柴胡疏肝散
(《医学统旨》，录自《证治准绳·类方》卷4)
【异名】柴胡舒肝散(《验方新编》卷5)、柴胡疏肝汤(《不知医必要》卷2)。
【组成】柴胡 陈皮(醋炒)各二钱(各6g) 川芎 芍药 枳壳(麸炒)各一钱半(各5g) 甘草(炙)五分(3g) 香附一钱半(5g)
【用法】上作一服。水二盅，煎八分，食前服。
【功用】疏肝解郁，行气止痛。
【主治】肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。
【病机分析】肝喜条达而恶抑郁，其经脉布胁肋，循少腹。若情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，经气不利，胁肋疼痛，甚则胸脘腹部胀闷；疏泄失职，则情志抑郁；久郁不解，肝失柔顺舒畅之性，则情绪急躁易怒；肝气横逆犯胃，胃气失和，故嗳气频作；脉来弦长，亦为肝郁不舒之征。
【配伍意义】本方所治诸证皆由肝气郁结而致，治当顺其条达之性，发其郁遏之气。方中柴胡苦辛微寒，归经肝胆，功擅条达肝气而疏郁结，用为君药。香附苦辛而平，专入肝经，长于疏肝理气，并有良好的止痛作用；川芎味辛气雄，入肝胆经，能行气血，疏肝开郁，止胁痛，二药相合，共助柴胡以解肝经之郁滞，而增行气止痛之效，同为臣药。陈皮理气行滞而和胃，醋炒以入肝行气；芍药(现临床多用白芍)、甘草养血柔肝，缓急止痛，俱为佐药。甘草调和药性，兼作使药。诸药相合，共奏疏肝解郁，行气止痛之功。
本方配伍特点是：以大队辛散入肝理气之药为主，参以养血柔肝、通行血脉、和胃之品，疏肝之中兼以养肝，理气之中兼以调血，治肝之中兼以和胃。
【类方比较】本方由四逆散加减变化而来，均有疏肝理气之功。但四逆散之柴胡、枳实、芍药、甘草四药等量，主要在于调理肝脾气机；本方则重用柴胡，轻用甘草，将枳实易为枳壳，再加香附、陈皮、川芎等药，重在行气疏肝，并能和血止痛，为治疗肝郁气滞诸证的代表方和常用方。
【临床运用】
1．证治要点 本方为疏肝解郁的常用方剂，临床运用时以胁肋胀痛，脉弦为证治要点。
2．加减法 若胁肋疼痛较甚者，酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力；若肝郁化火，口渴舌红，脉象弦数者，酌加山栀、黄芩、川楝子等以清肝泻火。
3．本方现代常用于治疗肝炎、慢性胃炎、胁间神经痛等辨证属于肝郁气滞的多种疾病。
【使用注意】本方芳香辛燥，易于耗气伤阴，不宜久服。若胁痛而伴口干，舌红苔少等肝阴不足之证者，应配伍养血滋阴之品同用。
【源流发展】本方是由四逆散将枳实易为枳壳，再加香附、陈皮、川芎而成，各药用量亦有变化(四逆散中四药等分)，尤其是重用柴胡以突出疏肝解郁之功，又加诸行气之品，使本方疏肝解郁，行气止痛之力较之四逆散大增。据现有资料，本方始见于明代医家叶文龄所著的《医学统旨》中(《证治准绳·类方》卷4)，用于治疗“胁痛”。后世医家在应用本方时又结合自己的临床经验，对其证治理论作了一些补充。尤其是明末医家张介宾将本方收入《景岳全书·古方八阵》，并首次对柴胡疏肝散的配伍意义进行分析之后，该方在临床运用更为广泛，逐渐成为治疗肝郁气滞证候的常用方，以至于后人谈到本方时，大多误以为张氏所创。由于本方专于疏肝理气，而肝郁日久，常致化热；肝郁气逆，又常犯胃，故后人应用本方时，常加入栀子、黄芩等清热药以增清肝之功，如《张氏医通》卷14“治怒火伤肝，胁痛”，加姜汁炒栀子一钱。而《医学传灯》卷下则加白茯苓、半夏等，以增本方和胃健脾之功。本方为疏肝理气法之代表方，近人秦伯未赞之为“疏肝的正法，可谓善于运用古方”(《谦斋医学讲稿》)。
