑难阐释】关于服本方后“得吐”的问题 考仲景书中，栀子豉汤方后注云：“得吐者，止后服。”因此，后世医家围绕本方是否属于涌吐剂，说法颇多，论述不一。有认为本方属于涌吐剂者，如成无己、方有执、王子接、柯琴等。柯琴曰：“栀子苦能泄热，寒能胜热……豆形象肾，制而为豉，轻浮上行，能使心腹之浊邪上出于口，一吐而心腹得舒，表里之烦热悉除矣”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下)。有认为本方不属于涌吐剂而属于清热剂者，如汪琥、汪绂、陈元犀等。汪琥曰：“栀子豉汤仲景虽用以吐虚烦之药，余曾调此汤与病人服之，未必能吐，何也?盖栀子之性苦寒，能清胃火润燥；豉性苦寒微甘，能泻而兼下气调中，所以其苦未必能使人吐也”(《伤寒论辨证广注》卷4)。
以上两种认识，虽各言其理，但均不够全面。考仲景原意，本方并非属涌吐剂，但不能否定服本方后有“得吐”现象。从立法用意来看，仲景组方的出发点是清泄胸膈间无形邪热，没有催吐的目的与动机，所以在条文中没有像瓜蒂散证那样指出“当吐”之类的明确论述，而仅言“得吐，止后服”。亦即提示医家，有的患者服药后可能出现呕吐现象。但到底是否涌吐，则取决于病证、病势。从病位、病机上看，栀子豉汤证是汗、吐、下后，余热未尽，蕴而不宣，留扰胸膈而见“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊{■01}”之症。此时的“虚烦”，并非因汗、吐、下后致虚，而是与实烦相鉴别。此时的病势，是邪热壅于胸膈。栀子豉汤是为清泄胸膈间无形邪热而设，服药后不吐者是药能胜邪，邪热从内而得清解；服药后吐者，则是药与邪争，病势向上，正气得伸，祛邪外出而吐，吐后则邪热外泄，病证自解。故方后云：“得吐者，止后服。”
【方论选录】
1．成无己：“《内经》曰：其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。治伤寒之妙，虽有变通，终不越此数法也。伤寒邪气自表而传里，留于胸中，为邪在高分，则可吐之是越之之法也。所吐之证，亦自不同。如不经汗、下，邪气蕴郁于膈，则谓之膈实，应以瓜蒂散吐之。瓜蒂散吐胸中实邪者也。若发汗、吐、下后，邪气乘虚留于胸中，则谓之虚烦，应以栀子豉汤吐之。栀子豉汤吐胸中虚烦者也。栀子味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴。涌者，吐之也，涌吐虚烦，必以苦为主，是以栀子为君。烦为热胜也，涌热者，必以苦；胜热者，必以寒，香豉味苦寒，助栀子以吐虚烦，是以香豉为臣。《内经》曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其所以为治，依而行之，所谓良矣。”(《伤寒明理论》卷4)
2．柯琴：“栀子苦能泄热，寒能胜热，其形象心，又赤色通心，故主治心中上下一切证；豆形象肾，又黑色入肾，制而为豉，轻浮上行，能使心腹之浊邪上出于口，一吐而心腹得舒，表里之烦热悉除矣。所以然者，二阳之病发心脾，以上诸症是心热，不是胃家热，本论所云有热属脏者，攻之，不令发汗之谓也。……夫栀子之性，能屈曲下行，不是上涌之剂，惟豉之腐气，上蒸心肺，能令人吐耳!观瓜蒂散必用豉汁和服，是吐在豉而不在栀也。”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷下)
