柴胡达原饮
(《重订通俗伤寒论》卷2)
【组成】柴胡一钱半(4．5g) 生枳壳一钱半(4．5g) 川朴一钱半(4．5g) 青皮一钱半(4．5g) 炙甘草七分(2．1g) 黄芩一钱半(4．5g) 苦桔梗一钱(3g) 草果六分(1．8g) 槟榔二钱(6g) 荷叶梗五寸(10～15g)
【用法】水煎服。
【功用】透达膜原，祛湿化痰。
【主治】温疫痰湿阻于膜原证。间日发疟，胸膈痞满，心烦懊{■01}，头眩口腻，咯痰不爽，苔白粗如积粉，扪之糙涩，脉弦而滑者。
【病机分析】膜原外通肌腠，内近胃腑，为三焦之门户，居一身半表半里之位。温疫之邪，从口鼻而入。邪在半表半里，出入营卫之间，正邪相争之时，则疟疾发作，发有定时；邪阻膜原，则三焦气机失畅，积湿酿痰，故见胸膈痞满；气机被郁化热，湿郁热伏于里，内扰心神则见心烦懊{■01}，内阻清阳则头眩；痰湿内郁于肺则咯痰不爽，苔白粗如积粉，扪之糙涩，脉弦而滑者，均为痰湿阻于膜原之征。
【配伍意义】本方主治间日疟者，系瘟疫痰湿所致，但湿重于热。此时邪不在表，忌用发汗，胃腑不实，不宜攻下。正如叶桂所说：“温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解”(《外感温热篇》)。所以在治疗上宜开达膜原，祛湿化痰。本方以柴胡、黄芩为君，透表解热以疏达膜原气机，“为外邪之在半表半里者引而出之，使达于表而外邪自散”(《本草正义》卷2)；而且黄芩清热泻火以降泄膜原郁热，“得柴胡退寒热”(《本草纲目》卷13)，两者是为和解半表半里之邪的重要药对。配伍枳壳、厚朴、草果行气燥湿，消痞除满，草果尚能截疟祛痰，以宽畅中焦，均为臣药。佐以青皮、槟榔下气散结，以疏利上焦。桔梗宣肺化痰，《重庆堂随笔》卷下谓其“开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也”；荷梗升清透邪，二药合用，以开宣上焦，亦为佐药。甘草调药补中，是为使药。总之，该方的配伍特点是，透表清里，宣上畅中疏下，使膜原开达，表里和解，三焦通利，则邪祛热清，湿化痰消，疟自缓解。
【类方比较】本方与截疟七宝饮、清脾饮均为治疟名方，三方皆有厚朴、青皮、草果、甘草等理气化痰燥湿之品，但特点各异。其中柴胡达原饮又增柴胡、黄芩、枳壳、桔梗、槟榔、荷梗几味，透解开达疏利之功较强，善治温疫痰湿伏于膜原之间日疟，但湿重于热；截疟七宝饮配伍常山、陈皮、槟榔三药，截疟力胜，并无清热作用，主治痰湿疟疾而体质壮实者；而清脾饮配合柴胡、黄芩、半夏、白术、茯苓数药，擅于和解清热，邪正兼顾，对于痰湿化热之疟颇为适宜，体质较弱者亦可选用。
【临床运用】
1．证治要点 本方是治疗邪伏膜原、湿遏热伏而湿重于热的常用方剂，以寒热往来、胸膈痞满、苔白粗如积粉、脉弦滑为辨证要点。
2．现代应用于疟疾、流感及不明原因的发热、慢性肝炎而症见寒热往来、胸膈痞满、苔白粗如积粉、脉弦滑等。
【使用注意】湿郁热伏、热重于湿者不宜使用本方。原书云：若湿已开，热已透，相火炽盛，再投此剂，反助相火愈炽，适劫胆汁而烁肝阴，酿成火旺生风，痉厥兼臻之变矣。用此方者宜慎之。
【源流发展】本方出自《重订通俗伤寒论》，由吴又可《温疫论》卷上的达原饮化裁而来。吴氏观察到当时流行温疫病的初起证候，既不同于一般外感表证，又无里证，而表现为憎寒壮热、脉不浮不沉而数等，为了说明此类证候的病变部位，提出了“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《内经·疟论》所谓‘横连募原’者也”(《温疫论》卷上)。当其初起，邪气深伏，盘踞膜原，表里形证未见，汗下皆非所宜，唯与宣疏一法，化其伏邪方宜。达原饮以槟榔、厚朴、草果疏利宣泄，破结逐邪，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原。更配黄芩清泄里热，甘草和中解毒；加知母滋阴，芍药和血，既助清热之力，又防辛燥伤津。诸药合用，共成达原溃邪之功。然达原饮以槟、朴、果为主，药多温燥而透邪不足，又有知、芍之滋腻，对于湿遏热伏以湿为主者，恐非所宜。