【疑难阐释】
1．关于本方方源 本方来源，在各版《方剂学》教材及多数方剂学专著中，均为张介宾的《景岳全书》。前已述及，在现存方书中，最早载有本方的是《医学统旨》(《证治准绳·类方》卷4)，刊于明嘉靖年间(公元1534年)。而《景岳全书》成书于1624年，较之叶文龄《医学统旨》的问世迟了将近1个世纪。由于张介宾学术思想影响较大，著作流传甚广，以至于后人将叶氏之方误以为张氏所制。
2．关于方中芍药 方中芍药，原书未著赤、白，《景岳全书》亦照原书收录，但其方论所析功用，似与白芍较合。《谦斋医学讲稿》中对于本方配伍作用的论述亦以白芍析之。由于白芍长于养血柔肝，与疏肝解郁的柴胡配伍，是治疗肝郁气滞证候的常用药对，故近人以本方治疗肝郁之证时，每每选用白芍。但亦有应用赤芍者，如《医医偶录》卷2。赤芍之功长于清热凉血，活血散瘀，用于肝郁化热，并兼血脉不和者，较之白芍为优。所以，临证可斟酌证候病机灵活选择。
【方论选录】
1．张介宾：“柴胡、芍药以和肝解郁为主，香附、枳壳、陈皮以理气滞，川芎以活其血，甘草以和中缓痛。”(《景岳全书·古方八阵》卷56)
2．秦伯未：“本方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之，系疏肝的正法，可谓善于运用古方。”(《谦斋医学讲稿》)
【评议】张、秦二贤对于本方配伍作用的阐析简明扼要。秦氏指出本方源于仲景之四逆散，使后学得以明辨源流，所云“疏肝的正法”一语，可谓对其疏肝解郁之功的高度评价。
【验案举例】
1．神经官能症 《四川中医》(1989，4：23)：一患者，自觉咽中有异物，多方检查结果均无异常，并见精神抑郁，时叹息，其症状每随情志波动而变化。治用柴胡疏肝散加半夏、瓜蒌各15g。作汤煎服，服药2剂，咽部异物感明显减轻，继服5剂而痊愈。
2．中耳炎 《四川中医》(1989，4：23)：一患者，自觉耳内胀闷堵塞，听力下降。西医诊断为“非化脓性中耳炎”。检查：耳鼓膜轻度充血并呈内陷。证属肝气郁结，气血凝滞。治用柴胡疏肝散加僵蚕12g，菖蒲6g。服药5剂，耳闭塞明显减轻，继服上方19剂，听力恢复，余症消除。
按语：案1乃“梅核气”之疾，由肝气郁结，气郁生痰，痰气结于咽喉而致。故方取柴胡疏肝散以疏肝解郁，加半夏、瓜蒌以化痰散结，药证相合，奏效甚捷。足少阳胆经入耳中，肝胆之气郁结而觉耳闷如堵，故案2仍以长于舒畅肝胆之气的柴胡疏肝散为主方，加用僵蚕、石菖蒲化痰开窍，药服5剂即获良效。两案见症虽异，肝气郁结之机则一，故尔均投疏肝理气而奏效。
3．血管性头痛 《四川中医》(1988，9：32)：某女，33岁。近一年来，头痛反复发作，两颞侧阵发性跳痛，每日3～4次，伴少寐、乏力，精神抑郁，沉闷不乐，善太息，舌质暗红，舌下可见瘀点，苔少，脉弦细。证属肝气郁结，气滞血瘀，脉络受阻。方用柴胡疏肝散去陈皮，加丹参、葛根，4剂后头痛等症明显减轻，痛发次数减少，继进原方8剂，诸症消失。
按语：患者头痛，两侧颞部为甚，且伴精神抑郁，善太息，病属肝郁失疏可知；痛处固定，舌下瘀点，乃久病入络之征。故予长于疏肝解郁之柴胡疏肝散疏泄肝胆气滞，再加丹参活血化瘀、葛根升津舒筋，药证相合，应手而效。
4．血管神经性水肿 《新中医》(1994，12：16)：某女，38岁，干部。患者于2年前不明原因周身肿胀，病情时轻时重，反复不愈，轻时则感周身发紧、疲倦，重则按之凹陷。诊见面呈青紫色，面目身均肿胀，平素爱生气，脾气暴躁，闻及声音气粗，时有叹息，按之皮肤凹陷，久不复原，脉沉弦滑细，治宜疏肝理气，活血扶脾，以柴胡疏肝汤加丹参、白术，服1剂后小便增多，2剂后周身有轻松感，3剂后肿消大半。再予3剂后其肿全消，周身轻松舒适，食欲亦增。又予2剂调之，愈后随访1年，未再复发。