3．王子接：“栀子豉汤为轻剂，以吐上焦虚热者也。第栀子本非吐药，以此二者生熟互用，涌泄同行，而激之吐也。盖栀子生则气浮，其性涌，香豉蒸窨熟腐，其性泄，涌者宣也，泄者降也。既欲其宣，又欲其降，两者气争于阳分，自必从宣而越于上矣。余以生升熟降为论，柯韵伯以栀子之性屈曲下行，淡豉腐气上蒸而为吐，引证瓜蒂散之吐，亦在于豉汁。吾恐瓜蒂亦是上涌之品，吐由瓜蒂，非豉汁也。存之以俟君子教我。”(《绛雪园古方选注》卷上)
4．汪绂：“此二物一赤一黑，能交心肾而济水火，本非吐药，实以平膻中余热之正治也。但邪热在上，当令之微吐而出耳，急服之则吐矣。今以此为吐剂，则非也。”(《医林纂要探源》卷7)
5．陈元犀：“愚每用此方，服之不吐者多，亦或有时而吐，要之吐与不吐，皆药务胜病之效也。其不吐者，所过者化，即雨露之用也；一服即吐者，战则必胜，即雷霆之用也。方非吐剂，而病间有因吐而愈者，所以为方之神妙。栀子色赤象心，味苦属火，性寒导火热下行。豆形象肾，色黑入肾，制造为豉，轻浮引水液之上升。阴阳和，水火济，而烦热、懊{■01}、结痛等证俱解矣。”(《长沙方歌括》卷3)
6．张秉成：“栀子色赤入心，苦寒能降，善引上焦心肺之烦热屈曲下行，以之先煎，取其性之和缓；豆豉用黑豆蒸窨而成，其气香而化腐，其性凉而除热，其味甘而变苦，故其治能除热化腐，宣发上焦之邪，用之作吐，似亦宜然，且以之后入者，欲其猛悍，恐久煎则力过耳。”(《成方便读》卷1)
【评议】本方为治邪热内郁胸膈而致虚烦不眠、心中懊{■01}的常用方剂。从配伍分析，以栀子之苦寒清热，合以宣散之豆豉，则清中有透，具有清宣郁热之长。从上述方论可以看出，诸家对本方的立意观点不尽相同，因仲景用法后有“得吐者，止后服”语，方中香豉在涌吐剂瓜蒂散中也曾应用，所以某些医家将此方看作“吐剂”，而另一些医家则认为本方并非为吐剂。其中，陈元犀所论，见地颇高。汪绂认为本方非吐剂，未免过于绝对，盖亦有服本方后呕吐者。柯琴、王子接皆认为本方属吐剂，其误已辨析于“疑难阐释”项，不再一一具述。以上二家之方论纵有发微，因立论已误，亦不足观矣。
【验案举例】
1．伤寒懊{■01} 《名医类案》：江应宿治都事靳相庄患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息之状。医者不知何证，迎予诊视日：懊怫郁证也。投以本汤一剂，十减二三，再以大柴胡汤下燥屎，怫郁除而安卧，调理数日而起。
按语：病者伤寒十余日，此时邪已去表入里，身热无汗，则邪不得外泄，蕴郁胸膈，郁而不伸，故怫郁不得；非躁非烦，非寒非痛致，有时发一声如叹息之状，是热郁而气滞，因而诊为懊怫郁证。投以栀子豉汤一剂，十减二三。因病未尽愈，虑其兼有燥屎，故再以大柴胡汤下之，邪尽去而愈。
2．虚烦 《陕西中医学院学报》(1987，1：62)：某男，71岁。行泥路跌倒，X线摄片显示左股骨粗隆下骨折，骨折远段向外向上移位。诊为左股骨粗隆下骨折。入院后按骨折初期辨证论治，内服中药及对症处理。患者于牵引术后20天自觉胸中烦热，神不守舍，躁动不宁，自用冷水袋于胸部及胃脘部冷敷。查体：体温36．5℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压140／80mmHg，骨牵引装置完好，牵引进针处无感染及渗液，心肺检查未见异常，腹软无压痛，肠鸣音正常，舌质淡红，苔薄白，脉虚弦，给予补液并应用抗生素治疗4日，诸症未减。依脉症改投栀子豉汤加味：栀子9g，淡豆豉9g，牛膝9g，夏枯草9g，甘草6g。服1剂后诸症大减，进退加减再投3剂，诸症消除。