后俞根初在此方基础上增柴、荷之透泄，去知、芍之阴柔，更添青、桔、枳之理气。“以柴、芩为君，以柴胡疏达膜原之气机，黄芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上，朴、果疏中，青、槟达下，以开达三焦之气机，使膜原之邪，从三焦而外达肌腠也。佐以荷梗透之，使以甘草和之。虽云达原，实为和解三焦之良方。较之吴氏原方，奏功尤捷”(《重订通俗伤寒论》)。由上可以看出，俞氏借用了吴氏疟伏膜原的概念，创制了以达原饮为基础而又有所发展的柴胡达原饮，变化有以下几个方面：①君药的改变。达原饮以槟榔、厚朴、草果为君，重在理气化浊破结；柴胡达原饮以柴胡、黄芩为君，透邪外达、清解疟邪更佳。②配伍上的改变。吴氏方以清热滋阴的黄芩、白芍，防辛燥伤津可矣；俞氏方在配伍上更强调开达三焦气机，在原有的槟榔、厚朴、草果基础上，去知母、白芍之滋腻，加枳壳、桔梗、青皮之开达，更加荷梗一味，则清透益胜。
【疑难阐释】关于膜原的概念。有关膜原的最早论述见于《内经》。《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”杨上善说：“肠胃皆有募有原……大肠募在天枢齐左右各二寸，原在手大指之间。小肠募在齐下三寸关元，原在手外侧腕骨之前完骨”(《黄帝内经太素》卷27)。吴又可根据膜原的部位和形质，提出了膜原的病理变化，曰：“病疫之由……邪自口鼻入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”(《温疫论》卷上)。综观以上论述，对于膜原的解释说法不一。后世医家多遵吴氏之说，认为膜原学说是吴又可引申《内经》有关的论述，创造性地应用于温疫病诊治之产物，膜原的部位在半表半里，是温疫病相对稳定的病变部位[1]。
【方论选录】何秀山：“《内经》言‘邪气内薄五脏，横连膜原’。膜者，横膈之膜，原者，空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。凡外邪每由膜原入内，内邪每由膜原达外。此吴又可治疫邪初犯膜原，所以有达原饮之作也。今俞氏以柴、芩为君者，以柴胡疏达膜原之气机，黄芩苦泄膜原之郁火也。臣以枳、桔开上，朴、果疏中，青、槟达下，以开达三焦之气机，使膜原伏邪，从三焦而外达肌腠也。佐以荷梗透之，使以甘草和之。虽云达原，实为和解三焦之良方。较之吴氏原方，奏功尤捷。然必湿重于热，痰阻膜原，始为适宜。若湿已开，热已透，相火炽盛，再投此剂，反助相火愈炽，适劫胆汁而烁肝阴，酿成火旺生风，痉厥兼臻之变矣，用此方者其审慎之。”(《重订通俗伤寒论》)
【评议】何氏关于本方方义、使用宜忌的诠释言简意赅，有理有据。并认为本方虽源于达原饮，但“较之吴氏原方，奏功尤捷”，一语道出本方的优势所在。
【验案举例】
1．疟疾 《王旭高医案》：张。间疟，寒热，舌苔满白。用柴胡达原饮。柴胡、黄芩、半夏、青皮、花槟榔、草果、川朴、茯苓、生姜。舌苔满白，邪伏膜原，必用槟榔、草果。若舌苔白而燥者忌用。
按语：间日疟而见舌苔满白者为痰湿阻于膜原，方以柴胡达原饮去枳壳、桔梗、荷叶梗、甘草，加半夏、茯苓和生姜以加强祛湿化痰之功。
2．不规则发热 《江苏中医杂志》(1985，11：12)：某男，24岁。1978年3月上旬，臀部疖肿溃破发热，创口愈合而发热不退，体温在38．5～40℃之间。诊为“发热待查”、“败血症可疑”。入院后经消炎、退热药治疗6天，发热不退，服中药三仁、栀豉汤等8剂，亦未能收效。其热高形寒，得汗热减，一日数发，并伴头痛咳嗽，口干而不需饮，尿黄而无热感，脉象滑而带数，舌苔白如堆粉。因思俞根初柴胡达原饮，疏达膜原之法，药用柴胡6g，法半夏10g，淡黄芩、炒枳壳、小青皮、白桔梗、川厚朴各6g，花槟榔10g，草果仁5g，肥知母10g，干荷叶半张。煎服。日服两剂，两天热退苔化。后经调理脾胃，化湿和中而愈。