按语：肝失疏泄，则气机失于流畅，津液不能正常输布，水湿停蓄，泛溢肌肤，而为水肿；气不行血，血脉失畅，则面色青紫。故以本方疏肝理气，俾气行则水行，再加丹参活血以行滞，白术健脾以运湿。本案以行气之法治疗水肿，可谓匠心独运，亦治病求本之意也。
【临床报道】
1．带状疱疹后遗神经痛 以柴胡疏肝散为主方，加减治疗带状疱疹后遗神经痛32例，全部患者皮肤损害均已病愈，但仍遗留神经疼痛，严重者夜晚难以入眠。基本方组成：柴胡、枳壳各12g，制乳香、制没药各6g，白芍20g，延胡索、川芎、香附各15g，细辛3g，甘草9g。胸部疼痛加桔梗；腰以下部位疼痛加牛膝；失眠者加柏子仁；气虚者加党参、黄芪；便秘者加火麻仁。10剂为1疗程，经治后，治愈(疼痛全部消失，起居正常且规律)24例，好转(疼痛大部分消失，不影响日常活动和睡眠)6例，无效(症状无明显改善)2例，总有效率95％[1]。
2．脂肪肝 本方加减治疗脂肪肝，肝郁气滞重加虎杖、川楝子、郁金、莱菔子，兼痰湿内阻加苍术、半夏、茯苓、皂角刺、胆南星，兼气虚血瘀加白术、党参、黄芪、茯苓、丹参、三七粉、山楂、虎杖。服药期间注意饮食调节，少食油腻，适当运动。治疗30日为1疗程，2疗程后统计疗效。治疗62例，显效(临床症状、体征完全消失，B超检查显示肝脏大小及声像图恢复正常，或肝内回声明显减弱，肝内血管清晰，ALT、γ-GT恢复正常，TC、TG下降＞20％或至正常范围)55例，有效(症状、体征显著好转或基本消失，B超示肝脏形态好转，回声明显减轻，多项指标明显改善，ALT、γ-GT部分或全部恢复正常，TC、TG均下降10％～19％)3例，无效(症状、体征无明显变化，ALT、γ-GT、TC、TG无变化或仍进展)4例，总有效率88．7％[2]。
3．反流性食管炎 以本方加减治疗反流性食管炎35例。偏于湿热者，加黄柏、苍术；偏于寒湿者，加藿香、砂仁、吴茱萸；偏于脾虚者，加党参、白术、茯苓、半夏；腹胀嗳气，大便干燥者，加大黄、厚朴。结果：显效(3～6剂内患者无剑突后烧灼感或疼痛，躯干前屈或仰卧时无食物反流)25例，占71．4％；有效(7～12剂内患者剑突后烧灼感或疼痛减轻，躯干前屈或仰卧时无食物反流)8例，占22．9％；无效(15剂内患者仍有剑突后烧灼感或疼痛，躯干前屈或仰卧时食物反流症明显)2例，占5．7％，总有效率94．3％。作者认为该病往往缠绵难愈，为提高治愈率，必须在治疗上重视疏肝理气，和胃降逆，同时注意饮食调养及善后自理，以巩固疗效[3]。
4．胆汁反流性胃炎 以本方为基础方，加炒谷芽、炒麦芽、黄连、吴茱萸、蒲公英、薏苡仁、丹参。3周为1疗程，共治疗胆汁反流性胃炎85例，全部病例临床表现为上腹部胀痛或胃脘痞满、嗳气、口苦、呕吐苦水等，查体上腹部轻压痛或压之不适，经胃镜检查确诊为胆汁反流性胃炎。结果痊愈(临床症状、体征消失，胃镜复查急性炎症消失，胃黏膜正常，胆汁反流消失)30例，显效(临床症状、体征明显好转，胃镜复查胃黏膜镜像基本正常，胆汁反流明显减少)34例，有效(临床症状好转，胃镜复查胃黏膜有所好转，胆汁反流有所减少)12例，无效(临床症状、体征无改善或加重，胃镜复查胃黏膜镜像无改变或加重)9例。总有效率89．4％[4]。