按语：栀子豉汤功在透邪泄热，除热解郁，治发热，心烦不眠，胸闷不舒，虚邪客于胸中的虚烦症，本病虽不像经文中所述：“下利后，更烦……”但其热较甚，以至于用冷水袋冷敷，因系高龄患者，素体衰弱，加之伤筋动骨，必有瘀血，瘀而化热，客于胸中，而现胸中烦热，躁动不宁。故用栀子豉汤加味治疗收到良好的效果。
3．鼻衄 《新中医》(1985，3：46)：某女，73岁。近10天来，每天上午10～11时自觉心烦，胸中如有物塞，随后鼻出鲜血淋漓，约半小时许心烦退，胸闷减，则鼻血止。经治疗数天未效而来诊。症见：鼻衄血色鲜红，饮食及二便正常，舌质红，苔薄黄，脉弦稍数，证属邪热内扰胸膈，伤及血络，迫血妄行。治宜清热除烦，凉血止血。处方：炒栀子、淡豆豉各15g，白茅根10g。服药2剂而血止。
按语：定时鼻衄较为少见。此例血出、血止与心烦、胸内如有物塞之感有关，提示鼻衄系邪热内扰胸膈，伤及血络，血被热迫所致。故投本方加白茅根而热除血止。
4．小儿夜啼 《新中医》(1985，3：46)：某男，11个月。入夜则躁动不安，啼哭1周余。曾经他医用导赤散等治疗无效，因而来诊。小儿除上述症状外，伴有纳减，大便正常，小便赤而异臊，舌质红，苔薄黄，指纹紫红。此属热扰胸膈证，治宜清热除烦。处方：山栀子4g，淡豆豉8枚。2剂诸症消失。
按语：患者系婴儿，不会诉说，医者难知其患懊{■01}证，但联系到他医用导赤散无效，小便赤而异臊，舌红，苔薄黄等一派热象，且入夜则躁扰啼哭，应视之为热扰胸膈之虚烦懊{■01}证，故投本方获效。
【临床报道】
1．神经衰弱 栀子豉汤加减治疗神经衰弱106例，辨证加减：肝阳上亢，灼伤心神型加龙胆、生地黄；心脾两虚，气血不足型，加甘草、人参、茯苓、白术；心肾不交，虚火妄动型，加生地黄、何首乌、牡丹皮。结果：痊愈55例，显效33例，好转15例，无效3例，总有效率为97．3％[1]。应用栀子豉汤加减治疗43例虚烦不寐患者。结果：显效(睡眠显著改善，入睡时间小于0．5小时，每夜持续睡眠时间超过7小时)34例，占79．1％；有效(睡眠较前好转，每夜有4～6小时睡眠，心烦减轻)7例，占16．3％；无效(仍有心烦少寐)2例，占4．6％。有效率为95．4％[2]。
2．食管炎 用栀豉陷胸汤治疗食管炎25例，病程最短半个月，最长3年，均有胸骨后灼痛，进食吞咽时加剧，伴有不同程度的嘈杂，其中兼有恶心欲吐者6例，剑突下压痛者5例，肩痛者3例，苔黄腻者19例。方药组成：生山栀、淡豆豉、制半夏各10g，川黄连5g，全瓜蒌30g。胸痛重者加枳实；呕吐恶心者加竹茹。结果：疼痛全部消除，饮食如常者为临床治愈，共23例；疼痛缓解者为好转，计2例[3]。将反流性食管炎患者184例随机分为治疗组和对照组，分别给予栀子豉汤加味(栀子、淡豆豉、丹参各10g，蒲公英、茯苓各15g。连服1个月)和质子泵抑制剂的奥美拉唑，对照比较其疗效、症状体征的变化。结果：治疗组愈显率为91．3％，总有效率为92．3％，治疗组明显优于对照组(P＜0．01)[4]。
参考文献
[1]任义．栀子豉汤加减治疗神经衰弱106例疗效观察[J]．河北中医，1985，(2)：14．
[2]卢雨蓓．栀子豉汤加味治疗不寐43例[J]．河南中医，2005，25(3)：38．
[3]沈祖法．栀子陷胸汤治疗食道炎[J]．福建中医药，1982，(2)：14．
[4]陈芳瑜．栀子豉汤治疗反流性食管炎184例临床观察[J]．海峡药学，2004，16(5)：132-133．