按语：发热恶寒，一日数发，又见头痛咳嗽、脉象滑数、舌苔白如堆粉者，为痰湿蕴热，内伏膜原，是故单用清热化湿之三仁、栀豉汤等未能收效，治当化痰利湿、透达膜原，使湿化热清，痰去气畅，则膜原伏邪自解。于柴胡达原饮加半夏以增化痰之功，又见口干而不需饮，尿黄而无热感，为兼有阴伤，故再加知母以滋阴清热而收良效。
【临床报道】
1．流行性感冒 用柴胡达原饮原方治疗流感发热100例。患者均为接受过多种抗生素及抗病毒药物治疗无效者。病程在3天以内的21例，4～10天的56例，10天以上的23例。临床主要表现为发热。体温在37～38℃的41例(占41％)，38～39℃的39例(占39％)，39℃以上14例(占14％)，伴恶寒，头痛，全身肌肉关节酸痛，痞满纳呆，乏力，咽干咽痛，尿少而黄，舌红，苔厚腻或如积粉，脉弦滑等。部分病例出现流涕、咳嗽、吐痰等症。查体可见咽部充血、软腭滤泡增生。辅助检查：白细胞总数5．0×109／L以下者22例(22％)，(5．1～10．0)×109／L者42例(42％)，10．0×109／L以上者36例(36％)。胸部透视及拍片有13例患者肺纹理增强。结果：服药后热退，1天之内体温恢复正常的62例(62％)，2天以内恢复正常体温的33例(33％)，3天恢复正常体温的5例(5％)。全部病例均于3天内体温恢复正常，头痛恶寒、肌肉关节酸痛等症状基本消失，食欲增加、舌苔变薄，调养3～5天后全部恢复正常[2]。
2．慢性乙型肝炎 将134例慢性乙型肝炎HBeAg阴性患者随机分为两组，治疗组煎服柴胡达原饮加味，同时应用安达芬(干扰素IFN-α2b)6MU；对照组予双环醇片口服，同时应用安达芬6MU治疗。两组均以6个月为1个疗程。结果：治疗组和对照组的近期(治疗疗程结束后)基本有效率分别为94％、70．5％，两组比较差异有显著性，治疗组明显高于对照组(P＜0．05)，而总有效率差异无显著性(P＞0．05)，随访6个月时，治疗组HBV-DNA阴转率明显高于对照组(P＜0．05)。治疗疗程结束后与治疗前比较：两组丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平均有明显下降，差异有显著性(P＜0．01)，但两组间比较差异无显著性(P＞0．05)。提示柴胡达原饮联合干扰素治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎有效[3]。
【附方】达原饮(《温疫论》) 槟榔二钱(6g) 厚朴一钱(3g) 草果仁五分(1．5g) 知母一钱(3g) 芍药一钱(3g) 黄芩一钱(3g) 甘草五分(1．5g) 上用水二盅，煎八分，午后温服。功用：开达膜原，辟秽化浊。主治：温疫初起，邪伏膜原。憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻。
达原饮中槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三药协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和营；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。柴胡达原饮与达原饮两方在组成上均有黄芩、厚朴、草果、槟榔、甘草，然前者还有疏达气机的柴胡，理气行滞的枳壳、桔梗、青皮及荷梗；后者尚有滋阴和血的知母和芍药。两方均有辟秽化浊、透达膜原之功，然前者于化痰浊之中透邪行气、通畅三焦之功尤捷，后者在祛痰湿之中又兼清热滋阴防燥之功。两方均治温疟邪伏膜原之证，然前者较适宜于痰湿气滞较重者，故见胸膈痞满、苔白粗如积粉等症，后者适用于温疫初起或疟疾邪伏膜原者。
参考文献
[1]袁宝庭．浅谈膜原学说及其意义[J]．湖北中医杂志，1990，(2)：26-27．
[2]黄健，闫莉莉．柴胡达原饮治疗流行性感冒100例观察[J]．内蒙古中医药，2005，(5)：26-27．
[3]米云鹏．柴胡达原饮加味联合干扰素治疗HBeAg阴性慢性乙肝100例[J]．中国社区医师·医学专业半月刊，2008，10(18)：93．
(连建伟 王立人 姜静娴 瞿融)