5．功能性消化不良 以本方为基本方加减，治疗功能性消化不良118例。处方：柴胡12g，川芎9g，白芍、枳壳、香附、青皮、陈皮、砂仁各12g，蒲公英、海螵蛸各30g，焦三仙各15g，鸡内金15g，莱菔子30g，甘草6g。腹胀嗳气重，加川楝子、厚朴；反酸重，加瓦楞子；年高或病程久，加丹参。服药时间15～60天，平均25天。结果，痊愈(症状完全消失)85例，显效(症状基本消失)26例，好转(症状部分消失)6例，无效(症状无改变)1例，总有效率99．15％[5]。
6．慢性浅表性胃炎 将120例慢性浅表性胃炎患者随机分成两组，治疗组60例以柴胡疏肝散加减治疗，基本方：柴胡、陈皮各6g，川芎、香附、枳壳、芍药各4．5g，炙甘草1．5g。肝胃气滞加川楝子，胃热炽盛加炒黄连、炒吴茱萸，瘀阻胃络加川楝子、延胡索，胃阴亏虚去川芎、枳壳，合一贯煎，脾胃虚寒合大建中汤。对照组用奥美拉唑20mg，每天早晨空腹口服1次；阿莫西林0．5g，每天口服2次。2组均以4周为1疗程。1疗程结束后复查内镜及 HP；2疗程结束后，停药1个月进行复查。近期疗效，治疗组治愈46例，好转10例，未愈4例，总有效率93．33％；对照组治愈37例，好转14例，未愈9例，总有效率85．00％。两组比较疗效有显著性差异(P＜0．01)。HP清除率，治疗组为(51／60)85．00％，对照组为(45／60)75．00％，差异也有显著性(P＜0．01)[6]。
7．十二指肠溃疡 将110例十二指肠溃疡患者随机分为两组，治疗组60例以柴胡疏肝散加味治疗：柴胡、香附各12g，陈皮、枳壳、芍药各9g，乌贼骨30g，酸枣仁15g，炙甘草10g。若溃疡活动期内胃黏膜有出血斑者加白及、仙鹤草，胃酸多者加用左金丸。对照组50例，予西咪替丁200mg，每日3次餐前服用，睡前加服400mg。治疗期间除伴有出血时加用止血药外不用其他抗溃疡药物。以5周为1疗程，服药期间忌食生冷、辛辣等刺激性食物，保持睡眠充足，情志舒畅。治疗组60例中，治愈(症状及体征消失，纤维胃镜下观察，溃疡面完全消失，大便潜血阴性)46例，显效(体征明显改善，胃镜下观察溃疡面基本消失，大便潜血阴性)8例，有效(症状及体征有改善，胃镜下观察，溃疡面缩小50％以上)6例，总有效率达100％；对照组50例，治愈32例，显效5例，有效4例，无效9例，总有效率为82％。经统计学处理，有明显差异(P＜0．05)[7]。
8．慢性胃扭转 以本方加味治疗慢性胃扭转21例，基本方：柴胡、枳壳、赤芍、制香附各12g，川芎9g，甘草6g，白术、党参各12g，薏苡仁20g，川楝子、延胡索各12g，白芷9g。气虚，加黄芪；血虚，加白芍；胃热，加黄连、蒲公英；胀痛甚去党参，加乳香、没药；恶心呕吐，加旋覆花(布包)、姜半夏；纳呆，加鸡内金；有吐血，加三七粉、白及。2周为1疗程，1疗程结束后观察疗效。显效(症状消失，胃镜及X线钡餐检查正常，1年之内无复发)5例，有效(症状明显改善，胃镜及X线钡餐检查正常，但1年之内又复发)9例；好转(症状减轻，胃镜及X线钡餐检查无变化，或症状无明显改善，但胃镜及X线钡餐检查有好转)4例，无效(症状、胃镜及X线钡餐检查无改善或加重)3例[8]。
9．慢性胆囊炎 以本方为基本方，治疗45例慢性胆囊炎患者。胁痛重者，加青皮、川楝子、郁金；气郁化火者去川芎，加牡丹皮、山栀、黄连、川楝子；气郁化火伤阴者，去川芎，加当归、何首乌、杞子、山栀、菊花；胃失和降者，加半夏、藿香、生姜。每日1剂，1个月为1疗程，治疗1疗程观察疗效。结果显效(临床症状消失或基本消失)35例，有效(临床症状明显减轻)9例，无效(临床症状无明显变化)1例，总有效率97．7％[9]。
10．不寐 本方加味治疗不寐43例。基本方：柴胡、枳壳、香附、酸枣仁、佛手、郁金各10g，炙甘草5g，川芎8g，白芍、山药各15g。口苦心烦较甚者加栀子、黄连各6g；腹胀或纳食不骤、便溏者加党参、大腹皮；心神不宁，惊悸者加珍珠母，夜交藤。6剂为1疗程，服药期间停服其他药物。经过1～3疗程治疗，治愈(睡眠正常，伴随症状消失)31例，好转(睡眠时间延长，伴随症状改善)10例，未愈(症状无改变)2例。总有效率为95．35％[10]。
11．特发性性早熟 本方加减治疗女童特发性性早熟40例。处方：柴胡、黄芩、当归、郁金、香附各6g，白芍、生地黄各8g，生麦芽15g，夏枯草12g，生甘草4g。加减：热盛加牡丹皮、栀子、龙胆草，阴虚火旺加黄柏、知母，阴道出血加旱莲草、白茅根，阴道分泌物增多加椿根皮3g。3个月为1疗程。治疗过程中均未见不良反应发生，临床痊愈(乳房缩小至 Tanner Ⅰ期，阴道分泌物及流血消失，血清性激素测定、盆腔B超检查恢复正常，骨龄增长同年龄增长相符)24例，好转(乳房缩小，阴道分泌物及流血减轻，血清性激素水平下降，子宫、卵巢容积变小，骨龄增长减慢)12例，无效(各项指标均无变化)4例，总有效率90．0％[11]。
12．瘿瘤 以本方为基础方治疗瘿瘤120例。视体质各异及肿块大小等症情，可酌情加浙贝母、夏枯草、海藻、昆布等化痰软坚；加白芥子温化经膜之痰；加丹参、三棱、莪术、穿山甲等化瘀散结；加桔梗引药上行。所有病例中，服药最多者82剂，最少者14剂，随访疗效。结果痊愈(瘿瘤肿块完全消失)96例；18例因中断治疗，肿块均有不同程度减小；6例无效转外科手术切除治疗。治愈率80％，有效率93％[12]。
13．睾丸炎 以本方去香附、川芎、陈皮，加黄芩、乌药、桃仁、小茴香、橘核、败酱草为基本方，伴恶寒发热者，加防风、荆芥；疼痛喜暖者，加吴茱萸、干姜、附片；疼痛喜冷，局部红肿，热毒甚者，加银花、蒲公英；湿热重者，加龙胆草、黄柏、木通；疼痛下坠较显者，加升麻、黄芪；伴腰酸者，加杜仲、胡芦巴；伴便秘者，加大黄、芒硝；日久不愈，睾丸坚硬，瘀血甚者，加昆布、三棱。共治疗睾丸炎37例(急性29例，慢性8例)，经过2个疗程(7天为1疗程)，治愈(睾丸红肿坠胀消失，疼痛缓解，睾丸质地变软，活动自如)32例，占86．48％，其中急性睾丸炎患者全部治愈；好转(睾丸肿胀明显缩小，疼痛减轻，活动无明显障碍)4例；无效(睾丸肿胀疼痛依然，质地坚硬)1例，总有效率为97．39％[13]。
【实验研究】
1．抗抑郁 用枷锁法制造肝郁证大鼠模型，研究柴胡疏肝散对肝郁证大鼠行为、血液流变及脑组织中单胺类神经递质的影响。结果模型组大鼠体重下降，糖水消耗量降低，胸腺、脾脏及血浆白细胞介素Ⅱ(IL-2)含量下降，血流变呈血瘀样表现，去甲肾上腺素(NA)、多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)的含量下降，柴胡疏肝散则可明显对抗上述改变。实验结果提示柴胡疏肝散抗抑郁作用是多途径的，涉及免疫系统、神经系统、血液系统等[14]。
2．抗肝纤维化 采用40％四氯化碳(CCl4)皮下注射，制备肝纤维化模型并以柴胡疏肝散干预。结果发现柴胡疏肝散组较模型组肝功能明显改善，血清透明质酸(HA)及层粘连蛋白(LN)显著降低，肝组织羟脯氨酸(HYP)含量明显少，肝组织纤维化程度明显改善，肝组织α-平滑肌肌动蛋白(α-SMA)及转化生长因子(TGF-β1)表达减少。结果提示柴胡疏肝散对CCl4诱导的大鼠肝纤维化有防治作用[15]。
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